2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、問診的內(nèi)容和技巧,,問診(inquiry)是醫(yī)護人員通過對患者或知情者進行有目的、有計劃的系統(tǒng)詢問,從而獲取健康資料的過程,是護士對被評估者作出護理診斷的第一步。1.問診是建立良好護患關(guān)系的時機 2.問診所獲得的資料是護理診斷的重要依據(jù) 3.問診為身體評估和輔助檢查提供線索 4.問診是了解病情的主要方法,問診定義,1.準備階段 確定問診目的:知道病人一般資料,參閱相關(guān)資料,知道該病新進展;安排好交談環(huán)境,注重讓對方

2、舒適;安排好交談時間、空間(個人位置空間、精神空間)。2.問診的開始階段 會談開始前,應(yīng)先向?qū)Ψ阶髯晕医榻B。3.問診的展開階段 提出問題(開放式和閉合式)、回應(yīng)或復(fù)述。 為確保資料的準確性,對含糊不清、存有疑問的內(nèi)容要進行核實,其核實方法:澄清、復(fù)述、反問、質(zhì)疑、解析。4.結(jié)束問診階段 為下次問診留下好印象。,問診步驟,1.循序漸進、逐步深入 問診一般從主訴開始,先選 擇簡單易于回答的開放性

3、問題,如“您哪兒不舒服?”“您病了多長時間了?”2.采取適當?shù)奶釂柗绞?)開放式提問 如“您哪兒不舒服?”特點是提問沒有可供選擇的答案,使患者陳述的病史更客觀、更全面。缺點是患者可能抓不住重點,離題太遠將占用較多時間。2)閉合式提問 如“您腹痛幾天了?”特點是用簡單的一兩個詞就能回答,獲得的信息更有針對性。缺點是不利于患者充分表達自我感受,使獲得的資料不夠準確和全面。,問診方法與技巧,3.語言通俗,盡量避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語 問診

4、使用的語言應(yīng)通俗易懂,最好不用醫(yī)學(xué)術(shù)語,如“端坐呼吸、里急后重”等,以免造成誤解或交談中斷。4.防止誘導(dǎo)性提問 誘導(dǎo)性提問(暗示性提問)是在措辭上已暗示了期望的答案,使患者易于默認或附和護士的誘問,如“您的大便是黑色的,對吧?” 患者很可能附和說“對,是黑色”。正確的問話是“您的大便是什么顏色?”,問診方法與技巧,5.每一部分結(jié)束時進行歸納小結(jié)6.注意儀表、禮節(jié)和舉止 交談時與患者保持合適的距離,采取前傾姿勢,以表示正在傾聽。

5、注意語音、語調(diào)、面部表情和不偏不倚的言語,恰當?shù)剡\用一些贊揚與鼓勵的言語。還可適當使用點頭、撫摸等動作配合,但應(yīng)注意文化、性別差異。7.及時核實可疑情況 患者訴說不清或前后矛盾時,護士應(yīng)對該情況進行核實,以保證評估資料真實可靠。核實的方法主要包括澄清、復(fù)述、反問、質(zhì)疑、解析等。危重患者,在扼要詢問、重點評估后立即搶救。,問診方法與技巧,包括:姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通訊地址、電話號碼、工作單位、職業(yè)、來診日期

6、、病史陳述者及可靠程度等。若病史陳述者不是本人,則應(yīng)注明與患者的關(guān)系。為避免問診初始過于生硬,可將某些一般項目的內(nèi)容如職業(yè)、婚姻等放在個人史中穿插詢問。,問診內(nèi)容-基本資料,問診內(nèi)容-基本資料,姓名性別年齡(足齡)民族婚姻狀況文化程度職業(yè)醫(yī)療費支付形式,通訊地址、電話聯(lián)系人及聯(lián)系方式資料來源(關(guān)系)可靠程度入院時間會談日期 主管醫(yī)師主管護士,主訴為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或(和)體征,也就是本次就

7、診最主要的原因及持續(xù)時間。主訴應(yīng)用一、二句話加以概括,并同時注明主訴自發(fā)生到就診的時間。 如:停經(jīng)XX天,血性分泌物X天,無腹痛。,問診內(nèi)容-主訴,1.用被評估者的語言,而不是診斷用語“心臟病2年” “心悸、氣短2年”2.主訴按發(fā)生的先后順序排列“咽痛3天,發(fā)熱1天”3.目前無臨床癥狀,診斷資料和入院目的明確“發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石2月,入院接受手術(shù)治療”,,現(xiàn)病史是病史中的主體部分,它記述患者患病后的全過程,即發(fā)生

8、、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。可按一下內(nèi)容和程序詢問:起病情況與患病時間: 主要癥狀的特點病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過病程中的一般情況,問診內(nèi)容-現(xiàn)病史,1.飲食:膳食基本情況和食欲2.排泄:大小便的次數(shù)、量、性狀和顏色有無異常。3.日常生活活動能力:日?;顒蛹吧钭岳砟芰?.睡眠情況5.個人嗜好:吸煙、飲酒,問診內(nèi)容-日常生活狀況,既往史包括患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾?。òǜ鞣N傳染?。⑼鈧中g(shù)、預(yù)防注射

9、、過敏等。如:心臟病、高血壓、既往妊娠有無妊高癥等,應(yīng)注意有無心悸、氣短、頭暈、頭疼等癥狀,應(yīng)詢問血壓具體數(shù)值,高血壓的是否應(yīng)用降壓藥物、血壓控制情況等。既往健康狀況既往患病史(傳染?。┩鈧肥中g(shù)史過敏史:過敏時間、過敏原和過敏反應(yīng)的情況,問診內(nèi)容-既往史,社會經(jīng)歷:有無去過疫區(qū)等;職業(yè)及工作條件:工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物接觸情況和時間;習(xí)慣與嗜好:起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食、煙酒嗜好、麻醉藥品、毒品等;冶游史:有無不潔性

10、交、是否患過淋病、尖銳濕疣、下疳等。,問診內(nèi)容-個人史,包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身體健康情況及曾患過疾病情況,特別要詢問是否患有與病人類似的疾病及遺傳有關(guān)的疾病。對已死亡親屬,還要詢問死亡的病因和年齡。,問診內(nèi)容-家族史,姓名 性別 年齡 科別 病室 床號 住院號 (一)一般資料 姓名 性別 年齡 職業(yè) 民族

11、籍貫 婚姻 文化程度 宗教信仰 聯(lián)系地址 聯(lián)系人 電話 主管醫(yī)生護士 收集資料時間 入院時間 入院方式:步行 扶行 輪椅 平車 入院醫(yī)療診斷 入院原因(主訴和簡要史) 既往史: 過敏史:無 有(藥物 食物 其他 )家族史:高血壓病 、

12、冠心病 、糖尿病 、癲癇 、 腫瘤、 傳染病、 遺傳病,其他,患者入院評估表,(二)生活狀況及自理程度1.飲食:基本膳食 :普食 軟食 半流質(zhì) 流質(zhì) 禁食 食欲:正常 增加/亢進 天/周/月 下降/厭食___天/周/月近期體重變化:無 增加/下降____kg/___月(原因__________) 其他____________2.睡眠/休息休息后體力是否容

13、易恢復(fù):是 否(原因__)睡眠:正常 入睡困難 易醒 早醒 多夢 噩夢 失眠輔助睡眠:無 藥物 其他方法 其他,,3.活動 自理:全部 障礙(進食 沐浴/衛(wèi)生 穿著/修飾 入廁 )步態(tài):穩(wěn) 不穩(wěn)(原因_______)醫(yī)療/疾病限制:醫(yī)囑臥床 靜脈輸液 石膏固定 牽引 癱瘓4.排泄 排便 次/天,性狀:正常 便秘 腹瀉 失

14、禁 造瘺 排尿: 次/天, 顏色 ,性狀 ,量 ml/24h,尿失禁 尿潴留,,5.嗜好 吸煙:無 偶爾吸煙 經(jīng)常吸煙____年____支/天 已戒____年飲酒/酗酒:無 偶爾飲酒 經(jīng)常飲酒 年 ml/d,已戒 年6.其他,,某患者,男性,23歲,因淋雨后發(fā)熱、咳嗽、胸痛3日,伴右側(cè)胸痛10小時。體檢:T39.7℃,每天體溫在39-40℃之間波動,P120

15、次/分,R28次/分,BP110/70mmHg,面色潮紅,鼻翼煽動,煩躁不安,口唇紫紺,咳出鐵銹色痰。右上胸呼吸運動減弱,語顫增強,叩診音稍濁,可聞及細濕啰音;心律齊,心尖部聞及二級收縮期雜音,腹平軟,肝、脾未觸及。實驗室檢查:WBC15×109/L,中性粒細胞比例90%。,案例分析一,李先生,45歲,會計師。以“心前區(qū)刀割樣疼痛5小時”入院,病人源于5小時前戶外運動中突發(fā)胸痛,呈刀割樣,位于心前區(qū),范圍約巴掌大小,向左臂放射

16、,持續(xù)半小時不能緩解,伴面色蒼白、出冷汗、氣促、頭暈、惡心。就診當?shù)蒯t(yī)院急查心電圖示:V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高,診斷為急性心肌梗死,予以尿激酶溶栓治療。治療效果不佳,轉(zhuǎn)往本院。既往有高血壓史5年,高血脂史5年,吸煙史15年。,案例分析二,患者女性,65歲。因腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便排氣18小時入院。查體:T36.5℃,P85次/分,R20次/分,BP100/60mmHg。急性病容,鞏膜無黃染,唇舌干燥,眼窩凹陷,皮膚彈性差。心

17、肺聽診未聞及異常。腹膨隆,可見腸型和蠕動波,腹部有壓痛,但無腹肌緊張和反跳痛,移動性濁音(-),腸鳴音活躍,有氣過水聲。實驗室檢查:顯示血液濃縮、低鉀血癥。6個月前曾因壞疽性闌尾炎切除術(shù)。,案例分析三,某患者,男性,65歲,退休工人,因“發(fā)現(xiàn)神志不清2小時”急診入院。2小時前家人發(fā)現(xiàn)患者神志不清,呼之不應(yīng),臥于床上,身周見嘔吐物。伴咖啡色物,無抽搐,無大小便失禁。查體:BP220/130mmHg,P56次/分,R19次/分,SPO2 8

18、9%,重度昏迷,瞳孔等大,對光反射消失,兩肺呼吸音清,聞及痰鳴音。心律齊,未聞及病理雜音,babinski征(+),頭顱CT:左丘腦血腫,潰入腦室、腦干。,案例分析四,某患者,男性,40歲,上班途中被車撞傷,出現(xiàn)左大腿疼痛4小時伴左大腿腫脹,出現(xiàn)水泡及瘀斑,被送入醫(yī)院,體檢T36.7℃,P110次/分,R22次/分,BP90/60mmHg。股骨正側(cè)位片示:股骨干骨質(zhì)連續(xù)性中斷,左下肢血管彩超示:股動脈血運通暢,股靜脈無血栓形成,骨折處有

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