盤源性腰痛的診治修改

1、,,|椎間盤源的診斷治療,,,椎間盤源性腰痛 的診斷與治療,孫秀琛 山東省文登整骨醫(yī)院脊柱脊髓二科,,椎間盤源性腰痛,概念,,發(fā)病機制,,診斷標準,,臨床表現(xiàn),,治療,,,,,,,|盤源性腰痛的診斷與治療,,椎間盤源性下腰痛[1] （Discogenic low back pain） ——椎間盤自身內部結構和代謝功能出現(xiàn)異常，刺激椎間盤內疼痛感受器所引起的不伴根性癥狀的疼痛

2、 --1970年Crock提出,Crock【1】1．Crock HV．A reappraisal of intervertebral disc lesions [J]．Med J Aust．1970，1(20)：983-989．,概念,,|盤源性腰痛的診斷與治療,,臨床表現(xiàn),診斷標準,治療方案,,,,臨床表現(xiàn),診斷標準,臨床表現(xiàn),診斷標準,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),診斷標準,臨床表現(xiàn),診斷標準,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),診斷標準,臨床表現(xiàn),

3、,診斷標準,臨床表現(xiàn),,盤源性疼痛發(fā)生機制假說,,化學機制,退變過程中可以釋放出大量的如前列腺素、白介素等炎性因子，這些成分可以對神經末梢產生化學性刺激，導致疼痛,,,力學機制,由于退變導致纖維環(huán)撕裂、松弛，破壞了椎間盤的穩(wěn)定性，使椎間盤出現(xiàn)一些“異?；顒印?，這些“異?；顒印睂ν从X神經末梢產生機械性刺激而引起疼痛,,,解剖學機制,在病變椎間盤外層纖維環(huán)、終板軟骨、乃至軟骨下骨中神經纖維的密度明顯高于正常椎間盤，因此更易感受間盤的變化而

4、引起疼痛,,,自身免疫機制,有學者從退變的間盤內發(fā)現(xiàn)抗原抗體復合物沉積,證實髓核組織存在IgG，這些免疫物質是產生疼痛的基礎.,脊神經根脊神經后支,竇椎神經脊膜返支灰交通支,,,|盤源性腰痛的診斷與治療,,臨床表現(xiàn),診斷標準,治療方案,髓核退變纖維環(huán)的破裂,纖維環(huán)破裂類型：環(huán)狀破裂、放射狀破裂和纖維環(huán)邊緣破裂。其中放射狀破裂是由髓核延伸到纖維環(huán)外部的放射狀裂隙，與椎間盤源性腰痛聯(lián)系緊密。,,,炎癥介質通過退變間盤的放射狀

5、裂隙達到外層纖維環(huán)，使竇椎神經末梢處于超敏狀態(tài)，引起疼痛 。,,,|盤源性腰痛的診斷與治療,,臨床表現(xiàn),診斷標準,治療方案,盤內神經分布異常,在纖維環(huán)放射性裂隙的修復過程中，血管肉芽組織和環(huán)壁痛覺神經纖維沿裂隙長入，且可深入到椎間盤深層，神經末梢大部分是無髓纖維，因此易感受間質變化而引起疼痛。,,,,|盤源性腰痛的診斷與治療,,臨床表現(xiàn),診斷標準,治療方案,炎癥因子的刺激,,退變的椎間盤組織,炎性肉芽組織條帶區(qū),致痛性炎癥遞質如IF、T

6、NF等,神經末梢,疼痛,,,,,椎間盤退變 → 釋放大量炎性介質 → 刺激竇椎神經末端的傷害感受器 →超敏、痛閾下降→ 神經異常放電 → 引起腰背痛,纖維環(huán)撕裂肉芽組織長入小關節(jié)炎神經根炎 (DRG),新鮮尸體解剖圖,椎間盤內破裂病理改變,,,|盤源性腰痛的診斷與治療,,臨床表現(xiàn),診斷標準,治療方案,椎間盤機械壓力的改變,Carragee “鞋內石子假說” [1] ：退變的纖維環(huán)或終板碎片進入松弛的椎間盤混合物內部，當自身處于某

7、些活動體位時，這些碎片可成為高負荷負重區(qū)，誘發(fā)急性腰痛?！?】Carragee E, Tood F. Discography: a review [J]. Spine J, 2001, 1( 5) : 364- 372.,,,,|盤源性腰痛的診斷與治療,,臨床表現(xiàn),診斷標準,治療方案,,,Services,1、多有外傷史：過度的軸向負荷（抬重物、墜落、扭轉傷） 2、吸煙（smoking）椎間盤退變的遺傳易感基因研究進展周

8、穎 侯樹勛《中國脊柱脊髓雜志》2010年 第10期 872-875頁,,,|盤源性腰痛的診斷與治療,,臨床表現(xiàn),The Team,Contact Us,,發(fā)病機制,,Services,1、癥狀： a、深在的下腰痛。疼痛經常不因休息而減輕，因活動而加重。 b、發(fā)展緩慢的臀部、腹股溝、大腿內側疼痛，非皮節(jié)型分布，站起或坐下時明顯。2、體征： 少。腰肌緊張，腰椎活動疼

9、痛受限。神經根緊張試驗陰性。運動、感覺和反射一般無異常。,,,,,|盤源性腰痛的診斷與治療,臨床表現(xiàn),治療方案,,發(fā)病機制,,Services,,,,①腰部及下肢疼痛的部位與神經根定位不符。②癥狀反復發(fā)作，病程在半年以上。③MRI的T2Wl上病變椎間盤低信號，部分出現(xiàn)高信號區(qū)(HIZ)。④椎間盤造影陽性且相鄰節(jié)段為陰性對照。⑤ 如懷疑關節(jié)突關節(jié)退變引起疼痛，可進行關節(jié)突關節(jié)封閉排除。,診斷標準 （尚未統(tǒng)一）,,,|盤源性

10、腰痛的診斷與治療,治療方案,影像學診斷方法,,發(fā)病機制,,Services,X線片CTMRI腰椎間盤造影術 CT引導下椎間盤造影術（CTD）,臨床表現(xiàn),,治療方案,臨床表現(xiàn),治療方案,發(fā)病機制,臨床表現(xiàn),治療方案,,?C?T?導?引?下?椎?間?盤?造?影?在?椎?間?盤?源?性?疼?痛?中?的?診?斷?價?值[J].《中國臨床醫(yī)學影像雜志》, 2007,（10）：726-728.,,|盤源性腰痛的診斷與治療,X片CT,,1.

11、正側雙斜位片，無小關節(jié)狹窄、椎間隙高度降低、骨贅形成。2.屈伸位片對診斷沒有參考價值。3.腰椎CT顯示正常，或間盤膨出，對診斷沒有參考價值。,,|盤源性腰痛的診斷與治療,MRI影像,,HIZ現(xiàn)象黑間盤終板信號異常（Modic改變）椎間盤源性腰痛在MRI上可以是正常的，但相當少見。,,|盤源性腰痛的診斷與治療,HIZ現(xiàn)象,,Aprill(1992年) [1]首次提出HIZ的概念，特指出現(xiàn)于纖維環(huán)后外側的高信號變化。表

12、示為纖維環(huán)后部放射狀裂隙形成的不同程度的血管化肉芽組織被強化。 【1】 Aprill C,Bogduk N. High intensity zone:a diagnostic sign of painful lumbar disc on magnetic resonance imaging[J].Br J Radi2ol,1992,65:361-369,,,|盤源性腰痛的診斷與治療,,,|盤源性腰痛的診斷與治療,HIZ的特異度和陽性

13、預測值相對較高,,Carragee等[1]研究發(fā)現(xiàn)HIZ在下腰痛患者中出現(xiàn)率為59％，遠高于無癥狀對照組(24％)。Horton等[2]研究表明MRI上單節(jié)段黑椎間盤結合HIZ改變診斷盤源性腰痛的特異度高為95%，不必行椎間盤造影。Lei等[3]研究發(fā)現(xiàn)HIZ的敏感度及特異度分別為27％和87％ 。 [1]Carragee E, Tood F. Discography:a review[J].Spine J, 2001, 1(

14、5) : 364- 372. 【2】[2]Horton W, Daftar T.Which disc as visualized by MRI is actually a source of pain[J] .Spine, 1992, 17: S164- 171.[3]LeiD,RegeA,KotiM,eta.lPainfuldisclesion:canmodernbiplanarmagneticresonanceimagingrep

15、lacediscography[J]?JSpinalDisordTech,2008,21(6):430-435.,,|盤源性腰痛的診斷與治療,終板信號改變（Modic改變）,,Ⅰ型：T1 信號降低,T2 信號增加, 相應的組織學變化為終板軟骨的裂隙與軟骨下骨髓的血管化; Ⅱ 型：T1 信號增加,T2 信號增加或不變, 相應的組織學變化為軟骨下骨髓缺血及脂肪替代; Ⅲ型：為T1、T2 信號均降低, 相應組織學變化為軟骨下骨硬化。,,|

16、盤源性腰痛的診斷與治療,,Braithwaite等對26個有終板信號變化的間盤進行造影檢查, Ⅰ型中5 例患者全部出現(xiàn)誘發(fā)痛; Ⅱ型中18例患者16 例出現(xiàn)誘發(fā)痛; Ⅲ型中3 例患者全部出現(xiàn)誘發(fā)痛, 其陽性符合率92.3%。 Toyone的研究也發(fā)現(xiàn)終板T1信號降低與腰痛密切相關, 終板的信號變化與疼痛復制密切相關, 如將間盤退變的信號降低與終板信號變化結合起來, 可使MRI準確判斷疼痛間盤的特異性從79%提高到97%。

17、 終板信號變化與HIZ的出現(xiàn)無關,,,|盤源性腰痛的診斷與治療,黑間盤,,Horton把椎間盤MRI影像分為黑色、斑紋狀和白色三類，把后纖維環(huán)分為平、膨出和破裂三種。 黑/破裂的椎間盤在椎間盤造影術時是高度可能陽性的。如果一個黑髓核和纖維環(huán)撕裂在同一椎間盤水平，椎間盤造影術陽性的機率達90~100％。 單純黑椎間盤且椎間盤纖維環(huán)完整的患者，椎間盤造影術陽性的概率大約為50％。 慢性腰痛患者如MRI上全部正

18、常信號，可排除盤源性腰痛。,,|盤源性腰痛的診斷與治療,,患者持續(xù)性腰痛→X線片、CT正常→MRI篩選。 如果MRI全部正常信號可排除盤源性腰痛；單純黑椎間盤且無HIZ現(xiàn)象的患者椎間盤造影才能確診；如黑椎間盤加HIZ，陽性的椎間盤造影和椎間盤源性腰痛的機率非常高，酌情選擇椎間盤造影。 老年患者，MRI在篩選椎間盤源性腰痛方面的作用要小得多。相反年輕患者具有較高的陽性率。,影像學檢查,,|盤源性腰痛的診斷與治療,椎間盤造影術（

19、discography）,,椎間盤造影目前是公認的診斷椎間盤源性腰痛的金標準。 北美脊柱外科協(xié)會執(zhí)行委員會[1]認為誘發(fā)性椎間盤造影測試適用于椎間盤源性腰痛，是確診椎間盤源性腰痛的唯一方法?！?】Lumbar discography. Position statement from the North American Spine Society Diagnostic and Therapeutic Committee S

20、pine．1995；20(1 8)：2048—2059.,,|盤源性腰痛的診斷與治療,標準的椎間盤造影應包括,,1、充滿對比劑的椎間盤的影像資料；2、椎間盤內注射對比劑過程中的不同的量與相應的壓力；3、患者在注射對比劑時主觀感受；4、至少有一個相鄰椎間盤作陰性對照。其中最重要的是復制疼痛，包括疼痛的性質、部位。,,|盤源性腰痛的診斷與治療,達拉斯椎間盤造影評價系統(tǒng)(Dalas discogram description，DDD

21、),,1、靜態(tài)結果，即造影圖像。包括造影后的X線片圖像及造影后的CT圖像（CTD）2、動態(tài)結果，即患者的反應。,?C?T?導?引?下?椎?間?盤?造?影?在?椎?間?盤?源?性?疼?痛?中?的?診?斷?價?值[J].《中國臨床醫(yī)學影像雜志》, 2007,（10）：726-728.,,|盤源性腰痛的診斷與治療,正常的椎間盤容量1.2～2.5ml。Aprill 推薦使用3ml注射器作為標準，注射超過3ml及注射1ml沒有阻力均為

22、不正常的。說明纖維環(huán)完全撕裂，造影劑漏入硬膜外腔。 參考《坎貝爾骨科手術學》（第十版）“下腰痛與椎間盤疾病”,,,,|盤源性腰痛的診斷與治療,1.一致性疼痛：腰痛的性質、程度、部位與平時完全一致。2.非一致性疼痛，腰痛的性質、程度、部位有一定差異。3.無痛其中1判定為陽性，2、3為陰性，而且相鄰椎間盤無疼痛反應,,,,|盤源性腰痛的診斷與治療,Services,造影術后,,,|盤源性腰痛的診斷與治療,臨床表現(xiàn),診斷標準

23、,治療方案,,發(fā)病機制,,Services,,,,腰痛是非常復雜的一組臨床綜合癥狀。因此椎間盤源性腰痛的綜合治療是必要的。大多數患者是不需要外科治療的。（大部分急性腰痛發(fā)作不超過2周，僅7％發(fā)展成慢性腰痛，僅1/3慢性腰痛患者會發(fā)展成慢性失能性腰痛）Rhyne認為椎間盤源性腰痛病人5年臨床改善率68％，24％的患者病情惡化而失能。這些改善的患者平均年齡45歲，惡化的患者平均33歲。手術僅適用于那些高度選擇的，有強烈手術動機

24、和沒有心理障礙的患者。,椎間盤源性腰痛的治療,,,|盤源性腰痛的診斷與治療,Services,教育患者改變不良的工作和生活習慣。避免久坐、久站、彎腰和抬重物等增加椎間盤壓力的動作。臥床休息、牽引、針灸、經皮電刺激、支具、生物反饋、藥物治療和推拿按摩等。椎間盤源性腰痛患者至少要進行3個月的非手術治療，包括非類固醇抗炎藥物、肌肉松弛劑和物理康復程序。,非手術治療,,|盤源性腰痛的診斷與治療,Services,1、微創(chuàng)治療 2、開

25、放手術治療 ： 融合手術 動力穩(wěn)定裝置 人工髓核置換術 人工椎間盤置換術,手術治療,,,|盤源性腰痛的診斷與治療,Services,●膠原酶溶核術、經皮電切吸術（APLD） ●經皮激光椎間盤減壓術（Percutaneous Laser Disk Decompression,PLDD） ●椎間盤內電熱療法（intradiscalelectrothermal therapy，IDET） ●髓核成

26、型術（Nucleoplasty）又稱椎間盤射頻消融術 ●椎間盤內亞甲藍注射治療,微創(chuàng)治療,,,|盤源性腰痛的診斷與治療,Services,優(yōu)點,術中失血量少患者平均住院時間縮短恢復活動時間縮短。,,,|盤源性腰痛的診斷與治療,Services,經皮激光椎間盤減壓術（Percutaneous Laser Disk Decompression, PLDD）,在X線或CT導引下，用18號針穿刺椎間盤，通過針導入一根細光纖維，并發(fā)射

27、激光，將椎間盤氣化，達到減小椎間盤壓力使髓核回納，從而減輕對神經根的壓迫的目的。,,,|盤源性腰痛的診斷與治療,Services,(1)降低盤內壓，減低異常的應力刺激。(2)消除前列腺素、白細胞介素等炎癥因子，毀損竇椎神經痛覺末梢。(3)激光的光生物學活性化反應。主要有溫熱效應、血管擴張作用、減少疼痛物質、提高免疫機能、自律神經正?；?，進而能消炎止痛，改善微循環(huán)，維持機體的正常狀態(tài)。(4)改善腦脊液循環(huán)，消除周圍組織炎癥。應用激

28、光行腰椎PLDD后可使腰部腦脊液及靜脈循環(huán)量增加80％，加速代謝廢物及炎性介質清除，從而達到病變區(qū)域消炎止痛的治療目的,PLDD作用機理,,,|盤源性腰痛的診斷與治療,Services,適用于纖維環(huán)未破裂者，且不合并側隱窩狹窄、后縱韌帶鈣化或關節(jié)突畸形等病變者。并發(fā)癥：神經根損傷、血管損傷、激光輻射汽化引起周圍組織的熱損傷。,,,|盤源性腰痛的診斷與治療,Services,椎間盤內電熱療法（intradiscalelectrother

29、mal therapy，IDET）,將特制的熱療導索經腰背部的皮膚穿刺，進入椎間盤，沿纖維環(huán)的環(huán)狀板層結構順行，直接使熱能作用于病灶。,,,|盤源性腰痛的診斷與治療,Services,IDET原理通過兩方面的作用產生治療效果：一是產熱導絲對病變纖維環(huán)進行加熱(最高溫度達90 )，使其內部的膠原纖維發(fā)生重新排列，封閉已經形成的裂隙，達到緩解疼痛的目的；二是產熱導絲對病變纖維環(huán)進行加熱，從而破壞病變纖維環(huán)中的痛覺神經，達到緩解疼痛的目的。,

30、IDET作用機理,,,|盤源性腰痛的診斷與治療,Services,IDET的適應癥主要有：(1)下腰痛3個月以上，經保守治療效果不佳；(2)合并下肢疼痛者無神經根受壓的體征；(3)CT、MRI顯示無明確的椎間盤突出。,,|盤源性腰痛的診斷與治療,Services,髓核成型術（Nucleoplasty）又稱椎間盤射頻消融術,將射頻針穿刺到突出椎間盤之突出物內加溫，使突出物發(fā)生蛋白凝固、突出物內壓降低而回縮，同時修復纖維環(huán)，緩解對

31、神經的壓迫與刺激，達到不影響椎間盤內髓核的作用。,,,|盤源性腰痛的診斷與治療,Services,原理：冷融切技術是用射頻能量（100Hz） 施加于組織，吸引大量Na+于氣化棒周圍，形成等離子顆粒區(qū)（plasma），該能量可同時提供Na+運動方向，這樣使其獲得足夠能量而導致組織細胞的分子鏈（肽鍵）斷裂，形成元素分子和低分子氣體（O2、H2、CO2 等）。,,,|盤源性腰痛的診斷與治療,Services,適用于椎間盤造影陽性，椎間盤高度＞

32、75%，中央型椎間盤膨出較小的盤源性腰痛患者，當纖維環(huán)還沒破裂時減壓的效果最佳，如果纖維環(huán)和后縱韌帶都已經破裂則手術基本無效。 對于椎間盤脫出、髓核游離、側隱窩狹窄、椎間隙狹窄等則為禁忌證。周邊重要的脊柱結構、髓核、纖維環(huán)、終板、脊髓和神經根等不會受到破壞，也未發(fā)現(xiàn)有壞死發(fā)生。 此技術與其他微創(chuàng)技術相比具有穿刺孔更小、基本無滲血、術后即刻下地行走、無熱損傷所致明顯疼痛等優(yōu)點。,,,|盤源性腰痛的診斷與治療,Services,

33、椎間融合手術1.切除了疼痛源2.消除了節(jié)段的運動。,開放手術治療,,,|盤源性腰痛的診斷與治療,Services,融合方式：前路椎體間融合術（Anterior Lumbar Interbody Fusion，ALIF）后路椎體間融合術(Posterior lumbar interbody fusion，PLIF)經椎間孔椎體間融合術(Transforaminal lumbar interbody fusion，T

34、LIF),,,|盤源性腰痛的診斷與治療,Services,融合術后,,,|盤源性腰痛的診斷與治療,Services,椎間植骨融合,,,|盤源性腰痛的診斷與治療,Services,非椎間植骨融合技術應酌情選用，如全椎板植骨融合、后外側植骨融合等。,,,|盤源性腰痛的診斷與治療,Services,其主要作用是在不融合的情況下改變脊柱節(jié)段的運動和重力傳導，以改變負重形式，控制節(jié)段的不正常運動，提供較正常的負重形式，緩解“鞋內石子”效應，以減

35、輕疼痛，預防臨近節(jié)段退變。一旦正常的運動和負重形式恢復后，退變的椎間盤可自行修復。,動力穩(wěn)定裝置（dynamic stabilization）,,,|盤源性腰痛的診斷與治療,Services,人工椎間盤移植可以恢復脊柱功能單位的運動學能力和載荷特性，即恢復椎間高度、應力傳導和分布，維持椎間關節(jié)的有限運動?；謴筒∽冏甸g盤的運動學和負載功能，達到分擔負荷、節(jié)段性穩(wěn)定和節(jié)段性運動的目的；同時ADR可去除有損傷、炎癥退變的椎間盤，減少自身免疫

36、的來源和退變椎間盤誘發(fā)炎癥的物質以緩解疼痛。,人工椎間盤置換術,,,|盤源性腰痛的診斷與治療,Services,短期并發(fā)癥包括：椎體骨折、假體位置不良、感染、假體脫出、術后放射性神經痛等。其中由于內植物的脫出而導致的血管、神經損傷是人工椎間盤置換最嚴重的并發(fā)癥。遠期并發(fā)癥包括：假體疲勞衰竭、假體下陷、關節(jié)突關節(jié)硬化、相鄰節(jié)段椎間盤病變等。,,,|盤源性腰痛的診斷與治療,Services,腰椎人工髓核置換術（nucleus pulpo

37、sus replacement，NPR),海涌,李寶俊,周建偉.腰椎人工髓核置換術的研究進展[J].中國脊柱脊髓雜志, 2006,16(1): 875-878.金大地,瞿東濱,陳建庭等.腰椎間盤人工髓核置換術[J].中國矯形外科雜志，2002, 9 （ 11）:1085-1087.,,,|盤源性腰痛的診斷與治療,Services,NPR適應癥：(1)腰椎退行性病變的慢性腰背痛患者行非手術治療后療效不佳者(2)椎間盤突出具有典型的

38、放射痛，合并或者沒有腰背痛的患者,,,|盤源性腰痛的診斷與治療,Services,NPR禁忌證：(1)纖維環(huán)不完整或缺損者，如果存在纖維環(huán)不完整或者缺損，就有可能導致假體術后脫出而引起相應的神經癥狀(2)腰椎小關節(jié)面增生、腰椎中央和外側神經根管狹窄、腰椎不穩(wěn)、腰椎脊柱畸形以及骨質疏松的患者,,,|盤源性腰痛的診斷與治療,Services,NPR并發(fā)癥：(1)人工髓核脫出(2)移位(3)膨脹不全(4)椎間盤炎(5)癥狀難