外科學(xué)損傷病人護理

1、第九章 損傷病人護理 主講人：楊小莉,第九章 損傷病人護理,損傷（injury）是指各種致病因子引起人體發(fā)生組織結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙。常見的致病因子有四種，分別是機械性、物理性、化學(xué)性和生物性，其中最常見的是由機械因素所致的損傷稱之為創(chuàng)傷(trauma)　　　　第一節(jié) 創(chuàng)傷病人的護理1、按受傷部位　　　一般分為顱腦傷、

2、頜面部傷、頸部傷、胸（背）部傷、腹（腰）部傷、骨盆傷、脊柱脊髓傷和四肢傷等，利于判斷重要器官的損害和功能紊。,2、按傷后皮膚是否完整 分為開放性和閉合性創(chuàng)傷兩類:（1）閉合性創(chuàng)傷(closed mjury) 包括1、挫傷2、扭傷3、擠壓傷4、爆震傷。（2）開放性損傷（opened injury） 1、擦傷2、刺傷3、切割傷4、裂傷5、撕脫傷6、砍傷7、火器傷3、按傷情輕重　　　一般分為輕、中、重傷,擦傷,切割傷,

3、裂傷,刺傷,,,,挫傷,扭傷,擠壓傷,沖擊傷,,,癥狀與體征】1、局部表現(xiàn) （1）疼痛：傷處活動時疼痛加劇，制動后減輕。一般2—3日后疼痛逐漸緩解，如持續(xù)存在，甚至加重，表示可能并發(fā)感染。內(nèi)臟損傷所致的疼痛常定位不確切，為避免漏診或誤診，創(chuàng)傷引發(fā)的體腔內(nèi)疼痛，在確診前慎用強鎮(zhèn)痛劑。 （2）局部腫脹：局部出現(xiàn)瘀斑、腫脹或血腫，組織疏松和血管豐富的部位，腫脹尤為明顯。嚴重腫脹可致局部組織或遠端肢體血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)局部

4、缺血壞死，如遠端蒼白，皮膚溫度降低等。 （3）功能障礙：局部炎癥也可引起功能障礙。神經(jīng)或運動系統(tǒng)創(chuàng)傷所致的功能障礙，對診斷有定位價值。,（4）傷口或創(chuàng)面是開放性創(chuàng)傷特有的征象：1、清潔傷口：通常指無菌手術(shù)切口，包括經(jīng)清創(chuàng)術(shù)處理的無明顯污染的創(chuàng)傷傷口。2、污染傷口：指有細菌污染，但未構(gòu)成感染的傷口。3、感染傷口：傷口有膿液，滲出液及壞死組織等，周圍皮膚常紅腫。 （5)并發(fā)癥：1、傷口出血：只發(fā)生在手術(shù)意外損傷后48

5、小時內(nèi)繼發(fā)性出血，也可發(fā)生在修復(fù)期的任何時段。2、傷口感染:各種傷口均有發(fā)生感染的可能?；撔愿腥臼亲顬槌Ｒ姷牟l(fā)癥，主要癥狀是持續(xù)性的炎癥反應(yīng)，如體溫升高，心率增快。傷口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，以減輕的疼痛反而加重，有膿性分泌物出現(xiàn)等。3、傷口裂開2．全身表現(xiàn)（1）發(fā)熱（2）生命體征變化（3）其他（4）并發(fā)癥【治療原則】1.全身治療 應(yīng)用支持療法積極抗休克、保護器官功能、加強營養(yǎng)支持及預(yù)防感染等。,2．局部治療　　　（

6、1）閉合性損傷：如無內(nèi)臟合并傷，可以進行物理療法，促進傷口愈合；如骨折脫位，及時復(fù)位，并妥善固定，并逐步進行功能鍛煉。　　?。?）開放性損傷：清洗傷口及早清創(chuàng)縫合并包扎傷口；若傷口已有明顯感染現(xiàn)象，則應(yīng)積極控制感染，加強換藥，促其盡早二期愈合?！咀o理措施】 1.現(xiàn)場急救：(1)心肺復(fù)蘇（2）呼吸支持：維持呼吸道通暢，立即清理口腔異物，建立人工氣道和使用加壓面罩等。（3）控制外出血:根據(jù)條件，以無菌或清潔的紗布包扎傷口

7、。使用止血帶時，要注意正確的縛扎部位、方法和持續(xù)時間，一般每隔1小時放松1次止血帶，避免引起肢體缺血性壞死。,（4）補充血容量，積極抗休克：立即開放靜脈通路，輸入平衡液或血漿代用品。（5）嚴密包扎，封閉體腔傷口：顱腦胸部，腹部傷用無菌輔料或干凈布料包扎，填塞封閉開放的胸壁傷口，用輔料或器具保護有腹腔脫出的內(nèi)臟。（6）妥善固定骨折、脫位（7）安全轉(zhuǎn)運病人：經(jīng)急救處理，待傷情穩(wěn)定、出血控制、呼吸好轉(zhuǎn)、骨折固定、傷口包扎后，專人迅速護送

8、病人到醫(yī)院?！?.軟組織閉合性創(chuàng)傷的局部護理 (1)小范圍軟組織創(chuàng)傷后早期局部冷敷，以減少滲血和腫脹。24-48小時后可熱敷和理療，促進吸收和炎癥消退。 (2)局部制動抬高患肢15°—30°以減輕腫脹和疼痛。 （3）密切觀察病情，防止并發(fā)癥的發(fā)生。注意局部癥狀、體征的發(fā)展，生命體征的變化，判斷有,（3）密切觀察病情，防止并發(fā)癥的發(fā)生。注意局部癥狀、體征的發(fā)展，生命體征的變化，判斷有無傷口出血、感染、

9、深部組織器官損傷；對擠壓傷病人應(yīng)觀察尿量、尿色、尿比重，注意是否發(fā)生急性腎衰竭，有無水電解質(zhì)紊亂。（4）病情穩(wěn)定后可配合理療、按摩和功能鍛煉以促進傷肢功能恢復(fù)?！?.軟組織開放性損傷的護理 (1)積極做好清創(chuàng)前準備：如備皮，藥物過敏試驗、配血、輸液、局部X線射線檢查等；有活動性出血者，在抗休克同時積極準備手術(shù)止血；術(shù)前預(yù)防性的使用抗生素；疼痛明顯并在確定疼痛的病因的前提下使用鎮(zhèn)痛藥。（2）配合醫(yī)生進行清創(chuàng)手術(shù)，對污染傷口進行

10、清潔處理，防止感染發(fā)生。,（3）術(shù)后護理 1）密切觀察病情變化：特別是活動性出血、感染、傷肢肢體由于循環(huán)障礙引起的缺血壞死，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生進行處理。 2）加強支持療法：根據(jù)脫水性質(zhì)與程度，遵醫(yī)囑給予液體療法，防治水、電解質(zhì)紊亂，糾正貧血。保證營養(yǎng)攝入，促進創(chuàng)傷的愈合。 3）預(yù)防感染：選用合適的抗生素及加用破傷風(fēng)抗毒素。 4）心理護理：觀察病人的心理狀態(tài)，對于情緒不穩(wěn)定的患者及時交流溝通，穩(wěn)定情緒。尤其對

11、容貌受損或有致殘可能的病人，醫(yī)務(wù)人員與家屬都應(yīng)與病人溝通，多做心理疏導(dǎo)，減輕其心理上的痛苦，積極配合治療，重塑生活的信心。,5）功能鍛煉：病情穩(wěn)定后，鼓勵并協(xié)助病人早期活動，指導(dǎo)病人進行肢體功能鍛煉，促進功能恢復(fù)和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。4.配合全身治療的護理　　　疑有臟器和骨關(guān)節(jié)等部位的損傷，除了處理局部，還要兼顧其對全身影響，加強心、肺、腎、腦等重要器官功能的監(jiān)測，采取相應(yīng)的措施防治休克和多器官功能不全，最大幅度的降低病人的死亡率。,

12、第二節(jié) 燒傷病人的護理,燒傷（burn）：是由熱力（火焰、熱水、蒸汽及高溫金屬）、電流、放射線以及某些化學(xué)物質(zhì)的作用于人體所引起的局部或全身損害，其中以熱力燒傷最為常見。,【癥狀和體征】1．燒傷面積(1)中國新九分法：適用于較大面積燒傷的評估。(2)手掌法：適用于較小面積燒傷的估測或作為九分法的補充,中國九分法,,,人體體表面積中國九分法,—————————————————,部位 占體表%

13、占兒童體表%————————————————,頭頸 9×1（發(fā)部3面部3頸部3） 9+（12-年齡）雙上肢9×2 =18（手5前臂6上臂7） 9×2軀干 9×3=27（腹側(cè)13背側(cè)13會陰1）9×3雙下肢9×5+1=46（雙臀5大腿21小腿13足7）

14、 46-（12-年齡）,手掌法：（小面積）,傷者本人（不論性別年齡）5指并攏后，一只手的掌面面積相當于體表面積的1%。,小兒燒傷面積的估計法,頭頸部面積＝9+(12一年齡)雙下肢體表面＝46一(12一年齡),2、燒傷深度 (1)I度燒傷：又稱紅斑燒傷，僅傷及表皮淺層。 （2）淺II度燒傷：又稱水泡性燒傷，傷及表皮的生發(fā)層及真皮的淺層。局部紅腫明顯，大小不一的水泡形成，內(nèi)含淡黃色澄清液體，水泡皮如剝脫，創(chuàng)面

15、紅潤、潮濕、疼痛劇烈。兩周左右愈合，有色素沉著，無瘢痕形成。,（3）深I(lǐng)I度燒傷：傷及真皮層，可有小水皰，皰壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、濕潤，痛覺遲鈍，3—4周愈合，常有瘢痕增生。（4）III度燒傷：全皮層燒傷甚至達到皮下、肌肉及骨骼。痛覺消失，創(chuàng)面無水皰，呈蠟白或焦黃色甚至碳化或焦痂，痂下水腫并可顯樹枝狀栓塞的血管。3、燒傷嚴重程度（1）輕度燒傷：II度燒傷面積小于9%。（2）中度燒傷：II度燒傷面積10%—29%或III度燒

16、傷面積小于10%,（3）重度燒傷：總燒傷面積30%—49%或III度燒傷面積10%—19%，或II度、III度燒傷面積不足其百分比，但并發(fā)休克、呼吸道燒傷或合并較重的復(fù)合傷。（4）特重?zé)齻?總面積大于50%或III度燒傷面積大于20%，或合并嚴重并發(fā)癥?！　　　⌒河捎谏砩系奶攸c，休克、全身性感染與病死率均明顯高于成人，燒傷嚴重程度分類是：1、輕度燒傷：燒傷著面積小于10%，無III度燒傷。2、中度燒傷：燒傷者總面積10%—29%

17、，III度燒傷小于5%。3、重度燒傷：燒傷者總面積30%—49%，III度燒傷5%—14%。4、特重?zé)齻簾齻偯娣e大于50%。,,,不同深度燒傷的評估,,,4、吸入性損傷　　　　以往稱為“呼吸道燒傷”，常與頭面部燒傷同時發(fā)生，系吸入濃煙、火焰、蒸汽、熱氣或有毒、刺激性氣體所致?？捎袉芸?、聲嘶、吞咽疼痛、呼吸困難、發(fā)紺、肺部哮鳴音等表現(xiàn)，易發(fā)生窒息或肺部感染。【治療原則】1、小面積淺表燒傷應(yīng)清創(chuàng)、保護創(chuàng)面、防止感染、促進愈合。

18、2、大面積深度燒傷由于全身性反應(yīng)重，應(yīng)注意保持呼吸道通暢；積極糾正低血容量休克；創(chuàng)面處理，早期切除，自、異體皮移植覆蓋；抗感染；防止并發(fā)癥等。,【護理措施】1、現(xiàn)場救護（1）迅速脫離熱源 1）火焰燒傷應(yīng)保持鎮(zhèn)靜盡快滅火，脫去燃燒衣物，就地翻滾或跳入就近的水池，熄滅火焰。互救者可就近用棉被或毛毯撲打或覆蓋滅火。切忌用手撲打火焰、奔跑呼叫，以免加重損傷 2）熱液燒傷浸漬的衣褲，可冷水沖淋后剪開取下，

19、以免強力剝脫而撕脫水皰皮。小面積燒傷立刻用清水連續(xù)沖洗或浸泡，也可局部進行冷敷30—60分鐘。 3）化學(xué)燒傷酸、堿燒傷，立刻脫去或剪開沾有酸堿的衣服，以大量清水沖洗為首選，,且沖洗時間適當延長。生石灰燒傷，可先用干凈的布類去除石灰粉粒，再用清水長時間沖洗，以避免石灰遇到水產(chǎn)熱加重損傷。磷燒傷時立即將燒傷部位浸入水中或用大量清水沖洗，同時在水中拭去磷顆粒；不可將創(chuàng)面暴露在空氣中，防止磷自然。創(chuàng)面忌用油質(zhì)敷料，避免磷在油中

20、分解而引起中毒癥狀。 4）電擊傷時迅速使病人脫離電源，呼吸心跳停止者，立即行口對口人工呼吸和胸外心臟按壓等復(fù)蘇措施（2）配合搶救：首先處理窒息、心跳驟停、大出血、開放性氣胸等危急情況。（3）預(yù)防休克：穩(wěn)定病人情緒應(yīng)用鎮(zhèn)靜和止痛劑，合并呼吸道燒傷或顱腦損傷者忌用嗎啡，防止呼吸抑制。若病情平穩(wěn)，口渴者可口服淡鹽水或燒傷飲料：100mI液體中含食鹽（氯化鈉）0.3g、小蘇打（碳酸氫鈉）0.15g、苯巴比妥5mg、糖適量，但不能飲白開水

21、。中度以上燃燒患者，須建立2—3條靜脈通道，按醫(yī)囑合理補液，遵循補液原則，觀察補液效果。,（4）保護創(chuàng)面：應(yīng)立即用無菌輔料或干凈床單覆蓋包裹，協(xié)助病人調(diào)整體位，避免創(chuàng)傷處受壓及感染。注意保暖。（5）盡快轉(zhuǎn)送：大面積燒傷早期應(yīng)避免長途轉(zhuǎn)運，先就地搶救并抗休克處理，待病情處理后在轉(zhuǎn)運。抬病人上下樓時，頭朝下方，用汽車轉(zhuǎn)運時，病人應(yīng)橫臥或取頭在后、足在前的臥位，以防腦缺血。2.液體療法護理　　　燒傷后48h內(nèi)因創(chuàng)面大量滲出達到高峰而致體

22、液不足，可引起低血容量性休克、液體療法是防治燒傷休克的重要措施。（1）遵醫(yī)囑實施燒傷補液方案 1）傷后第一個24h補液量：按病人每公斤每1%燒傷面積（II度—III度）補液1.5mI（小兒1.8mI,嬰兒2mI）計算，即第一個24h補液量=體重（kg）×燒傷面積(%)×1.5mI，另加每日生理需水量2000mI（小兒按年齡或體重計算），晶體和膠體溶液的比例一般為2 ：1，特重度燒傷為1 ：1,2

23、）傷后第二個24h補液量為第一個24h計算量的一半，日需量不變。第三個24h補液量根據(jù)病情變化決定。（2）合理安排液體種類：晶體液首選平衡鹽液，其次選用等滲鹽水等。膠體液首選血漿，已補充滲出丟失的血漿蛋白，也可用血漿代用品和全血。III度燒傷應(yīng)多輸新鮮（3）觀察補液效果 1）尿量是腎功能正常時判斷血容量是否充足的簡便而可靠指標，所以大面積燒傷病人可通過尿量來進行判斷。成人尿量每小時大于30mI，有血紅蛋白尿時要維

24、持在50mI以上，小兒尿量維持在20mL每小時，嬰兒尿量維持在10mI每小時，但兒童、老年人、心血管疾病病人，輸液要適當限量 2）心率、脈搏，安靜時成人心率和脈搏在100次每分（小兒140次每分）以下，心音強而有力，說明補液效果良好 3）精神狀態(tài)是否良好，神智是否清楚,4）收縮壓在90mmHg以上，中心靜脈壓6—12cmH2O，說明補液效果良好?！?.創(chuàng)面護理（1）清理創(chuàng)面：病人休克基本控制后

25、，在良好的麻醉和無菌條件下應(yīng)盡早清創(chuàng)。（2）包扎療法：包扎適用于四肢淺度燒傷、小面積燒傷。（3）暴露療法：適用于III度燒傷、特殊部位（頭面部、頸部或會陰部）及特殊感染（如綠膿桿菌、真菌）的創(chuàng)面、大面積創(chuàng)傷。（4）切痂、植皮：III度燒傷創(chuàng)面早期進行切痂植皮，并做好植皮手術(shù)前后的護理。（5）感染創(chuàng)面處理：注意創(chuàng)面的變化，及時清除膿液及壞死的組織。,4.防治感染的護理 （1）一般護理：做好高熱護理、保持呼吸道通暢、以及其他基

26、礎(chǔ)護理工作如壓瘡護理，安全護理、疼痛護理。（2）密切觀察病情變化 （3）營養(yǎng)支持 （4）合理應(yīng)用抗生素 （5）做好消毒隔離工作，病房宜有層流裝置 （6）嚴格遵守?zé)o菌操作原則，加強各種治療性導(dǎo)管的護理，防治醫(yī)源性感染。5.康復(fù)護理 進行功能鍛煉，最大程度的恢復(fù)病人的機體功能6.心理護理,第三節(jié) 毒蛇咬傷病人護理,咬傷是損傷的一種特殊類型，是通過致傷動物的牙齒或身體自帶的毒針對人體的傷害，蛇咬傷在咬

27、傷中較為常見。 【病理生理】　　　毒蛇是含有多種毒性蛋白質(zhì)、溶組織酶以及多肽的復(fù)合物，可分為三類，即神經(jīng)毒、血液毒和混合毒?！　　　景Y狀和體征】1.神經(jīng)毒類毒蛇咬傷　　　局部傷口組織破壞往往不大，但常有麻木感和癢感，一般不引起注意。全身表現(xiàn)為頭暈、軟弱、嗜睡、乏力、視力模糊、眼瞼下垂、語言不清、四肢麻木、吞咽困難、呼吸困難等，嚴重者呼吸停止和循環(huán)衰竭，甚至死亡。,2.血液毒類毒蛇咬傷　　　局部癥狀較突出表現(xiàn)為傷口劇痛，隨即腫

28、脹并迅速向近端擴散，傷口內(nèi)滲出血性液，皮下有出血，血皰、瘀斑等；毒素吸收后引起全身廣泛出血，如眼結(jié)膜下出血、鼻出血、嘔血、便血、咯血及血尿等，并可引起畏寒、發(fā)熱、心率失常、瞻望等全身癥狀，嚴重者出現(xiàn)休克、心力衰竭、肝昏迷、急性腎衰竭，但死亡率較神經(jīng)毒類毒蛇咬傷低?！　　?.混合毒類毒蛇咬傷　　　兼有神經(jīng)毒和血液毒的癥狀，傷口局部表現(xiàn)由于蛇的種類不同而有所側(cè)重。,【治療原則】　　　1.減輕毒素的吸收　　?。?）綁扎法：被毒蛇咬傷后

29、，立即用現(xiàn)場有的物品如布條、手巾、衣服、塑料管等物，在傷肢近側(cè)5—10cm處或傷肢根部予以綁扎，以阻斷淋巴和靜脈的回流，達到減少蛇毒吸收的目的。綁扎時每隔15—30min將縛扎帶放松1—2min，以免靜脈過度淤血使肢體受損?！　　。?）冰敷法：有條件時，在綁扎的同時用冰塊縛于傷肢，使血管和淋巴管收縮，同時減低酶的活性，達到減慢毒素吸收的作用。也可將傷肢侵入4℃—7℃冷水中，3—4小時后改為冰袋冷敷，持續(xù)24—36小時。也可在傷口沖洗后

30、，用冰袋冷敷，效果更好。,（3）傷肢制動:被毒蛇咬傷后需保持冷靜，切不可奔跑，以免加速毒素的吸收。應(yīng)減少活動，將患肢置于低處。2.促進毒素的排出　　　可先用大量的清水或肥皂水沖洗傷口周圍的皮膚，將殘余蛇毒沖去，拔出殘留毒牙，有條件的可以用3%過氧化氫溶液或1:5000高錳酸鉀溶液沖洗濕敷。同時可用擠壓的方式促進毒素的排出。另外，另外還可用吸奶器或拔火罐，通過負壓排除毒液。3.應(yīng)用解毒藥物　　　應(yīng)用抗蛇毒藥物、抗蛇毒血清等中的毒素

31、。4.對癥治療,因出血、溶血造成血壓低者給予補液，必要時輸血；呼吸急促、缺氧者及時給氧，使用呼吸興奮劑，必要時氣管切開。有恐懼心理的患者，進行心理支持療法。5.預(yù)防感染和其他并發(fā)癥　　　使用抗生素和TAT,以預(yù)防感染的發(fā)生?！咀o理措施】1.傷口護理　　　讓病人盡量臥床休息，傷肢保持下垂，使毒素的吸收減少；觀察傷口的情況，血污較多時要及時更換敷料；傷口組織腫脹處可用多層紗布浸透高滲鹽水或1:5000高錳酸鉀溶液，可有效引流毒液

32、，促進腫脹消退。,2.用藥護理　　　將蛇傷藥如南通蛇藥、上海蛇藥、廣州蛇藥等外敷于傷口周圍也可注射、口服；給予抗毒蛇血清一般6000u、破傷風(fēng)抗毒素注射，注射前均需做過敏試驗，實驗結(jié)果為陽性者行脫敏注射。3.營養(yǎng)支持　　　給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，指導(dǎo)病人多飲水。4.并發(fā)癥的觀察和護理　　　常規(guī)進行心電和血氧飽和度監(jiān)護，密切觀察生命體征、意識和尿量變化，注意有無中毒性休克表現(xiàn)。,5.心理護理【健康教育】　　　1.盡

33、量不要獨自到野外，如需在野外工作或旅游時，應(yīng)注意保護自己。并隨身攜帶蛇傷藥；遇到蛇不要緊張，不主動接近，最好避開。選擇宿營地時，要避開草叢、石縫、樹叢、竹林等陰暗潮濕的地方，晚上在帳篷周圍點燃火焰。　　 　2.被毒蛇咬傷后，不要驚慌失措，奔跑走動，這樣會促使毒液快速向全身擴散。傷者應(yīng)立即坐下或臥下，自行或呼喚別人來幫助，迅速可以找到的鞋帶、褲帶之類的繩子綁扎傷口的近心端。對傷口可先行簡單的擠壓處理，并及時送醫(yī)院行進一步治療