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文檔簡介
1、第二章 心系病證,第一節(jié) 心 悸,目的要求,了解心悸概念、驚悸與怔忡的區(qū)別與聯(lián)系熟悉心悸的病因病機(jī)掌握心悸的診斷、辯證及治療要點,各證型的臨床表現(xiàn)、特點、治法及常用方藥加減,概念,指患者自覺心中悸動,驚惕不安,甚則不能自主,包括驚悸和怔忡。每因情志波動或勞累過度而發(fā)作,常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。 驚悸:因驚而悸,時作時止,不發(fā)時如常人,病情較輕。怔忡:無所觸動而悸,發(fā)作無時,稍勞尤甚,全身情況較差,病情較重
2、。 虛—氣血陰陽虧虛 心失所養(yǎng) 心悸實—痰飲瘀血阻滯 心脈不暢,,,,歷史淵源,《內(nèi)經(jīng)》 病因《素問.三部九候論》 脈律不齊《傷寒論》、《金匱要略》 病證名、脈象、病因、炙甘草湯《濟(jì)生方》病名、病因病機(jī)《丹溪心法》心悸當(dāng)“責(zé)之于虛與痰”《素問.平人氣象論》心悸時嚴(yán)重脈律失常與預(yù)后的關(guān)系《醫(yī)學(xué)正傳》驚悸、怔忡區(qū)別《景岳全書》怔忡—陰虛勞損,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)范圍,心律失常: 心動過速、
3、心動過緩、早搏、房顫、房撲、房室傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、病態(tài)竇房結(jié)綜合征心功能不全神經(jīng)官能癥,病例分析,周某某、素有心臟病、已病7~8年、近來顏面及周身均見浮腫、心悸、心率90~100次/分,胸悶氣短而喘。舌質(zhì)紅,苔白膩、脈沉弱。,病因病機(jī),體質(zhì)虛弱七情所傷 感受外邪飲食勞倦藥物過量或毒性加劇,體質(zhì)虛弱 稟賦不足,素體虛弱 氣血陰陽虧損 心失所養(yǎng)
4、 久病失養(yǎng),勞欲過度 平素心虛膽怯,突遇驚恐,觸犯心神 心神動搖,不能自主七情所傷 大怒傷肝,怒則氣逆 大恐傷腎,恐則精卻 陰虛于下,火逆于上 動憾心神 痹證日久,復(fù)感外邪,內(nèi)舍于心,痹阻心脈心血運(yùn)行不暢感受外邪 風(fēng)寒濕熱之邪,由血脈內(nèi)侵于心,耗傷心氣心陰
5、 心失所養(yǎng) 瘟疫,疫毒均可灼傷營陰 邪毒內(nèi)擾心神 心神不安飲食勞倦 嗜食高粱厚味,蘊(yùn)熱化火生痰 痰火擾心 傷脾滋生痰濁藥物過量或毒性較劇 損及于心,,,,,,,,,,,,,,病位在心,發(fā)病與肺、脾、肝、腎有關(guān)病性:本虛標(biāo)
6、實 本虛—氣血不足,陰陽虧虛 標(biāo)實—氣滯、血瘀、痰濁、水飲,診斷依據(jù),主要癥狀:患者自覺心中悸動不安,心搏異常,或快速,或緩慢,或跳動過重,或忽跳忽止。 持續(xù)時間:陣發(fā)性,或持續(xù)不解。兼 癥:胸悶易激動、心煩、寐差、顫抖乏力、頭暈等癥。中老年患者可伴有心胸疼痛,甚則喘促、汗出肢冷,或見暈厥。 脈 象:或數(shù)或遲,或乍或疏,常見結(jié)脈、代脈、促脈、澀脈。,心悸危重癥,心腎陽虛、水飲凌心—心悸兼見浮
7、腫尿少,形寒肢冷,坐臥不安,動則氣喘,脈疾數(shù)微。水飲凌心射肺—心悸突發(fā),喘促,不得臥,咯吐泡沫痰,或為粉紅色痰涎,或夜間陣發(fā)咳嗽,尿少肢腫,脈細(xì)微。心陽欲脫—心悸突見面色蒼白,大汗淋漓,四肢厥冷,喘促欲脫,神志淡漠。心悸危癥暈厥—心悸脈象散亂,極疾或極遲,面色蒼白,口唇紫紺,突發(fā)神志喪失,肢體抽搐,短暫即恢復(fù)正常而無后遺癥,或一厥不醒。,鑒別診斷,驚悸與怔忡 心悸與奔豚 心悸:心中劇烈跳動,發(fā)自于心
8、 奔豚:上下沖逆,發(fā)自少腹,相關(guān)檢查,心電圖動態(tài)心電圖食道心房調(diào)搏阿托品試驗心臟超聲,辯證論治,辨證要點,辨虛實: 虛:氣、血、陰、陽虧虛,損及臟腑,單一較輕,多臟較重。 實:痰飲、瘀血、火邪,一邪為輕,多邪合并較重。 虛實夾雜時應(yīng)辨孰輕孰重。辨驚悸、怔忡結(jié)合辨病辨證辨臟腑。,辨病治療,朱氏用生脈散合甘麥大棗湯治療植物神經(jīng)功能失調(diào)引起的心律失常。冠心病心律失常,以七
9、分益氣,三分活血,用黨參、黃芪、丹參、益母草、麥冬為主。風(fēng)心病心律失常以通為主,多活血化瘀。病毒性心肌炎引起的心律失常,其基本方為生地、桂枝、麥冬、甘草、丹參、黃芪、加蒲公英、地丁草等。臨床采用溫補(bǔ)方法治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征。,治療原則分虛實論治,相應(yīng)兼顧虛實,本虛:補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽配合養(yǎng)心安神之品,標(biāo)實:祛痰、化飲、清火、行瘀配合重鎮(zhèn)安神之品,辯證論治,證治分類,,心虛膽怯—鎮(zhèn)驚定志,養(yǎng)心安神—安神定志丸加減心血
10、不足—補(bǔ)血養(yǎng)心,益氣安神—歸脾湯加減陰虛火旺—滋陰清火,養(yǎng)心安神—天王補(bǔ)心丹合朱 砂安神丸心陽不振—溫補(bǔ)心陽,安神定悸—桂甘龍牡湯合參附湯加減,,水飲凌心—振奮心陽,化氣行水,寧心安神—苓桂術(shù)甘湯加減瘀阻心脈—活血化瘀,理氣通絡(luò)—桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯痰火擾心證—清熱化痰,寧心安神—黃連溫膽湯加減,總結(jié),病因:體虛勞倦、七情所傷、感受外邪、藥食不當(dāng)病機(jī):氣血陰陽不足,心神失養(yǎng)或氣郁、痰濁、火郁、瘀血、水飲擾動心神
11、。病位:心,與肺、肝、脾、腎有關(guān)治則:虛者補(bǔ)氣血之不足,或調(diào)陰陽之盛衰,多配合養(yǎng)心安神之品;實者行氣祛瘀或化痰逐飲、行氣化痰,配合重鎮(zhèn)安神之品,病例分析,周某某、素有心臟病、已病7~8年、近來顏面及周身均見浮腫、心悸、心率90~100次/分,胸悶氣短而喘。舌質(zhì)紅,苔白膩、脈沉弱。,,正氣不足、脾失健運(yùn)、水道不利、水氣泛肺凌心健脾利水赤茯苓12 淡豬苓10 川桂枝3 赤小豆12 杭白芍10 炒澤瀉10 米黨參1
12、0 冬瓜子12 旱蓮草10 北沙參10 冬葵子12 車前子10 炒遠(yuǎn)志10 白苡仁12 白杏仁10 苦桔梗5 炙草梢3,,鄧某某、女、41歲、患風(fēng)濕性心臟病二尖瓣閉鎖不全,常心悸、氣短、過勞則胸悶氣短、三日前發(fā)熱心悸甚、氣促、呼吸困難、經(jīng)診斷為心內(nèi)膜炎,舌質(zhì)紅、苔薄白、脈細(xì)數(shù)時有間歇。,,心血虧虛、陰虛發(fā)熱滋陰清熱強(qiáng)心生地黃10 銀柴胡5 白茅根13 赤白芍6黑芥穗6
13、 炒丹皮6 柏子仁10 生鱉甲10 北沙參10 炒遠(yuǎn)志10 嫩青蒿5 炙甘草3,劉渡舟心悸辯證論治,心虛失養(yǎng)心悸辯證——心陽虛類陽虛作悸特點:患者兩手交叉按其心上,常伴有嘔吐,與體疲無力,少氣懶言等脈緩軟無力,有時脈結(jié),舌淡嫩,苔薄白,治當(dāng)甘溫扶脾,以補(bǔ)心胸陽氣,方用桂枝甘草湯:桂枝12 炙甘草6陽虛心悸煩躁:上癥+煩躁不安,乃陽虛心神不能潛斂。治當(dāng)補(bǔ)心斂陽,方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯:桂枝6 炙甘草6
14、 龍骨12 牡蠣12心悸煩躁手足厥冷:脈沉而舌淡者,則少陰上下皆虛。治當(dāng)心腎同溫,上下兼顧,方用茯苓四逆湯:茯苓12 人參6 炙甘草6 附子12 干姜6 臨床上,治心陽虛而陰邪滋盛,證見手足發(fā)冷,胸滿氣短,尤以入夜為甚而窘急萬分,則非氧氣而不能解者,每于上方加桂枝9,生姜9 大棗7枚,減去干姜心悸氣沖胸咽:面翕熱如酒醉狀,頭目眩暈,為陽虛遇上,陰乘于下所致,脈馭結(jié),按之無力,舌淡嫩水白,治當(dāng)溫補(bǔ)心陽納氣歸根,方用苓桂
15、術(shù)甘湯:茯苓12 桂枝10 五味子10 炙甘草6 肉桂32心悸呃逆:陽虛心悸,亦可伴發(fā)呃逆之證,為心腎兩虛,腎氣不潛所致,治當(dāng)心腎兩溫,納氣歸根,方用都?xì)馔瑁菏斓?0 山萸肉10 山藥10 丹皮6 澤瀉6 茯苓6 肉桂6 五味子6,劉渡舟心悸辯證論治,心陰虛類陰虛作悸:每因青燈苦讀,勞神少寐或用心不息,而陽用過多;或情志之火內(nèi)傷其陰,心失陰血之養(yǎng),陰不制陽,陽氣浮動,表現(xiàn)心悸而煩,失眠少寐,口舌生瘡,脈來細(xì)數(shù)。治當(dāng)滋補(bǔ)心音
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