腰部筋傷腰椎間盤突出癥

1、腰椎間盤突出癥,腰椎間盤突出癥,（Lumbar disc herniation,LDH）,LDH,概述,病因,病機(jī),分型,臨床表現(xiàn),診 斷,鑒別診斷,治 療,預(yù)后康復(fù),,,,,,,,,,,,癥 狀,體 征,影像學(xué),,,中醫(yī),西醫(yī),腰椎間盤突出癥，又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥。由于外力、勞損作用，腰椎間盤發(fā)生退變，纖維環(huán)破裂髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根、血管或脊髓等組織，引起腰痛并伴有坐骨神經(jīng)放射痛為特征的一種臨

2、床病變。,概念,歷史沿革,1543年Vesalius率先描述椎間盤的形態(tài),1864年Lasegue闡述脊柱畸形與坐骨神經(jīng)有關(guān)，提出Lasegue征,1934年Mixter和Barr闡述了椎間盤突出癥的實(shí)質(zhì),1952年方先之對(duì)其病因、檢查、診斷、治療、手術(shù)進(jìn)行詳細(xì)論述,發(fā)病情況,腰腿痛病人約占外科門診病人的50％，占骨科門診病人的70％左右。而腰椎間盤突出癥約占腰腿痛門診病人的20％左右。,以35～55歲最多見。,男性多于女性。約為4

3、：1。,中醫(yī)病因,夫腰痛有五：一曰陽氣不足，少陰腎衰足以腰痛；二曰風(fēng)痹風(fēng)寒著腰而痛；三曰腎虛勞役傷腎而痛；四曰墜墮險(xiǎn)地傷腰而痛；五曰寢臥濕地而痛。,丹溪心法,,,濕熱,腎虛,瘀血,挫傷,痰積,后世醫(yī)家,,,腎氣虧虛,外邪侵襲,跌仆閃挫及勞損,《太素》,《諸病源候論》,,“內(nèi)里三脈，令人腰痛，不可以咳，咳則筋急”,,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因,椎間盤退變,損傷和積累性勞損,腰骶椎先天性異常,,誘發(fā)和促進(jìn)椎間盤退變的因素,年

4、齡,性 別,身 高,家 族 史,種 族,妊娠哺育,吸 煙,負(fù) 重,持續(xù)震動(dòng),,,,腹壓增加,腰姿不正,突然負(fù)重,腰部外傷,誘因,LDH的病理變化,腰椎間盤退變的形態(tài)學(xué)變化,腰椎間盤突出的組織學(xué)變化,腰椎間盤突出癥病理生理變化,,,,突出前期,突出中期,突出后期,,,,,生理退變期,繼發(fā)病理改變期,病理改變期,,,正常腰椎間盤,椎間盤退變,外傷、

5、勞損,,椎間盤退變的形態(tài)學(xué)改變,纖維環(huán)破裂髓核突出,,,椎間盤突出組織學(xué)改變,,自然吸收,刺激壓迫周圍組織,,臨床癥狀,,病理變化,,癥狀消失,繼續(xù)刺激、壓迫,治療,繼發(fā)性改變,,椎間隙狹窄,腰椎不穩(wěn),小關(guān)節(jié)退變,黃韌帶退變、增厚,腰椎管狹窄,腰椎滑脫,各種誘因,,,,腰椎間盤退變的形態(tài)學(xué)改變,纖維環(huán),髓 核,軟骨板,,,,邊緣型纖維環(huán)撕裂,環(huán)狀裂隙,放射狀裂隙,,,,水分丟失；膠原纖維類型改變；蛋白多糖

6、減少；髓核內(nèi)功能細(xì)胞減少,變薄、鈣化、脫水；軟骨細(xì)胞壞死；椎間隙變窄；軟骨下骨硬化；骨贅生成,,,腰椎間盤突出的組織學(xué)改變,,椎間盤突出物周圍形成肉芽組織,,,,炎性細(xì)胞,成纖維細(xì)胞,新生血管,,突出椎間盤組織中有脊索細(xì)胞殘留,,突出物被局部增生的血管組織包繞，局部充血、水腫,,腰椎間盤突出癥病理生理變化,炎癥刺激,自身免疫,機(jī)械壓迫,,,,,,磷脂酶A2,一氧化氮,細(xì)胞因子,前列腺素,影響腰椎間盤突出后自然吸收的因素,

7、,后縱韌帶是否完整,,椎間盤突出物髓核成分的量或移位程度,,突出物的炎癥程度,,白細(xì)胞介素—1（IL_1）,,成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）,,化學(xué)激動(dòng)因子（Chemokine）,,基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP),LDH的分型,LDH,,根據(jù)癥狀體征,,典型LDH,非典型LDH,,,可復(fù)性LDH,不可復(fù)性LDH,根據(jù)突出椎間盤能否復(fù)位,,解剖分型,,旁側(cè)型,外側(cè)型,根肩型,根腋型,根前型,,,,,,,病理分型,膨隆

8、型,突出型,脫出型,游離型,Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型,,,邊緣性膨隆,局限性膨隆,,,后外側(cè)突出,中央型突出,,,后縱韌帶下型,后縱韌帶后型,國際腰椎研究會(huì)（ISSLS）及美國矯形外科學(xué)會(huì)（AAOS）按病理將腰椎間盤突出癥分為六型：,１．退變型（degeneration）,２．膨出型（bulging）,3． 突出型（protrusion）,４．后縱韌帶下型（subligamentous extrusion）,５．后縱韌帶后型（t

9、ransligamentous extrusion）,６．游離型（degeneration）,臨床表現(xiàn),典型癥狀,特殊癥狀,,,,,,一般體征,特殊體征,,,癥狀,體征,影像檢查,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,LDH的典型癥狀,馬尾綜合征,肌肉癱瘓,肢體麻木發(fā)涼,間歇性跛行,下肢放射痛,腰 痛,,,,,,,LDH的特殊癥狀,以腿痛為主要表現(xiàn),以足下垂為主要表現(xiàn),以臀部痛為主要表現(xiàn),下腹痛和大腿前

10、內(nèi)側(cè)痛,外周圓錐綜合征,患肢發(fā)涼小腿足部水腫,,,,,,,LDH的一般體征,感覺障礙,肌肉萎縮,壓痛叩痛,功能障礙,特殊步態(tài),腰部畸形,,,,,,,反射改變,,LDH的特殊體征,直腿抬高試驗(yàn)陽性,屈頸試驗(yàn)陽性,閉氣挺腹試驗(yàn)陽性,股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性,健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性,,,,,,,直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)陽性,影像學(xué)檢查,,腰椎平片,,腰椎正位片,腰椎側(cè)位片,腰椎斜位片,腰椎 C T,,,,核磁共振,特殊造影,腰椎正

11、位片,,,,,,,多間隙高位突出,LDH的診斷,病史,診斷標(biāo)準(zhǔn),影像檢查,體征,癥狀,,,,,,目前比較公認(rèn)的腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：,1. 反復(fù)發(fā)作的腰背痛合并根性下肢痛，腹壓增加，疼痛加劇。,2. 脊柱側(cè)凸，在腰4、5或腰5、骶1癥狀側(cè)椎板間隙有壓痛。,3. 脊柱前屈受限，直腿抬高試驗(yàn)（+），直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（+）。,4. 肌肉萎縮，肌力減弱，感覺障礙，反射異常。,5. 影像學(xué)檢查：X線片示腰椎生

12、理前凸減少或消失，椎間隙變窄（前窄 后寬），并排除脊柱其它骨病者，行CT對(duì)診斷和定位提供可靠依據(jù)， 必要時(shí)MRI和椎管內(nèi)造影。,1—4項(xiàng)中有兩項(xiàng)以上異常，加5即可確診。,LDH鑒別診斷,,,與外傷勞損性疾病鑒別,急性腰扭傷,慢性腰部勞損,棘上及棘間韌帶勞損,小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓癥,第三腰椎橫突綜合征,與退行性性疾病鑒別,腰椎管狹窄癥,腰椎骨質(zhì)增生癥,強(qiáng)直性脊柱炎,腰椎弓峽部不連與脊柱滑脫癥,與骨病鑒別,腰椎結(jié)核,骨質(zhì)疏

13、松癥,神經(jīng)根或馬尾腫瘤,與神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別,梨狀肌綜合征,臀上皮神經(jīng)炎,與其它疾病鑒別,血栓閉塞性脈管炎,盆腔內(nèi)臟疾患,,,,,,LDH的治療,保守療法,手術(shù)療法,準(zhǔn)手術(shù)療法,,,,保守療法適應(yīng)癥：,1. 初次發(fā)作，病程較短。,2. 病程雖長，但癥狀和體征較輕，休息后自行緩解者。,3. 椎間盤突出較小者。,4. 椎間盤突出無鈣化且無合并椎管狹窄者。,5. 年齡較大不能耐受手術(shù)者。,6. 癥狀、體征與影像學(xué)檢查不符者。,7. 不同意

14、手術(shù)或由于其它疾病而不能手術(shù)者。,保守療法,休息,手法,牽引,封閉療法,藥物治療,針灸療法,固定療法,物理療法,練功療法,,,,,,,,,,休息、固定,機(jī)制,1. 臥床休息去除體重對(duì)腰椎間盤的壓力。,2. 制動(dòng)解除肌肉收縮力與椎間韌帶緊張力對(duì)椎間盤的擠壓。,3. 利于髓核回納和增加椎間盤的營養(yǎng)，減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫。,4. 利于靜脈回流，改善神經(jīng)血供，去除水腫，消退炎癥。,,手法治療

15、,準(zhǔn)備手法,治療手法,結(jié)束手法,,,,,,臥位揉摩,臥位按壓,臥位滾法,牽引按壓,俯臥扳腿,俯臥扳肩,推腰拉腿,滾搖伸腿,牽 抖 法,拍 法,手法治療腰突癥的機(jī)理：,1. 調(diào)節(jié)脊柱順應(yīng)性，緩解肌痙攣。,2. 改變突出髓核與神經(jīng)根的位置，減輕或解除壓迫。,3. 矯正小關(guān)節(jié)錯(cuò)位及滑膜嵌頓。,4. 松解神經(jīng)根粘連，促進(jìn)炎癥、水腫吸收。,5. 改善血液循環(huán)，促進(jìn)損傷修復(fù)。,6. 鎮(zhèn)痛及提高痛閾。,7. 促進(jìn)突出椎間盤的自然吸收。

16、,8. 可使部分突出髓核回納。,9. 可能擠破高張力的突出髓核，變成低張力的髓核碎塊，解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫。,牽引療法,手法牽引,骨盆牽引,機(jī)械牽引,懸吊牽引,三維牽引,,,,,,脊柱牽引床,牽引的作用機(jī)理,1.緩解肌痙攣，解痙止痛；,2.解除腰后關(guān)節(jié)載荷，舒展皺褶的關(guān)節(jié)囊和滑膜，解除神 經(jīng)根壓迫；,3.減輕椎間盤壓力，促使突出髓核不同程度回納；,4.增寬變窄的椎間隙，恢復(fù)

17、脊柱平衡；,5.調(diào)節(jié)和改善微循環(huán)，促進(jìn)炎癥消退；,6.提高髓核的PH和免疫機(jī)制；,封閉療法,壓 痛 點(diǎn) 封 閉,硬 膜 外 封 閉,骶 管 內(nèi) 封 閉,椎間小關(guān)節(jié)封閉,神 經(jīng) 根 封 閉,,,,,,封閉作用機(jī)制,1.對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)作用；,2.消炎和鎮(zhèn)痛作用；,3.分離神經(jīng)粘連，產(chǎn)生松解作用。,注意事項(xiàng),嚴(yán)格無菌操作，注意適應(yīng)癥和禁忌癥。,藥物療法,中 藥,中成藥,西 藥,內(nèi)服藥,外用藥,,,辨證施治,風(fēng)寒證,血瘀證

18、,腎虛證,濕熱證,,腰痛寧膠囊、腰腿痛丸、茯桂止痛膠囊、腰椎痹痛丸、筋骨痛消丸等。,,非 甾 體 抗 炎 藥,糖 皮 質(zhì) 激 素 藥,神 經(jīng) 營 養(yǎng) 藥,脫 水 藥,,液體療法,,,,,,針灸療法鎮(zhèn)痛作用機(jī)理,1.疏通經(jīng)絡(luò)作用；,2.神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛作用；,3.中樞神經(jīng)遞質(zhì)和體液因素作用；,物理療法,,,作用,方法,消 炎 作 用,鎮(zhèn) 痛 作

19、 用,松解粘連，軟化瘢痕,興奮神經(jīng)、肌肉作用,藥物離子導(dǎo)入法,低 頻 電 療 法,中 頻 電 療 法,高 頻 電 療 法,,,,,,,,,練功療法,LDH準(zhǔn)手術(shù)治療,髓核化學(xué)溶解療法,經(jīng)皮椎間盤切除術(shù),經(jīng)皮自動(dòng)椎間盤切除術(shù),激光經(jīng)皮椎間盤減壓術(shù),內(nèi)鏡纖維椎間盤切除術(shù),椎間盤鏡下髓核切除術(shù),,,,,,,椎間盤鏡下髓核摘除,LDH手術(shù)治療,經(jīng)前路腰椎間盤切除術(shù),經(jīng)后路腰椎間盤切除術(shù),腰椎椎板截骨再植術(shù)