脛腓骨疾病查房

1、疾病查房,骨科 金俊,主查人 金俊,患者姓名：樓西航性別：男年齡：52診斷： 1.左脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折 2.右橈骨遠(yuǎn)端骨折,病例介紹,簡要病史：因外傷致全身多處疼痛伴肢體活動障礙約2小時入院。既往體健，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)食藥物過敏史 診斷：1.左脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折 2.右橈骨遠(yuǎn)端骨折。,入院查體,2013-12-18入院入科時生命體征

2、：T：36.7℃，P：74次／分，R：19次／分，BP：147／78mmHg 查體：患者神志清，精神軟，左下肢包膝踝外固定支具固定中，腫脹疼痛明顯，外展外旋，可見少許張力性水泡，活動受限，右前臂石膏腫脹疼痛明顯，活動受限，肢端血運及感覺良好，余肢活動正常。,治療經(jīng)過,2013-12-29在局麻下行左跟骨骨釘牽引，過程順利，重量為4kg，趾端血運及感良好。2014-01-08在腰硬聯(lián)合下行左脛腓骨遠(yuǎn)端骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)+右橈骨遠(yuǎn)端骨折閉

3、復(fù)內(nèi)固定術(shù)15：40安返病房。查體：精神軟，生命體征平穩(wěn)，患肢外敷料包扎，清潔干燥，肢端血運可。醫(yī)囑予預(yù)防感染，止血，促進(jìn)骨骼生長，止痛等治療。,十一個健康功能知識形態(tài),健康認(rèn)知——健康管理型態(tài)吸煙史：有飲酒史：無使用麻醉藥物：有（麻醉用藥）定期體檢：定期（ 1 年一次）尋求保健信息：電視對既往健康狀況的看法：較好對目前健康狀況的看法：一般本次住院的期望：治療骨折,,營養(yǎng)——代謝型態(tài)基本膳食：普食進(jìn)食： 3 次/

4、天；飲水：白開水食欲：良好咀嚼困難：無吞咽困難：無體重變化：無明顯改變,,排泄型態(tài)排尿情況： 正常 顏色：淡黃性狀：透明排尿障礙：無排便情況：1次/天性狀：成形軟便排便異常：剛?cè)朐?-4天便秘，后緩解應(yīng)用緩瀉劑：無,,活動——運動型態(tài)鍛煉：有（術(shù)后的功能鍛煉）精力：疲憊（活動后）身體活動能力：術(shù)前活動稍受限，術(shù)后扶拐下床行走自理能力：部分自理（進(jìn)食，行走，翻身，做起，下床 ，穿衣，洗漱 ）輔助工具：

5、拐杖,,性——生殖型態(tài)結(jié)婚年齡 25 歲夫妻關(guān)系：融洽性功能障礙：無,,睡眠——休息型態(tài)睡眠習(xí)慣：晚上 22時入睡，早晨 7時起床，午睡：有 2 小時醒后：精神睡眠障礙：無輔助睡眠：無,,認(rèn)知——感知型態(tài)聽力：正常視力：正常眼鏡：無色覺：正常記憶力：正常對自己目前的健康狀況的了解程度：了解想了解的信息：預(yù)后及康復(fù)措施,,自我感受——自我概念型態(tài)目前對自己的看法是：治療骨折目前對自己最關(guān)心的是：

6、功能康復(fù)鍛煉對自己目前的健康狀況感到：樂觀,,角色——關(guān)系型態(tài)語言溝通障礙：無家庭主要成員及健康狀況：丈夫，1子2女，身體健康家庭關(guān)系：和睦最親近的人是 ：妻子及兒女患病和住院對家庭的影響：有,,應(yīng)對——應(yīng)激能力型態(tài)遇較大問題時，經(jīng)常：與家人討論決定最近一二年經(jīng)歷的重大事件：有(骨折) 處理方式 手術(shù)；效果：有一定效果醫(yī)療費的經(jīng)濟壓力：無是否經(jīng)常需要他人幫助：是（住院期間日常生活需家人幫助）住院對你的影響

7、：生活規(guī)律被打破，環(huán)境不熟悉,,價值——信念型態(tài)有關(guān)的精神信念：無 目前對此有無改變或矛盾：無,術(shù)前護理問題,疼痛：與損傷有關(guān) 1）指導(dǎo)患者正確體位，遵醫(yī)囑骨釘牽引 2）心理護理：以分散其注意力 3）物理方法：早期可冷敷，減輕腫脹 4）保持病室環(huán)境安靜，操作時動作輕柔 5）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥（酮咯酸氨丁三醇注射液）,,軀體移動

8、障礙：與骨折活動受限有關(guān) 1給予患者生活上的照顧，及時解決患者的困難 2指導(dǎo)患者床上活動，協(xié)助其翻身、功能鍛煉 3移動患者軀體時，動作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，以免加重肢體損傷,,體溫過高：與骨折損傷有關(guān) 1心理護理，耐心解答患者問題及需要，給予精神安慰，注意清潔衛(wèi)生 2使用物理降溫（采用冰袋、冷毛巾敷在大血管處） 3加強病情觀察（觀察患者生命體征

9、，每日飲水量，尿量，效果，發(fā)病的原因及誘因有無解除） 4根據(jù)醫(yī)囑使用藥物降溫（吲哚美辛栓） 5補充營養(yǎng)和水分,,有皮膚完整性受損的危險：與體位受限有關(guān) 1）向患者講解引起壓瘡的原因和危險因素，避免局部長時間受壓，定時翻身。 2）保持床單位清潔干燥，及時更換潮濕的床單 3）移動患者軀體時，動作應(yīng)穩(wěn)、準(zhǔn)、軟、避免推、拉、脫，減少摩擦力及剪切力，避免加重肢體

10、損傷或擦傷皮膚 4）加強巡視，嚴(yán)格交接班 5）鼓勵患者加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力,,焦慮：與擔(dān)心骨折愈后有關(guān) 1）了解患者焦慮原因，與患者加強溝通，給予心理疏導(dǎo) 2）做好家屬解釋工作，給予患者親情支持,,生活自理能力缺陷：與活動障礙有關(guān) 1）指導(dǎo)患者協(xié)助患者洗漱，進(jìn)食，床上大小便等生活護理 2）將患者的生活用品放于易取處，方便

11、取用 3）了解患者生活習(xí)慣，盡可能滿足所需,術(shù)后護理問題,疼痛：與手術(shù)有關(guān) 1）給予患者舒適的體位，抬高患肢高于心臟水平，指導(dǎo)患者正確的功能鍛煉，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止患者腫脹加重疼痛 2）保持病房環(huán)境安靜，集中治療護理，操作時動作輕柔，減少對患者的不良刺激 3）對于疼痛明顯的患者采取放松術(shù)，如深呼吸，聽音樂等，使患者放松心情轉(zhuǎn)移患者注意力 4）必要時遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)

12、痛藥，告知患者用藥注意事項，嚴(yán)密觀察患者不良反應(yīng),,,有感染的危險：與手術(shù),留置導(dǎo)尿有關(guān) 1）嚴(yán)密觀察患者切口滲血，滲液情況，如有滲出液及時告知醫(yī)師更換敷料 2）保持床單位清潔干燥，可用棉墊墊于傷口下，傷口有滲血滲液時，可及時更換，同時防止大小便污染傷口敷料 3）術(shù)后遵醫(yī)囑合理使用抗生素 4）每日做好尿道管護理（消毒2次/天） 5）多

13、飲水，每日飲水量至少2000ml,,知識缺乏：缺乏術(shù)后注意事項 1）告知患者及家屬術(shù)后6小時內(nèi)禁飲食，去枕平臥頭偏一側(cè)6小時 2）交代患者身上的各個導(dǎo)管，以防止脫管事項，給予妥善固定。（如果脫落及時告知護士） 3）嚴(yán)密觀察患者生命體征，心電監(jiān)護監(jiān)測，告知家屬不能隨意調(diào)節(jié) 4）飲食指導(dǎo)，術(shù)后6小時進(jìn)食清淡，易消化，營養(yǎng)豐富的軟食，術(shù)后第一日后可進(jìn)食普食，食物以不脹氣

14、，易消化為主。宜進(jìn)食高維生素，高鈣，粗纖維等食物。 評價：患者及家屬了解注意事項,術(shù)后潛在并發(fā)癥,下肢深靜脈血栓形成 1觀察患肢遠(yuǎn)端血運、溫度、顏色、腫脹程度、感覺及運動情況，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)師 2告知患者及家屬下肢深靜脈血栓如何形成，其危害性及預(yù)防措施，加強功能鍛煉及抗凝藥物的使用 3告知功能鍛煉的目的，重要性及正確方法，防止下肢深靜脈血栓形成 4遵醫(yī)囑用抗凝藥物，并觀察藥