止凝血功能檢查

1、血栓與止血檢查,內容一、止血機理 二、凝血機理 三、纖維蛋白溶解機理四、出血性疾病實驗診斷、臨床意義.,第一節(jié) 概述止血、凝血、纖維蛋白溶解機理,血管中流動的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血,生理狀態(tài)下,機體內存在著復雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng),,,,,,凝血血栓,抗凝出血,,止血的三個基本條件： （1）血管結構與功能正常 收縮，釋放與

2、激活血小板、凝血系統(tǒng) （2）血小板功能與量的正常 凝集與釋放vWF, ADP, 5-HT, AGT, PF4, 等 （3）凝血系統(tǒng)的正常 14個因子，(HMW Kininogen, kallikrein K),血管的止血機制： （1）血管的收縮 （2）血小板的激活

3、 （3）凝血系統(tǒng)的活化 （4）局部血黏度的增高,,,,,,,,,,,,,,,,,止血,血管壁損傷,血小板,粘附、聚集,血小板血栓 (白色血栓),封住傷口,止血完成,神經反射體液調節(jié),小血管收縮 血流緩慢,釋放ADP,激活凝血 系統(tǒng),血凝塊 (紅色血栓),,,,,,,,,內源性凝血途徑 12 k pk, 12 11 9 10,外源性凝血途徑 3, 2 5 7 9 10,膠原等帶負電荷表面,

4、組織損傷釋放組織因子（Ⅲ因子）,激肽釋放酶,蛋白質部分 磷脂部分,Ⅶ,ⅩⅡ,Ⅺ,ⅩⅡa,Ⅸa-Ca2+-Ⅷ,凝血酶ⅨaⅩaⅩⅡa,Ⅹa- Ca2+ -Ⅴ,ⅪⅡ,ⅪⅡa,Ⅸ,ⅦCa2＋,Ⅶ－Ca2+－蛋白質部分,磷脂部分,Ⅺa,血小板,PF3,PF3磷脂,X,凝血酶原,纖維蛋白原,凝血酶,A肽、B肽,纖維蛋白單體,可溶性纖維蛋白聚合體,Ca2+,不溶性纖維蛋白聚合體,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

5、,,作用 轉變 復合物,,,,,,,,,Ⅶa,,,凝 血 機 理,,,,Ca2+,,,,,,,,,,,凝血是一系列酶促反應，可歸納為：1、一種結局 2、二條途徑 3、三項要素 4、四組（14個凝血）因子 凝血酶：Fg FM, PT, 5 7 8 9, PL,,細胞抗凝：單核-吞噬細胞系統(tǒng)，肝細胞體液抗凝： 抗凝血酶（AT）

6、 蛋白C系統(tǒng)：PC，PS，APC 組織因子途徑抑制物：TFPI 其它抗凝蛋白： α 2–M，α1-AT,抗凝血系統(tǒng),纖溶酶 纖溶酶 纖溶酶,,纖溶激活酶 UK, SK, Thrombin,纖溶酶原,

7、纖溶酶 Plasmin,纖維蛋白 纖維蛋白降解產物（FDP）——多 種肽鏈碎片，如X、Y、D，A、B、C，E、D-dimer,,,,,纖維蛋白原 片段X 片段Y

8、片段E纖維蛋白,小分子多肽 片段D 片段D A、B、C,,,,,,,,,,,,,纖溶機理,1、抗凝血酶作用2、和纖維蛋白單體結合，從而抑制了纖維蛋白的聚合3、抑制血小板的粘附和聚集功能4、抑制Ⅺa 活化Ⅸ因子作用。,

9、,,,,,,,,,,,,第二節(jié) 出血、血栓性疾病的檢查,1、毛細血管脆性試驗（capillary resistance test,CRT)2、出血時間測定（bleeding time,BT)3、血小板計數 (platelet count, PTC)4、血塊收縮試驗（clot retraction test，CRT）,一、血管壁與血小板相互作用的試驗,二、血小板數量和功能,1、血小板計數 （platelet co

10、unt,PCT)2、血小板粘附功能（platelet adhesiveness test PAdT)3、血小板聚集功能（platelet aggregation test PAgT)4、血塊退縮試驗（clot retraction test,CRT),三、凝血障礙的檢查,1、凝血時間（cloting time,CT)2、部分凝血活酶時間 （active partial thromboplastin,APTT)3、

11、血漿凝血酶原時間測定 （plasmaprothrombin time, PT)4、纖維蛋白原測定（fibrinogen test)5、凝血酶時間測定（thrombin time )6. 復鈣交叉試驗 (cross recalcification test, CRT ),（一）一級篩選試驗,1、出血時間（bleeding time,BT）,[原 理] 測定毛細血管被刺破后至自然止血所需時間主要反映血管壁和

12、血小板相互作用,[方 法],用標準彈簧針或刀片刺破皮膚2--3mm深，觀察出血自然停止的時間[參考值] ? Duke法 1-3 min >4min為延長 ? Ivy 法 2-6min >7min為延長 ? BT測定器法 6.9±2.1min >9min為延長,[意 義],BT長短主要受血小板因素和血管壁 因素的影響,[意 義],B

13、T延長 ? 血小板明顯? <50?109/L ? 血小板功能異常：血小板無力癥或藥物 影響（如阿斯匹林、潘生?。?? 血管壁異常：遺傳性毛細血管擴張癥 ? 綜合：血管性假性血友病（VWD）、DIC,BT縮短① 某些嚴重高凝狀態(tài)或血栓性疾病 ② 心梗、腦梗、DIC高凝期,,,2、凝血時間（clotting time, CT）,[原理] 觀察血液自離體后，到玻璃試管中凝固所需時間,

14、血液,從血管中抽出,與帶負電荷表面接觸,內源性凝血途徑啟動,纖維蛋白形成（血液凝固）,,,,,,XII XIIa,,[參考值] 6-12min（試管法）,[意 義],內源性途徑因子測定的初篩試驗延長： 1. 因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ嚴重減少，如血友病 2. 凝血酶原嚴重減少，如嚴重肝病，阻塞性黃疸 3. 纖維蛋白原嚴重減少，如DIC、纖溶亢進、先天性缺乏縮短: 高凝狀態(tài)（hypercoagulation s

15、tate） 如血栓性疾病,3. 血小板計數,,參考值：（100～300）×109/L,意義： （1）血小板計數減少：血小板生成障礙，血小板破壞或消耗過多，血小板分布異常 （2）血小板計數增多：原發(fā)性增多，反應性增多,,血凝塊,血小板血栓收縮蛋白,纖維蛋白網 收縮,血清被擠出血塊縮小加固,,,[原理],4、血塊退縮試驗（clot retraction test, CRT）,,[方法

16、],全血標本注入試管中，靜置，觀察析出的血清占原有全血量的 百分比,,表示血塊退縮的程度,,[參考值],30min-1h 開始退縮 18h-24h 完全退縮 ? 退縮完全： 析出的血清 全血量,,? 40-50%,[意義],1．主要用于血小板功能測定的初篩試驗2．退縮不良見于： a) 血小板功能異?；蛄?（尤其<50?109/L） b) 纖維蛋白原嚴重減少 c) 嚴重 FⅧ、FⅡ

17、缺乏,5．毛細血管脆性試驗 （Capillary resistance test） 方法： （略） 意義：陽性：血管壁結構和（或）功能缺陷，血小板的量和（或）質異常，血管性血友病,一級篩選試驗臨床意義及應用 參考范圍 實驗名稱 可能原因 1．出血器法4.8-9 BT 血管 2．試管法

18、4～12min CT 凝血因子 3．100～300×109/L PC 血小板 4．完全收縮/24h CRT 抗凝物質 5．10個出血點以內 毛脆 6．比服藥前延長2’以內 Aspirin耐量 必要時測血小板粘附試驗或聚集試驗,（二）二級篩選試驗

19、,★1、血漿凝血酶原（Prothrombin time, PT）,,,,[原 理] 組織因子(兔腦、胎盤、肺組織浸液) Ca2+ 血漿[參考值] QUIK法：11-13s,[意 義],為外源性途徑的篩選試驗延長： PT延長主要見于I、II、VII、V、X因子減少，如肝病、DIC等 1．因子II、V、VII、X 單

20、獨或聯(lián)合缺乏 2．嚴重纖維蛋白原降低（尤其<1g/L時） 3．Vitk缺乏癥、嚴重肝病 4．纖溶亢進（如DIC后期） 5．循環(huán)中抗凝物質增加，如 SLE 6．口服抗凝劑的首選監(jiān)測指標：INR 2-3,縮短：,高凝狀態(tài)（hypercoagulation state）,[原 理] XII 因子活化劑 Ca2+ 、磷脂（替代PF3）

21、 血漿 [參考值] 30-45秒（或與正常對照相差5秒以內） >正常對照10s以上者 延長 <正常對照5s以上者 縮短,★2、活化部分凝血活酶時間,,,,（activated partial thromboplastin time,APTT）,,,與CT意義相同延長： 1. 主要檢測內源性途徑的凝血因子缺陷 （如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙）

22、 2. 其次檢測第二、三階段因子，如凝血 酶原、纖維蛋白原? 3. 嚴重肝病、DIC. 4. 循環(huán)中抗凝物質增多 5．普通肝素應用的首選監(jiān)測指標,[意 義],縮短：,高凝狀態(tài)(hypercoagulation state)（腦血栓、心梗、DIC高凝期）,★3、凝血酶凝固時間（thrombin clotting time, TT）,[原 理] 標準凝血酶

23、 血漿 [參考值] 16-18s 超過正常對照3s為延長,,,臨床意義 主要檢測凝血過程第三階段TT延長主要見于抗凝血酶物質存在，DIC時延長。 1．纖維蛋白原質與量異常 2．FDP增多，如纖溶亢進 3．循環(huán)中抗凝物質增多，如AT-Ⅲ、肝素 樣物質 4．異常球蛋白增多，如多發(fā)性骨

24、髓瘤,★4、血漿纖維蛋白原定量(FG),[參考值] 雙縮脲法：2-4g/L 4g/L為異常[意 義] 減少： 1．先天性纖維蛋白原缺乏癥 2．DIC（消耗過多） 3．嚴重肝病 增高： 1．高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥 手術創(chuàng)傷、惡性腫瘤等 2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期,復鈣交叉試驗 （略）,第三節(jié)

25、 纖溶活性檢查試驗優(yōu)球蛋白溶解試驗 (euglobulin lysis time, ELT )2. 3P試驗 (plasma protamine paracoagulation test) 3. 血漿纖維蛋白降解產物測定 (fibrin degradation products, FDP)4. D-二聚體測定 (D-dimer, DD),1、血漿魚精蛋白副凝試驗,[原 理] 纖溶過程中FD

26、P↑ 魚精蛋白 十 游離 纖維蛋白單體 凝集[參考值] 正常人陰性,,,（plasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P試驗）,[意 義],陽性： 1．提示血中FDP增多，見于DIC/纖溶亢進 2．溶栓治療后 3．假陽性：大出血（創(chuàng)傷、手術、咯

27、 血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產等陰性： 1．正常人 2．原發(fā)性纖溶 3．DIC晚期,2. 優(yōu)球蛋白溶解試驗 原理：優(yōu)球蛋白 溶解在等滲鹽水中　　　　 纖維蛋白　　　?。?Ca2＋（或凝血酶） 纖溶酶原 纖溶酶 血漿活化素

28、 凝固 溶解 方法：①加鈣法 ②加凝血酶法 臨床意義：正常溶解時間大于120分鐘 優(yōu)溶<90min說明纖溶亢進 DIC晚期<90分鐘 ，DIC確診試驗之一。,,,,,,,FDP（ Fibrinogen and Fibrin Degradation Products )是纖維蛋白原和纖維蛋白

29、降解產物的總稱。增高表明體內纖溶亢進，但不能鑒別原發(fā)和繼發(fā)纖溶。 Latex method 參考值:? 5 ?g/ml,3.FDP(血漿纖維蛋白降解產物測定)的測定,,D-Dimer是交聯(lián)纖維蛋白降解特征性產物，是繼發(fā)性纖溶的標志。增高是診斷DIC的輔助條件之一。但在深部靜脈血栓、肺栓塞、動脈瘤、急性早幼粒細胞白血病時也增高。 Latex method 參考值:? 0.5 ?g/ml,4.D

30、-Dimer的測定,,,,第四節(jié)、血液流變學檢測（略）,第五節(jié) 血栓性疾病診斷試驗的選擇和應用,一、血栓前狀態(tài) 1. 篩選試驗 活化部分凝血活酶時間（ APTT） 血漿凝血酶原時間（PT） 血漿纖維蛋白原（Fg） 血小板聚集試驗（PAgT）的聚集率 血液黏度測定,,可能縮短,,可能增高,一般增高,2.常用試驗,血管性血友病因子抗體（vWF:Ag）增高反映血管內皮細胞損傷β-血小

31、板球蛋白（β-TG）增高反映血小板被激活可溶性纖維蛋白單體復合物（SFMC）增高反映凝血酶活性增強或形成增多抗凝血酶活性（AT:A）減低反映凝血酶的活性增強纖維蛋白（原）降解產物（FDP）和D-二聚體（D-D）增高反映纖溶酶活性增強,3.特異試驗,血栓調節(jié)蛋白（TM）和（或）內皮素-1（ET-1）增高反映血管內皮細胞受損P-選擇素和（或）11-去氫-血栓烷B2（11-DH-TXB2）增高反映血小板被激活凝血酶原片段1 + 2（

32、F1+2）和（或）纖維蛋白肽A（FPA）增高反映凝血酶活性增強或其形成增多組織因子（TF）增高反映外源性凝血途徑活性增強凝血酶-抗凝血酶復合物（TAT）增高反映凝血酶活性增強Bβ1~42片段和（或） Bβ15~42片段增高反映纖溶酶活性增強纖溶酶-抗纖溶酶復合物（PAP）增高反映纖溶酶活性增強,二、易栓癥 包括易引起血栓栓塞的抗凝因子缺陷、凝血因子缺陷、纖溶成分缺陷以及代謝障礙等疾病。

33、 易栓癥的實驗診斷（略）,第六節(jié) 抗栓藥物的作用靶點,◆ 抗凝藥：肝素、低分子量肝素、華法林、水蛭素,抗凝血酶Ⅲ（AT Ⅲ）,,肝素介導下,滅活,ⅩⅡaⅪaⅨaⅩa凝血酶,,低分子量肝素,,抗Ⅹa,華法林,,維生素K拮抗劑,,影響2、7、9、10生成,水蛭素,,凝血酶活性,抑制,◆溶栓藥與降纖藥,纖溶酶原,纖溶酶,,UK、t-PA,SK-PLG,Fg,FM,Fb,FDP,,,,,,,安克洛酶、巴曲酶、降纖酶,,去纖

34、維蛋白制劑的主要來源是蛇毒，它是一復雜的混合物，含有蛋白質、肽類、核苷、金屬離子等，包括多種活性組分。本類藥以降低循環(huán)血液中纖維蛋白原（Fg）濃度，使形成纖維蛋白血栓的材料減少，從而降低血黏度達到降低高凝狀態(tài)和防止血栓形成的目的。,第七節(jié) 抗栓治療的監(jiān)測,一、口服抗凝劑的監(jiān)測 口服抗凝劑常選用華發(fā)令、等。由于劑量過大或個體差異性的緣故，口服抗凝劑的出血發(fā)生率約為7.1%~20.5% 。

35、 可選用血漿凝血酶原時間比率（PTR）作為監(jiān)測指標，使其維持在1.5~2.0為佳。若PTR超過2.0時其出血并發(fā)率增加22%，若PTR低于2.0時其出血并發(fā)率僅為4% 。 目前，WHO推薦用國際標準化比率（INR）作為首選口服抗凝劑的監(jiān)測指標，國人INR維持在2.0~3.0之間為宜。,二、普通肝素和低分子量肝素的監(jiān)測,應用普通肝素（uFH）的出血發(fā)生率約為7%~10% ，血小板減少發(fā)生率不足5% 。較大

36、劑量的低分子量肝素（LMWH）也存在著出血的可能性。 1.uFH 首選APTT作為監(jiān)測試驗，使APTT測定值維持在正常對照值的1.5~2.5倍（通常在50~80秒）。 2. LMWH 較大劑量LMWH也需監(jiān)測?？蛇x用因子Ⅹa抑制試驗（抗因子Ⅹa活性測定），使其維持在0.2~0.5AF Ⅹa IU/ml 。 3. 血小板計數 使其維持在正常范圍內，若

37、低于50×109/L需暫時停藥。 4.血漿AT活性（AT:A）測定 使其維持在80%~120%為宜。因為 AT:A低于70%肝素效果減低，低于50%肝素效果明顯減低，低于30%肝素失效。,三、溶栓治療的監(jiān)測,溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，輕度出血的發(fā)生率為5%~30% ，重度出血為1%~2% 。1. 提示溶栓治療可能會發(fā)生出血的指標：治療開始數小時后，血漿纖維蛋白原含量低于1.0g/L治療3

38、日后，血小板計數低于50×109/L APTT延長到正常對照值的2倍以上,2. 提示溶栓治療有效的指標：D-二聚體（D-dimer)明顯上升后（不同疾病、不同部位的血栓和不同劑量的溶栓劑，其增高水平不同）逐漸下降，是溶栓治療有效的直接依據，特異性很高。纖維蛋白（原）降解產物（FDP）明顯上升后（血漿含量大于300mg/L）逐漸下降。FDP在300~400mg/L最為適宜。纖維蛋白原（Fg）較治療前明顯下降，一般降至1.

39、2~1.5g/L為宜。凝血酶時間（TT）維持在正常對照值的1.5~2.5倍。,四、抗血小板治療的監(jiān)測,出血時間（BT），使其結果維持在治療前的1.5倍。血小板計數（PC），使其結果維持在不低于（50~60）×109/L為宜。血小板聚集試驗（PAgT），使其結果降至治療前的50%為宜。,臨床上常用阿司匹林和抵克力得等藥物作為血小板功能的抑制劑。可選用：,五、降纖藥的監(jiān)測,臨床上常用的降纖藥有降纖酶、巴曲酶（東菱迪夫）、蝮蛇

40、抗栓酶等藥物?？蛇x用：纖維蛋白原含量（Fg）測定，使其結果維持在1.5~2.0g/L為宜。血小板計數（PC），使其結果維持在（50~60）×109/L為宜。,DIC是由多種致病因素，導致全身微血管內微血栓的形成，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起繼發(fā)性纖溶亢進，造成血栓-出血綜合征。 發(fā)生于感染、敗血癥、大型手術或創(chuàng)傷、惡性腫瘤、病理產科、嚴重肝病等患者。發(fā)病根本原因是上述因素破壞了人體凝血系統(tǒng)和抗凝血