肩難產(chǎn)培訓(xùn)

1、1,肩 難 產(chǎn),北京協(xié)和醫(yī)院產(chǎn)科,2,目 的,認識肩難產(chǎn)的高危因素使用規(guī)范操作處理肩難產(chǎn)應(yīng)用HELPERR口訣正確演示肩難產(chǎn)的處理,3,背景資料,胎頭娩出后胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合后方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩常規(guī)助產(chǎn)方法：向下牽引、會陰切開時限：胎頭娩出至胎體娩出時間≥60秒,4,發(fā)病率,發(fā)病率-隨出生體重而不同：體重2500~4000g，發(fā)生率0.3-1%體重4000~4500g，發(fā)生率3~12%其中≥50%發(fā)生

2、于正常體重兒，且事先無法預(yù)測,5,肩膀嵌頓,6,高危因素,一、巨大兒 巨大兒是肩難產(chǎn)發(fā)生的主要高危因素，而且肩難產(chǎn)的發(fā)生率隨胎兒體重的增加而明顯增加，故首先應(yīng)提高巨大兒的產(chǎn)前診斷水平。 胎兒體重的估計尚無統(tǒng)一的公式，目前，較為認同的巨大兒預(yù)測指標有如下幾種：,7,高危因素,1、胎兒腹圍≥36cm，82%的胎兒為巨大兒；腹圍≥38cm，巨大兒的診斷準確性高達100%；腹圍≥39cm，胎兒體重多達到4500g。2、孕

3、婦宮高加腹圍≥140cm，胎兒體重約≥4000g。3、當胎頭雙頂徑＞9.8cm、股骨長＞7.8cm時，也應(yīng)高度疑診巨大兒。,8,高危因素,4、當胎兒胸徑減雙頂徑≥1.4cm，胸圍減頭圍≥1.6cm、肩圍減頭圍≥4.8cm、腹徑減雙頂徑≥2.6cm時胎兒體重多≥4500g。但目前超時診斷巨大兒的陽性預(yù)測率平均僅有67%，不能過分依賴。,9,高危因素,二、妊娠期糖尿病 高血糖和高胰島素的共同作用常使胎兒過度生長，由于肩部皮下脂肪對

4、胰島素更敏感，胎肩異常發(fā)育成為胎兒的最大部分。巨大兒、胎兒體型改變的雙重危險使發(fā)生肩難產(chǎn)的幾率比正常妊娠高2-6倍。教科書：巨大兒剖宮產(chǎn)指征： 合并糖尿病，估計胎兒體重≥4000g 不合并糖尿病，估計胎兒體重≥4500g,10,高危因素,注意： 即便正常體重的胎兒，糖尿病孕產(chǎn)婦肩難產(chǎn)的發(fā)生率也要高出10%。,11,高危因素,肩難產(chǎn)史，肩難產(chǎn)具有復(fù)發(fā)性

5、過期妊娠 母親身材短小孕前超重及體重增加過多（＞20Kg）骨盆解剖異常高齡產(chǎn)婦男性胎兒,,12,高危因素,第一產(chǎn)程延長或產(chǎn)程停滯第二產(chǎn)程延長 應(yīng)視為肩難產(chǎn)的預(yù)警信號第二產(chǎn)程胎頭原地撥露陰道器械助產(chǎn),13,并發(fā)癥,母親 軟組織損傷 肛門擴約肌損傷 產(chǎn)后出血子宮破裂 恥骨聯(lián)合分離,新生兒臂叢神經(jīng)癱瘓鎖骨骨折肱骨骨折胎兒酸中毒缺氧性腦損傷,14,預(yù) 防,不提倡選擇性

6、剖宮產(chǎn)血糖控制體重控制孕前及孕期改變體位或McRoberts位分娩借助娩頭的沖力娩前肩（連續(xù)分娩法）,15,識 別,胎頭在會陰部伸縮（“烏龜征”）輕輕牽拉不能娩出開始HELPERR,16,HELPERR mnemonic,H = Help (call for additional assistance) 尋求幫助E = Evaluate for episiotomy 評估是否要會陰切開L = Legs (M

7、cRoberts Maneuver) 讓產(chǎn)婦雙腿極度屈曲貼近腹部，雙手抱膝P = Pressure (suprapubic) 恥骨上加壓,17,HELPERR mnemonic,E = Enter the vagina 手進入陰道R = Remove the posterior arm 取后臂R = Roll the patient (two hands and knees) 翻轉(zhuǎn)病人,18,中文

8、記憶法,會壓腿旋轉(zhuǎn)臂，趴,19,H = Help,啟動針對肩難產(chǎn)的院內(nèi)常規(guī)適當?shù)耐ㄖ绞皆黾幼o士增加援助人員新生兒復(fù)蘇人員產(chǎn)科及外科人員麻醉人員,20,E = Evaluate for Episiotomy,肩難產(chǎn)不是軟組織造成的難產(chǎn)考慮為進一步操作，需增加必要的空間根據(jù)臨床判斷及最初操作效果做出決策,21,L = Legs,McRoberts 操作將母親的髖部屈曲，使大腿壓向腹部效果拉直腰椎及骶椎的突起增加骨盆

9、的前后徑使胎兒脊柱屈曲減少≥40%肩難產(chǎn),22,P = Pressure,助手在恥骨上加壓手的放法同心肺復(fù)蘇作用力應(yīng)能使前肩內(nèi)收一開始持續(xù)用力，但可以震動樣進行30~60秒鐘,23,McRoberts 操作與 恥骨上加壓,24,HELPERR,會陰切開、屈大腿法、恥骨上加壓為一線處理方案，這些方法簡單而有效，經(jīng)過上述方法，超過50%的肩難產(chǎn)得以成功解決。二線處理方案：陰道內(nèi)旋轉(zhuǎn)、娩后臂法、四肢著地法。,25,E = Ent

10、er,Rubin操作法從后方進入到前肩的后部用力于肩岬骨，令肩膀內(nèi)收并旋轉(zhuǎn)到斜徑上繼續(xù)Mcroberts操作,26,E = Enter (II),Woods旋轉(zhuǎn)操作從前方進入到后肩的前部向恥骨輕輕旋轉(zhuǎn)肩向恥骨結(jié)合Rubin操作接生者兩手各作用于前及后肩協(xié)同旋轉(zhuǎn),27,E = Enter (III),反向Woods旋轉(zhuǎn)法：從后方進入到后肩的后部與Rubin或Woods旋轉(zhuǎn)法反向旋轉(zhuǎn)胎當以前用的手法失敗時，或許此法可獲成

11、功,28,Rubin 法,反向 Wood’s 旋轉(zhuǎn),29,,R = Remove the Arm,順著后臂往下達到肘部 通常在胎兒胸前 在肘部使手臂彎曲 使前臂由胸前娩出直接抓手并拉出會導(dǎo)致骨折,30,R = Roll the Patient,把病人轉(zhuǎn)為“四肢著床”位增加骨盆前后徑轉(zhuǎn)動及重力作用有利于解除嵌頓輕輕向下牽拉，娩出后肩,31,R = Roll the Patient,在這一體位上先試娩后肩， 而后可試行所有陰

12、道內(nèi)操作,32,最后的幾著 ----三線處理方案,人為地將鎖骨骨折Zavanelli手法松弛肌肉經(jīng)腹子宮切開恥骨聯(lián)合切開,33,Zavanelli操作,胎頭復(fù)位后緊急剖宮產(chǎn)令胎頭俯屈，復(fù)位需要麻醉、手術(shù)組人員及予以松弛子宮藥物如果臍帶已鉗夾或剪斷不可施行,34,Zavanelli 操作還納入腹內(nèi),子宮松弛劑使用有益 需要即刻剖宮產(chǎn),35,經(jīng)腹子宮切開術(shù),有少量病例報告（1998）全麻+剖宮產(chǎn)經(jīng)腹部切口，類似Wood

13、s旋轉(zhuǎn)法 醫(yī)生從恥骨上旋轉(zhuǎn)胎兒肩膀經(jīng)腹解脫肩嵌頓后從陰道分娩,36,恥骨聯(lián)合切開術(shù),主要在發(fā)展中國家應(yīng)用在恥骨聯(lián)合上注入局部麻醉藥經(jīng)皮切入，直達恥骨聯(lián)合經(jīng)陰道將尿道推向一邊用手術(shù)刀切斷韌帶恥骨聯(lián)合分離，胎兒娩出,37,小結(jié),肩難產(chǎn)是常見的危及生命的急診高危因素有益于預(yù)測，但難以預(yù)測預(yù)計與準備是成功處理的關(guān)鍵提倡制訂本機構(gòu)處理常規(guī)HELPERR提供了處理途徑,38,再次強調(diào)肩難產(chǎn)的處理問題,預(yù)防和預(yù)測是重點緊急處