股骨頭壞死 ppt課件

1、股骨頭壞死（ONFH）,股骨頭壞死,定義： ONFH是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。股骨頭壞死（ONFH）又稱(chēng)股骨頭缺血性壞死（AVN），是骨科領(lǐng)域常見(jiàn)的難治性疾病,股骨頭壞死又稱(chēng)股骨頭無(wú)菌性壞死，或股骨頭缺血性壞死。骨壞死是由于多種原因?qū)е碌墓亲甜B(yǎng)血管受損，進(jìn)一步導(dǎo)致骨質(zhì)的缺血、變性、壞死。股骨頭壞死是由于多種原因?qū)е碌墓晒穷^局部血運(yùn)不良，從而進(jìn)一

2、步缺血、壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病變，這種疾病可發(fā)生于任何年齡但以20-60歲最多，無(wú)性別差異，開(kāi)始多表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)或其周?chē)P(guān)節(jié)的隱痛、鈍痛，活動(dòng)后加重，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力，若治療不及時(shí)，還可導(dǎo)致終身殘疾。,ONFH可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類(lèi)，前者主要是由股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起，后者在我國(guó)的主要原因?yàn)槠べ|(zhì)類(lèi)固醇的應(yīng)用及酗酒。,股骨頭壞死的病因是什么？,一，創(chuàng)傷性:

3、由于髖部外傷后，股骨頭或股骨頸頸骨折，髖關(guān)節(jié)骨折或脫位，或既沒(méi)有骨折，又沒(méi)有脫位的血管支損傷，均可造成股骨頭局部缺血，進(jìn)一步發(fā)展為壞死。 　　。,主要血供,,二，非創(chuàng)傷性 ：（1）長(zhǎng)期或大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素占43% （2）酒精中毒 （3）減壓病、潛水、飛行人員在高壓情況下，血液和組織中溶解的氮增加，環(huán)境壓力降低時(shí)，已溶解的超量氮需逐漸經(jīng)由肺部排出，若壓力降低過(guò)快，氮?dú)鈦?lái)不及排出，即在體內(nèi)游離出來(lái)，形成氣泡，產(chǎn)生氣體栓塞，氣體栓塞在血管，

4、血流受阻，股骨頭局部血供變差，缺血壞死。 三，其他 ：　高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化、肥胖癥、痛風(fēng)、放射治療、燒傷后，也可造成股骨頭壞死,酒精性股骨頭壞死,酒精性股骨頭壞死的組織病理學(xué),非創(chuàng)傷性O(shè)NFH中，無(wú)論何種原因造成的缺血性骨壞死，其組織病理學(xué)改變大致相同。由于骨組織缺血持續(xù)的時(shí)間、喪失供血的范圍和程度不同，所發(fā)生骨壞死的病理變化進(jìn)程也有所不同。骨壞死的基本病理變化是：骨小梁表面成排的成骨細(xì)胞消失，骨細(xì)胞陷窩空虛，骨細(xì)胞消失，骨結(jié)構(gòu)

5、仍保持著原來(lái)的支架。（1）早期病變表現(xiàn)為靜脈竇充血、外滲，組織間隙內(nèi)出血。繼之發(fā)生脂髓壞死，脂肪細(xì)胞核消失、破碎，這種脂肪細(xì)胞不再是真正的細(xì)胞，脂滴具于巨細(xì)胞之內(nèi)，稱(chēng)為泡沫細(xì)胞（foam cell）。造血髓組織壞死，紅髓呈現(xiàn)顆粒狀壞死，造血組織消失。髓壞死后再生，表現(xiàn)為纖維血管增生。病變進(jìn)一步發(fā)展，則靜脈竇擴(kuò)張，動(dòng)脈壁增厚并有栓塞。多數(shù)骨小梁顯示有骨陷窩空虛，骨細(xì)胞核消失。（2）晚期病變：指ANFH 3期及其以上者，從其額狀面切開(kāi)，可分

6、為5層：①關(guān)節(jié)軟骨壞死；②軟骨下壞死區(qū)或中心梗塞區(qū)；③纖維組織區(qū)；④硬化區(qū)或反應(yīng)新骨形成區(qū)；⑤正常骨小梁區(qū)。,酒精性ANFH的發(fā)病機(jī)理學(xué)說(shuō),1 脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說(shuō)及酒精的細(xì)胞毒作用2 脂栓學(xué)說(shuō)及局部血管內(nèi)凝血（IC）3 骨內(nèi)高壓學(xué)說(shuō)4 骨質(zhì)疏松學(xué)說(shuō)5 脂肪基因高表達(dá)誘導(dǎo)骨髓基質(zhì)干細(xì)胞成脂分化6 骨細(xì)胞脂肪變性壞死學(xué)說(shuō),酒精性股骨頭壞死的預(yù)防,當(dāng)上述病理過(guò)程不能被遏制，則繼續(xù)向骨壞死方向發(fā)展，最終發(fā)生ONFH。酒精性O(shè)NFH一旦發(fā)

7、生，其預(yù)后不良。除非在早期或極早期被發(fā)現(xiàn)，并且能夠得到及時(shí)、正確的治療，ONFH才能獲得好轉(zhuǎn)或治愈。如果發(fā)生股骨頭塌陷，則各種治療方法均不可能治愈該病，而正確的治療干預(yù)可能使病人獲得盡可能大的受益。因此，如何防止此病發(fā)生是至關(guān)重要的。人們很明白“防重于治”的道理，但是在日常生活中卻往往不易作到。有人指出，成年人每天飲酒量應(yīng)少于50g。然而，根據(jù)國(guó)人的傳統(tǒng)風(fēng)俗和生活習(xí)慣，很難作到不飲酒，而且有大量人群是長(zhǎng)期、大量飲酒者。在臨床上經(jīng)常見(jiàn)到的

8、是病人發(fā)生ONFH后才能完全戒酒。那么，研究如何預(yù)防酒精性O(shè)NFH是十分必要的。,激素性股骨頭壞死,1　激素性股骨頭壞死的早期病理生理改變,局部病理生理改變1.1　骨細(xì)胞　激素性股骨頭壞死的早期組織學(xué)改變是骨細(xì)胞核固縮，空骨陷窩增多，骨髓腔內(nèi)脂肪細(xì)胞增生和肥大，無(wú)典型骨小梁和骨髓壞死。電鏡下觀察，激素首先引起骨細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)積累和超微結(jié)構(gòu)的變化，然后才出現(xiàn)骨細(xì)胞形態(tài)改變。 1.2　成骨細(xì)胞　皮質(zhì)激素抑制成骨細(xì)胞合成膠原，這一作用與激素的

9、使用劑量及用藥后時(shí)間間隔有關(guān)，生理劑量皮質(zhì)激素可提高成骨細(xì)胞合成膠原的能力，超生理劑量或延長(zhǎng)用藥時(shí)間則抑制其合成。此外激素使成骨細(xì)胞合成DNA減少，促進(jìn)膠原酶的合成，抑制類(lèi)骨質(zhì)的鈣化過(guò)程，降低骨鈣化率。Doherty報(bào)道體外大鼠頂骨骨細(xì)胞培養(yǎng)結(jié)果，小劑量激素即可使骨鈣含量降低24%。,1.3　破骨細(xì)胞　皮質(zhì)激素有促進(jìn)破骨細(xì)胞功能，加速骨吸收的作用，而新生和轉(zhuǎn)化態(tài)的破骨細(xì)胞功能可被大劑量激素抑制。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，大劑量激素在抑制成骨的同時(shí)，

10、骨鈣的重吸收也被抑制，提示大劑量激素有抑制破骨細(xì)胞功能的作用。 1.4　骨髓腔內(nèi)脂肪細(xì)胞　長(zhǎng)期攝入大劑量激素后，兔股骨頭髓腔內(nèi)脂肪細(xì)胞增生和肥大。電鏡下觀察，骨髓腔中脂肪細(xì)胞異常肥大，小靜脈受壓，管腔明顯變窄,1.5　動(dòng)脈病變　臨床病理活檢發(fā)現(xiàn)，早期激素性股骨頭壞死伴彌漫性骨髓內(nèi)出血。小動(dòng)脈病理改變主要集中在肌層，表現(xiàn)是彈性蛋白、膠原纖維變性和消失，內(nèi)彈力層斷裂，平滑肌細(xì)胞壞死。動(dòng)脈內(nèi)皮層病理改變輕微，僅有輕微增厚，血管外層未見(jiàn)病變

11、。壞死區(qū)血管數(shù)減少［3］。股骨頭微血管造影檢查發(fā)現(xiàn)，激素性股骨頭壞死患者有外側(cè)骺動(dòng)脈損傷，損害部位在其進(jìn)入頭內(nèi)10.7mm處，股骨頭內(nèi)營(yíng)養(yǎng)血管仍有部分未受累，并可見(jiàn)再生的修復(fù)血管，且修復(fù)血管范圍隨病情分期進(jìn)展而增寬，Ⅱ期平均為4.5mm，Ⅲ期平均為9.3mm，Ⅳ期因頭塌陷，血管影像扭曲中斷［4］。然而臨床高選擇動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)，血管損害發(fā)生于上支持帶動(dòng)脈股骨頭外部分［5］。有學(xué)者認(rèn)為這是因阻塞部位近端血液淤滯，造影檢查時(shí)，在阻塞部位近端不顯

12、影的緣故［6］。單獨(dú)使用激素引起的股骨頭壞死，血管壁無(wú)炎癥反應(yīng)，壞死區(qū)血管修復(fù)反應(yīng)少見(jiàn)或沒(méi)有；激素與馬血清或內(nèi)毒素聯(lián)合使用誘發(fā)的骨壞死，血管壁可見(jiàn)炎癥反應(yīng)，壞死區(qū)內(nèi)修復(fù)反應(yīng)明顯［7］。,1.6　靜脈病變　對(duì)無(wú)臨床癥狀的股骨頭壞死病人股骨頭上支持帶血管進(jìn)行病理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)在激素治療組，回流靜脈明顯變窄。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，激素治療可使兔靜脈壁出現(xiàn)類(lèi)似于動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈壁上的泡沫細(xì)胞，行免疫組織化學(xué)染色證明該細(xì)胞源自平滑肌細(xì)胞，對(duì)兔耳靜脈內(nèi)皮行掃

13、描電鏡觀察，見(jiàn)靜脈內(nèi)皮不平，透射電鏡檢查見(jiàn)平滑肌細(xì)胞內(nèi)肌絲變性，內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)空泡形成。1.7　血栓和脂肪栓子形成　臨床病理檢查發(fā)現(xiàn)，激素性股骨頭壞死病人股骨頭內(nèi)血管中有大量脂肪栓子，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，激素可引起血管內(nèi)脂肪栓子形成。聯(lián)合使用激素和馬血清，或激素和內(nèi)毒素可誘發(fā)兔骨壞死，行組織學(xué)檢查，見(jiàn)血管內(nèi)大量血栓形成［7］。然而也有在壞死股骨頭血管內(nèi)未見(jiàn)血栓和脂肪栓子的報(bào)道。,全身病理生理改變,1　血脂改變　動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察表明，皮質(zhì)激素可

14、引起血脂(包括膽固醇、甘油三酯和游離脂肪酸)升高，但血脂升高并不持續(xù)存在，可能只見(jiàn)于用藥后一段時(shí)間內(nèi)。2　血液流變學(xué)檢查　皮質(zhì)激素可引起血液高凝狀態(tài)，用藥后6周時(shí)，兔血液粘滯度及紅細(xì)胞壓積明顯增高［9］。臨床觀察到在一些骨壞死病人有家族性高水平纖維蛋白酶原抑制物(PAI-Fx)。而家族性高水平纖維蛋白酶原抑制物患者常伴低纖維蛋白溶解能力(Hypofibrinolysis)，在一篇對(duì)13例繼發(fā)性股骨頭壞死病人(其中12例為激素性股骨頭壞

15、死)觀察的報(bào)道中，8例有血栓形成傾向(Hyperco agulability)和/或低纖維蛋白溶解能力。,其它改變,1　骨內(nèi)壓　早在1938年，Larson等就報(bào)道骨壞死伴骨內(nèi)壓升高，有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，激素治療10周后，兔股骨頭內(nèi)骨內(nèi)壓從最初的0.245kPa升高到0.588kPa，然而也有早期激素性股骨頭壞死骨內(nèi)壓升高不明顯的報(bào)道，認(rèn)為骨內(nèi)壓升高是病程發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的繼發(fā)改變。2　股骨頭內(nèi)氧分壓　臨床研究發(fā)現(xiàn)壞死股骨頭內(nèi)壞死區(qū)氧分壓平

16、均為2.67kP a～7.47kPa，明顯低于非壞死區(qū)。,骨壞死發(fā)病機(jī)制示意圖 骨外因素 骨內(nèi)因素骨外動(dòng)脈因素 骨外靜脈因素 骨內(nèi)動(dòng)脈因素 骨內(nèi)靜脈因素

17、 血栓閉塞性脈管炎 靜脈炎 小動(dòng)脈脂肪栓塞 髖關(guān)節(jié)病 狹窄性動(dòng)脈性疾病 靜脈受壓 鐮狀細(xì)胞 股骨感染動(dòng)脈閉塞 畸形性骨炎 骨內(nèi)血管功能紊亂

18、 Gaucher病動(dòng)脈受壓 一過(guò)性髖關(guān)節(jié)滑膜炎 血管病、減壓病、血友病外傷性動(dòng)脈斷裂 ↘ ↓

19、 ↓ ↓ 血流減少 靜脈血流受阻 骨髓動(dòng)靜脈阻塞 ↘ ↓ ↙

20、 骨 髓 內(nèi) 血 流 淤 滯 ↙ ↓ ↘ 血液動(dòng)力學(xué)方面表現(xiàn) 組織學(xué)方面

21、 代謝和生物化學(xué)方面 血流量減少 胞漿淤滯 血氧含量異常 骨干反流和毛細(xì)血管淤滯 出血 酸中毒 骨髓內(nèi)壓增高 纖維變性

22、 細(xì)胞氧過(guò)少 水腫 ↘ ↓ ↙ 血栓出血 ? 缺血 ↙

23、 ↓ ↘ 痊愈 穩(wěn)定 壞死 注：（股）骨(頭)壞死的診斷要點(diǎn)病史：股骨頸骨折并脫位，激素、酒精中毒、減壓病、血液系統(tǒng)疾病等癥狀：①疼痛（髖關(guān)節(jié)或下肢腰背部），②活動(dòng)受限（髖關(guān)節(jié)），

24、③跛行（間歇性、持續(xù)性）早期輔助診斷方法：DSA、MRI、組織學(xué)檢查,股骨頭壞死的主要癥狀？,1、患側(cè)疼痛。疼痛可為間歇性或持續(xù)性，間歇時(shí)無(wú)任何癥狀，但間歇時(shí)長(zhǎng)可達(dá)一年以上。行走活動(dòng)后加重，有時(shí)為休息痛。疼痛多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適等，常向腹股溝區(qū)，大腿內(nèi)側(cè)，臀后側(cè)和膝內(nèi)側(cè)放射，并有該區(qū)麻木感，但時(shí)有找不到痛點(diǎn)。2、關(guān)節(jié)僵硬與活動(dòng)受限?；俭y關(guān)節(jié)屈伸不利、下蹲困難、不能久站、行走鴨子步、髖關(guān)節(jié)發(fā)出響聲甚至伴隨腿肚抽筋現(xiàn)象。早期癥狀為

25、外展、外旋活動(dòng)受限明顯。,3、跛行。為進(jìn)行性短縮性跛行，由于髖痛及股骨頭塌陷，或晚期出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)半脫位所致。早期往往出現(xiàn)間歇性跛行，兒童患者則更為明顯。4、患側(cè)臀部皮膚溫度低于正常溫度，個(gè)別患者患肢畏寒。5、體征。局部深壓痛，內(nèi)收肌止點(diǎn)壓痛，4字試驗(yàn)陽(yáng)性，伽咖s征陽(yáng)性，a11is征陽(yáng)性tkdele叻uq試驗(yàn)陽(yáng)性。外展、外旋或內(nèi)旋活動(dòng)受限，患肢可縮短，肌肉萎縮，甚至有半脫位體征。有時(shí)軸沖痛陽(yáng)性。6、x線表現(xiàn)。骨紋理細(xì)小或中斷，股骨頭囊

26、腫、硬化、扁平或塌陷。,股骨頭壞死有何臨床表現(xiàn)？,股骨頭壞死以髖關(guān)節(jié)疼痛，跛行為主要臨床表現(xiàn)。疼痛多呈漸進(jìn)性。早期可以沒(méi)有任何臨床癥狀，只是在拍攝ct片或x線片時(shí)發(fā)現(xiàn)的，也可以最先出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)疼痛，在髖部又以內(nèi)收肌痛（腿根痛）出現(xiàn)較早。疼痛可呈持續(xù)性或間歇性，如雙側(cè)病變可出現(xiàn)交替性疼痛。疼痛常因長(zhǎng)久站力、活動(dòng)而加重，服用止痛劑、臥床休息后可以減輕?；颊唧y關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，以外展和內(nèi)旋受限為主，所以患者可表現(xiàn)為不能盤(pán)腿，上下自行車(chē)?yán)щy，

27、但騎自行車(chē)尚可，嚴(yán)重者髖關(guān)節(jié)屈伸也受限，表現(xiàn)為不能下蹲，如果治療不及時(shí)或治療不當(dāng)可引起嚴(yán)重殘廢而喪失勞動(dòng)能力。,怎樣早期診斷股骨頭壞死？,股骨頭壞死的治療效果與病情輕重、發(fā)現(xiàn)早晚、病程分期有很大關(guān)系，病變發(fā)現(xiàn)越早，病情越輕，治療效果就越好，因此股骨頭壞死應(yīng)做到早期診斷和早期治療。股骨頭壞死早期診斷要遵循如下原則： （1）凡20-50歲的成年人，腹股溝或髖部疼痛，并向大腿放散（或一側(cè)膝痛活動(dòng)后髖痛），緩慢地進(jìn)行性加重，夜間疼痛明顯，經(jīng)一

28、般藥物治療無(wú)效，且有過(guò)髖關(guān)節(jié)外傷史、酗酒史、應(yīng)用激素史或合并其它,引起股骨頭壞死的誘因和疾病者，應(yīng)首先考慮本病。 　?。?）對(duì)所有腰腿痛患者進(jìn)行體檢時(shí)，應(yīng)常規(guī)檢查髖關(guān)節(jié)功能，如發(fā)現(xiàn)患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展，內(nèi)旋受限，應(yīng)懷疑本病的存在。 　?。?）對(duì)股骨頸骨折患者應(yīng)隨訪至傷后3～5年如發(fā)現(xiàn)股骨頸高度遞減，釘痕現(xiàn)象及囊性變，并有臨床癥狀，應(yīng)考慮本病。 　?。?）對(duì)可疑病例必須首先拍攝髖關(guān)節(jié)正位和蛙式位x線片，如無(wú)異常，應(yīng)嚴(yán)密觀察或進(jìn)一步行ct、

29、核磁共震（mri）等檢查。mri在診斷早期股骨頭壞死方面具有很高的敏感性和特異性，在x線片出現(xiàn)陽(yáng)性征象前即可發(fā)現(xiàn)早期壞死的影像學(xué)表現(xiàn)。,診斷標(biāo)準(zhǔn),專(zhuān)家建議綜合日本厚生省骨壞死研究會(huì)（JIC）和Mont提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，制定我國(guó)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,一、主要標(biāo)準(zhǔn) 1、臨床癥狀、體征和病史：以腹股溝和臀部、大腿部位為主關(guān)節(jié)痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限，有髖部外傷史、皮質(zhì)類(lèi)固醇應(yīng)用史、酗酒史。2、X線片改變：股骨頭塌陷，不伴關(guān)節(jié)間隙變窄；股骨頭內(nèi)有分界的硬化

30、帶；軟骨下骨有透X線帶（新月征，軟骨下骨折）。3、核素掃描示股骨頭內(nèi)熱區(qū)中有冷區(qū)。4、股骨頭MRI的T1加權(quán)相呈帶狀低信號(hào)（帶狀類(lèi)型）或T2加權(quán)相有雙線征。5、骨活檢顯示骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩多于50％，且累及鄰近多根骨小梁，有骨髓壞死。,二、次要標(biāo)準(zhǔn) 1、X線片示股骨頭塌陷伴關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭內(nèi)有囊性變或斑點(diǎn)狀硬化，股骨頭外上部變扁。2、核素骨掃描示冷區(qū)或熱區(qū)。3、MRI示等質(zhì)或異質(zhì)低信號(hào)強(qiáng)度而無(wú)T1相的帶狀類(lèi)型。,符合兩條或兩條以上

31、主要標(biāo)準(zhǔn)可確診。符合一條主要標(biāo)準(zhǔn)，或次要標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性數(shù)≥4（至少包括一種X線片陽(yáng)性改變），則可能診斷。,各診斷方法要點(diǎn),可通過(guò)詢問(wèn)病史、臨床查體、X線攝片、磁共振成像（MRI）、核素掃描、計(jì)算機(jī)體層成像（CT）等方法對(duì)股骨頭壞死進(jìn)行診斷。,一、臨床診斷 應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，包括髖部外傷、應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇、飲酒或貧血史等。對(duì)臨床癥狀要明確疼痛部位、性質(zhì)、與負(fù)重的關(guān)系等。查體應(yīng)包括髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)情況。股骨頭壞死早期臨床癥狀并不典型，內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)引疼痛

32、是最常見(jiàn)的癥狀。股骨頭塌陷后，可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限。體征 :局部深壓痛，內(nèi)收肌止點(diǎn)壓痛，部分病人軸叩痛可呈陽(yáng)性。早期由于髖關(guān)節(jié)疼痛、Thomas征、4字試驗(yàn)陽(yáng)性；晚期由于股骨頭塌陷、髖關(guān)節(jié)脫位、Allis征及單腿獨(dú)立試驗(yàn)征可呈陽(yáng)性。其他體征還有外展、外旋受限或內(nèi)旋活動(dòng)受限，患肢可以縮短，肌肉萎縮，甚至有半脫位體征。伴有髖關(guān)節(jié)脫位者還可有Nelaton線上移，Bryant三角底邊小于5cm，Shenton線不連續(xù)。,二、X線攝片X線

33、片對(duì)早期（0、I期）ONFH診斷困難，對(duì)II期以上的病變則可顯示陽(yáng)性改變，如硬化帶、透X線的囊性變、斑點(diǎn)狀硬化、軟骨下骨折及股骨頭塌陷等。推薦取雙款后前位（正位）和蛙式側(cè)位進(jìn)行X線攝片，后者能更清楚顯示股骨頭壞死區(qū)的改變。,股骨頭性壞死的X片征象:,（1）、水滴征    指股骨頭內(nèi)有多個(gè)象水滴于桌面，水滴被蒸發(fā)后的水滴痕跡樣改變，也稱(chēng)股骨頭面包圈樣改變（股骨頭壞死初期）。（2）、低密度征  指股

34、骨頭內(nèi)有大面積水滴征改變，水滴征改變區(qū)內(nèi)的骨小梁消失（股骨頭壞死初期）。,（3）、新月征    指股骨頭頂部呈半月?tīng)钴浌窍聰嗔眩晒穷^軟骨下骨小梁與軟骨分離，新月?tīng)顢嗔淹噶羺^(qū)征象。在蛙式位骨盆片X片，股骨頭外上側(cè)顯示的最清楚（股骨頭壞死I期）。 （4）、斷裂征    股骨頭軟骨下斷裂，一處或多處裂縫樣透亮帶狀改變，這是股骨頭早期塌陷的征象（股骨頭壞死I期）。,（5）、硬化征&

35、#160;   在股骨頭內(nèi)任何部位，呈一處或多處，片狀或帶狀硬化性高密度骨質(zhì)改變。（在股骨頭壞死的I、II、Ⅲ期中都可以見(jiàn)到）。（6）、變形征    股骨頭內(nèi)出現(xiàn)死亡骨細(xì)胞的吸收，股骨頭外型被破壞，股骨頭塌陷、扁平肥大征象（股骨頭壞死的II或Ⅲ期）。,（7）、修復(fù)征    股骨頭內(nèi)硬化性死骨吸收縮小，周?chē)@示疏松帶（吸收帶），硬化性被吸收的外圍，低密度透光

36、區(qū)縮小，股骨頭骨密度均勻，這種變化既是形成新骨的修復(fù)征象。,股骨頭壞死的 X 線表現(xiàn),初期: 髖關(guān)節(jié)間隙輕度增寬,以關(guān)節(jié)中下為主,主要因關(guān)節(jié)軟骨增寬,股骨頭外移所致,早期股骨頭在外移2mm以內(nèi),晚期可達(dá)5mm,一般認(rèn)為是關(guān)節(jié)旁及關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織充血所致,可以逆轉(zhuǎn)。,中期: 股骨頭皮質(zhì)可以斷裂形（臺(tái)階狀)成角,基底處出現(xiàn)平行的雙皮質(zhì)征（雙邊征),其中臺(tái)階征及雙邊征是X線判斷股骨頭塌陷的早期征象,隨后股骨頭廣泛脫位和碎解,其內(nèi)可見(jiàn)死骨、裂隙、硬

37、化和透光區(qū),股骨頭壓縮變扁平,輪廓不規(guī)則,關(guān)節(jié)腔最初因股骨頭變扁而增寬。股骨頸下方出現(xiàn)皮質(zhì)增厚或骨膜增生，關(guān)節(jié)間隙可呈不規(guī)則變窄,髖臼關(guān)節(jié)面增生硬化，Sheaton線不連續(xù)，股骨頭碎塊可成為關(guān)節(jié)游離體。,晚期: 股骨頭骨結(jié)構(gòu)完全消失,股骨頭明顯變扁或覃狀變形,內(nèi)有彌漫或局限性硬化或囊變區(qū)，關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭增粗,可有關(guān)節(jié)半脫位。髖臼緣和股骨頭基底部增生變成骨贅,髖臼關(guān)節(jié)面出現(xiàn)硬化并囊變,股骨頭與髖臼變扁，股骨頸吸收,使下肢變短。,,,

38、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,三、MRI 典型ONFH的T1加權(quán)相改變?yōu)楣晒穷^殘存骨骺線，臨近或穿越骨骺線的蜿蜒帶狀低信號(hào)區(qū)，以及低信號(hào)帶包繞高信號(hào)區(qū)或混合信號(hào)區(qū)。T2加權(quán)相可出現(xiàn)雙線征（double line sign）。專(zhuān)家建議的掃描序列為T(mén)1及T2加權(quán)，對(duì)可疑病灶可另加T2抑脂或短T1反轉(zhuǎn)恢復(fù)（STIR）序列。一般采用冠狀位與橫斷面掃描，為了更精確估計(jì)壞死體積，以及更清楚顯示病灶，可另加矢狀位掃描。軋?jiān)鰪?qiáng)

39、MRI對(duì)早期ONFH檢測(cè)特別有效。,股骨頭壞死的 MRI 表現(xiàn),MRI 敏感性優(yōu)于骨核素掃描和 CT 及 X 線檢查。這是因?yàn)楣晒穷^發(fā)生壞死后,修復(fù)組織不斷伸入壞死區(qū)上方骨髓的變化早于骨質(zhì)變化，MRI可以在骨質(zhì)塌陷及修復(fù)以前反映出骨髓細(xì)胞的變化。所以， MRI 應(yīng)作為早期檢查診斷骨壞死的主要手段。,0期 一般患者無(wú)癥狀,病理表現(xiàn)為造血骨髓的丟失,胞漿滯留并有竇狀小管,間質(zhì)內(nèi)積液和骨髓脂肪細(xì)胞的壞死。MRI可表現(xiàn)正常，在骨掃描時(shí)局部呈現(xiàn)一

40、示蹤劑缺血性冷點(diǎn)。只在 MRI 動(dòng)態(tài)掃描時(shí)上述冷點(diǎn)可表現(xiàn)為增強(qiáng)減弱。,Ⅰ期 股骨頭不變形,關(guān)節(jié)間隙正常,X 線平片、CT多不能顯示明顯的骨質(zhì)病變,稱(chēng)X線前期。T1加權(quán)股骨頭負(fù)重區(qū)（根據(jù)關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)和功能的特點(diǎn),將股骨頭軟骨面分為三個(gè)部份,外上方與髖臼軟骨面相差的壓力負(fù)重區(qū)、壓力負(fù)重區(qū)內(nèi)側(cè)的非壓力負(fù)重區(qū)和外側(cè)周?chē)姆菈毫ω?fù)重區(qū)）顯示線樣低信號(hào)。T 2 加權(quán)呈高信號(hào)病理特征,是骨和骨髓的壞死無(wú)修復(fù)，以骨髓水腫、骨細(xì)胞壞死、骨陷窩空虛為主要改

41、變。,Ⅱ期 股骨頭不變形,關(guān)節(jié)間隙正常。T 1加權(quán)為新月形邊界清楚的不均勻信號(hào),T 2加權(quán)顯中等稍高信號(hào),周?chē)痪鶆蛏缘托盘?hào)環(huán)繞,呈典型的雙線征,位置基本與CT的條狀骨硬化一致。病理上為病灶中心大量不規(guī)則的細(xì)胞碎片壞死,周邊纖維化，新骨形成和肉芽組織增生。,Ⅲ期 股骨頭變形,軟骨下骨折、塌陷、新月體形成。T1加權(quán)呈帶狀低信號(hào),T2加權(quán)示中等或高信號(hào),為關(guān)節(jié)積液進(jìn)入軟骨下骨折線的裂隙。新月形壞死骨發(fā)生應(yīng)力性軟骨下骨折、塌陷并與關(guān)節(jié)軟骨分離

42、。由于纖維組織長(zhǎng)入形成致密的無(wú)血管墻，使修復(fù)被阻擋,進(jìn)入壞死骨的修復(fù)受限。,Ⅳ期 關(guān)節(jié)軟骨被完全破壞,關(guān)節(jié)間隙變窄,股骨頭顯著塌陷變形，髖臼出現(xiàn)硬化、囊性變及邊緣骨贅等非特異性繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。,,,,,,四、核素掃描 核素掃描診斷早期ONFH敏感性高而特異性低。采用99锝二磷酸鹽掃描若出現(xiàn)熱區(qū)中有冷區(qū)即可確診。但單純核素濃度（熱區(qū)）則應(yīng)與其他髖關(guān)節(jié)疾病鑒別。此檢查可用于篩查病變及尋找多部位壞死灶。單光子發(fā)射體層成像（SPECT）可增強(qiáng)敏

43、感性，但特異性仍不高。,五、CT 對(duì)于II、III期病變，CT檢查可清楚顯示壞死灶的邊界、面積、硬化帶、病灶自行修復(fù)及軟骨下骨等情況。CT顯示軟骨下骨折的清晰度與陽(yáng)性率優(yōu)于MRI及X線片，加用二維重建可顯示股骨頭冠狀位整體情況。CT掃描有助于確定病灶及選擇治療方法。,股骨頭壞死CT表現(xiàn)：,股骨頭壞死的CT檢查，是從橫斷分層觀察死骨塊的大小，而且可以明確顯示囊狀改變的大小，股骨頭軟骨下斷裂骨折，股骨頭塌陷的部位和塌陷的程度。,（1）股骨頭

44、壞死的早期階段CT檢查，X射線片檢查還不能確診時(shí)，CT檢查就可以看出病理變化。這一時(shí)期，股骨頭內(nèi)可以看到多處片狀低密度影像，在片狀低密度影像中，骨小梁缺少或部分骨小梁被吸收而消失，關(guān)節(jié)間隙無(wú)改變。,（2） 股骨頭壞死的中期階段CT檢查，股骨頭內(nèi)出現(xiàn)大小不等的囊狀透光區(qū)，囊狀透光區(qū)邊緣模糊。同時(shí)可見(jiàn)股骨頭內(nèi)，有高密度硬化性死骨。股骨頭軟骨面不規(guī)則的斷裂變形，關(guān)節(jié)間隙寬窄等。,（3）股骨頭壞死的晚期階段CT檢查，股骨頭內(nèi)出現(xiàn)大面積的囊狀透光

45、區(qū)，囊狀透光區(qū)邊緣模糊不清，股骨頭內(nèi)大面積高密度硬化性死骨。股骨頭軟骨面不規(guī)則的斷裂變形或軟骨消失，股骨頭塌陷變形，髖臼外緣增生，髖臼骨質(zhì)硬化或囊狀改變，髖關(guān)節(jié)間隙變窄或消失。,（2）股骨頭壞死各期CT的表現(xiàn),Ⅰ期 骨質(zhì)無(wú)明顯異常,但可有滑膜增厚,關(guān)節(jié)囊腫脹,關(guān)節(jié)腔積液,關(guān)節(jié)間隙相對(duì)增寬。    Ⅱ期 股骨頭形態(tài)正常無(wú)塌陷，正常時(shí)股骨頭中心因持重應(yīng)力的作用骨小梁生理性密度 增高呈“星芒征”,當(dāng)發(fā)現(xiàn)骨缺血性

46、壞死時(shí),星芒狀骨紋間骨小梁吸收呈不均勻大眼狀,由于反映性增生,使星芒狀骨紋增粗、扭曲、濃密。,Ⅲ期 此期稱(chēng)為塌陷前期,股骨頭變平,股骨頭前上部關(guān)節(jié)面下見(jiàn)窄細(xì)狀透亮帶，即“半月征”。    Ⅳ期 股骨頭塌陷變形，股骨頭內(nèi)是不同程度囊變，周?chē)杏不虿灰?guī)則，因塌陷所致的濃度區(qū),可見(jiàn)碎骨片和關(guān)節(jié)游離體。繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)病，出現(xiàn)增生骨刺、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)半脫位。,,,,股骨頭缺血性壞死的分型,Steibery分

47、類(lèi)法于1992年被美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)髖關(guān)節(jié)分會(huì)所接受,具體分期如下： 0期：X線片正常，骨掃描和MRI表現(xiàn)正常或非診斷性 Ⅰ期：X線片正常，但骨掃描和MRI表現(xiàn)異常 A—   輕度（小于15%的股骨頭受累） B—   中度（15%-30%的股骨頭受累） C—   重度（大于30%的股骨頭受累）,Ⅱ期：股骨頭透亮或硬化改變 A—輕度（小于15%的股骨頭受累）

48、B— 中度（15%-30%的股骨頭受累） C—重度（大于30%的股骨頭受累）,Ⅲ期：軟骨下骨塌陷（新月征）但無(wú)股骨頭改變 A—輕度（小于15%的關(guān)節(jié)面，下陷小于2mm） B— 中度（15%-30%的關(guān)節(jié)面受累） C—重度（大于30%的關(guān)節(jié)面受累）,Ⅳ期：股骨頭變形下陷 A—輕度（小于15%的關(guān)節(jié)面受累，下陷小于2mm） B— 中度（15%-30%的關(guān)節(jié)面受累，下陷2—4mm C—重度（大于30%的關(guān)節(jié)面受累，下陷

49、大于4mm）,Ⅴ期：關(guān)節(jié)面間隙狹窄或和髖臼改變 A—        輕度（平均股骨頭受累嚴(yán)重程度與Ⅳ期） B—       中度（確定的相似，并估計(jì)有） C—       重度（髖臼受累）,Ⅵ期：退行性關(guān)節(jié)炎改變 對(duì)于股骨頭缺血性壞死疾病，明

50、確骨壞死大小對(duì)決定治療方法及預(yù)后十分重要。而Steiberg分期最重要的特征是客觀測(cè)定壞死范圍，雖然此分期比以往的各種分期方法繁瑣。,Marous 分期法,Ⅰ期：髖無(wú)癥狀，X線片無(wú)表現(xiàn)或輕微密度增高（點(diǎn)狀密度增高） Ⅱ期：仍無(wú)癥狀或輕微，X線密度增高，頭無(wú)塌陷 Ⅲ期：癥狀輕微，有軟骨下骨折或新月征，一般多見(jiàn)扇形骨折，新月征少見(jiàn) Ⅳ期：髖痛，呈陣發(fā)性或持續(xù)性跛行及功能障礙，頭扁平或骨質(zhì)壞死 Ⅴ期：疼痛明顯，死骨破裂，關(guān)節(jié)間隙變窄，

51、骨質(zhì)密度更加硬化。 Ⅵ期：疼痛嚴(yán)重，有的疼痛較Ⅴ期減輕，但股骨頭肥大變形，半脫位，髖臼不光滑，甚至硬化增生,Ficat 分期,0期 無(wú)疼痛，平片正常，骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常；　I期 有疼痛，平片正常，骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常；　II期（過(guò)度期） 有疼痛，平片見(jiàn)到囊性變或/和硬化，骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常，沒(méi)有出現(xiàn)軟骨下骨折；　III期 有疼痛，平片見(jiàn)到股骨頭塌陷，骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常，見(jiàn)到新月征（軟骨下塌陷）或/和軟骨下骨臺(tái)階樣塌

52、陷；　IV期 有疼痛，平片見(jiàn)到髖臼病變，出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨關(guān)節(jié)炎，骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常。,骨循環(huán)學(xué)會(huì)ARCO分期,0 期 活檢結(jié)果符合壞死，其余檢查正常 。1 期 骨掃描或/和磁共振陽(yáng)性 ：A 磁共振股骨頭病變范圍 小于15% ，B 股骨頭病變范圍 15-30% ，C 股骨頭病變范圍 大于30% 。2期 股骨頭斑片狀密度不均、硬化與囊腫形成，平片與CT沒(méi)有塌陷表現(xiàn)， 磁共振與骨掃描陽(yáng)性，髖臼無(wú)變化 ：A 磁共振股骨頭病變范圍

53、小于15% ，B磁共振股骨頭病變范圍 15-30% ，C 磁共振股骨頭病變范圍 大于30% 。。,3期 正側(cè)位照片上出現(xiàn)新月征 　　A 新月征長(zhǎng)度小于15% 關(guān)節(jié)面 或塌陷小于2-mm 　　B 新月征長(zhǎng)度-占關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度15-30% 或塌陷2-4mm 　　C 新月征長(zhǎng)度大于30%關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度或塌陷大于4-mm 　　4期 關(guān)節(jié)面塌陷變扁、關(guān)節(jié)間隙狹窄、髖臼出現(xiàn)壞死變化、囊性變、囊腫和骨刺。,,,鑒別診斷,對(duì)具有類(lèi)似的X線改變或MRI改變的病變

54、，應(yīng)注意鑒別。一、具有類(lèi)似X線改變疾病的鑒別診斷 1、中、晚期骨關(guān)節(jié)炎：當(dāng)關(guān)節(jié)間隙變窄，出現(xiàn)軟骨下囊性變時(shí)可能會(huì)混淆，但其CT表現(xiàn)為硬化并有囊形變，MRI改變以低信號(hào)為主，可據(jù)此鑒別。2、髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎：股骨頭包裹不全，髖臼線在股骨頭外上部，關(guān)節(jié)間隙變窄、消失，骨硬化、囊變，髖臼對(duì)應(yīng)區(qū)出現(xiàn)類(lèi)似改變，與ONFH容易鑒別。,,3、強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)：常見(jiàn)于青少年男性，多為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)受累，其特點(diǎn)為HLA-B27陽(yáng)性，股骨

55、頭保持圓形，但關(guān)節(jié)間隙變窄、消失甚至融合，故不難鑒別。部分患者長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇可合并ONFH，股骨頭可出現(xiàn)塌陷但往往不嚴(yán)重。4、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：多見(jiàn)于女性，股骨頭保持圓形，但關(guān)節(jié)間隙變窄、消失。常見(jiàn)股骨頭關(guān)節(jié)面及髖臼骨侵蝕，鑒別不難。,股骨頭壞死的治療,目前尚無(wú)一種方法能治愈不同類(lèi)型、不同分期及不同壞死體積的ONFH。制訂合理的治療方案應(yīng)綜合考慮分期、壞死體積、關(guān)節(jié)功能以及患者年齡、職業(yè)等。股骨頭壞死的非手術(shù)治療 要注意非手術(shù)治療

56、ONFH的療效尚難預(yù)料。,股骨頭壞死的非手術(shù)治療一、保護(hù)性負(fù)重 學(xué)術(shù)界對(duì)于該方法能否減少股骨頭塌陷仍有爭(zhēng)論。使用雙拐可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅。二、藥物治療 適用于早期（0、I、II期）ONFH，可采用非類(lèi)固醇消炎止痛劑，針對(duì)高凝低纖溶狀態(tài)可用低分子肝素及相應(yīng)中藥治療，阿侖磷酸鈉等可防止股骨頭塌陷，擴(kuò)血管藥物也有一定療效。三、物理治療 包括體外震波、高頻電場(chǎng)、高壓氧、磁療等，對(duì)緩解疼痛、促進(jìn)骨修復(fù)有益。,股骨頭壞死的手術(shù)

57、治療進(jìn)展,多數(shù)ONFH患者會(huì)面臨手術(shù)治療，手術(shù)包括保留患者自身股骨頭手術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩大類(lèi)。保留股骨頭手術(shù)包括髓芯減壓術(shù)、植骨術(shù)、截骨術(shù)等，適用于ARCOI、II期和III期早期，壞死體積在15％以上的ONFH患者。如果方法適當(dāng)，可避免或推遲行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。,一、股骨頭髓芯減壓術(shù)（core decompression）,此術(shù)式較早用于股骨頭壞死的治療，但目前仍存在較大爭(zhēng)議，它是根據(jù)股骨頭壞死患者股骨頭內(nèi)壓力增高而設(shè)計(jì)的。建議采用

58、直徑約3mm左右細(xì)針，在透視引導(dǎo)下多處鉆孔。可配合進(jìn)行自體骨髓細(xì)胞移植、骨形態(tài)蛋白（BMP）植入等。,該術(shù)是治療ANFH早期（Ficat Ⅰ、Ⅱ期）病人最適用的方法，因?yàn)檫@種方法能有效地防止股骨頭塌陷、延緩人工髖關(guān)節(jié)置換的時(shí)間。但對(duì)多數(shù)Ficat Ⅲ期以后的患者，該術(shù)不能有效恢復(fù)股骨頭的高度和輪廓, 治療無(wú)明顯療效。對(duì)于股骨頸骨折的ANFH，因?yàn)槭莿?dòng)脈供血不足所致，所以不適應(yīng)此術(shù)式。該術(shù)具有操作簡(jiǎn)單，對(duì)病人損害少，不影響以后其它手術(shù)的施

59、行的優(yōu)點(diǎn)。以后又有人在該術(shù)式的基礎(chǔ)上，加上單純植骨術(shù)，在髓芯減壓的隧道內(nèi)植骨, 既清除了死骨，又減輕了骨內(nèi)壓，同時(shí)提供了有限的機(jī)械支撐。,髓芯減壓治療非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死作用,(1)提高早期ANFH的診斷率，在骨發(fā)生壞死以前的骨髓水腫階段及骨內(nèi)壓增高開(kāi)始階段即行中心減壓術(shù)，阻斷病變進(jìn)一步發(fā)展。(2)髓芯減壓術(shù)可刺激血管再生，若能結(jié)合其他促進(jìn)股骨頭隧道內(nèi)血管再生及骨形成的治療，必將加快股骨頭的修復(fù)，提高療效并擴(kuò)大適應(yīng)證。,二 截骨術(shù),

60、該術(shù)較早（70年代）即用于治療股骨頭壞死，方式有經(jīng)轉(zhuǎn)子間旋轉(zhuǎn)截骨、外展截骨和角度截骨等，手術(shù)目的在于使骨壞死區(qū)或塌陷區(qū)避開(kāi)負(fù)重區(qū)，使頭臼接觸面增加，增進(jìn)包容面積；同時(shí)通過(guò)截骨, 改變負(fù)重力線，使壞死區(qū)避開(kāi)負(fù)重面。認(rèn)為手術(shù)效果主要取決于截骨術(shù)后股骨頭后側(cè)完整關(guān)節(jié)面與髖臼負(fù)重區(qū)的比率，避免壞死區(qū)受壓。,適應(yīng)癥為年輕，活動(dòng)量較大的病人。因此，對(duì)股骨頭缺血壞死范圍較大者不宜采用此法。現(xiàn)在許多學(xué)者采用截骨術(shù)+植骨術(shù)的方法治療股骨頭壞死，取得了較

61、好的效果。選用本法的一個(gè)缺陷就是可能會(huì)影響以后的關(guān)節(jié)置換手術(shù)療效，本術(shù)破壞性較大，手術(shù)本身會(huì)進(jìn)一步破壞股骨頭的血運(yùn)，影響股骨頭的血供，同時(shí)手術(shù)技術(shù)要求較高，因此手術(shù)需慎重。該術(shù)平均臥床時(shí)間在6月以上，術(shù)后需要較長(zhǎng)的臥床時(shí)間來(lái)等待骨愈合，這也是需要考慮的一個(gè)內(nèi)容。,,,,,三 血管植入術(shù),血管植入手術(shù)是根據(jù)股骨頭缺血的原理設(shè)計(jì)的。1979年Hori將血管植入犬的游離骨塊或死骨塊內(nèi)，發(fā)現(xiàn)血管能增殖并有新骨形成，以此來(lái)治療股骨頭壞死。范

62、遺恩等1988年報(bào)道用滑膜切除及血管植入治療股骨頭壞死，取得了不錯(cuò)的效果。何偉等報(bào)道應(yīng)用旋股外側(cè)動(dòng)靜脈的升支、橫支組成多條血管束，經(jīng)“V”形隧道植入治療各種原因所致的成人ANFH。,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血管束植入僅適用于股骨頭壞死的早期病例。且認(rèn)為，單純植入的血管容易栓塞，臨床上很難證實(shí)血管植入的成活效果。血管植入術(shù)能最大限度的供給壞死股骨頭血供，不失為一種好辦法，但是它僅能提供股骨頭壞死修復(fù)的血供因素，難以有效提供壞死股骨頭修復(fù)所需的機(jī)械支撐

63、因素，因此，該術(shù)不能治療或預(yù)防股骨頭的塌陷，它所提供的成骨效應(yīng)因素較帶肌蒂或血管蒂骨瓣少。其長(zhǎng)期療效需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證?，F(xiàn)在，多數(shù)學(xué)者在血管植入術(shù)的基礎(chǔ)上加上其它手術(shù)治療方法，如植骨術(shù)等來(lái)治療股骨頭壞死。,四 帶肌蒂或血管蒂骨瓣移植術(shù),這類(lèi)手術(shù)隨著顯外手術(shù)技術(shù)的日益成熟而日益增多，這類(lèi)手術(shù)是在單純死骨病灶清除+植骨術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，其理論依據(jù)有：⑴ 增加了股骨頭的機(jī)械支撐力量，可以預(yù)防股骨頭塌陷。⑵ 增加了股骨頭的血供來(lái)源，有利于股骨

64、頭的修復(fù)。⑶ 去除了死骨，植入了帶血供的自體骨，有利于股骨頭再生修復(fù)。⑷ 同時(shí)手術(shù)起到了股骨頭髓芯減壓作用，可中斷骨內(nèi)高壓和缺血的惡性循環(huán)。⑸這類(lèi)手術(shù)不破壞髖關(guān)節(jié)的大體結(jié)構(gòu)，不影響以后的手術(shù)。,主要術(shù)式,⑴ 帶旋髂深血管蒂的游離髂骨移植術(shù)，⑵ 帶臀上血管深上支的髂骨瓣移植術(shù)，⑶ 帶旋股外側(cè)血管升支蒂的髂骨瓣移植術(shù)，⑷帶縫匠肌蒂骨移植術(shù)，⑸帶股方肌蒂肌骨瓣移植術(shù)，⑹ 帶臀中肌蒂骨移植術(shù), ⑺ 帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨移植術(shù)，⑻帶股直肌蒂骨移植術(shù)等

65、。,這類(lèi)手術(shù)共同特點(diǎn)是需要分離血管，保證植入帶血運(yùn)的骨瓣，術(shù)中需要不把血管切斷，同時(shí)還要防止血管扭曲及過(guò)度牽拉，這些都增加了手術(shù)的難度和手術(shù)時(shí)間，同時(shí)存在供區(qū)并發(fā)癥[44]，血管解剖變異常見(jiàn)，這是他們的缺點(diǎn)。,五、帶血管蒂的骨膜移植術(shù),這類(lèi)手術(shù)可用于重建已遭受?chē)?yán)重破壞的股骨頭，可用于治療中晚期股骨頭壞死。與帶蒂骨塊移植相比，一方面髂骨骨膜切取面積大，其血管網(wǎng)更豐富；另一方面，去除了帶蒂骨移植的皮質(zhì)骨對(duì)骨膜生發(fā)層細(xì)胞增殖的抑制作用。除了

66、血供的重建以外，帶蒂髂骨骨膜還可以向股骨頭壞死區(qū)植入大量成骨效應(yīng)細(xì)胞，經(jīng)傳導(dǎo)或誘導(dǎo)作用在壞死骨小梁表面形成新骨。,這類(lèi)術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是：清除死骨，徹底減壓，重建股骨頭血液循環(huán)系統(tǒng)，可為股骨頭帶入成骨效應(yīng)成分，加速骨重建 ，該類(lèi)術(shù)式適用于治療各期股骨頭壞死，對(duì)于較年輕患者尤其適宜，且手術(shù)不妨礙日后的人工關(guān)節(jié)的置換，缺點(diǎn)是缺乏機(jī)械支撐力，有發(fā)生塌陷的可能性，同時(shí)應(yīng)注意避免血管痙攣及深靜脈血栓形成。,六、吻合血管的腓骨移植術(shù),Judet1981年

67、首先報(bào)道用帶血管的腓骨移植治療股骨頭缺血性壞死。臨床觀察顯示吻合血管的腓骨移植增加了股骨頭部血液供給，充分減輕了股骨頭內(nèi)壓力，腓骨為堅(jiān)質(zhì)骨，術(shù)后不易吸收，可以防止骨小梁骨折，對(duì)股骨頭起到了支撐作用并防止了進(jìn)一步塌陷，腓骨骨膜參與了股骨頭壞死的修復(fù)過(guò)程。若病變處于軟骨下骨折前期，大多數(shù)患者的病變進(jìn)程可被控制，且壞死區(qū)范圍越小，效果越好。對(duì)更嚴(yán)重的股骨頭壞死患者，包括關(guān)節(jié)表面塌陷的病例，此手術(shù)長(zhǎng)期隨訪證明可減輕癥狀，延緩患者THA的時(shí)間，

68、但卻很難防止股骨頭塌陷,此術(shù)的缺點(diǎn)是手術(shù)復(fù)雜，時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，供區(qū)并發(fā)癥較多，血管解剖變異較常見(jiàn)也增加了手術(shù)的難度。,七、記憶合金網(wǎng)球植入,認(rèn)為記憶金屬網(wǎng)球植入治療成人股骨頭缺血性壞死具有以下優(yōu)點(diǎn)：在減壓重建血運(yùn)的基礎(chǔ)上，植入了記憶合金網(wǎng)球，使股骨頭的力學(xué)性能明顯提高，能夠防止股骨頭的塌陷，允許患者略微提早下床活動(dòng)。認(rèn)為該術(shù)適用于Ficat 1-3期，年齡在40歲以下。但該術(shù)破壞股骨頭血供，且手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后骨質(zhì)愈合能力差，長(zhǎng)期效果有

69、待觀察。,八、雙支撐骨柱移植修復(fù),國(guó)內(nèi)王義生報(bào)道用該術(shù)治療中晚期患者38例45髖。該術(shù)首先清除股骨頭內(nèi)壞死骨，然后植入自體髂骨骨柱及股方肌骨柱，該術(shù)能達(dá)到徹底清除死骨，股骨頭完全減壓，同時(shí)植入了大量骨柴，起到了支撐作用，防止了股骨頭的塌陷，移植了股方肌骨柱，植入了血液豐富的活骨，為股骨頭的重建提供了血液循環(huán)和供骨來(lái)源, 且股方肌骨柱粗大長(zhǎng)，支撐力量強(qiáng)，直接恢復(fù)了髖關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)，糾正了其脫位和半脫位狀態(tài)。,該術(shù)在治療中晚期股骨頭壞死取得