水腫呼吸困難

1、臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科：費(fèi)娜,,學(xué)習(xí)內(nèi)容：,學(xué)習(xí)目標(biāo) 掌握水腫的病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn) 了解伴隨癥狀及問診要點(diǎn),Edema,一 概念,水腫 ：人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。 全身性：彌漫性分布局部性：局部組織間隙積 液：體腔內(nèi)隱性/顯性凹陷性/非凹陷性不包括局部器官水腫：肺水腫、腦水腫,水腫的特點(diǎn),性狀：據(jù)液體中蛋白含量不同分為漏出液(transudate)：液

2、體相對密度低于1.015；蛋白含量低于25g/l；細(xì)胞數(shù)少于100／μl滲出液(exudate)：液體相對密度高于1.018；蛋白含量高于30g/l；細(xì)胞數(shù)大于500／μl 皮膚特點(diǎn)：隱性水腫(recessive edema)：出現(xiàn)顯性水腫之前體內(nèi)已有組織液增多,體重增加可達(dá)10%顯性水腫(frank edema)：皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、用手指按壓有凹陷,水腫的特點(diǎn),凹陷性水腫(pitting edema)概念：體液滲聚

3、在皮下組織間隙，指壓后組織下陷病因：心、肝、腎源性水腫；營養(yǎng)不良性水腫等非凹陷性水腫(nonpitting edema)概念：體液滲聚在皮下組織間隙，指壓后組織下陷不明顯或 沒有凹痕。病因：粘液性水腫(myxedema)（組織液蛋白含量較高） 絲蟲病(filariasis) （慢性淋巴液回流受阻),患病時(shí),平時(shí),同一患者正常狀態(tài)和發(fā)病狀態(tài),按之凹陷,二、發(fā)生機(jī)制,1、鈉、

4、水潴留，如繼發(fā)性醛固酮增多癥 2、毛細(xì)血管濾過壓升高：右心衰 3、毛細(xì)血管通透性增高：急性腎炎 4、血漿膠體滲透壓降低：腎病綜合癥，肝硬化 5、淋巴液或靜脈回流受阻：絲蟲病、血栓性靜脈炎,三 病因與臨床表現(xiàn),全身性水腫 1.心源性水腫 2.腎性水腫 3.肝源性水腫 4.營養(yǎng)不良性水腫 5.其他原因的全身性水腫局部水腫,1 心源性水腫,機(jī)制：右心衰竭的表現(xiàn)有效循環(huán)血量、腎

5、血流減少，繼發(fā)醛固酮增多，導(dǎo)致鈉水潴留，引起毛細(xì)血管靜水壓增高，組織液回吸減少。特點(diǎn)身體下垂部位（踝內(nèi)側(cè)），顏面部一般不腫 ----上行性 ，活動后明顯，休息減輕 對稱性，凹陷性 常伴有頸靜脈怒張，肝腫大，胸、腹水,2、腎源性水腫,各型腎炎和腎病機(jī)制：鈉水潴留是其水腫的基本機(jī)制。特點(diǎn)：先是晨起眼瞼與顏面部水腫，以后發(fā)展為全身水腫伴隨尿改變、高

6、血壓、腎功能損害等。,心源性水腫與腎源性水腫的鑒別,3 肝源性水腫,機(jī)制 門脈高壓癥，低蛋白血癥，肝淋巴回流障礙，繼發(fā)性醛固酮增多癥 特點(diǎn)腹水明顯，可首先出現(xiàn)踝部， 逐漸向上蔓延，但頭面部及上肢常無水腫；常伴有肝功能減退及門脈高壓表現(xiàn)。,4 營養(yǎng)不良性水腫,機(jī)制 血清白蛋白降低 特點(diǎn)水腫常從足部開始，逐漸蔓延全身病前有消瘦，體重減輕。,特發(fā)性水腫 (idiopathic edema),立臥位水實(shí)驗(yàn)有助于

7、診斷,病因 原因不明，僅發(fā)生于女性 機(jī)制 與體內(nèi)雌激素(estrogen)、孕激素水平變化 和對直立位體位有關(guān) 特點(diǎn) 僅發(fā)生于女性，出現(xiàn)在身體的下垂部位，活動后 明顯，休息可消失。,其他原因的全身性水腫,粘液性水腫 系由于甲狀腺功能低下產(chǎn)生的非凹陷性水腫，顏面和 下肢較明顯 經(jīng)前期緊張綜合征 特點(diǎn)為月經(jīng)前7~14天出現(xiàn)的眼瞼、踝部及手部

8、 輕度水腫，月經(jīng)后漸消退 藥物性水腫 可見于糖皮質(zhì)激素、性激素、甘草、胰島素、 CCBS 等治療中，與水鈉潴留有關(guān)。以雙下肢水腫多見， 一般為輕度水腫，停藥可消失特發(fā)性水腫 僅發(fā)生于女性單純性下肢、顏面水腫，活動后明顯， 休息可消

9、失。,,,局限性水腫,（1）局部靜脈回流受阻：上腔靜脈阻塞：縱膈腫塊、淋巴結(jié)腫大壓迫，引起頭、面頸、上肢、上胸水腫。下腔靜脈阻塞：腹部腫塊壓迫引起，下肢陰部水腫明顯（2）淋巴回流受阻：絲蟲病 表現(xiàn)下肢象皮腫（3）血管神經(jīng)性水腫：過敏引起，多發(fā)面部、 口唇、舌等部位（4）其他：脛前粘液性水腫、燒傷、凍傷,【伴隨癥狀】,1.水腫伴黃疸、腹水、肝大 可為肝源性、心源性2.水腫伴蛋白尿 重度見腎源性

10、 3.水腫伴呼吸困難 右心衰、上腔靜脈阻塞綜合癥4.水腫伴消瘦或體重減輕：營養(yǎng)不良5.水腫伴手足麻木、四肢運(yùn)動障礙：見維生素B1缺乏6.水腫與月經(jīng)、妊娠有關(guān) 見于經(jīng)前期緊張綜合癥、妊娠中毒癥,,,【問診要點(diǎn)】,1、水腫有無誘因2、水腫的起病情況3、水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系4、有無心悸,第五節(jié) 呼吸困難,白城醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校醫(yī)學(xué)一系,教學(xué)目標(biāo),1、掌握呼吸困難的病因、臨床表現(xiàn)；2、了解伴隨癥狀及問診要點(diǎn)

11、。,概念,是指病人主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為用力呼吸、張口抬肩，重者可出現(xiàn)鼻翼扇動、發(fā)紺，甚至端坐呼吸等表現(xiàn)，輔助呼吸肌也參與呼吸運(yùn)動，并有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。,病 案,男性,68歲,因突發(fā)氣短1天入院.查體:急性病容,呼吸急促,端坐位,張口呼吸,口唇紫紺，雙肺聞及廣泛的哮鳴音,心率152次/分,未聞及雜音。,該患者的主要癥狀是？,【病因】,呼吸系統(tǒng)疾病：循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊鞣N心臟病出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全 （心

12、力衰竭、肺淤血時(shí)）→肺通氣不全，肺彌散、氣體交換差→缺氧。中毒 ：理化因素或嚴(yán)重代謝障礙→呼吸功能受損→缺氧,如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡藥等中毒。 血液病：血液中的紅細(xì)胞攜氧能力↓→缺氧 。神經(jīng)、精神因素：神經(jīng)系疾?。猴B腦疾病（出血、腫瘤等）→顱內(nèi)高壓 精神疾?。厚?1、呼吸系統(tǒng)疾病,(1)呼吸道阻塞 (2)肺疾病 (3)胸廓與胸膜疾病(4)各種原因所致呼吸肌功能障礙,臨床表現(xiàn),肺源性呼吸困難心源性呼吸

13、困難中毒性呼吸困難血源性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難,【 臨 床 表 現(xiàn)】,1. 肺源性呼吸因難,(1) 吸氣性呼吸困難 (2) 呼氣性呼吸困難 (3) 混合性呼吸因難,,①病機(jī)：②特點(diǎn)：③臨床意義：,（1）吸氣性呼吸困難,喉、氣管、大支氣管狹窄或梗阻,吸氣時(shí)間明顯延長（抬頭）,伴干咳、哮鳴,三凹征,,炎癥水腫、痙攣 異物、腫瘤、喉上/喉返神經(jīng)麻痹,大氣道,,三凹征：吸氣時(shí)，鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間隙凹

14、陷。,氣管腫瘤,,,,,①病機(jī)：②特點(diǎn)：③臨床意義：,（2）呼氣性呼吸困難,支氣管哮喘喘息型慢性支氣管炎慢性阻塞性肺氣腫,小支氣管痙攣或狹窄肺組織彈性減弱,呼氣時(shí)間明顯延長（低頭）伴哮鳴,,①病機(jī)：②特點(diǎn)：③臨床意義：,（3）混合性呼吸困難,重癥肺炎大片肺不張大面積肺梗死大量胸腔積液/氣間質(zhì)性肺病,肺換氣障礙,呼吸淺快,2．心源性呼吸困難,右心功能不全,左心功能不全,左心衰竭呼吸困難的特點(diǎn),1、有引起左心衰

15、竭的基礎(chǔ)疾?。猴L(fēng)濕性心臟病、高血壓2、呼吸困難時(shí)左心衰竭的最早癥狀，活動時(shí)加重，坐位或立位減輕3、出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難4、嚴(yán)重時(shí)，出現(xiàn)氣急、端坐呼吸、面色灰白、大汗、發(fā)紺、咳粉紅色痰5、應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑和血管擴(kuò)張劑有效。,左心衰竭呼吸困難發(fā)生機(jī)制：① 睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高，冠狀動收縮、心肌供血量減少，心功能降低；② 平臥時(shí)肺活量減少，下半身靜脈回心血量增多，加快肺淤血③膈位置降低，肺活量增加。,,右心衰竭發(fā)生呼吸

16、困難的機(jī)制,1、左心房與上腔V壓↑ 刺激壓力感受器 反射性興奮呼吸中樞 2、血氧含量↓,酸性產(chǎn)物堆積 刺激呼吸中樞 3、淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸運(yùn)動受限 常見于：慢性肺心病、風(fēng)濕性心臟病,,,,3、中毒性呼吸困難：,（1）酸中毒性大呼吸（Kussmaul）呼吸機(jī)制: 代謝性酸中毒時(shí)，血中酸性代謝產(chǎn)物↑，強(qiáng)烈刺激頸動脈竇、主動脈體的呼吸中樞。 特點(diǎn): 呼吸深長而規(guī)則，常伴鼾聲 常見疾病: 慢

17、性腎功能衰竭（尿毒癥） 糖尿病酮癥酸中毒 。（2）急性感染時(shí)，機(jī)體代謝↑，血液溫度↑及血中毒性代謝產(chǎn)物等影響 →刺激呼吸中樞→呼吸加快； （3）某些中樞抑制藥物（如嗎啡、巴比妥類藥）急性中毒 →抑制呼吸中樞→呼吸困難（呼吸緩慢，潮式呼吸）,4、血源性呼吸困難,機(jī)制： RBC攜O2量↓，血氧含量↓- 呼吸加快缺血與BP↓—刺激呼中樞 —R↑ 常見：中度貧血、高Fe血紅蛋白血癥、 大出血或休克時(shí),5、神經(jīng)精神疾病,顱內(nèi)疾病