血液透析 ppt課件

1、,血液透析Hemodialysis,血液透析 Hemodialysis,目錄導(dǎo)論 4指征 18透析基本原理 25血管通路

2、 45透析裝置(透析機(jī)) 61透析用水 77透析液 90透析器 100,血液透析 Hemodialysis,抗凝技術(shù)

3、 108透析量(透析充分性) 114透析急性并發(fā)癥 127透析慢性(遠(yuǎn)期)并發(fā)癥 145其他血液透析方式(透析新技術(shù)) 194其他血液凈化技術(shù) 261其他腎替代治療(移植)

4、 261結(jié)語(yǔ) 262,血液透析 Hemodialysis,導(dǎo)論,血液透析 Hemodialysis,簡(jiǎn)史1913年Abel等人應(yīng)用透析原理制成實(shí)驗(yàn)室透析裝置1938年肝素的發(fā)現(xiàn)1943年Kolff制成轉(zhuǎn)鼓式人工腎，用臨時(shí)血管插管治療ARF1950s Teschan用于ARF1960年，Quint

5、on-Scribner外痿，治CRF1966年，Brescia、Cimino內(nèi)瘺，延用至今1960s-1970s，自體大隱靜脈、小牛頸動(dòng)脈和臍靜脈移植1970s，ePTFE人造血管應(yīng)用,血液透析 Hemodialysis,透析器和透析機(jī)的改進(jìn)1973年美國(guó)聯(lián)邦政府將HD列入Medicare1970s中國(guó)列入勞保1980s--透析技術(shù)改進(jìn)1990s上海市政府列為大病醫(yī)保2000s中國(guó)實(shí)施透析登記透析作為常規(guī)治療超過(guò)30年

6、,血液透析 Hemodialysis,發(fā)病率在全世界賴以生存的ESRD達(dá)100萬(wàn)人以上在美國(guó)賴以生存的ESRD超過(guò)30萬(wàn)人1999.12.31，美國(guó)年發(fā)病率259.8/百萬(wàn)人口(黑人,843.1;西班牙裔582.5)，即74,126人/年發(fā)病平均透析(HD)率為758.8/百萬(wàn)人口，黑人為均數(shù)的4倍白人的6.5倍增加最快的是DM和HT病因中 DM >40%，HT 28%，GN 11.6%，囊性腎病4.7%，及其他,血液

7、透析 Hemodialysis,血液透析 Hemodialysis,日本最高，1600/百萬(wàn)人口；美國(guó)次之，1200/百萬(wàn)人口西歐大多為：600-800/百萬(wàn)人口智利、挪威、芬蘭、葡萄牙、英國(guó)為：500-600/百萬(wàn)人口患病率和死亡率患病率逐年增加住院率：1397/1000pt.y(1999)住院天數(shù)：13.9/pt.y(2000)住院原因：Hct<30%，透析量不足(BUN下降<60%)，心血管和感染并發(fā)癥,

8、血液透析 Hemodialysis,死亡率(1999)：ESRD，182/1000pt.y；HD，240/1000pt.y；PD，231/1000pt.y；比前10年下降，除0-19歲組中國(guó)(1998)1年和5年生存率為90%和70%死亡原因：心血管病(上海,1998年為35.4%，即心13.7%腦21.7%)和感染年齡：自然人群60歲的期望壽命>20年，而60歲的HD病人期望壽命只有5年并發(fā)癥多少HD和PD早期干預(yù)

9、,血液透析 Hemodialysis,病人開(kāi)始HD時(shí)合并患病率高于PD，尤其心腦和周?chē)懿『头尾?，除DM1以外,血液透析 Hemodialysis,HD和PD：第一年存活率PD>HD，第二年以后HD>PD；并不能證明PD優(yōu)于HD,血液透析 Hemodialysis,減少并發(fā)癥對(duì)降低死亡率和提高存活率有重要意義，其中早期干預(yù)尤為重要從慢性腎病到腎衰是個(gè)過(guò)程Classification of Chronic Kidney

10、Disease,血液透析 Hemodialysis,慢性腎病的處理依據(jù)K/DOQI指南15，旨在減緩進(jìn)程減少合并癥，包括：控制飲食、血壓和血糖阻斷RAA系統(tǒng)防治貧血、骨病和營(yíng)養(yǎng)不良糾正營(yíng)養(yǎng)不良病人治療模式選擇和相關(guān)教育適時(shí)(GFR<20ml/min)建立瘺管，以免臨時(shí)插管帶來(lái)的并發(fā)癥和危險(xiǎn)性(感染、血栓形成和功能差),血液透析 Hemodialysis,確定HD開(kāi)始時(shí)間，應(yīng)在尿毒癥并發(fā)癥明顯顯現(xiàn)前避免腎毒性藥物和其

11、他加重因素注意因治療帶來(lái)的并發(fā)癥，如：用EPO治療貧血，引起左室肥厚用磷結(jié)合制治療腎性骨病，引起血管壁鈣含量增高HD起始時(shí)患者健康狀況食欲下降引起肌肉重量和血白蛋白濃度下降Salb<3.0%較3.5-4.0%開(kāi)始透析者，年死亡率增加20%,血液透析 Hemodialysis,透析前時(shí)間過(guò)長(zhǎng)常有嚴(yán)重心血管并發(fā)癥貧血未治或治療不當(dāng)常致左室肥厚透析的起始ARF：包括不可控的高血壓、肺水腫、酸中毒、高血鉀、心包炎和血氮質(zhì)

12、明顯潴留但上述并非CRF起始HD的理由有明顯心衰和高血壓方始HD，住院費(fèi)用增加6倍Ccr<10(NDM)-15(DM) ml/min，K/DOQI指南為9-14ml/min，相當(dāng)于SCr 8-6mg%,血液透析 Hemodialysis,HD 5hr, 3/w，補(bǔ)償Curea 20ml/min(70kg)當(dāng)有嚴(yán)重惡心嘔吐、體重下降、心衰、高鉀、震顫、下肢不安等，Ccr<20ml/mim亦應(yīng)開(kāi)始透析,血液透析 Hemo

13、dialysis,指征,血液透析 Hemodialysis,ARF明顯的水潴留、心衰、肺水腫高鉀血癥(>6.0mmol/L)或EKG高鉀圖形無(wú)尿/少尿2天或以上高分解狀態(tài)：ΔBUN>6.0mmol/L/d，ΔCr> 176.8μmol/L/d，ΔSK>1-2mmol/L/d，ΔHCO3->2mm0l/L/dBUN>15mmol/L(50mg/dl)，SCr>442μmol/L少尿2天

14、，伴：體液潴留奔馬律或CVP增高,血液透析 Hemodialysis,持續(xù)嘔吐、煩燥、嗜睡等尿毒癥神經(jīng)精神癥狀SCr>442μmol/LSK>5.5mmol/L,血液透析 Hemodialysis,CRFCcr<5-10-15ml/minDM者：Ccr<15ml/min明顯水潴留、心衰、心包炎難控制的高血壓和高磷血癥或軟組織中有轉(zhuǎn)移性鈣化尿毒癥性周?chē)蛑袠猩窠?jīng)受損證據(jù)尿毒癥性精神癥狀尿毒癥骨

15、病證據(jù),血液透析 Hemodialysis,急性藥物或毒物中毒藥/毒物特點(diǎn)與藥/毒物譜(略)分子量低于透析膜截留分子量水溶性高、表觀容積小蛋白結(jié)合率低、游離濃度高伴ARF者己知/測(cè)知濃度達(dá)致死量常規(guī)處理不奏效甚或加重惡化可排毒器官功能減退PD或HP治療,血液透析 Hemodialysis,其他難治性心衰、急性肺水腫、肝硬化、腎病綜合征、腹水回輸高鉀、鈣、鈉、鎂血癥，低鈉、鈣血癥肝性腦病、高膽紅素、高尿酸血癥精神

16、分裂癥牛皮癬結(jié)合新技術(shù)，還可治療高脂血癥等多種疾病,血液透析 Hemodialysis,相對(duì)禁忌證休克或嚴(yán)重低血壓嚴(yán)重、活動(dòng)性出血嚴(yán)重心腦并發(fā)癥，心臟過(guò)大、心衰、腦溢血活動(dòng)期嚴(yán)重心律失常精神障礙無(wú)法合作全身衰竭患有經(jīng)血傳染病且具傳染性無(wú)獨(dú)立單元可用絕對(duì)禁忌證，無(wú),血液透析 Hemodialysis,透析基本原理,血液透析 Hemodialysis,透析器與腎臟的比較,血液透析 Hemodialysis,清除率概念是

17、腎臟轉(zhuǎn)運(yùn)某物質(zhì)功能的凈結(jié)果表達(dá)為ml(L)/min(d)對(duì)腎功能和透析過(guò)程的描述很有用透析的目標(biāo)是清除積聚的水和毒素，并控制在引起尿毒癥癥狀水平以下由于毒素不易測(cè)定，常用其他物質(zhì)的清除率代替，如BUN、Cr等是透析效率的一個(gè)指標(biāo),血液透析 Hemodialysis,基本原理透析是使溶質(zhì)通過(guò)透析膜，該膜是血流和透析液間隙間的分隔物一個(gè)完整的透析過(guò)程可同時(shí)或分別存在彌散、對(duì)流和超濾幾個(gè)原理彌散指依兩腔隙間因濃度階差引起的物質(zhì)

18、移動(dòng)對(duì)流是依兩腔隙中因壓力差引起的全水分移動(dòng)，包括水中溶質(zhì)，如濾過(guò)超濾可理解為移動(dòng)量較小的對(duì)流普通透析主要包涵彌散和超濾原理,血液透析 Hemodialysis,彌散中溶質(zhì)清除量是有效血流量(QB)和進(jìn)出血流中溶質(zhì)濃度差(CA-CV)的函數(shù)透析器清除率(K)=QB·(CA-AV)/CA，驅(qū)動(dòng)力源于CA超濾的驅(qū)動(dòng)力是靜水壓差，也稱(chēng)跨膜壓(TMP)超濾液量(Quf)為進(jìn)出透析器血流量差(QBi-QBo)因此透析總清除

19、率應(yīng)為KD+Kuf，也可表達(dá)為：K=〔QBi·CA-(QBo-Quf)·CV〕/CA，在Quf較小時(shí)可表示為：K=〔QBi·(CA-CV)+Quf·CV〕/CA血液中濃度是血漿水濃度,血液透析 Hemodialysis,影響清除率的因素與毒素相關(guān)的是溶質(zhì)理化性質(zhì)和分布容積和過(guò)程有關(guān)的有各種大小毒素的膜通透性(flux)、水通透性、膜面積、透析時(shí)間、血和透析液流量和透析液成分可歸納為：,血液

20、透析 Hemodialysis,分子大小是決定清除的重要物理持征極性分子的過(guò)膜行為受Donnan平衡控制，由于血中有帶負(fù)電位的蛋白，故陽(yáng)離子濃度偏高，如鈉差3mmol/L,血液透析 Hemodialysis,分子量越低過(guò)膜速度(J)越快其他因素如蛋白結(jié)合、大分布容積和細(xì)胞內(nèi)向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移延遲等均可降低清除率，例如磷當(dāng)分子量增加，透析膜特性的影響越大J=A(ΔC/R)A為透析器面積，ΔC為濃度差，R為過(guò)膜阻力和膜厚度低分子物質(zhì)清

21、除依一室模型，清除效率主要靠血濃度、血與液流量大面積高血流可增加清除(高效透析)，但時(shí)間對(duì)血壓控制、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和磷清除重要高分子物質(zhì)清除依靠膜孔、面積和時(shí)間,血液透析 Hemodialysis,血液透析 Hemodialysis,膜的特性與效能透析器膜是透析過(guò)程中發(fā)生溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的地方面積、表面極性和膜孔及特性決定了溶質(zhì)通過(guò)情況；對(duì)指定的溶質(zhì)而言，膜的這些特性決定膜的轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)(KoA)溶質(zhì)的KoA和清除率(K)的關(guān)系是血流(QB)和

22、透析液流量(QD)的函數(shù)現(xiàn)代的膜有許多物理和吸附特性。后者與膜激活血漿成分的程度有關(guān)；膜與血液成分(如白細(xì)胞和血漿體液成分)間極微的相互作用稱(chēng)為生物相容性,血液透析 Hemodialysis,按化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為纖維素性、半合成和合成的三類(lèi)纖維素性，如銅仿、醋酸纖維素膜的使用，雖已下降，但仍為最廣泛的該組膜均可經(jīng)旁路激活補(bǔ)體，反復(fù)產(chǎn)生過(guò)敏素C3a和C5a；纖維素膜親水性(受濕后增厚降低通透性) 高于合成膜膜通透性與膜厚度成反比，與膜

23、內(nèi)彌散系數(shù)成正比。大多數(shù)合成膜雖厚于纖維素膜，但受濕后不增厚，且膜內(nèi)彌散系數(shù)大，故優(yōu)于纖維素性許多合成膜也有強(qiáng)蛋白吸附性，降低其濾過(guò)性能，纖維素膜蛋白吸附性常較低,血液透析 Hemodialysis,膜可分為對(duì)稱(chēng)性和非對(duì)稱(chēng)性非對(duì)稱(chēng)性膜的光面與血液接觸，并有較高的彌散通透性，常用于濾過(guò)常用非對(duì)稱(chēng)性膜有聚丙烯腈 (PAN)、聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)和聚砜(PS)膜PAN、聚胺(PA)和PMMA膜有極低親水性和少許蛋白吸附性膜

24、表面極性影響極性溶質(zhì)的篩系數(shù),血液透析 Hemodialysis,血液透析 Hemodialysis,各種膜的生物相容性比較,血液透析 Hemodialysis,膜通透性膜通透性主要取決于膜孔和荷電的生理特性常以小分子或大分子物的通透性來(lái)區(qū)分透析器透析器也可分為傳統(tǒng)、高效和高通量三種以尿素通過(guò)系數(shù)(KoAurea)，超濾系數(shù)和膜親疏水性為定義后者決定了膜對(duì)大分子物質(zhì)通透性、生物相容性程度和吸附血漿蛋白和多肽于其表面的能力,血液

25、透析 Hemodialysis,透析器通透性比較,血液透析 Hemodialysis,傳統(tǒng)透析器膜為均質(zhì)、小分子物質(zhì)清除有效(QB=300 ml/min,Curea450 ml/ min，標(biāo)準(zhǔn)條件下QB=400ml/ml，Curea>250ml /min,血液透析 Hemodialysis,血液透析 Hemodialysis,高通量透析膜除有高KoAurea外，還有允許通過(guò)MW>10000D且清除率>40ml/min，

26、有明顯的血漿蛋白和多肽結(jié)合，當(dāng)膜化學(xué)改變(吸附蛋白后)后，對(duì)大分子物質(zhì)通透性均下降高效和高通量透析器對(duì)小分子物質(zhì)的特點(diǎn)相似，而對(duì)大分子物質(zhì)的清除能力不同高效/高通量透析器對(duì)小分子物質(zhì)的清除率高于傳統(tǒng)透析器高通量透析器也清除大分子物質(zhì)，如β2-MG (11800D)，高生物相容性、少激活補(bǔ)體、影響白細(xì)胞和免疫細(xì)胞功能較小，多用于短時(shí)透析,血液透析 Hemodialysis,使用高效透析器的理由,血液透析 Hemodialysis,血

27、管通路,血液透析 Hemodialysis,簡(jiǎn)史1943年，Kolff用臨時(shí)血管插管治療ARF1960年，Quinton-Scribner外痿感染、血栓形成和開(kāi)存期短1966年，Brescia、Cimino內(nèi)瘺延用至今1960s-1970s，自體大隱靜脈、小牛頸動(dòng)脈和臍靜脈移植1970s，ePTFE人造血管應(yīng)用永久性血管通路應(yīng)于Ccr 4mg%或在預(yù)計(jì)HD起始前1年內(nèi)計(jì)劃制作,血液透析 Hemodialysis,1961

28、年，Shaldon股動(dòng)脈插管1979年，Uldall鎖骨下靜脈插管1980s，手術(shù)植入隧道、帶環(huán)雙腔插管頸內(nèi)靜脈插管和股靜脈插管是現(xiàn)今最常用的臨時(shí)血管通路血管通路的問(wèn)題是個(gè)耗資巨大的問(wèn)題，美國(guó)每年為此耗資10億USD,血液透析 Hemodialysis,DOPPS(The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study )研究結(jié)果：歐洲使用天然血管占80%，美國(guó)僅24%歐：美的優(yōu)勝

29、等級(jí)是21男性、年輕、不胖、非DM、無(wú)周?chē)懿≌邞?yīng)選天然血管內(nèi)瘺美國(guó)的問(wèn)題有醫(yī)師和商業(yè)化因素USRDS報(bào)告，無(wú)論DM或NDM，中心靜脈插管的危險(xiǎn)性高于內(nèi)瘺；感染和心血管病是死亡主因近年有所改善，未達(dá)40%(K/DOQI),血液透析 Hemodialysis,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺內(nèi)瘺由伴行動(dòng)靜脈吻合而成，最常用的是腕部橈動(dòng)脈和頭靜脈吻合(Brescia-Cimino fistula)起初用側(cè)-側(cè)吻合，現(xiàn)常用端-側(cè)吻合以減少手部靜脈高壓

30、；時(shí)興遠(yuǎn)至鼻煙窩失敗常因不成熟和血栓形成；常見(jiàn)于女性、肥胖、DM和老年患者改良的肱-頭或肱-貴要(移至皮下)或肱-穿吻合(Gracez fistula)肱-頭易成熟但多血栓形成前臂不行時(shí)試上臂最后才用移植血管,血液透析 Hemodialysis,增加開(kāi)存時(shí)間的措施術(shù)前系統(tǒng)地超聲探測(cè)動(dòng)脈及頭靜脈全長(zhǎng)吻合口靜脈直徑至少2.5mm增加成功率結(jié)扎靜脈分支血管，有利成熟手術(shù)和血管內(nèi)技術(shù)的應(yīng)用術(shù)后早期使用抗血小板藥物，減少血栓

31、形成，尚在研究中,血液透析 Hemodialysis,動(dòng)靜脈移植物ePTFE制成的人造血管是永久性血管通路中最常用的移植物在美國(guó)高達(dá)80%比小牛頸動(dòng)脈并發(fā)癥少和易于早期處理感染(切除感染節(jié)段)，早期血栓形成少，易手術(shù)和時(shí)間短晚期感染和血栓形成問(wèn)題多1年和2年開(kāi)存率分別為50%和25%,血液透析 Hemodialysis,>80%有血栓形成，其中90%吻合口或其遠(yuǎn)端靜脈狹窄狹窄是因?yàn)殪o脈新生內(nèi)膜增生伴血管平滑肌細(xì)胞增殖、

32、內(nèi)膜和外膜中新生血管形成，和在移植物內(nèi)襯有炎癥巨噬細(xì)胞層免疫組化研究顯示在內(nèi)腔增生損害中有血管生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子、過(guò)氧化反應(yīng)副產(chǎn)物和炎癥蛋白等存在這些特殊的病理生理過(guò)程可能對(duì)藥物抑制狹窄的研究有所啟迪,血液透析 Hemodialysis,血管通路的監(jiān)護(hù)對(duì)血管通路作生理學(xué)的監(jiān)測(cè)可在血栓形成前發(fā)現(xiàn)早期失功現(xiàn)象對(duì)狹窄性損害作選擇性矯正監(jiān)測(cè)包括體檢、靜動(dòng)態(tài)靜脈壓、血流量、造影和再循環(huán)率測(cè)定非隨機(jī)資料證明使狹窄發(fā)生率低于指南，并多重獲

33、益對(duì)天然血管也如此,血液透析 Hemodialysis,臨時(shí)血管通路—插管股靜脈插管簡(jiǎn)便，但留置時(shí)間不長(zhǎng)。易感染、血栓形成，血流量相對(duì)不足，插管側(cè)下肢止動(dòng)需定時(shí)導(dǎo)管沖洗適合于緊急危重者頸內(nèi)靜脈插管常選中位穿刺，易固定，少影響活動(dòng)，技術(shù)上有難度，留置時(shí)間較長(zhǎng)，不需沖洗，易形成氣栓適合于內(nèi)瘺未成熟者鎖骨下靜脈插管(僅為最后的選擇),血液透析 Hemodialysis,長(zhǎng)期留置(袖式)靜脈導(dǎo)管病人：既恨又離不開(kāi)它有易放置

34、、迅即和較長(zhǎng)期使用；有極高的感染和血栓形成并發(fā)癥指征：非袖式用于ARF、急性中毒、ICU中連續(xù)替代治療和作為永久內(nèi)瘺成熟前過(guò)渡(<3w)袖式用于永久性內(nèi)瘺3w以上仍不可用、只有短期生存可能的嚴(yán)重并發(fā)癥和無(wú)法制作永久性血管通路時(shí),血液透析 Hemodialysis,并發(fā)癥感染HD敗血癥發(fā)生率較自然人群高100-300倍血源播散感染發(fā)生率為3-4/1000pt.c.d和0.15/1000pt.avf.y(700-1000倍

35、)不拔導(dǎo)管的抗菌治療常不成功導(dǎo)管內(nèi)封和全身抗菌治療(>3w)50%有效，明顯癥狀拔管、輕微癥狀時(shí)換管或重置和3w抗菌治療有效率80%，15-20%發(fā)生骨髓炎、關(guān)節(jié)炎和心內(nèi)膜炎金葡菌多見(jiàn)引出口和隧道感染常見(jiàn),血液透析 Hemodialysis,血栓形成和狹窄常需溶栓和重置隨機(jī)前瞻雙盲的華福林預(yù)防未示有效長(zhǎng)期可發(fā)生右房血栓，有報(bào)告高達(dá)22%中央靜脈狹窄,血液透析 Hemodialysis,血管通路失功的治療血栓形成—

36、去血栓或重建通路去血栓—血管內(nèi)操作或手術(shù)，糾正致血栓基礎(chǔ)原因(常為靜脈狹窄)天然內(nèi)瘺早期血栓形成--技術(shù)性因素，14-90%手術(shù)矯正成功，血管內(nèi)去血栓成功率更高，但應(yīng)為非感染性移植物血栓形成，血管內(nèi)去血栓和手術(shù)均可成功，尤應(yīng)尋找和擴(kuò)張或繞過(guò)狹窄，包括中央靜脈損害移植物血栓形成 治療后一年開(kāi)放率僅20-40%,血液透析 Hemodialysis,導(dǎo)入監(jiān)測(cè)戰(zhàn)略檢出的狹窄大多可為預(yù)防性經(jīng)腔內(nèi)血管成形術(shù)、手術(shù)切除復(fù)發(fā)性狹窄或過(guò)長(zhǎng)狹窄節(jié)

37、段(經(jīng)皮技術(shù)不可作)臨床實(shí)踐指南強(qiáng)烈推薦使用血管成形術(shù)和支架，保全通路功能可降低血栓形成發(fā)生率3-4倍血管成形術(shù)后移植物血管通路開(kāi)放率僅60%(6m)和40%(1y),血液透析 Hemodialysis,通路失功的藥物預(yù)防通路失功的治療費(fèi)用昂貴，試尋藥物預(yù)防兩個(gè)報(bào)告稱(chēng)魚(yú)油(2001)或潘生丁(1994)可預(yù)防移植物血管通路血栓形成一項(xiàng)Clopidogrel和阿斯匹林的研究，因出血并發(fā)癥而中止(VACT ,2001)早期使用

38、抗血小板藥物可減少天然血管通路早期血栓形成使用ACEI和CCB可延長(zhǎng)移植物血管通路開(kāi)放時(shí)間NIH的DAC研究仍在進(jìn)行中,血液透析 Hemodialysis,透析裝置(透析機(jī)),血液透析 Hemodialysis,血液與透析液交換點(diǎn)稱(chēng)為人工腎機(jī)器被設(shè)計(jì)成能以精確的速率驅(qū)動(dòng)血液與透析液在人工腎中發(fā)生彌散和對(duì)流機(jī)器也設(shè)有許多監(jiān)測(cè)器，以保證化學(xué)成分、溫度和壓力持續(xù)保持在許可范圍內(nèi)血液的循環(huán)血循環(huán)通路由動(dòng)脈端針、動(dòng)脈端血路管、透析器

39、、靜脈端血路管和靜脈端針組成在動(dòng)脈端血路管中有一段泵管，置于血泵中管路連接部分或泵管脫開(kāi)或破裂可引起氣栓或失血,血液透析 Hemodialysis,,血液透析 Hemodialysis,氣栓是可危及生命的并發(fā)癥，空氣還可從各種輸入導(dǎo)管、監(jiān)測(cè)導(dǎo)管進(jìn)入血循環(huán)空氣檢測(cè)器置于靜脈端血路管處，檢出空氣漏入后將停機(jī)或作其他處置靜脈端血路管上設(shè)有空氣捕捉器，可排出氣體一旦進(jìn)入應(yīng)頭低足高左側(cè)臥位，并作相應(yīng)處理血泵為roller泵，起推動(dòng)和控

40、制血流量作用血流量由滾動(dòng)排出量、泵速和泵管容量三個(gè)參數(shù)決定，由于血泵壓管不全等因素會(huì)使實(shí)際血流量低于表示血流量，夸大清除率,血液透析 Hemodialysis,動(dòng)脈端壓力監(jiān)測(cè)點(diǎn)在血泵前或后，前者為監(jiān)視動(dòng)脈供血量與血流量是否匹配，后有為監(jiān)測(cè)透析器內(nèi)阻力(凝血)靜脈端壓力監(jiān)測(cè)為監(jiān)測(cè)回體內(nèi)血流阻力肝素泵管常于血泵和透析器間連接于動(dòng)脈端血路管漏血檢測(cè)器接透析液流出管，發(fā)現(xiàn)漏血可報(bào)警和自動(dòng)采取措施補(bǔ)液導(dǎo)管多根，連接于血路管多處,血液透析

41、 Hemodialysis,透析液循環(huán)透析機(jī)的另一主要功能是供應(yīng)循環(huán)的透析液輸入處理后的水在機(jī)內(nèi)與濃縮的透析液按一定的比例混合后輸入透析器如混合比出問(wèn)題可出現(xiàn)高滲高鈉或低鈉溶血，常用電導(dǎo)儀測(cè)進(jìn)透析器的透析液電導(dǎo)率耒監(jiān)測(cè)比例泵情況監(jiān)測(cè)溫度，溫度過(guò)高(>42oC)可溶血，過(guò)低病人會(huì)感不適，在不清醒時(shí)有危險(xiǎn)，但對(duì)防低血壓有利，當(dāng)電導(dǎo)或溫度異常時(shí)將自動(dòng)斷開(kāi),血液透析 Hemodialysis,循環(huán)方式變化與治療連續(xù)腎替代治療(C

42、RRT)常用于ARF，代替常規(guī)HD及重癥監(jiān)護(hù)時(shí)有緩慢連續(xù)超濾(SCUF)、連續(xù)動(dòng)靜脈或靜脈靜脈血液濾過(guò)(CAVH/CVVH)、連續(xù)動(dòng)靜脈或靜脈靜脈血液透析(CAVHD/CVVHD)、連續(xù)動(dòng)靜脈或靜脈靜脈血液透析濾過(guò) (CAVHDF/CVVHDF)等驅(qū)動(dòng)力靠動(dòng)脈壓或血泵，長(zhǎng)期使用動(dòng)脈需置管或制作瘺或移植血管通常低分子物清除率與祛去容量或透析液流率相當(dāng),血液透析 Hemodialysis,幾種治療的清除率比較,血液透析 Hemodi

43、alysis,CAVH、CVVH和SCUF都是HF的一種變化，其液體和代謝物的清除取決于對(duì)流和流率，因此跨膜壓、血流量和濾膜特性決定了清除率通常清除量可達(dá)40L/d，并應(yīng)補(bǔ)入置換液對(duì)小分子物質(zhì)，連續(xù)濾過(guò)清除率低于HD或HDF；對(duì)高分子物質(zhì)，對(duì)流清除優(yōu)于HDCSUF可視為有限濾過(guò)，常用于利尿無(wú)效和體液過(guò)負(fù)荷或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，不補(bǔ)置換液，清除率低，僅3.5ml/min,血液透析 Hemodialysis,CAVHD或CVVHD應(yīng)用

44、彌散替代腎功能，血流率與CAVH類(lèi)似，透析液流率為1-2L/ h，Kurea為17-34ml/min，血尿素的清除超過(guò)90%；加用濾過(guò)即HDF，可進(jìn)一步增加清除率連續(xù)濾過(guò)只要有泵和壓力監(jiān)測(cè)，可不用機(jī)器，但所需液體要另行制備新型機(jī)器的軟件可制備置換液和供低流量透析液延長(zhǎng)的每日透析(extended daily dialysis, EDD)主治心功能不穩(wěn)定的ARF常用參數(shù)QB 100-200ml/min, QD 300ml/min

45、, 6-8h/d, 6-7 times/wEDD的Kurea可優(yōu)于CRRT,血液透析 Hemodialysis,IHD, CVVHD和EDD清除率和清除量比較EDD的優(yōu)點(diǎn)是減輕勞動(dòng)強(qiáng)度，治療接近IHD,對(duì)護(hù)士要求相對(duì)低，使用血透機(jī)后監(jiān)護(hù)強(qiáng)度下降，EDD治療只需6-8h，使病人更易接受其他診斷檢查和治療肝素等抗凝劑使用減少,血液透析 Hemodialysis,監(jiān)測(cè)(On-line Monitoring)監(jiān)測(cè)透析液的理化性質(zhì)

46、是透析機(jī)的另一重要功能記錄和貯存病人血壓心率和治療參數(shù)(血和透析液流率、動(dòng)靜脈壓和溫度等)、用藥、透析劑量、血漿容量、熱卡丟失、再循環(huán)率等計(jì)算機(jī)化信息系統(tǒng)的應(yīng)用：控制和對(duì)比，指導(dǎo)治療，甚至修正參數(shù)(生物反饋系統(tǒng))，降低并發(fā)癥和保證充分性計(jì)算的基礎(chǔ)是低分子物質(zhì)清除情況(Kt/V)，過(guò)去十年的研究表明對(duì)降低并發(fā)癥和死亡率有重要影響；Kt/V1.2-1.4生存率增加(1999),血液透析 Hemodialysis,血液透析 Hemodi

47、alysis,透析機(jī)的監(jiān)測(cè)和反饋,血液透析 Hemodialysis,傳統(tǒng)的需多個(gè)標(biāo)本，精確測(cè)量和繁復(fù)計(jì)算，且用一室模型On-line系統(tǒng)不需采集標(biāo)本，從透析液尿素濃度取得資料，以濃度和時(shí)問(wèn)累積，并按二室模型計(jì)算，顯然精確得多因?yàn)殁c清除率和尿素清除率相似，故以改變鈉濃度方法耒測(cè)尿素清除率，又用電導(dǎo)率耒測(cè)鈉濃度，算出Kt/V，推定預(yù)期目標(biāo)能否達(dá)到或是否要修正參數(shù)和測(cè)再循環(huán)率使用附加流量(輸入鹽水)方法測(cè)循環(huán)血容量，光學(xué)方法測(cè)Hct，

48、耒反應(yīng)循環(huán)血容量等,血液透析 Hemodialysis,用于測(cè)定干體重在常規(guī)HD中，18%病人血容量減少不足5%，而用新法后47%病人平均增加0.8L清除，無(wú)低血壓用測(cè)Hct方法，75%病之可靠預(yù)期無(wú)低血壓,血液透析 Hemodialysis,透析用水,血液透析 Hemodialysis,透析病人每周接觸透析用水達(dá)600L使用水處理系統(tǒng)(WTS)高通量和高效透析對(duì)WTS要求更高與透析用水有關(guān)的危險(xiǎn)因透析用水處理或監(jiān)測(cè)不妥致傷

49、致死屢有報(bào)告硫酸鋁致骨病, 如骨軟化癥和形成不全性骨病,和透析相關(guān)性腦病(透析癡呆)限鋁至10μg/L, 有改善氯胺自來(lái)水殺菌添加劑，可因氧化和抑制戊糖單磷酸旁路使Hb變性，可致溶血、Heinz小體溶血性貧血和高鐵血紅蛋白血癥,血液透析 Hemodialysis,濾器防腐劑甘油形成疊氮化鈉造成低血壓氟常在1mg/L，可致骨軟化癥和骨病，及心源性死亡鈣、鎂過(guò)多致硬水綜合癥，惡心、嘔吐、乏力、潮紅和血壓波動(dòng)硝酸鹽可致高鐵血紅蛋白

50、血癥伴青紫和高血壓銅致溶血性貧血急性鋅中毒甲醛中毒致溶血性貧血和死亡,血液透析 Hemodialysis,水純化裝備要件WTS的效能取決于系統(tǒng)的能力、自來(lái)水質(zhì)量和水制品質(zhì)量溫控閥—調(diào)節(jié)供RO的水溫，RO膜的最佳溫度是77oF(25oC)，38oC(100 oF)損傷RO膜濾器清除水中顆粒物，砂濾、筒式濾清除1-100μm、細(xì)微濾為0.25μm、以及5μm濾器構(gòu)成常見(jiàn)的保護(hù)裝置水軟化器，為防止RO膜上沉淀和損傷，常為含鈉陽(yáng)離

51、子交換樹(shù)脂，可清除水中鈣鎂和多價(jià)陽(yáng)離子，但會(huì)增加水中鈉含量,血液透析 Hemodialysis,顆粒性活性炭(GAC)濾吸附水中二氧化氯、氯胺和其他有機(jī)物質(zhì)，但易為細(xì)菌污染活性炭床大小取決于其清空接觸時(shí)間(EBCT, empty bed contact time)，EBCT清空二氧化氯推薦為6分種、氯胺則為10分鐘FDA推薦使用兩個(gè)炭濾，EBCT分別為3和6分鐘RO系統(tǒng)可清除90-99%單價(jià)和雙價(jià)離子和污染的微生物，可兩個(gè)，但不甚

52、必要去離子器清除所有離子常為陽(yáng)離子(H+)和陰離子(OH-)樹(shù)脂交換器，其效能由其流出液電導(dǎo)率決定，后者隨溫度變化，監(jiān)測(cè)時(shí)需作溫度補(bǔ)償當(dāng)其飽和后會(huì)釋放可致中毒,血液透析 Hemodialysis,透析系統(tǒng)中的微生物水處理雖可減少細(xì)菌和內(nèi)毒素含量，但除紫外照射外，仍可被再污染主要是革蘭氏陰性菌和非結(jié)核分支桿菌透析系統(tǒng)水中常見(jiàn)的污染菌,血液透析 Hemodialysis,非結(jié)核分支桿菌是個(gè)麻煩問(wèn)題雖不產(chǎn)生內(nèi)毒素但較革蘭氏陰性

53、菌更難殺滅，尤其在透析器內(nèi)可在RO或去離子水中存活1984年美國(guó)CDC調(diào)查83%透析中心存在非結(jié)核分支桿菌高水平消毒(殺死孢子外所有菌)常用于透析器，低水平消毒(控制細(xì)菌數(shù)在安全范圍內(nèi))常用于WTS,血液透析 Hemodialysis,透析熱源反應(yīng)(PR)透析中和后熱源反應(yīng)發(fā)生率約為0.5-12%定義：在透析前無(wú)感染癥狀體征不發(fā)熱者，在透析中或后發(fā)生寒顫、發(fā)熱(T>37.8 oC)，可有低血壓可有頭痛、肌痛、惡心、嘔吐

54、常在透析開(kāi)始后30-60分鐘時(shí)發(fā)生，除嚴(yán)重者外，可短時(shí)內(nèi)停止不同透析模式間熱源反應(yīng)發(fā)生率僅稍有差別熱源反應(yīng)涉及內(nèi)毒素嚴(yán)重?zé)嵩捶磻?yīng)與透析液被細(xì)菌污染有關(guān),血液透析 Hemodialysis,在US，35%透析用水(<200 CUF/ml)和19%透析液(<2000 CUF/ml)標(biāo)本不合格(AAMI標(biāo)準(zhǔn))其耒源是細(xì)菌粘附于透析用水管道上，生長(zhǎng)繁殖，釋放內(nèi)毒素及其片段入透析液重復(fù)使用透析器、碳酸氫鹽(尤其自制)透析、

55、高通量透析等均使PR增加碳酸氫鹽B液pH為中性，使耐鹽產(chǎn)內(nèi)毒素的革蘭氏陰性菌生長(zhǎng)，10天內(nèi)可有105-106 CFU/ml菌，故生產(chǎn)后要盡快使用；貯罐和管路應(yīng)2/W消毒重復(fù)使用透析器，PR發(fā)生率增高，有別于高通量透析；手工較自動(dòng)清洗更易發(fā)生(易損傷膜而未檢出),血液透析 Hemodialysis,已報(bào)導(dǎo)的PR或感染的流行，主要因操作不合標(biāo)準(zhǔn)或水質(zhì)不良；使用殺菌劑不當(dāng)或新型殺菌劑(如二氧化氯)；WTS設(shè)計(jì)錯(cuò)誤；RO膜受損等甲醛殘留也

56、是PR一個(gè)原因，2% 36h不足以殺菌，4% 24h則可殺死分支桿菌，但1%在37-40oC 24h，則可殺菌和減少PR,血液透析 Hemodialysis,透析用水水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)微生物檢測(cè)可用平板或?yàn)V膜法管腔內(nèi)消毒1/w，RO系統(tǒng)消毒1/m；用1-2%甲醛、戊二醛或其他氯基消毒劑，或>80oC熱水對(duì)WTS制備部分可用低標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)沖透析器、透析機(jī)和配制透析液用水用高標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)毒素含量應(yīng)<5u/ml透析器再處理可用反超濾、次氯酸

57、鈉(<1%)、 3%過(guò)氧化氫或2%過(guò)氧乙酸處理并檢漏；灌注消毒液于血和透析液間隙至少24h，常用有4%甲醛、Renalin(過(guò)氧乙酸-過(guò)氧化氫-乙酸混舍液)和戊二醛(Diacid)；1%甲醛40oC 24h也很有效；105 oC 20h消毒對(duì)某些PS膜透析器有效,血液透析 Hemodialysis,透析器再處理后高甲醛殘留可促進(jìn)抗-N-樣抗體形成，造成透析悲劇和移植早期失?。皇褂妹舾屑兹z測(cè)法后不再有報(bào)導(dǎo)用ACEI及復(fù)用透析器者

58、有過(guò)敏反應(yīng)報(bào)告，尤在用Renalin或次氯酸鈉者中；但更可能的因素是膜手工再處理透析器，使用Renalin或戊二醛，有增加死亡率的報(bào)告，原因未明,血液透析 Hemodialysis,AAMI/ASAIO標(biāo)準(zhǔn),血液透析 Hemodialysis,透析液,血液透析 Hemodialysis,透析液成分透析液通過(guò)透析膜與血液成分實(shí)行雙向彌散透析液和血液按逆流方式流動(dòng)以保持最高階差，保證足夠的驅(qū)動(dòng)力物理和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)前述透析液成分是

59、達(dá)到血液凈化和水鹽酸堿平銜衡目的的重要手段透析液成分也影響蛋白、碳水化合物、脂質(zhì)代謝，血管張力、心收縮力和節(jié)律、肺氣體變換，及骨鈣轉(zhuǎn)運(yùn)透析液成分的選擇是透析過(guò)程的重要內(nèi)容,血液透析 Hemodialysis,透析液成分及濃度范圍,血液透析 Hemodialysis,鈉高鈉透析有利于減少肌痙攣、低血壓、失衡綜合征、易達(dá)到干體量和血壓控制高、低鈉交替—細(xì)胞灌洗計(jì)算機(jī)控鈉模型更優(yōu)透析間期限鈉很重要鉀常用1.5-2.0mmol/

60、L高鉀血癥不宜無(wú)鉀透析低鉀原因常因飲食過(guò)少或其他途徑丟失，應(yīng)予糾正或適當(dāng)補(bǔ)鉀，不宜高鉀透析,血液透析 Hemodialysis,鈣高鈣 1.88-2.25mmol/L，中鈣 1.5-1.75mmol/L，低鈣 1.0-1.25mmol/L；20歲以下可選高鈣，35歲以上可選低鈣使用1.65-1.75mm0l/L可抑制甲旁亢，用VitD3和碳酸鈣后可用0.6-1.25mmol/L1.5mmol/L時(shí)常為負(fù)鈣平衡，1.75mmol

61、/L時(shí)為正鈣平衡鎂本有高鎂傾向使用低鎂透析液(0.25-0.75)似對(duì)骨病有益,血液透析 Hemodialysis,氯氯濃度偏高不利于酸中毒糾正堿基目前多采用碳酸氫鹽透析液，為增加穩(wěn)定加入少量醋酸鈉，為防止沉淀分成A、B兩液堿基量以30-35mmol/L為宜，以透后輕微代堿和透前輕微代酸為度葡萄糖已不以糖為增加脫水驅(qū)動(dòng)力對(duì)有透析低血糖者可加用5.5mmol/L或以下的葡萄糖,血液透析 Hemodialysis,血流量

62、和透析液流量理論上透析溶質(zhì)清除率應(yīng)是血流量和透析液流量的函數(shù)，但實(shí)際上存在流量限制的溶質(zhì)清除，因流量增加后透析器內(nèi)阻力和紊流也隨之增加流量限制和膜限制的溶質(zhì)清除，共同構(gòu)成透析清除率的特征Sigdell和Tersteegen證明透析液流量的上限是血流量的兩倍高流量透析時(shí)血流量應(yīng)超過(guò)300ml/min，QD應(yīng)為600 ml/min超濾時(shí)有對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)影響,血液透析 Hemodialysis,血管通路狀況也影響清除率通路血流量是壓力和

63、阻力的函數(shù)血泵前的負(fù)壓降低通路阻力增加血流量，但也增加靜脈壓力，便可能引起返流即再循環(huán)再循環(huán)多見(jiàn)于針距近和/或泵速快時(shí)再循環(huán)可表達(dá)為R=Cs-Ca/Cs-Cv，由三針技術(shù)測(cè)得現(xiàn)有多種改進(jìn)方式,血液透析 Hemodialysis,透析時(shí)間顯然時(shí)間延長(zhǎng)清除率會(huì)增加但濃度差下降使彌散效率下降，故仍有限制長(zhǎng)時(shí)間低超濾非高血流量透析，并發(fā)癥少，容量控制佳，高血壓少(甚至可不服降壓藥)，生存期延長(zhǎng)在透析充分性部分詳細(xì)討論,血液透析

64、Hemodialysis,透析的目標(biāo)是恢復(fù)病人正常的細(xì)胞內(nèi)外液內(nèi)環(huán)境，即清除代謝廢物和補(bǔ)償堿基與鈣；其次是清除多余水分，即超濾。對(duì)個(gè)體來(lái)說(shuō)，應(yīng)通過(guò)觀察測(cè)定和調(diào)節(jié)控制來(lái)實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)其調(diào)控要素有：,血液透析 Hemodialysis,透析液溫度控制在36.5-38oC，高溫導(dǎo)致溶血透析時(shí)發(fā)熱可能源于PR透析時(shí)體溫上升源于透析液溫度和超濾(導(dǎo)致外周血管收縮散熱減少)，以后者為主對(duì)易發(fā)生透析低血壓者可使用低溫透析Maggiore提

65、出以后證實(shí)在心肺血管功能不穩(wěn)定者中有益，可增加心收縮力、氧合作用、增加靜脈張力、減少補(bǔ)體激活減少透析低血壓和增加超濾其他用途,血液透析 Hemodialysis,透析器,血液透析 Hemodialysis,透析器種類(lèi)平板型(Kiil)、多層平板型蟠管型(Coil)中空纖維型(HF)，目前最常用透析器膜(前巳述)是透析器最重要特點(diǎn)透析器面積常用1.1-1.3m2透析器的選擇透折析器的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有三：溶質(zhì)清除能力、水超濾

66、能力和生物相容性,血液透析 Hemodialysis,對(duì)膜而言，應(yīng)有對(duì)低、中分子尿毒癥毒素有高清除率，對(duì)有益溶質(zhì)丟失盡量少；適當(dāng)?shù)某瑸V能力；透析引起向副代謝物盡量少附帶的標(biāo)準(zhǔn)有血容量小、有益的血相容性、可靠性高和費(fèi)用低常選尿素作為溶質(zhì)清除率特征，因?yàn)榕c動(dòng)力學(xué)模型和透析充分性理論有關(guān)(后述)臨床常用的參數(shù)為廠商所給，均高于實(shí)際，因未去除頻繁的Gibbs-Donna效應(yīng)、膜溶質(zhì)吸附、蛋白結(jié)合和聚集等因素,血液透析 Hemodialys

67、is,對(duì)<300 D的溶質(zhì)(如尿素和鉀)以彌散清除為主，對(duì)較大分子量溶質(zhì)對(duì)流清除更重要把彌散清除率(K)用于中大分子清除率會(huì)引起誤導(dǎo)超濾系數(shù)是描述水清除能力的指標(biāo)，在體內(nèi)操作較體外實(shí)驗(yàn)可有10-20%差別 常用的是中空纖維透析器，其順應(yīng)性差故血容量較小(50-150ml)，耐壓性好；平板型順應(yīng)性好而血容量大，耐壓性較差在QB=200-300ml時(shí)，Kurea=50-250ml/min，超濾系數(shù)為2-65ml/mmHg/h，

68、故選擇范圍很廣,血液透析 Hemodialysis,血相容性及選擇血中細(xì)胞和蛋白成分與膜接觸，必然有所激活凝血過(guò)程常被激活，始于凝血酶(thrombin)被膜吸附后成活性形式，并在此引發(fā)血小板粘附和凝血酶沉積。透析時(shí)抗凝可減少活性凝血酶在膜上沉積在透析膜表皮植入離子結(jié)合肝素可減少血栓形成，但更具有激活補(bǔ)體傾向,血液透析 Hemodialysis,超濾率形成主要源于跨膜靜水壓機(jī)器的超濾控制系統(tǒng)大大簡(jiǎn)化了操作彌散與超濾過(guò)程合一

69、序貫超濾透析的心血管穩(wěn)定作用已被低溫透析和可變鈉透析替代干體重概念指患者可耐受的無(wú)癥狀體征的低血管內(nèi)容量時(shí)的最低體重能否達(dá)到常取決于水分從組織到血管再充盈與超濾間的量和速度上平衡導(dǎo)入Hct監(jiān)測(cè)的機(jī)器可有效實(shí)施進(jìn)一步改進(jìn)殊有必要,血液透析 Hemodialysis,透析器再使用經(jīng)濟(jì)理由最主要手動(dòng)或自動(dòng)處理，化學(xué)消毒或熱消毒經(jīng)殘留容積(>80%)和壓力試驗(yàn)(最大耐壓內(nèi)不漏)測(cè)定，體外超濾率較廠方標(biāo)示高20%盡管再使