會(huì)陰撕裂技術(shù)介紹

1、會(huì)陰撕裂技術(shù)介紹,,目的,討論會(huì)陰撕裂的分類。描述Ⅲ和Ⅳ度撕裂的病因。進(jìn)行修復(fù)技術(shù)操作的演示。對(duì)Ⅲ和Ⅳ度撕裂的并發(fā)癥進(jìn)行討論,History,會(huì)陰撕裂修復(fù)可追溯至希波克拉底年代在過(guò)去的100年，會(huì)陰撕裂的發(fā)生率增加與會(huì)陰側(cè)切術(shù)使用同步增加在過(guò)去50年，會(huì)陰撕裂修補(bǔ)技術(shù)僅有很少改變,相關(guān)因素I,常規(guī)側(cè)切正中切開(kāi)＞旁正中側(cè)切腳蹬位分娩產(chǎn)床，截石位手術(shù)助娩產(chǎn)鉗＞吸引器醫(yī)生處理分娩經(jīng)驗(yàn),相關(guān)因素Ⅱ,第Ⅱ產(chǎn)程延長(zhǎng)初產(chǎn)

2、枕橫或枕后位麻醉：局部或硬膜外孕婦年輕 使用催產(chǎn)素,球海綿體肌、會(huì)陰深橫肌會(huì)陰淺橫肌肛提肌內(nèi)側(cè)肌纖維（切口過(guò)大過(guò)深時(shí)）,,會(huì)陰切開(kāi)損傷肌肉,會(huì)陰陰道裂傷修復(fù)術(shù),會(huì)陰裂傷,撕裂的分類,I度裂傷 會(huì)陰部皮膚及陰道黏膜撕裂，未達(dá)肌層，出血不多II度裂傷 會(huì)陰撕裂深達(dá)會(huì)陰體肌層，累及陰道后壁，常沿兩側(cè)陰道溝向上延伸，重者達(dá)陰道穹窿，導(dǎo)致陰道后壁呈舌狀撕裂，解剖結(jié)構(gòu)模糊，出血較多。III度裂傷 會(huì)陰陰道撕裂累及肛門括約肌。肛門

3、括約肌包膜及部分（不是全部）肛門括約肌撕裂為III度不完全裂傷，肛門括約肌完全撕裂為III度完全裂傷。IV度裂傷 會(huì)陰陰道裂傷累及陰道直腸隔及直腸前壁，導(dǎo)致直腸黏膜撕裂。,會(huì)陰陰道裂傷分類,13,會(huì)陰撕裂四度新分類,I度：僅陰道粘膜上皮損傷,,,,,14,會(huì)陰撕裂四度新分類,I度：僅陰道粘膜上皮損傷,,,,,15,會(huì)陰撕裂四度新分類,III度：會(huì)陰損傷累及肛門括約肌復(fù)合體,,,,,肛門內(nèi)括約肌,肛門外括約肌,,,,IIIa： <

4、50%肛門外括約肌撕裂,16,會(huì)陰撕裂四度新分類,III度：會(huì)陰損傷累及肛門括約肌復(fù)合體,,,,,肛門內(nèi)括約肌,肛門外括約肌,,,,IIIb： >50%肛門外括約肌撕裂,17,會(huì)陰撕裂四度新分類,III度：會(huì)陰損傷累及肛門括約肌復(fù)合體,,,,,肛門內(nèi)括約肌,肛門外括約肌,,,IIIc：肛門內(nèi)括約肌撕裂,18,會(huì)陰撕裂四度新分類,IV度：損傷累及肛門括約肌復(fù)合體以及肛門直腸上皮,,,,,肛門內(nèi)括約肌,肛門外括約肌,,,,19,OAS

5、IS涉及Ⅲ、Ⅳ度會(huì)陰撕裂,可導(dǎo)致臨床癥狀--- 會(huì)陰痛、性交痛以及糞失禁等,,,,,,,,IIIa,IIIb,IIIc,IV,,肛門內(nèi)括約肌,,,,肛門外括約肌,III、IV度會(huì)陰撕裂示意圖,,2-0可吸收線間斷縫合止血，恢復(fù)組織結(jié)構(gòu)3-0可吸收線行會(huì)陰皮膚皮內(nèi)縫合,I度會(huì)陰陰道裂傷修復(fù)術(shù),陰道紗條填塞陰道后穹窿、陰道上段，上推子宮，暴露會(huì)陰陰道裂傷部位。2-0可吸收線間斷縫合撕裂的會(huì)陰體肌層。2-0可吸收線縫合撕裂的陰道壁黏膜，

6、縫合部位應(yīng)超過(guò)裂口頂端0.5cm；縫合會(huì)陰皮下組織。3-0可吸收線行會(huì)陰皮膚皮內(nèi)縫合。取出陰道紗條，常規(guī)行直腸指檢。,II度會(huì)陰陰道裂傷修復(fù)術(shù),22,會(huì)陰III/IV撕裂新修補(bǔ)術(shù)方法介紹,肛門外括約肌修補(bǔ)方法（2種）：端-端縫合修補(bǔ) ：將撕裂的兩斷端點(diǎn)對(duì)點(diǎn)縫合沒(méi)有重疊 全層重疊縫合修補(bǔ)：將撕裂的兩斷端部分重疊再縫合（推薦） 推薦 ：IV度---手術(shù)室施術(shù)；局部麻醉或全身麻醉；預(yù)防性應(yīng)用頭孢類抗生素 IIIa度---可端端

7、縫合 IIIb度---可端端縫合或全層重疊縫合 肛門內(nèi)括約肌---端端縫合 單股PDS縫線 修補(bǔ)前后進(jìn)行肛門指診，術(shù)后放置Foley尿管12h，術(shù)后口服乳果糖15mL b.i.d.至術(shù)后7-10d，術(shù)后臨床隨診2-3月。,,23,會(huì)陰III撕裂新修補(bǔ)術(shù)方法介紹,III度撕裂： 肛門外括約肌修補(bǔ)方法（2種）： 端-端縫合修補(bǔ) ： 將撕裂的兩斷端點(diǎn)對(duì)點(diǎn)重疊縫合沒(méi)有 全層重疊縫合修補(bǔ)：（推薦）

8、 將撕裂的兩斷端部分重疊（overlap)再縫合,會(huì)陰Ⅲ度裂傷修補(bǔ)術(shù)后,抗生素預(yù)防感染；留置尿管5天；高熱流食1天，無(wú)渣半流食3天，普食1天；術(shù)后5整天拆線，拆線前一晚口服石蠟油30ml，排便后拆線。,充分暴露撕裂部位，清潔沖洗撕裂創(chuàng)面縫合直腸前壁 裂口內(nèi)松松塞入一條無(wú)菌紗布，用細(xì)圓針和3-0可吸收線間斷內(nèi)翻縫合撕裂的直腸黏膜下及肌層組織，注意不要穿過(guò)直腸黏膜層，但要使黏膜對(duì)合，邊縫邊退出紗布；再間斷內(nèi)翻縫合直腸肌層

9、（避免穿透直腸黏膜）及筋膜加固。,III-IV度會(huì)陰陰道裂傷修復(fù)術(shù),26,會(huì)陰Ⅳ度撕裂肛門括約肌修補(bǔ)步驟,解剖肛管三層結(jié)構(gòu)直腸粘膜肛門內(nèi)括約肌肛門外括約肌,肛門內(nèi)括約肌,肛門外括約肌,直腸粘膜,,,,,,,27,會(huì)陰Ⅳ度撕裂肛門括約肌修補(bǔ)步驟,3-0薇喬線間斷縫合直腸粘膜3-5針 注意：直腸內(nèi)打結(jié),,,肛門外括約肌,,,肛門內(nèi)括約肌,直腸粘膜,,,,縫合直腸粘膜,28,會(huì)陰Ⅳ度

10、撕裂肛門括約肌修補(bǔ)步驟,3-0 PDS線端端褥式縫合肛門內(nèi)括約肌3-4針,,,,,直腸粘膜,肛門外括約肌,肛門內(nèi)括約肌,,,,,,,,,,,29,會(huì)陰Ⅳ度撕裂肛門括約肌修補(bǔ)步驟,3-0 PDS線全層重疊縫合肛門外括約肌， 入針處距A端0.5cm，距B端1cm（overlap）

11、 重疊,,,,,,,,肛門外括約肌,肛門內(nèi)括約肌,0.5cm （A端）,1cm （B端）,,,,30,會(huì)陰Ⅳ度撕裂肛門括約肌修補(bǔ)步驟,B端邊緣間斷加固縫合于A端2-3針,,,,肛門內(nèi)括約肌,肛門外括約肌,肛門外括約肌重疊邊緣加固縫合,,,,,,,B端,31,會(huì)陰Ⅳ度撕裂的新修補(bǔ)術(shù)的效果,前瞻性對(duì)照研究顯示，采用全層重疊縫合的方法比端-端縫合更有利于術(shù)后便失禁的改善

12、 ---- Fernando RJ et al. BJOG: Int J of ob and gy, 2004;111:1151.手術(shù)時(shí)機(jī)與效果 --- 分娩后立即修補(bǔ)與分娩后8-12h修補(bǔ)無(wú)顯著性差別，但無(wú)正當(dāng)理由修補(bǔ)術(shù)不應(yīng)延至分娩后第二日，分娩后72h內(nèi)的修補(bǔ)與14d內(nèi)的修補(bǔ)亦無(wú)顯著性差別 ----

13、Nordenstam J, Mellgren A, Altman D, et al. BJOG, 2008 Jun;115(7):857,,,32,會(huì)陰Ⅲ、Ⅳ度撕裂后處理流程圖,醫(yī)院隨診,,經(jīng)肛門超聲及肛門內(nèi)測(cè)壓,,,,無(wú)癥狀者,癥狀嚴(yán)重大缺損/低壓力,癥狀中等,,避免損傷性分娩再次陰道分娩有經(jīng)驗(yàn)者操作預(yù)防性會(huì)陰側(cè)切,,如產(chǎn)程中可能發(fā)生損傷性分娩巨大兒枕后位產(chǎn)程進(jìn)展遲滯,再次括約肌修補(bǔ),,建議剖宮產(chǎn),,,保守處理飲食指導(dǎo)

14、便秘因素（藥物預(yù)防）物理治療和盆底肌肉生物反饋治療,,,修復(fù)時(shí)清潔創(chuàng)面，仔細(xì)止血，不留死腔。對(duì)合組織結(jié)構(gòu)以及修復(fù)術(shù)后保持局部清潔消毒控制大便稀軟通暢。II度以上會(huì)陰陰道裂傷及時(shí)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染等術(shù)后及時(shí)鍛煉盆底肌肉對(duì)恢復(fù)盆底功能具有積極意義,并發(fā)癥防治,充分暴露、正確識(shí)別和評(píng)價(jià)會(huì)陰陰道裂傷分度是修復(fù)的基礎(chǔ)。裂傷創(chuàng)面的清潔處理，0.5%甲硝唑液、1%聚維酮碘液沖洗創(chuàng)面止血是修復(fù)的第一要?jiǎng)?wù)。組織結(jié)構(gòu)對(duì)合是修復(fù)的重點(diǎn)。直

15、腸為高壓腔，要防止糞瘺發(fā)生：直腸壁修復(fù)縫合要密實(shí)，針距0.5cm。內(nèi)翻對(duì)合，黏膜下層進(jìn)、出針出針盡量靠撕裂緣，漿肌層進(jìn)、出針距撕裂緣0.5cm。,手術(shù)難點(diǎn),術(shù)后應(yīng)書寫完整的手術(shù)記錄。包括：撕裂的詳細(xì)描述和相應(yīng)的分度；修復(fù)的簡(jiǎn)單步驟；修復(fù)術(shù)后完整檢查結(jié)論，陰道黏膜及處女膜對(duì)合良好，無(wú)活動(dòng)性出血或血腫，肛門括約肌張力存在，收縮力良好，直腸壁無(wú)缺損、無(wú)縫線暴露。撕裂修復(fù)失敗或超過(guò)12小時(shí)未修復(fù)，組織水腫或有明顯感染征象，3個(gè)月后再行修補(bǔ)術(shù)，

16、也可嘗試在水腫消退后（72小時(shí)），以促進(jìn)功能康復(fù)為目的的恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)。,手術(shù)相關(guān)問(wèn)題,預(yù)防,避免助娩必要時(shí)用吸引器 避免側(cè)切在分娩過(guò)程中保護(hù)會(huì)陰會(huì)陰隨時(shí)間變化而變薄會(huì)陰熱敷或使用油性物質(zhì)按摩會(huì)陰,修補(bǔ)前,對(duì)撕裂進(jìn)行評(píng)估器械準(zhǔn)備儀器縫線通知助手進(jìn)行適當(dāng)麻醉,器械,海綿陰道紗條灌洗愛(ài)利斯鉗（二只）持針器鋒利帶齒組織鉗縫合：以3/0人工合成可吸收線縫合，2/0人工合成可吸收線縫合局部麻醉,麻醉,進(jìn)行會(huì)陰部中央

17、麻醉局麻或會(huì)陰部阻滯或吸入麻醉藥物利多卡因 布比卡因氯普魯卡因,,髂腹股溝和生殖股神經(jīng),陰部神經(jīng),陰蒂背部神經(jīng),陰唇神經(jīng),直腸下部神經(jīng),股后部皮下神經(jīng)會(huì)陰分支,尾骨和末端骶神經(jīng)分支,,,,,,,,髂腹股溝N,生殖股神經(jīng)的生殖支,股后部皮下神經(jīng)會(huì)陰分支,陰蒂背部神經(jīng),陰唇神經(jīng),坐骨棘,會(huì)陰神經(jīng),痔下神經(jīng),骶骨棘韌帶,,,,,,,,,會(huì)陰阻滯,,,,,,直腸粘膜,確定傷口的頂端自傷口頂端開(kāi)始縫合以3/0人工合成可吸收線

18、連續(xù)或間斷縫合避免縫合到直腸粘膜,膈,自后部縫合直腸陰道筋膜以2/0人工合成可吸收線連續(xù)縫合 目的是減少死腔，加強(qiáng)陰道直腸膈避免縫進(jìn)直腸腔,括約肌,確定括約肌的末端以艾利斯鉗鉗夾以2/0人工合成可吸收線縫合至少4點(diǎn)不要牽拉過(guò)緊,陰道,自陰道頂端上開(kāi)始使用人工合成可吸收線縫合 關(guān)閉處女膜環(huán),會(huì)陰體,新法縫合或陰道連續(xù)縫合對(duì)缺損進(jìn)行評(píng)估關(guān)閉1或2層進(jìn)行“冠狀縫合”或完

19、全縫合,,先看第一張，可以看見(jiàn)肛門前側(cè)括約肌缺損，會(huì)陰體缺如，陰道口和肛門距離非常近。病人大便控制能力下降，排便時(shí)直腸黏膜脫出，性生活滿意度下降。,做一個(gè)橫切口。長(zhǎng)度參照第一張照片自己思考一下。,分離直腸和陰道的黏膜。,找到括約肌斷端，分離出來(lái)并且用鉗夾住。,接下來(lái)就是縫合。怎么縫就不啰嗦了。,打結(jié)，肛門成形了吧。,橫切縱縫，這是縫完內(nèi)括約肌后的樣子。,繼續(xù)縫合肌肉和軟組織。,縫好了。,還有皮膚沒(méi)縫。那就繼續(xù)。,這下真的完全縫好了。,最