重癥急性胰腺炎與腸內(nèi)營養(yǎng)支持

1、重癥急性胰腺炎的階段性營養(yǎng)支持策略,,重癥急性胰腺炎（SAP）,早期主要表現(xiàn)SIRS，20%死于這一階段MODS病程第二階段，40—70%胰腺壞死病人發(fā)生感染感染性壞死的病死率30%以上，感染相關(guān)的MOF是最主要的危及生命的并發(fā)證，病死率20-50%。80%的重癥胰腺炎死亡都是由于廣泛感染并發(fā)癥。,重癥急性胰腺炎胃腸道功障礙,胃腸動(dòng)力----腹脹、腹腔高壓 屏障功能----內(nèi)毒素、細(xì)菌易位,,近年來認(rèn)識(shí)到急性胰腺炎病人腸道細(xì)菌易

2、位到胰腺壞死組織中，是發(fā)生感染及其后一系列改變的原因，保證腸黏膜的血供、氧供與腸內(nèi)營養(yǎng)是預(yù)防腸屏障功能損害的主要措施。,對臨床治療的提示,早期液體復(fù)蘇腸內(nèi)營養(yǎng)選擇性腸道去污？,營養(yǎng)支持策略,一.SAP病人的代謝 高代謝 高血脂 高分解 低蛋白血癥 高血糖 低鈣低鎂血癥

3、 SAP病人能量消耗的增高突出 ，在沒有感染SAP通常增高20-30%，伴感染的增高約50%。,二.營養(yǎng)支持的意義,1.減少胰液分泌，防止胰周炎癥的繼續(xù)發(fā)展。 2.SAP能量消耗增加，補(bǔ)充足夠營養(yǎng)，避免營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，引起額外的分解。 3. SAP異常的營養(yǎng)物代謝，如高血糖、低蛋白血癥、低鈣、低鎂等，需要通過恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持給予糾正。 4.幾乎所有SAP病人都有不同程度的腸麻痹，

4、胃腸功能需要相當(dāng)長的時(shí)間才能逐漸恢復(fù)，營養(yǎng)物質(zhì)必須通過恰當(dāng)?shù)耐緩窖a(bǔ)充。 5.近年來發(fā)現(xiàn)SAP病人早期EN有助改善腸黏膜屏障，降低感染等并發(fā)癥。,,三.營養(yǎng)支持策略 病程轉(zhuǎn)歸： 急性反應(yīng)期,,,,恢復(fù)期,康復(fù),,全身感染期,殘余感染期,康復(fù),10-20%需要手術(shù),,,急性反應(yīng)期,發(fā)生在2周左右，常有MODS和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，主要矛盾SIRS 、 MODS，治療的重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)下，早期液體

5、復(fù)蘇，臟器支持，以及ACS等嚴(yán)重并發(fā)癥的處理，同時(shí)抑制胰液的分泌。,,代謝特點(diǎn)： 1.必須清楚認(rèn)識(shí)到此時(shí)高代謝、高分解幾乎是不可避的，最突出的矛盾是高血糖、高血脂及迅速出現(xiàn)的低蛋白血癥。 2.因代謝激素的混亂及炎癥介質(zhì)的作用，對外源營養(yǎng)物質(zhì)耐受不良。 3.SAP病人往往原先營養(yǎng)狀態(tài)良好，營養(yǎng)物攝入不足的矛盾不突出。,,營養(yǎng)支持策略： 1.營養(yǎng)支持的目標(biāo)是糾正代謝的紊亂，盡可能將蛋白質(zhì)的丟失減少到合理水平

6、，既不因?yàn)闋I養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，引起額外的分解，也不因?yàn)椴缓侠淼臓I養(yǎng)支持給呼吸循環(huán)及肝臟增加不恰當(dāng)?shù)呢?fù)荷。 2.營養(yǎng)途徑以PN為主。熱卡攝入量在1.0-1.1倍REE或20Kcal/kg*d左右，對無高脂血癥的患者可應(yīng)用脂肪乳，脂肪廓清良好，糖：脂可達(dá)5：5，更低氮量0.2g/Kg*d,補(bǔ)充足夠的維生素及微量元素。 3.一周后胃腸功能逐步恢復(fù)，腹脹減輕，逐漸開始EN。,,時(shí)機(jī)：血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后。SAP早期（2周之內(nèi)），

7、胃腸功能有恢復(fù)，經(jīng)鼻空腸管行EN支持，意義： 1.不增加胰液分泌。 2.降低炎癥反應(yīng)。 3.減少TNA時(shí)間。 4.減少胰周組織壞死。,全身感染期,2周-2個(gè)月左右，主要表現(xiàn)為胰周及腹膜后廣泛的細(xì)菌、真菌感染，SEPSIS及MODS。治療的重點(diǎn)是抗感染及胰周、腹膜后的引流。代謝特點(diǎn)： 1.依然存在嚴(yán)重的代謝混亂，最突出的特點(diǎn)是高代謝、高分解、持續(xù)負(fù)氮平衡，肌肉脂肪嚴(yán)重消耗，低蛋白血癥更嚴(yán)重。

8、 2.高血糖、高血脂比之前通常要輕。 3.同時(shí)有不同程度的臟器功能不全。,,營養(yǎng)支持策略： 1. 總熱量攝入在1.2倍REE，或 25-30Kcal/Kg*d左右，氮量0.2-0.24/KG*D, 若脂肪廓清良好，糖/脂比例可達(dá)5：5。 2.經(jīng)鼻空腸管行EN為主。,康復(fù)期,2-3個(gè)月以后，主要臨床表現(xiàn)為后腹膜或腹腔內(nèi)殘余膿腔，常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，但感染控制良好。代謝特點(diǎn)：

9、 營養(yǎng)不良，但逐步恢復(fù)到氮平衡，機(jī)體對外源營養(yǎng)物耐受良好。,,營養(yǎng)支持策略： 1.患者各器官系統(tǒng)功能的恢復(fù)與營養(yǎng)狀況的恢復(fù)息息相關(guān)。提供的營養(yǎng)物質(zhì)必須超過機(jī)體消耗的營養(yǎng)物質(zhì)。 2.總熱量攝入在1.2-1.5倍REE，或 30-35Kcal/Kg*d左右，氮量0.24-0.48g/Kg*d, 糖/脂比例可達(dá)6：4. 3.以EN（經(jīng)鼻空腸管)為主，逐步過度經(jīng)口飲食。,SAP營養(yǎng)支持的特殊問題,高血脂性胰腺

10、炎病人，需特別糾正高脂血癥，使甘油三脂（TG）低于5.65mmol/L. 措施：1.停用引起高血脂的藥物 2.禁用脂肪乳劑 3.必要時(shí)血獎(jiǎng)置換或血脂分離當(dāng)TG>4.4Mmol/L，脂肪輸注后6h還不能廓清，禁止輸入脂肪乳劑。,研究證明：,1.十二指腸內(nèi)注入脂肪有明顯刺激胰液分泌。但靜脈輸注脂肪乳劑并不增加胰液的分泌。2.脂肪乳劑作為混合能源在SAP中

11、應(yīng)用，未發(fā)現(xiàn)明顯的不良后果，其熱卡密度高，提供必需脂肪酸，且滲透壓低，對于合并ARDS或高血糖SAP病人，可由其提供30-50%的非蛋白熱卡。3.將脂肪乳劑加入TNA中使用，可避免脂肪乳劑的不良效應(yīng)。,SAP病人的胃腸功能損害與腸內(nèi)營養(yǎng),近年觀察表明： 在SAP起病48小時(shí)內(nèi)，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置鼻腸管到Treitz韌帶下方，輸注腸內(nèi)營養(yǎng)，患者也能很好耐受，并未發(fā)現(xiàn)有不良的臨床反應(yīng)。不恰當(dāng)EN導(dǎo)致病情反復(fù)，主要原因