抗瘧藥使用規(guī)范mar

1、抗瘧藥使用規(guī)范,,Company Logo,,Company Logo,瘧疾的臨床表現(xiàn)---普通型（診斷）,在有蚊季節(jié)瘧疾流行區(qū)，當發(fā)生原因不明發(fā)熱時，應(yīng)想到瘧疾的可能性。有瘧疾既往史的病人，當出現(xiàn)原因不明發(fā)熱時，應(yīng)考慮再燃或復(fù)發(fā)之可能。周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗發(fā)作和在間歇期癥狀消失為臨床診斷瘧疾的有力依據(jù)，脾臟腫大體征也有助于瘧疾的診斷。臨床表現(xiàn)典型者診斷雖不困難,但對低瘧區(qū)和非流行區(qū)仍存在困難。,Company Logo,瘧疾的

2、臨床表現(xiàn)---普通型（鑒別診斷）,臨床表現(xiàn)不甚典型的患者，需與以發(fā)熱為主要癥狀的其他疾病相鑒別1.急性上呼吸道感染常在各類季節(jié)發(fā)病，并有明顯的突發(fā)性和群體性;發(fā)熱伴咳嗽、咳痰或無痰、有鼻塞和流涕等上呼吸道感染癥狀;多次血涂片鏡檢瘧原蟲均呈陰性,Company Logo,瘧疾的臨床表現(xiàn)---普通型（鑒別診斷）,2.傷寒在部分惡性瘧患者中，脈象相對緩慢，與熱型不成比例，易與傷寒混淆。惟傷寒熱型常呈稽留熱，血清肥達氏反應(yīng)陽性，且抗體滴

3、度漸次增高（大于4倍），且血涂片鏡檢瘧原蟲陰性。3.登革熱起病急驟，體溫迅速上升，有畏寒，但少有寒顫，熱型呈雙峰型，常伴有劇烈頭痛及骨、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛尤以大關(guān)節(jié)如腰、髖膝等處為著。由于其發(fā)病季節(jié)和流行地區(qū)與瘧疾交叉，應(yīng)注意與瘧疾相鑒別。,Company Logo,瘧疾的臨床表現(xiàn)---普通型（鑒別診斷）,4.敗血癥因高熱伴寒戰(zhàn)，大汗和頭疼，部分患者甚至出現(xiàn)譫妄、昏迷等癥狀，易于腦型瘧混淆。惟本病的發(fā)熱無規(guī)律，常可在一天內(nèi)波動數(shù)次，

4、臨床體檢可查見炎癥的原發(fā)灶或感染原因。血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原體，以化膿性細菌多見，血常規(guī)中白細胞總數(shù)和嗜中性粒細胞顯著增高但血涂片鏡檢瘧原蟲始終陰性。,Company Logo,瘧疾的臨床表現(xiàn)---重癥瘧疾（診斷）,WHO對重癥瘧疾的定義(Severe Malaria)血中查見瘧原蟲臨床伴昏迷、嚴重貧血、腎功能衰竭、肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征、低血糖癥、循環(huán)衰竭或休克、重度酸中毒一項或多項。,Company Logo,瘧疾的臨床表現(xiàn)---

5、重癥瘧疾（診斷）,意識障礙（包括昏迷）虛脫（一般指虛弱到病人不能座，站立或沒有人攙扶就不能走）頻繁抽搐，24小時大于2次以上。深呼吸和呼吸困難（呼吸性酸中毒）急性肺水腫和急性呼吸窘迫性綜合征循環(huán)衰竭或休克，低血壓（成人收縮壓低于80mmHg ，兒童低于50mmHg）急性腎損傷顯性黃疸及重要器官損傷異常出血,Company Logo,瘧疾的臨床表現(xiàn)---重癥瘧疾（診斷）,嚴重貧血(血紅蛋白低于5g/dL,紅細胞壓積低于15

6、%小孩，成人低于20%)代謝性酸中毒(血漿碳酸氫鹽265umol/L)多臟器功能衰竭彌漫性血管內(nèi)凝血高乳酸血癥（乳酸大于5mmol/L）,Company Logo,瘧疾的臨床表現(xiàn)---重癥瘧疾（診斷）,腦型瘧由感染P.f紅細胞的粘性突起與毛細血管黏附、堆積堵塞毛細血管引起，主要表現(xiàn)為腦水腫和腦干受損反復(fù)抽搐者常提示腦部損害，預(yù)后較差腦干損害者常引起中樞性呼吸衰竭腦脊液壓力>40mmH2O者，病死率極高,Company

7、 Logo,瘧疾的臨床表現(xiàn)---重癥瘧疾（診斷）,貧血 主要由大量感染紅細胞的破裂導(dǎo)致發(fā)展進程快，尤其抗瘧原蟲治療后可能加劇嚴重貧血者預(yù)后不良，紅細胞<100萬/μl時，可能危及生命。,Company Logo,瘧疾的臨床表現(xiàn)---重癥瘧疾（診斷）,代謝性酸中毒和低血糖 與瘧原蟲代謝消耗葡萄糖，組織缺氧和無氧代謝等有關(guān)：常見于高密度原蟲血癥的腦型瘧病人；治療時優(yōu)先選擇葡萄糖或葡萄糖生理鹽水補液。,Company Logo

8、,瘧疾的臨床表現(xiàn)---重癥瘧疾（診斷）,繼發(fā)性血小板減少 血小板減少是瘧疾早期診斷的重要參考，也是重癥瘧疾嚴重程度的考量：瘧疾患者血小板減少比血色素降低出現(xiàn)早；血小板減少是脾功能亢進、骨髓造血功能受抑制、自身免疫性溶血多種因素作用的結(jié)果。,Company Logo,重癥瘧疾---病人預(yù)后比較差的臨床指針,年齡小于3歲深昏迷抽搐明顯無角膜反射去皮質(zhì)層，去腦僵直狀態(tài)或角弓反張呼吸窘迫(酸中毒)休克視神經(jīng)乳頭水腫,Comp

9、any Logo,重癥瘧疾---病人預(yù)后比較差的實驗室指針,瘧原蟲密度大于每微升25萬或紅細胞感染率大于5%外周血中有惡性瘧裂殖體外周血中多核粒細胞大于每微升1.2萬成熟有色素瘧原蟲（大于20%）外周血中多核粒細胞中可以見到瘧原蟲色素紅細胞壓積小于15%血紅蛋白小于每分升5克血糖小于2.2mmol/L（小于40mg/dl）血尿素大于60mg/dl,Company Logo,重癥瘧疾---病人預(yù)后比較差的實驗室指針,血肌酐

10、大于265umol/l（大于3.0mg/dl）腦脊液中高乳酸（大于6mmol/l）和低糖靜脈血乳酸升高（大于 5mmol/l)血清中轉(zhuǎn)氨酶升高3倍以上血漿中5’核苷酸酶升高肌酶升高抗凝血酶III減少血漿中腫瘤壞死因子非常高,Company Logo,重癥瘧疾治療原則,堅持病因治療和對癥治療并重的原則病因治療（抗瘧治療）選用速效、低毒抗瘧藥，迅速殺滅瘧原蟲對癥治療針對各種癥狀和并發(fā)癥的治療措施必要的支持療法保持酸

11、鹼平衡改善微循環(huán),Company Logo,瘧疾治療方案,,Company Logo,間日瘧和卵形瘧治療方案,,Company Logo,三日瘧治療方案 vs 惡性瘧治療方案,,Company Logo,早期孕婦瘧疾治療方案,,Company Logo,重癥瘧疾治療方案,,Company Logo,經(jīng)驗介紹-----重癥瘧疾對癥治療,對于重癥瘧疾病人，應(yīng)盡快退熱，控制抽

12、搐，以減少腦組織耗氧量。治療和防止反復(fù)抽搐是降低病死率的重要措施，應(yīng)針對不同原因加以處理。顱內(nèi)壓顯著增高者，宜用脫水劑為主；因高熱或代謝紊亂者，以降溫及糾正紊亂為主。,Company Logo,經(jīng)驗介紹-----重癥瘧疾對癥治療,高熱 是腦型瘧最常見的臨床癥狀高熱會導(dǎo)致機能代謝紊亂、腦水腫等病理變化，不利于控制病情，特別是兒童病人，往往因高熱導(dǎo)致頻繁抽搐。因此應(yīng)盡快控制體溫，采用有效的解熱藥物，如安乃近肌注等，病人頻繁抽搐者，采用氯

13、丙嗪+異丙嗪肌注，同時采用物理降溫，盡可能使體溫降至38℃（肛溫）以下。,Company Logo,經(jīng)驗介紹-----重癥瘧疾對癥治療,抽搐是重型和極重型腦型瘧的常見臨床表現(xiàn)應(yīng)及時處理，一方面采用鎮(zhèn)靜藥物，如安定10mg靜脈注射，或氯丙嗪100mg肌注等；另一方面應(yīng)注意是否存在腦水腫、腦干損害的病理改變，若已存在應(yīng)按腦部損害作及時相應(yīng)的處理。兒童腦型瘧病人抽搐比較多見，往往與高熱有關(guān)，隨著體溫受到控制往往抽搐隨之停止。,Company

14、 Logo,經(jīng)驗介紹-----重癥瘧疾對癥治療,貧血高原蟲密度血癥的腦型瘧最常見的病理改變當紅細胞數(shù)低于200萬/μl時，應(yīng)考慮少量輸新鮮全血，當紅細胞數(shù)低于100萬/μl時，應(yīng)立即輸血。每次200ml，第1天可上下午各一次，以后根據(jù)病情而定。,Company Logo,經(jīng)驗介紹-----重癥瘧疾對癥治療,繼發(fā)性血小板減少比貧血出現(xiàn)的更早,更常見處理措施:絕對臥床休息,申請輸注血小板,白介素-11皮下注射, 早期糖皮質(zhì)激素的使用。

15、,Company Logo,經(jīng)驗介紹-----重癥瘧疾對癥治療,酸中毒 原蟲密度較高的病人幾乎都出現(xiàn)酸中毒適當給予補堿，以糾正酸中毒是必要的。一般來說常規(guī)先給予5%碳酸氫鈉125ml，以后根據(jù)檢驗結(jié)果再以補充，對于腦型瘧病人來說是必要的。在原蟲代謝過程中，酸中毒的情況會變得更加嚴重，但隨著抗瘧藥發(fā)揮作用，原蟲停止發(fā)育，甚至被清除，酸中毒會得到改善。,Company Logo,經(jīng)驗介紹-----重癥瘧疾對癥治療,低血糖與酸中毒一樣,低血

16、糖的嚴重情況與原蟲密度和代謝過程以及各種細胞因子分泌有關(guān)臨床上由于腦型瘧病人一入院就給予葡萄糖水輸液，掩蓋了低血糖的實質(zhì)。但應(yīng)該意識到腦型瘧病人出現(xiàn)低血糖，得不到及時糾正，病人會驟然死亡，所以，注意糾正低血糖血癥是十分必要的。,Company Logo,經(jīng)驗介紹-----重癥瘧疾對癥治療,黑尿熱 黑尿熱是含蟲紅細胞破裂或G-6PD缺乏者使用可引起溶血的抗瘧藥或退熱藥所致。應(yīng)立即停用各種可疑藥物，如奎寧、伯氨喹等，同時控制溶血反應(yīng)，可用

17、地塞米松10mg+5%葡萄糖500ml靜滴。當然含蟲紅細胞破裂所致的黑尿熱主要與原蟲感染密度和抗瘧治療時原蟲所處的裂殖階段有關(guān)。這種黑尿熱在腦型瘧中相當普遍。處理的關(guān)鍵是保護腎臟的功能，防止急性無尿型腎衰的發(fā)生。對于貧血嚴重者少量補充新鮮血液，一般病人都能度過危險了。,Company Logo,經(jīng)驗介紹-----重癥瘧疾對癥治療,肝、腎功能嚴重損害 這是腦型瘧和其他重癥瘧疾的最嚴重的并發(fā)癥之一，特別是肝功能嚴重受損的情況下，出現(xiàn)無尿型

18、腎衰，病人往往在48小時內(nèi)不治，因此，一旦出現(xiàn)應(yīng)緊急給予透析，決不能拘泥于肌酐升高水平還達不到透析要求而失去搶救的時機。這種病人在透析過程中，肌酐水平會不斷上升，應(yīng)連續(xù)48小時不間斷的透析，直至血清膽紅素降至正常。當然僅肝功能嚴重損害沒有出現(xiàn)無尿型腎衰，若僅有腎衰而無肝功能損害，病情則變得不那么兇險了。,Company Logo,經(jīng)驗介紹-----重癥瘧疾對癥治療,腦水腫 在腦型瘧中相當部分病人出現(xiàn)腦水腫的臨床表現(xiàn)，脫水療法是必

19、要的，當然不要過量以免造成水電解質(zhì)紊亂。顱內(nèi)壓明顯增高者，死亡率是相當高的。,Company Logo,經(jīng)驗介紹-----重癥瘧疾對癥治療,呼吸衰竭 多見于腦型瘧中樞神經(jīng)受損者，亦有部分病人是肺水腫所致，或?qū)儆诩毙院粑狡染C合征。這是腦型瘧中最兇險的并發(fā)癥之一，按急性呼衰處理。,Company Logo,經(jīng)驗介紹-----常見的錯誤,診斷方面 未詳細詢問患者的流行病學資料（旅游史）對疾病嚴重性缺乏正確的判斷厚血涂片制作

20、失敗漏診相關(guān)的并發(fā)癥諸如細菌感染、驚厥及革蘭氏陰性菌所致的敗血癥等。,Company Logo,經(jīng)驗介紹-----常見的錯誤,治療方面 護理監(jiān)護措施不當；忽視低血糖；對嚴重程度判斷失誤；水電解質(zhì)補充失誤；抗瘧藥措施不當：藥物選擇/給藥劑量不足及延遲啟動抗瘧治療這是最嚴重的錯誤，這可能是致命；對急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和急性肺水腫漏診或發(fā)現(xiàn)較晚；透析治療延誤。,Company Logo,建議-1,對疑似瘧疾病例、

21、臨床病例和確診病例，根據(jù)國家抗瘧藥藥物政策和瘧疾治療方案，進行抗瘧治療。根據(jù)臨床癥狀進行對癥治療，和相應(yīng)的支持性治療 。注意事項：1、各種檢測方法局限性2、正確評估機構(gòu)和人員的檢測能力3、對疑似病例的治療（舉例說明）3、對體重偏重和偏輕者考慮工作體重給藥（中國治療方案中的成人劑量，與WHO推薦的50公斤體重者的劑量相近）。,Company Logo,建議-2,由于惡性瘧疾癥狀類似感冒癥狀，無特異性，臨床中易誤診、漏診，延誤治

22、療，增加死亡率。故凡是從疫區(qū)的歸國人員，歸國后出現(xiàn)上述癥狀及腹瀉腹痛惡心嘔吐等癥狀，在對癥治療的同時，應(yīng)考慮到惡性瘧疾的可能，及時做相關(guān)的檢查，必要時及時啟動治療。,Company Logo,建議,重癥瘧疾的各種重癥表現(xiàn)，都可見于腦型瘧, 且腦型瘧是重癥瘧疾的主要致死原因，要降低腦型瘧或重癥瘧疾的病死率，必須采取綜合性的治療措施。,Company Logo,建議,重癥瘧疾的治療，應(yīng)包括抗瘧治療、支持治療（白蛋白，必要時輸注紅細胞懸液）、

23、對癥處理、并發(fā)癥以及基礎(chǔ)疾病治療,同時要加強護理、防止合并感染。,Company Logo,建議,重癥瘧疾的救治非常重要，但減少重癥瘧疾的發(fā)生更為關(guān)鍵 加大對各級醫(yī)院，特別是基層醫(yī)院醫(yī)生及檢驗人員的瘧疾防治知識的更新與普及對赴非洲工作人員，特別是對一些大企業(yè)、大公司赴非人員進行瘧疾的科普宣傳建立并制定相應(yīng)的瘧疾防治指南，特別是重型瘧疾的防治指南保障快速、合理的瘧疾治療藥物供給體系，建議各級醫(yī)院應(yīng)常規(guī)配備相關(guān)藥物。,41,感謝您