規(guī)范填寫病案首頁

1、規(guī)范填寫病案首頁,蘇大附一院質(zhì)量管理處郭海銘,一. 病案首頁的重要性,醫(yī)療記錄的精華濃縮!整個(gè)病案中信息最集中,最重要,最核心的部分! 上級(jí)部門：醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測評(píng)價(jià)（ 衛(wèi)統(tǒng)4表的出院病人調(diào)查表，臨床路徑，病種調(diào)查） 醫(yī)院：決策，考核，醫(yī)保付費(fèi)，科研，管理 患者：醫(yī)療保險(xiǎn)及農(nóng)村合作醫(yī)療的報(bào)銷，腫瘤病人的贈(zèng)藥，法律書證,病案

2、首頁,,,,,病案首頁信息的影響： 醫(yī)療統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果 等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審： 第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué) 評(píng)價(jià),,,反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平和管理水平,二. 病案首頁內(nèi)容,2012年1月1日開始施行第3版全國統(tǒng)一的病案首頁,首頁版式,中醫(yī)首頁版式,江蘇省«病歷書寫規(guī)范»中首頁填寫要求,病案首頁的所有信息要逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，做到有問必答，如欄目中沒有

3、可寫內(nèi)容的用“一”表示。欄目中有空“口”的，應(yīng)在空“口”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字。,三. 首頁填寫常見錯(cuò)誤,首頁填寫由三個(gè)部門完成,住院處,病區(qū),病案室,首頁信息,1. “第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。,問題：,這個(gè)由醫(yī)生填寫，但經(jīng)常默認(rèn)填 1 ，即便是多次來化療的病人，也沒有按實(shí)際住院次數(shù)填寫，容易疏忽。,策略：,現(xiàn)在病案號(hào)多是采用流水號(hào)，如果同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院使用同一病案號(hào)，就能準(zhǔn)確填寫。

4、詳細(xì)詢問既往病史，調(diào)閱舊病歷,2.出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。 現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。 戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。,問題：,常將外地來蘇患者的臨時(shí)現(xiàn)住址寫成出生地，與患者身份證地址不符，部分地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用難以報(bào)銷。,,,3.身份證號(hào),非醫(yī)保病人，如果辦住院手續(xù)時(shí)沒帶身份證，住院處就不能采集到身份信息，需由醫(yī)護(hù)人員補(bǔ)入身份證號(hào)。如因其他特殊原因確無法采集者(如遺失等)，則須在“身

5、份證號(hào)”項(xiàng)中注明無法采集的具體原因。身份證號(hào)必須與患者出生日期相符合，可采用計(jì)算機(jī)審核控制。,4.轉(zhuǎn)科漏填,當(dāng)從入院科室轉(zhuǎn)入其他科治療，病情平穩(wěn)后又回到入院科室，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出常會(huì)漏填轉(zhuǎn)科科別填寫不全，轉(zhuǎn)科幾次，只填寫部分科別。超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。,5. 門（急）診診斷：由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。,不是入院診斷。入院診斷是患者住院后由主治醫(yī)生首次查房后所確定的診斷。以主治醫(yī)師簽

6、字后的住院病歷或入院記錄上的診斷為依據(jù)。漏填。影響門診與出院符合情況的統(tǒng)計(jì),6. 入院病情填寫錯(cuò)誤,按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。有：入院時(shí)已明確診斷臨床未確定：可疑診斷或腫物性質(zhì)未確定,,情況不明：入院時(shí)病情處于窗口期或潛伏期無：在住院期間新發(fā)生的診斷條目。極有可能是術(shù)后并發(fā)癥或者院內(nèi)感染。例如：手術(shù)后傷口感染。入院48h后發(fā)生的呼吸道感染。

7、影響質(zhì)量控制指標(biāo)，反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平。,7. 損傷、中毒的外部原因漏填或錯(cuò)填,指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。凡主要診斷為S、T編碼的，必須填寫外部原因。如主要診斷不是損傷編碼，其他診斷為S、T編碼，則不需要填寫。,,,外部原因的編碼為V、W、X、Y段，不能填系統(tǒng)編碼,8. 病理診斷、病理號(hào)漏填,有些病理報(bào)告當(dāng)時(shí)沒有出來，等報(bào)告出來后必須補(bǔ)填。影響出院診斷的準(zhǔn)確性。,9. 藥物過

8、敏漏填,需用紅筆填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物名稱，如：青霉素。如無過敏藥物在該欄目中寫“無”，不得用劃“一”表示。影響后續(xù)治療藥物的選擇。,10. 血型填寫錯(cuò)誤,與患者血型檢查報(bào)告不符。RH 1. 陰 2. 陽,11. 醫(yī)師簽名代簽現(xiàn)象嚴(yán)重,醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。各級(jí)醫(yī)師、編碼員、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士均需簽全名(簽字字跡清楚可認(rèn))或蓋規(guī)定的印章常由1人代簽，不能保證病歷質(zhì)量,12. 操作漏填，手術(shù)級(jí)

9、別和切口等級(jí)錯(cuò)填,非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）也需要填寫。內(nèi)科操作，如：造血干細(xì)胞移植，腎穿刺，皮下腫物切除，胃鏡下胃息肉切除等等，沒有在首頁上填寫。,,新增0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。血管介入手術(shù)，膀胱鏡手術(shù)，輸尿管鏡手術(shù)等等都屬于0類切口,,手術(shù)級(jí)別 受主觀影響大，為提高四級(jí)、三級(jí)手術(shù)率，人為提高手術(shù)等級(jí)。手術(shù)級(jí)別需要和手術(shù)

10、字典庫綁定，保證手術(shù)級(jí)別的統(tǒng)一性。,,對(duì)切口等級(jí)概念模糊，導(dǎo)致分類不清Ⅰ類切口：無菌切口，即非創(chuàng)傷性、無感染的切口。未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿道、生殖腔道和咽喉部Ⅱ類切口：沾染切口。進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿道、生殖腔道,,Ⅲ類切口：感染切口，即鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物。包括與口腔通連的手術(shù)切口(如唇裂、腭裂手術(shù)等)。在判定切口類別有困難時(shí)，宜定下一類，如不能確定為“Ⅰ”類者可定為“Ⅱ”類。,愈合等級(jí)“其

11、他”漏填,Ⅰ/其他， Ⅱ/其他， Ⅲ /其他 出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間， 切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確。,麻醉醫(yī)師漏填,麻醉醫(yī)師由填寫“住院病案首頁”的醫(yī)師代填．以“麻醉記錄”單為依據(jù)。,13. 離院方式,1. 醫(yī)囑離院 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院 3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 4.非醫(yī)囑離院5.死亡 6.其他醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況,,非

12、醫(yī)囑離院，患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定。出院記錄為“自動(dòng)出院”,,14. 顱腦損傷患者昏迷時(shí)間,按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和,15. 出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃,如果有，需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。影響保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo),診斷符合情況隨意填寫，影響診斷質(zhì)量符合率,診斷符合：主要診斷完全符合

13、或基本符合。與相比較診斷的前3個(gè)之一符合門診診斷，入院診斷為癥狀，如發(fā)熱，咯血，腫物等，則門診與出院，入院與出院填“待診”與確診日期相一致,,臨床與病理：臨床指出院診斷。 ①出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良性或惡性，符合。 ②出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性感染或非特異性感染，符合。,,③病理診斷與出院診斷前三項(xiàng)診斷其中之一相符，符合。 ④病理報(bào)告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項(xiàng)診

14、斷相關(guān)，待診。,16. 搶救次數(shù)及成功次數(shù)填寫,病程記錄中有搶救記錄的計(jì)算搶救慢性疾病的臨終前救護(hù)不計(jì)入搶救經(jīng)搶救后病情穩(wěn)定24小時(shí)以上再次搶救的記為第2次搶救,,對(duì)于危重患者的連續(xù)搶救使其病情得到緩解，按一次成功計(jì)算。(3)如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無效而死亡，則前幾次搶救計(jì)為成功，最后一次為失敗。,17. 臨床路徑填寫,新入院病人首次病程記錄予以說明是否符合入臨床路徑管理，出院后根據(jù)病人在院期間的治療情