會陰裂傷修補

1、會陰裂傷修補,煙臺市煙臺山醫(yī)院 趙明瑜,產(chǎn)婦陰道分娩過程中常出現(xiàn)不同程度會陰裂傷，不僅導致產(chǎn)時大出血，還會發(fā)生產(chǎn)傷性肛門括約肌損傷（OASIS） OASIS發(fā)生率增長迅速2000年（1.8%） 2012年（5.9%） 陰道分娩后6個月，3.6%Ⅲ度裂傷、30.8%Ⅳ度裂傷會出現(xiàn)糞失禁，30年后出現(xiàn)糞失禁的比例仍然有6.9%,會陰裂傷分類標準,2015年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(RC

2、OG)及國際尿失禁咨詢委員會（ICI)發(fā)布《會陰Ⅲ度和Ⅳ度裂傷處理指南》 Ⅰ度 會陰部皮膚和/或陰道粘膜損傷 Ⅱ度 有會陰部肌肉損傷，但無肛門括約肌損傷 Ⅲ度 有肛門括約肌復合損傷 Ⅲa 肛門外括約?。‥AS）裂傷厚度≤50% Ⅲb 肛門外括約?。‥AS）裂傷厚度≥50% Ⅲc

3、 EAS和內(nèi)括約?。↖AS)均受損 Ⅳ度 內(nèi)、外括約肌及直腸粘膜均發(fā)生損傷 OASIS 陰道分娩后引起的Ⅲ、Ⅳ度會陰裂傷,直腸扣眼裂傷：Rectal buttonhole tear,直腸粘膜損傷但尚存有完整的肛門括約肌，按定義并不能稱為 Ⅳ度裂傷，稱為直腸扣眼裂傷 如果未能識別和修復則可能導致直腸陰道瘺,危險因素,亞洲人初產(chǎn)婦出生體重＞4000g

4、 肩難產(chǎn) 持續(xù)性枕后位 第二產(chǎn)程延長，時間持續(xù)越久，危險越高 陰道助產(chǎn),預防,1.告知產(chǎn)婦會陰切開術的保護作用存爭議 2.有會陰切開指征時，推薦行會陰側切術，應確保會陰擴張時沿中線60度角切開 3.胎頭著冠時保護會陰 4.第二產(chǎn)程輕微按壓會陰 5.既往分娩過程中發(fā)生過OASIS的患者，再次妊娠時應注意分娩方式的選擇,一項回顧性隊列研究(2004-2012年6

5、39402名產(chǎn)婦第二胎的妊娠結局) 在第一次分娩時發(fā)生會陰裂傷，第二次分娩時嚴重會陰撕裂的風險增加了5倍,會陰切開術,初產(chǎn)婦行會陰切開術的誤區(qū) 1.預防會陰嚴重裂傷 2.預防產(chǎn)后盆底肌肉松弛 3.防止新生兒顱內(nèi)出血 4.會陰切開刀口整齊易縫合目前沒有已經(jīng)發(fā)表的研究證明這些假設的正確性,會陰切開術,研究發(fā)現(xiàn)會陰切開術 1.增加Ⅲ、Ⅳ度會陰撕裂的風險 2.會陰水腫 3.產(chǎn)后排尿困難 4.

6、增加產(chǎn)后感染風險 5.再次妊娠后的會陰撕裂 6.不能防止盆底損害以及將來的尿失禁及糞失禁,澳洲婦科泌尿?qū)W組Ⅲ、Ⅳ度會陰裂傷相關處理的指南2011,醫(yī)院確診的曾經(jīng)Ⅲ、Ⅳ度會陰撕裂修補患者，經(jīng)肛門超聲及肛門內(nèi)測壓無癥狀者，避免損傷性分娩，有經(jīng)驗者操作，預防性會陰側切。如產(chǎn)程中可能發(fā)生損傷性分娩，可疑巨大兒，枕后位，產(chǎn)程進展遲滯，建議剖宮產(chǎn),澳洲婦科泌尿?qū)W組Ⅲ、Ⅳ度會陰裂傷相關處理的指南2011,癥狀中等，保守處理，飲食指導，處理便

7、秘因素，可預防性應用乳果糖，行物理治療和生物反饋治療，建議剖宮產(chǎn)癥狀嚴重或大的缺損或低壓力，再次括約肌修補，建議剖宮產(chǎn),,澳洲婦科泌尿?qū)W組Ⅲ、Ⅳ度會陰裂傷相關處理的指南2011,手術策略是本指南的重點 1.適當?shù)氖中g設施和麻醉方式 2.麻醉下檢查：必要時窺鏡評估和肛門指診以評估是否還有其他分娩損傷并明確會陰裂傷的分度 3.修補的順序是從內(nèi)到外：先修補宮頸和陰道上部的裂傷，再修補會陰部,澳洲婦科泌尿?qū)W組Ⅲ、Ⅳ度會陰裂傷相關處

8、理的指南2011,手術策略是本指南的重點 4.針對會陰Ⅳ度裂傷：修補直腸粘膜時使用3-0延遲可吸收線 5.如果肛門內(nèi)括約肌裂傷的斷端可以識別，以3-0延遲可吸收線端端間斷褥式縫合 6.查找肛門外括約肌的斷端并以Allis鉗夾,澳洲婦科泌尿?qū)W組Ⅲ、Ⅳ度會陰裂傷相關處理的指南2011,手術策略是本指南的重點 7.肛門外括約肌損傷的對合方法包括端-端縫合以及全層重疊縫合。選擇2-0的縫線褥式縫合。端-端縫合即是將裂傷的兩斷端點

9、對點縫合沒有重疊；在肛門外括約肌完全撕裂的病例中，由外科醫(yī)生來選擇進行全層重疊縫合還是端-端吻合縫合（證據(jù)等級：Ⅰb級，推薦等級：A級）,,,診斷,癥狀體征輔助檢查：四維或三維會陰部位彩超、直腸內(nèi)壓測定,診斷,在初次進行了產(chǎn)科原因?qū)е碌母亻T括約肌損傷并修補的婦女，經(jīng)會陰彩超檢查仍然發(fā)現(xiàn)有40%的患者有括約肌的缺陷，這種缺陷與患者有糞失禁的癥狀有關,美國克里夫蘭診所四級分類,1.無明顯大便失禁2.可控制大便，但不可控制排氣3.可控

10、制固體大便、對稀便失禁和不可控制排氣4.不可控制大便 糞失禁的嚴重指標包括：對排氣、直腸粘液、稀便、成形便的失禁：每月1-3次，每周1次，每周2次，每天1次，每天超過1次,陰蒂體,尿道口,坐骨海綿體肌,球海綿體肌,會陰膜,會陰淺橫肌,肛門外擴約肌,提肛肌,,,,,,,,,,陰蒂頭,陰蒂腳,前庭球,處女膜,前庭大腺,會陰中心腱,肛門,臀大肌,尾骨,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,會陰部解剖,肛門內(nèi)外括約肌,De

11、lancey. Obstet Gynecol 1997;90:924.,肛門內(nèi)括約肌 (IAS),3 cm與結腸相接的平滑肌纖維靜息期張力 (70-80%),肛門外括約肌 (EAS),2 cm橫紋肌纖維近端與恥骨直腸肌相鄰擠壓力,肛門內(nèi)外括約肌,Delancey. Obstet Gynecol 1997;90:924.,肛門內(nèi)外括約肌,,,,,,直腸粘膜,確定傷口的頂端自傷口頂端開始縫合以3/0人工合成可吸收線連續(xù)或間斷縫

12、合避免縫合到直腸粘膜,陰道直腸膈,自后部縫合直腸陰道筋膜以2/0人工合成可吸收線連續(xù)縫合 目的是減少死腔，加強陰道直腸膈避免縫進直腸腔,括約肌,確定括約肌的末端以艾利斯鉗鉗夾以2/0 PDS-Ⅱ縫合至少4點不要牽拉過緊,End-to-end repair,Overlap repair,重疊vs端端,肛門失禁:從42%下降到8%（排氣）外括約肌缺陷：從85%降低到15%

13、,Sultan AH et al 1999,陰道,自陰道頂端上開始使用人工合成可吸收線縫合 關閉處女膜環(huán),會陰體,新法縫合或陰道連續(xù)縫合對缺損進行評估關閉1或2層進行“冠狀縫合”或完全縫合,,會陰,連續(xù)縫合關閉皮下由于增加疼痛，不建議行作皮內(nèi)縫合完全縫合至陰道內(nèi)打結,各類組織損傷修復的縫合方法,肛門直腸粘膜，連續(xù)或間斷縫合，盡量不穿透直腸粘膜肛門內(nèi)括約肌，可分別采用間斷縫合或連續(xù)縫合肛門外括約?。和耆珨嗔芽蛇x擇重疊或

14、端-端縫合，部分撕裂（所有Ⅲa和部分Ⅲb裂傷）者，使用端-端縫合OASIS損傷修復應避免8字縫合,術后管理,在OASIS修復術后使用廣譜抗生素，以降低產(chǎn)后感染和傷口裂開的風險建議修復術后使用通便藥，以降低傷口裂開風險發(fā)生腹瀉的患者，不必常規(guī)應用容積性瀉藥,術后管理,OASIA術后進行物理治療有利于患者的恢復對接受括約肌修復術的產(chǎn)婦產(chǎn)后6-12周應進行隨訪如果產(chǎn)婦隨訪時主訴有失禁或疼痛，應考慮接受婦科或結直腸外科會診,并發(fā)癥,感

15、染裂開血腫直腸陰道瘺直腸皮下瘺會陰膿腫肛門失禁性交困難,并發(fā)癥的病因,感染 性交用力過大血腫 吸煙組織對合不佳 腸道炎性疾病肥胖 結締組織病會陰部不衛(wèi)生