腦功能障礙的用藥護理

1、腦功能障礙的用藥護理,藥理教研室 任亮,目 錄,任務(wù)一 睡眠障礙的用藥護理任務(wù)二 癲癇的用藥護理任務(wù)三 帕金森病的用藥護理任務(wù)四 阿爾茨海默病的用藥護理,任務(wù)一睡眠障礙的用藥護理,學習目標,掌握：地西泮的藥理作用、臨床應用、不良反應及注意事項熟悉：巴比妥類藥物的藥理作用、臨床應用及不良反應了解：其他鎮(zhèn)靜催眠藥的特點,任務(wù)導入,患者，女，52歲，半年前診斷為神經(jīng)官能癥，近年來因為家庭瑣事而病情加重，精神恍惚，夜不能寐。醫(yī)生制定

2、用藥方案如下：①地西泮片，5mg/次，3次/日；②氯氮卓片，10mg/次，3次/日；③阿普唑侖片，0.4mg/次，睡前服用該患者用藥是否合理？為什么？針對該患者，護士應如何進行用藥護理？,概 述,是一類對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生普遍抑制作用的藥物小劑量使病人由興奮不安、焦慮、煩躁的情緒安靜下來（鎮(zhèn)靜作用）；較大劑量時可使中樞抑制作用加強，可使病人產(chǎn)生近似于生理性的睡眠狀態(tài)（催眠作用）臨床上常用的鎮(zhèn)靜催眠藥有新型鎮(zhèn)靜催眠藥、苯二氮卓類、

3、巴比妥類及其他類,苯二氮卓類藥物,是目前臨床應用最多的催眠藥隨著劑量增加，可出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、催眠甚至昏迷抗失眠與抗焦慮機制與激動苯二氮卓受體有關(guān)各類苯二氮卓類藥物存在作用持續(xù)時間的不同,,地西泮（diazepam,安定）,,藥動學特點,以靜脈注射或口服為主。口服吸收迅速完全，1小時血中濃度可達高峰；肌內(nèi)注射吸收慢而不規(guī)則地西泮與血漿蛋白結(jié)合率高，吸收后首先分布至腦組織，隨后迅速分布到脂肪組織，故靜脈注射后中樞抑制作用出現(xiàn)快而短?？赏ㄟ^

4、胎盤進入胎兒循環(huán)。主要在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物去甲地西泮和奧沙西泮等仍具有抗焦慮作用與葡萄糖醛酸結(jié)合經(jīng)腎排出，也可經(jīng)乳汁排出，妊娠早期和哺乳期婦女禁用,,,抗焦慮作用,地西泮是目前最好的抗焦慮藥之一，對多種原因引起的焦慮狀態(tài)或焦慮癥具有高度的選擇性機制與作用于邊緣系統(tǒng)有關(guān)主用于治療神經(jīng)官能癥及多疾病引起的焦慮狀態(tài)和焦慮癥,鎮(zhèn)靜催眠作用,不縮短快動眼睡眠時相，能產(chǎn)生近似生理性睡眠，醒后無明顯不適；無藥酶誘導作用，耐受性低；過量一般不引

5、起麻醉，停藥后反跳現(xiàn)象較輕，可減少噩夢發(fā)生；安全范圍大，對呼吸、循環(huán)的抑制作用較輕，已取代了巴比妥類藥物鎮(zhèn)靜-緩解手術(shù)病人對手術(shù)的恐懼情催眠-各種失眠癥可產(chǎn)生暫時性憶缺失 -用于麻醉前給藥和內(nèi)鏡檢查前或心臟電擊復律前給藥等,3.抗驚厥和抗癲癇作用,可用于小兒高熱、破傷風、子癇和藥物中毒所致驚厥靜脈注射地西泮是目前治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物。對于其他類型癲癇發(fā)作，則可選擇硝西泮或氯硝西泮,4.中樞性肌肉松弛作用,催眠作用增強緩解中

6、樞性肌強直-腦血管意外，脊髓損傷等中樞神經(jīng)病變引起的肌肉強直緩解局部肌痙攣-腰肌勞損等引起的肌肉痙攣,,,不良反應,中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應：連續(xù)用藥可出現(xiàn)頭昏、乏力、嗜睡等，大劑量偶有共濟失調(diào)、皮疹、白細胞減少等 耐受性和成癮性：無明顯肝藥酶誘導作用，但長期應用仍可產(chǎn)生一定的耐受性和成癮性，突然停藥可出現(xiàn)反跳和戒斷癥狀，表現(xiàn)激動、焦慮、失眠、噩夢、震顫，甚至驚厥，但發(fā)生率較巴比妥類低，癥狀也較輕。急性中毒：服用劑量過大或靜注過快可引

7、起心血管和呼吸抑制，如肌張力低下、肌無力、昏迷等，故注射速度應緩慢（不超過5mg/分鐘）。當昏迷和呼吸循環(huán)抑制時，除對癥搶救外，可用特異性苯二氮卓受體阻斷藥氟馬西尼解救,禁忌證,妊娠早期和哺乳期婦女、重癥肌無力、急性青光眼、嚴重肝腎功能障礙者禁用。老人、小兒和嚴重抑郁癥者慎用。,藥物相互作用,本藥在飲酒及與全麻藥、可樂定、鎮(zhèn)痛藥、單胺氧化酶抑制藥和三環(huán)抗抑郁藥合用時，可相互增效；阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量至少應先減至1/3，而后按需逐漸增加；與

8、易成癮的和其他可能成癮藥物合用時，成癮的危險性增加。應用肝藥酶誘導劑苯妥英鈉、苯巴比妥或卡馬西平等可顯著縮短地西泮的半衰期，增加清除率；應用肝藥酶抑制劑如西米替丁等藥物可抑制地西泮在肝臟的代謝，t1/2延長。普萘洛爾或撲米酮與苯二氮卓類合用時可導致癲癇發(fā)作的類型和（或）頻率改變，應及時調(diào)整普萘洛爾或撲米酮劑量,,,巴比妥類藥物,作用與用途,巴比妥類藥物量效關(guān)系：可引起非生理性睡眠，縮短REM-S，停藥后使REM-S延長，易引起

9、停藥“反跳”現(xiàn)象不良反應多，易產(chǎn)生依賴性，故其鎮(zhèn)靜催眠作用已被苯二氮卓類取代苯巴比妥常用于抗驚厥、抗癲癇大發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)，硫噴妥鈉可用作靜脈麻醉和誘導麻醉,不良反應,后遺效應：服用催眠量的藥物后，次晨可致頭昏、乏力、嗜睡、精神萎靡不振等癥狀，稱為“宿醉反應”。以苯巴比妥多見耐受性和成癮性：長期連續(xù)應用可產(chǎn)生耐受性，久用驟停易發(fā)生“反跳”現(xiàn)象，表現(xiàn)為激動、失眠、焦慮，迫使病人繼續(xù)用藥，最終導致成癮過敏反應：偶見皮疹、剝脫性皮炎

10、等急性中毒：口服10倍催眠量或靜脈注射速度過快可致急性中毒，表現(xiàn)為昏迷、呼吸抑制、發(fā)紺、血壓下降、各種反射消失、腎功能衰竭等，呼吸衰竭是藥物致死的主要原因。其搶救原則為排出毒物，維持呼吸、循環(huán)功能；采用洗胃、導瀉(不用硫酸鎂)、利尿、靜滴碳酸氫鈉堿化尿液等，必要時可進行血液透析,禁忌證,本類藥物禁用于嚴重肺功能不全、支氣管哮喘、顱腦損傷所致的呼吸功能障礙者及過敏體質(zhì)者。慎用于肝、腎功能不全。,藥物相互作用,苯巴比妥是肝藥酶誘導劑，可提

11、高肝藥酶活性，加速自身及其他經(jīng)肝轉(zhuǎn)化的藥物的代謝，如與香豆素、皮質(zhì)激素類、性激素、口服避孕藥、強心苷、苯妥英鈉等藥物合用可加速這些藥物的代謝速度，減弱其作用強度，縮短其作用時間。,兩類藥物作用比較,課堂活動,患者王某，女性，30歲，發(fā)現(xiàn)2h前因服用數(shù)十片苯巴比妥，導致昏迷、呼吸淺慢而入院。 查體：呼吸深度抑制，瞳孔縮小，兩側(cè)對稱，發(fā)紺，體溫36℃，血壓90/60mmHg。 診斷：急性巴比妥藥物中毒。 問題：1.上述患

12、者的搶救措施及應該選擇的藥物有哪些？2.如果患者服用的是異戊巴比妥，在搶救過程中靜脈給予5％碳酸氫鈉效果如何？為什么？,水合氯醛(chloral hydrate),主要用于頑固性失眠和其他催眠藥無效的患者。可用于小兒高熱、子癇、破傷風及中樞興奮藥中毒引起的驚厥（三）本品口服有消化道癥狀，可引起惡心、嘔吐等，須稀釋后服用。有胃炎和消化性潰瘍的病人禁用偶見蕁麻疹、皮炎等過敏反應，久服也可產(chǎn)生耐受性和依賴性,褪黑素（melatonin，

13、MT）,褪黑素是松果體分泌的主要激素褪黑素對機體有著廣泛影響，包括對生物節(jié)律、神經(jīng)內(nèi)分泌和應激性反應的調(diào)節(jié)，具有促進睡眠、調(diào)節(jié)時差、抗衰老、調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤等多項生理功能正常人服用褪黑素后，入睡時間縮短，睡眠質(zhì)量改善，睡眠中覺醒次數(shù)明顯減少，而且睡眠結(jié)構(gòu)調(diào)整，淺睡階段縮短，深睡階段延長，次日早晨喚醒閾值下降目前主要用于成年人和老年人，不宜用于未成年人的睡眠,佐匹克?。▃opiclone）,本品為環(huán)吡咯酮類新型催眠藥，可激動γ-氨基

14、丁酸（GABAA）受體，增強中樞抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸的活性，具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮和抗驚厥作用，能縮短入睡時間，減少覺醒次數(shù)、減少做夢、提高睡眠質(zhì)量，作用較苯二氮卓類更為理想且無成癮性和耐受性臨床主要治療失眠癥。不良反應較少見并輕微，主要為嗜睡等副作用，短期用藥停藥后反跳性失眠較為罕見。老年患者及有精神病史者慎用,吡唑坦（zolpide tartrate）,本品為GABA受體的選擇性激動劑，具有較強的鎮(zhèn)靜催眠作用和輕微的抗焦慮、肌肉

15、松弛和抗驚厥作用?？捎糜谑甙Y的短期治療本品吸收快，起效迅速，口服生物利用度高，不產(chǎn)生成癮性。主要不良反應有嗜睡、頭暈、頭痛、惡心、腹瀉和眩暈等,甲喹酮（安眠酮）,藥理作用特點：除具有鎮(zhèn)靜催眠作用外，還有抗驚厥、局部麻醉、止咳及抗組胺作用。臨床應用：主要用于神經(jīng)衰弱、失眠、麻醉前給藥連續(xù)應用較大劑量數(shù)周，可產(chǎn)生耐受性及依賴性。,應用原則,根據(jù)睡眠狀態(tài)選擇用藥注意用藥的安全性關(guān)注巴比妥的合理用藥關(guān)注老年人對苯二氮卓的敏感性和宿

16、醉,,任務(wù)二 抗癲癇藥和抗驚厥藥,癲癇發(fā)作分類及表現(xiàn),涉及不同范圍的大腦,單側(cè)大腦局部 單側(cè)全大腦,雙側(cè)大腦局部,意識障礙,?意識障礙,局腦性發(fā)作,全腦性發(fā)作,,,,,,,,局部大腦,,,全大腦,癲癇的治療,目標及原則：控制發(fā)作或最大限度地減輕并減少癲癇發(fā)作，保護并恢復大腦功能非藥物治療：與治療相結(jié)合，嚴密觀察，應避免癲癇發(fā)作的誘因，做好飲食調(diào)理藥物治療：早期治療，長期治療，合理選藥，個體化治療，不突然停藥定期復查復診（包括腦電

17、圖、肝腎功能、血常規(guī)等）,,,,,,卡馬西平(carbamazepine)又名酰胺咪嗪，最初用于治療三叉神經(jīng)痛20世紀70年代開始用于抗癲癇，為一種安全、有效、廣譜的抗癲癇藥,卡馬西平,,又名魯米那，既能降低病灶內(nèi)細胞興奮性，又能抑制病灶異常放電及異常放電的擴散，呈現(xiàn)廣譜抗癲癇作用對癲癇大發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)療效較好，對精神運動性發(fā)作療效次之，但不如卡馬西平，對癲癇小發(fā)作療效差本藥因其中樞抑制作用明顯，在抗癲癇方面一般不作為首選,苯

18、巴比妥,作用機制：通過激活谷氨酸脫羧酶和抑制γ-氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶,促進GABA生成并阻止其代謝，提高腦內(nèi)GABA含量，增強突觸后抑制，阻止異常放電擴散抗癲癇作用：對大發(fā)作療效不及苯妥英鈉和苯巴比妥，但對二者耐藥的患者仍有效；對癲癇小發(fā)作的療效優(yōu)于乙琥胺，但因肝毒性，不作首選藥；對精神運動性發(fā)作和局限性發(fā)作的療效與卡馬西平近似不良反應：主要為胃道反應和肝損害（肝功能異常和黃疸），偶見肝衰竭甚至致死。一般不作為首選藥。用藥期間應定期檢查肝

19、功能。可致畸，孕婦禁用,丙戊酸鈉,,能阻斷T型鈣通道，抑制鈣離子內(nèi)流，抑制異常放電發(fā)生，產(chǎn)生抗癲癇作用對小發(fā)作療效較好，為治療癲癇小發(fā)作的首選藥。對其他類型的癲癇無效常見副作用有胃腸反應以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應，如嗜睡、眩暈等。偶見粒細胞減少及再生障礙性貧血等。長期用藥應定期作血常規(guī)檢查,乙琥胺,撲米酮,又名撲癇酮。撲米酮對癲癇大發(fā)作、部分單純性發(fā)作療效優(yōu)于苯巴比妥，但療效不及卡馬西平和苯妥英鈉；對小發(fā)作無效。本藥主要用于苯巴比妥或苯妥

20、英鈉不能控制的大發(fā)作，也可作為精神運動性發(fā)作的輔助用藥。不良反應與苯巴比妥相似。,苯二氮卓類,地西泮： 緩慢靜注是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)首選（抑制中樞）硝西泮：肌陣攣性癲癇、不典型小發(fā)作、嬰兒痙攣療效較好缺點：中樞抑制作用明顯，久用產(chǎn)生耐受性，成癮作用比地西泮和硝西泮強，主要治療小發(fā)作和肌陣攣性發(fā)作，靜注治療癲癇持續(xù)狀態(tài),,第二節(jié)　抗驚厥藥,是由各種原因所引起的中樞神經(jīng)過度興奮導致的全身骨骼肌不自主的收縮多見于小兒高熱、子癇、破傷風、

21、癲癇大發(fā)作和中樞興奮藥中毒常用巴比妥類、水合氯醛、地西泮、硫酸鎂等,,硫酸鎂,任務(wù)三帕金森病的用藥護理,概 述,英國內(nèi)科醫(yī)生詹姆斯·帕金森博士（1755-1824）,帕金森氏病又稱震顫麻痹，是錐體外系功能紊亂引起的一種慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)推行性疾病癥狀為靜止震顫，肌肉僵直、運動遲緩以及姿勢反射受損等主要影響中老年人，已成中老年健康的“第三殺手”。多在60歲以后發(fā)病。我國目前已有170萬的帕金森患者，60歲以上的老年人超過

22、1%患此病，超過全世界總數(shù)的四分之一每年的4月11日是世界帕金森日,2024/2/27,圖17-1 黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能神經(jīng)通路,發(fā)病機制 多巴胺（DA）學說（公認）,2024/2/27,,,,,,,,,DA,DA,ACh,ACh,正常人,帕金森病人,抗震顫麻痹藥,擬多巴胺類藥:左旋多巴、卡比多巴、司來吉蘭、金剛烷胺、溴隱亭 膽堿受體阻斷藥:苯海索 (安坦)、丙環(huán)定,左旋多巴,【體內(nèi)過程】藥物的分布特點藥物的代謝特

23、點（劑末現(xiàn)象）,【藥理作用與用途】,抗震顫麻痹作用:少量(1%)進入腦內(nèi)的左旋多巴,經(jīng)多巴脫羧酶脫羧轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶范l(fā)揮作用,余下大部分(99%)在腦外生成多巴胺引起不良反應作用特點:對多數(shù)患者有效, 對輕癥、較年輕患者療效好改善肌肉僵直及運動困難效果較好, 對肌震顫效果差對抗精神病藥吩噻嗪類致的錐體外系反應無效顯效慢,1-6個月顯示最大療效。,治療肝昏迷：肝衰竭時，血中苯乙胺和酪胺↑，在神經(jīng)細胞內(nèi)轉(zhuǎn)化成偽遞質(zhì)(苯乙醇胺和苯羥

24、乙胺)，取代正常遞質(zhì)NA，出現(xiàn)肝昏迷; L-dopa轉(zhuǎn)變?yōu)镹A后，恢復正常的神經(jīng)活動,【藥理作用與用途】,【不良反應】,胃腸反應: 惡心、嘔吐等最常見, 消化性潰瘍慎用心血管反應：可出現(xiàn)體位性低血壓, 心律失常精神障礙：不安, 焦慮, 失眠不自主的異常運動如張口、咬牙等和“開-關(guān)現(xiàn)象”：突然多動不安，而后又全身強直不動,【藥物相互作用】,VitB6可增強多巴脫羧酶活性(為該酶的輔酶), 故左旋多巴與VitB6合用其外周不良反應增強

25、，療效降低。 與外周多巴脫羧酶抑制劑卡比多巴(α-甲基多巴肼)或芐絲肼合用可增加療效，提高療效?？咕癫∷?如吩噻嗪類,丁酰苯類)不能與左旋多巴合用, 因前者阻斷DA受體,卡比多巴、芐絲肼：外周多巴脫羧酶抑制劑司來吉蘭：單胺氧化酶抑制劑，使腦內(nèi)多巴胺代謝降低溴隱亭：激動中樞多巴胺受體金剛烷胺:促進多巴胺神經(jīng)元釋放多巴胺和抑制其再攝取，直接激動多巴胺受體作用比左旋多巴弱，比安坦強，對各型震顫麻痹有效, 與左旋多巴合用有

26、協(xié)同特點是見效快而持效短。,其他藥物,苯海索(安坦),中樞抗膽堿作用較強, 而外周作用約為阿托品的1/10-1/2，對震顫、流涎作用明顯用于震顫麻痹, 療效比左旋多巴和金剛烷胺差, 適用于：輕癥患者可作為左旋多巴治療的輔助藥物或不能耐受左旋多巴者。 對抗精神病藥引起的震顫麻痹有效較阿托品少,任務(wù)四 阿爾茨海默病的用藥護理,2024/2/27,概 述,阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease,AD）即所謂的老年

27、癡呆癥。是一種進行性發(fā)展的致死性神經(jīng)退行性疾病臨床表現(xiàn)為認知和記憶功能不斷惡化，日常生活能力進行性減退，并有各種神經(jīng)精神癥狀和行為障礙 病理學特征：腦萎縮，特征性神經(jīng)元纖維纏結(jié)，腦組織內(nèi)老年斑沉積以及腦動脈淀粉樣變性等AD病人腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)元、ACh合成以及M2受體數(shù)量均減少，M1受體與藥物的親和力降低,2024/2/27,概 述,人們認為AD的主要原因是膽堿能神經(jīng)功能不足膽堿能增強藥是主要的治療藥物，也可使用促腦功能恢復藥

28、如胞磷膽堿和吡拉西坦等、改善腦循環(huán)藥如雙氫麥角堿和尼莫地平等非藥物治療如心理調(diào)節(jié)、智能訓練等,體內(nèi)過程：口服或注射給藥，個體差異大，食物可影響吸收脂溶性高，極易透過 血腦屏障肝代謝失活 臨床應用： 通常與卵磷脂合用，可延緩病程6～12月，提高認知和自理能力不良反應肝毒性是中止治療的原因,他克林(tacrine),2024/2/27,多奈哌齊 donepezil,屬第二代可逆性中樞乙酰膽堿酯酶（AChE）抑制藥，對中

29、樞AChE的選擇性高口服吸收良好，生物利用度100％，t 1/2約70h，故可每日服用一次臨床用于輕、中、重度AD患者，改善認知功能，延緩病情發(fā)展與同類藥物他克林常見的嚴重肝毒性和外周抗膽堿副作用相比，多奈哌齊更具優(yōu)越性,石杉堿甲（哈伯因, huperzine）,特點：強效、可逆性AChE抑制藥；有很強的擬膽堿活性具有顯著改善衰老性記憶障礙、老年癡呆的記憶和認知功能不良反應惡心、頭暈、多汗、腹痛、視力模糊等,2024/2

30、/27,加蘭他敏 galantamine,石蒜科植物中提取，第二代AChE抑制藥，對神經(jīng)元中AChE有高度選擇性治療輕、中度AD療效與他克林相當，但沒有肝毒性目前在許多國家被推薦為治療AD的首選藥,目前發(fā)現(xiàn)的最有選擇性的M1-R激動藥口服易吸收，易透過血腦屏障，在皮層和紋狀體濃度高明顯改善AD患者的認知功能和行為能力不良反應：胃腸道、心血管反應。透皮吸收貼劑避免胃腸道反應。,占諾美林 xanomeline,三、其他藥物,神