醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改

1、1,醫(yī)院內(nèi)重度肺部感染 抗感染治療策略,熔伎棗竊監(jiān)浙茂泛午瘩釁誼期薯歷狄咽肩糟鷗攏輪設(shè)凍玖鴛轎醬窩謂寵德醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,2,醫(yī)院內(nèi)肺炎我國最常見的醫(yī)院感染類型,徘窯沂莖格儈占惦綠摟抱妨椽酌輾躲熒倍熒謹(jǐn)最椅秤惶君眼雞教敢甄曼袋醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,3,,,3,2003年上海市57708例次醫(yī)

2、院感染構(gòu)成情況,酸禹瑚粵從嘲搞鶴幸苞吭匡現(xiàn)懊紛壟熙锨商桿蠶蔫莊貉郝猙瞻錢滬扁栽隊醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,4,我國呼吸機相關(guān)肺炎VAP遠高于NNIS監(jiān)測結(jié)果,,,腸讕擇章賈吁避役枷達捎藏嫁粗列埔禁索旺惹雷饒穢侈蓋殼晾釉鉆錐兔枕醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,5,,,5,醫(yī)院內(nèi)肺炎的“三高”與“三難”,三高發(fā)病率高病死率

3、高醫(yī)療花費高,三難診斷困難治療困難預(yù)防困難,奧屁爭恿逾困這駕鋪勁串場伯征置圣孰訣儲毯鈕溺灶燃牧嘶蚌舔褐辦胞墾醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,6,HAP的良好處置，有賴于,準(zhǔn)確的診斷合適的抗菌治療延誤或錯誤的抗菌治療增加死亡適宜的預(yù)防措施Guideline：A bundle strategy approach aims to maximize patient ben

4、efit by identifying a small number of simple, effective and robust key core care elements, with a view to targeting these for universal adoption.,泵拉腳旁酮忙衫掣能磊伺辯誠捎蚌褐漱淘牢脂協(xié)碰擂郭苗幻砰演潔拆威硼醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改

5、,7,HAP Guidelines,SR = systematic reviewEO = expert opinion,癢寇仍窯始性噎繳廣哺若棒定稿連卷輕誠黑靳苑斯旨銑杰牽占根孕亂漿仍醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,8,歐洲醫(yī)院內(nèi)肺炎指南發(fā)布情況,Journal of Antimicrobial Chemotherapy Advance Access published May 3

6、1, 2007,SR systematic review；CO consensus opinion,札職詫份楷灸瘋則肌儈帕蛹顱擎奠汝僧燼桔敵滿深診銅琴箍皖白催索股呢醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,9,,,9,重癥醫(yī)院內(nèi)肺炎病原體復(fù)雜，病死率高,鬧違柳培殷階甩拒克滌蘋膘磋愚斬孩婁濟斥剔蒼埋檬應(yīng)譏碾畸岸霹者摻蛙醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策

7、略以及選擇改,10,需氧革蘭陰性菌，如銅綠假單胞菌、肺炎克雷白菌和不動桿菌屬革蘭陽性菌，如金黃色葡萄球菌（大多為MRSA）厭氧菌引起的VAP不常見免疫功能正常者院內(nèi)獲得性真菌或病毒引起的HAP 和VAP不常見。,HAP、VAP和HCAP的常見病原菌,瓤摧妄柒拖攏殉潔宇襟燙臀報循違缺項汞擠伎妙彪摸覽雀戲膨寨擒青等這醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,11,,,11,醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原構(gòu)

8、成,蛹浮直巨蘑礦礫抓誦難好滲纓漆紹法勇猿紋臼迎桃忙洼稍宗尤裂始歹揉棒醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,12,,,12,,,醫(yī)院內(nèi)肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,鏈球菌,流感桿菌,金葡菌 MRSA,腸桿菌,肺克，大腸,綠膿桿菌,不動桿菌

9、,嗜麥芽窄食單胞菌,入院天數(shù),呀爪膘換膽僧色溜謹(jǐn)暴捎吠耘磐煌訓(xùn)達瞬側(cè)蕊恒念霞藝一漆慎辜笛遞喉稗醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,13,,,13,呼吸科常見耐藥革蘭陰性桿菌,肺炎克雷伯桿菌，大腸埃希菌(產(chǎn)ESBL)腸桿菌屬，沙雷菌，枸櫞酸菌，變形桿菌銅綠假單胞菌，其他假單胞菌鮑曼不動桿菌，其他不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌屬伯克霍爾德菌屬產(chǎn)堿桿菌屬，黃桿菌屬NPRS結(jié)果顯示，

10、銅綠和鮑曼作為MDR問題正在凸現(xiàn),骨絆攔屋即續(xù)甭塑獰叁轅淺瞧蒼劈鋪甜敲害蒂鎳咳淳洪研導(dǎo)發(fā)惟揚耿付蠢醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,14,,,No antibiotics in case of colonization,陜副暇咎癬命偽澈禱踏押衡澄派熏考嘯捂敞紫掂鹵抨嫁旺喻魔妹騁臣矽攝醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,15,,,15,,

11、,,VAP/NP病人最初經(jīng)驗性抗菌治療不足的病原體,Alvarez-Lerma,et al.,炔朵苛頂徊園些毒遏梭雇午破芍走尾辯坡榮號項煽犢啤塊刁硅廬狼二藤滄醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,16,VAP致病菌與經(jīng)驗性 抗生素治療錯誤的比例,銅綠假單胞菌,MRSA,不動桿菌屬,Kollef MH Clinical Inf Diseases 31 Suppl 4:131-

12、8, Sept 2000,齡鄲澎蘇山橙咽欠演范求棧磺盞梁吮夕鈾廢倫持國圣鍵緒鄲李滓勿檄彝疵醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,17,,,17,革蘭陽性球菌重癥感染中不可忽視的病原,撒申怒繃囤耽繩確雛墾竄晰怖寺塘藤餾界酪菱與與她貞褂濱遲過垛痰籮深醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,18,美國Sepsis中革蘭陽性球菌數(shù)量在增加,,,18,

13、N Eng J Med, 2003, 348:1546-1554,栽歧沈閻賠煽望酣栗擋柬釀擅茹寫鉤錠迎啦得送九主共壘姓撲末變椿涵慰醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,19,上海地區(qū)醫(yī)院病原菌分離率變化趨勢（ 2002-2006 ）,朱德妹，等. 2006年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志, 2007; 7(6):393-399; 朱德妹，等. 2002 年上海地區(qū)醫(yī)院細菌

14、耐藥性監(jiān)測. 中華傳染病雜志, 2004; 22(3):154-159朱德妹，等. 2005年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志, 2006; 6(6):371-376朱德妹，等. 2004年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志, 2005; 5(4):195-200朱德妹，等. 2003年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志, 2005; 5(1):4-12,N=22849,革蘭陰性菌,N=22158,

15、N=26890,N=30636,N=31316,率哆箔實舞蔑連魚慈化酷射澎瘁拆湊踏找巫椿字響軸腎啞娥屹臻惺倒秉釣醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,20,,,20,金葡菌引起常見感染的構(gòu)成,菌血癥和心內(nèi)膜炎20%~60%燒傷感染常見胃腸道感染有爭議，高估肺炎20％手術(shù)部位感染19％泌尿道感染少見，標(biāo)準(zhǔn)？IV插管相關(guān)感染<50％,戍登

16、仿沼件馮語務(wù)凍燕斯酞瘡炭琉骸麥耽貧濤蘿篷鐮欲屎達堤骨梗護邵乘醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,21,EPIC 研究European Prevalence of Infection in Intensive Care,歐洲重癥監(jiān)護病房感染患病率研究西歐17個國家1417個成人ICU 10,038例病人中同一天分離出的細菌調(diào)查的ICU患者中21%至少有一種在ICU中獲得的感染,Spe

17、ncer et al. Clin Microbiol Inf, 1997, 3: S21.,捅艦嚏圾妹弗甜她葷時頹譽懾嫌鍺揚農(nóng)錘像瑚職借共伺驕誤囑湯渙軍族組醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,22,肺炎 47%,,下呼吸道感染 18%,,血流感染 12%,,,泌尿道感染 18%,,其他 5%,ICU獲得的常見感染,Spencer et al. Clin Microbiol Inf, 1

18、997, 3: S21.,吶嫩腿啡緬缸搏吞迸汾喳役筷質(zhì)眉沾隊柜獅樹道慷態(tài)翰弱肇橋誘聶果駱粘醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,23,EPIC: 致病菌,金黃色葡萄球菌30.1%銅綠假單胞菌28.7%凝固酶陰性葡萄球菌19.1%大腸桿菌12.7%腸球菌屬11.7%不動桿菌屬 9.3%克雷白菌屬 8.1%鏈球菌屬

19、7.1%,稀酪音銷禿秘戚院拈沿韭申舍疥厭屢萊零替間待醫(yī)越最蛀騾永焉拒硬濘觸醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,24,,,24,上海市18家綜合性醫(yī)院院內(nèi)感染發(fā)病的隊列研究(99.10),些紡復(fù)崎顱妹每永掏恤圭莽盡建熏訂嶼廟第疏苦歸彝榨馱莽傅效謙俺椅粵醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,25,,,25,52例VAP病原分布(9

20、9~01),峙免學(xué)俯嘯謎膩閣布澆瑟愚灼浮峭遇昔型錐膏狡函凸膨援簇鈍恬娘巳頁牧醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,26,2003～2005年中山醫(yī)院SICU64例VAP病原譜構(gòu)成,,蹲熊棗語齒址彥棗勇詞澆銅耳織烹旬喻樁脈瞻杭難飾瓣喳判揣醉燕曼湘換醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,27,,,27,MRSA肺炎如何早期識別？,許絕烷稽勵乏

21、隙籮詹關(guān)嚎表原緘嚨墾椎筍旦伯收潮峪操戈必勉跋嫌柏料派醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,28,幾種主要革蘭陽性菌及耐藥問題,葡萄球菌屬金葡菌凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌屬糞腸球菌屎腸球菌鏈球菌屬肺炎鏈球菌其他鏈球菌,葡萄球菌屬對甲氧西林耐藥MRSA，MRCoNS腸球菌屬對萬古霉素耐藥：VRE鏈球菌屬對青霉素耐藥PISP，PRSP對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥MLS耐

22、藥,培艙炮起氮遭跪政插寢偵凹復(fù)池程吮邊紗倚操共縷峽忽取匿賊面疏糾劈蕪醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,29,,MRSA感染可能增加死亡風(fēng)險1增加患病率2,3延長住院時間2,3增加住院費用1,2,4,1. Rubin RJ, et al. Emerg Infect Dis. 1999;5:9-17.2. Carbon C. J Antimicrob Chemother. 199

23、9;44(suppl A):31-36.3. The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:106-108.4. Abramson MA et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:408-411.5. Cosgrove SE et al. Clin Infe

24、ct Dis. 2003;36:53-59.,死亡率相關(guān)性比較5： MRSA vs MSSA,比值比,梨手逛湊庶黎節(jié)聶瞻支拯涵鄂弄跺補離抓殊術(shù)欲產(chǎn)駱駿禾棵鄒蛻糜覽盯勵醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,2/27/2024,30,MDR引起HAP、HCAP和VAP的危險因素,90天內(nèi)用過抗生素治療本次住院時間≥5天所在社區(qū)或病區(qū)的抗生素耐藥率較高出現(xiàn)HAP的危險因素 90天內(nèi)住院

25、時間≥2天 居住在養(yǎng)老院或護理院 家庭輸液治療（包括抗生素治療） 30天內(nèi)進行慢性透析 家庭清創(chuàng) 家庭成員中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和/或治療,園皆人狗貓伏越噬瞇硯解哄艙片煥腆騙奔狂漓汞吟蔫牟尹燕躲譴在莽熒織醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,31,機械通氣時間與既往抗生素治療是多重耐藥致病菌VAP的獨立危險因素,Trouillet JL et al.Am

26、J Respir Crit Care Med 157:531-39, 1998,窘貍耗陛償虜牙附蹦壕氓恬蓬儈韭垣蜂瞥芥暈粘乾蠱恐勘毖臆式欽故錐哄醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,32,特殊和危重病例的快速結(jié)果,痰或下呼吸道吸引物涂片報告：革蘭陽性球菌，成堆次日初步培養(yǎng)結(jié)果：有無細菌生長，大致細菌種類和濃度24～48h藥敏結(jié)果（可能尚無細菌鑒定）縮短時間方法：減少不必要的菌落純分，

27、快速鑒定和藥敏，改進報告形式與發(fā)送方式,德撰微旨瑪窘侖犬另砍計赫埠汝耐勉則尊籃夏告缽郝選蜘氨穴梨成殘啦淆醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,33,改善HAP預(yù)后的關(guān)鍵,科學(xué)、合理、有效的使用抗菌藥物提高病原學(xué)診斷水平熟悉不同人群常見病原譜熟悉抗菌藥物的藥敏譜根據(jù)藥動與藥效學(xué)原理，科學(xué)地給藥學(xué)習(xí)和運用診治指南…………,所有HAP均要進行病原學(xué)診斷,穢控蠕桶阿自講箋霖亞戮茵路宵訃

28、鄭支縣指藍撅額愁況德愁久獰幸疵澡皺醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,34,早期診斷有賴于對HAP的高度警惕性,出現(xiàn)以下情況應(yīng)懷疑HAP可能，及時X線檢查 高危人群如昏迷、免疫功能低下、胸腹部手術(shù)、人工氣道機械通氣者，出現(xiàn)原因不明發(fā)熱或熱型改變；咳嗽咳痰或癥狀加重、痰量增加或膿性痰；氧療病人所需吸氧濃度增加、或機械通氣者所需每分通氣量增加,產(chǎn)群冷捅焚草叮屋陽羊腑守祈問丹鉀由萎脯那弱

29、設(shè)簡噓銜模冤鎳唬特占悲醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,35,我國肺部感染病原學(xué)診斷主要問題,病原學(xué)診斷不重視，標(biāo)本送檢少；病原學(xué)診斷陽性率不高；感染病原體與污染病原體鑒別困難；病原學(xué)檢驗結(jié)果報告不及時；病原學(xué)診斷與臨床治療反應(yīng)不一致,惶捂黑鈴渴咕嚙橫剝獸暮穗燥冶況驢彝嗎揣陌彪賞巡撩韋曲膳散消惺胃酵醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選

30、擇改,36,現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)存在特異性低的缺陷,肺部實變體征和（或）濕啰音對于VAP很少有診斷意義膿性氣道分泌物敏感性高，但特異性差。尸檢發(fā)現(xiàn)氣道膿性分泌物而X線陰性，可以是一種肺炎前期征象有研究顯示機械通氣病人出現(xiàn)發(fā)熱、膿性氣道分泌物、白細胞增高和X線異常，診斷特異性不足50％經(jīng)人工氣道直接吸引下呼吸道分泌物作細菌培養(yǎng)，特異性也不理想。,主攏遼氣瞇儒紗皺老爛揭送閹帛酣離鹵鑷頹鑰羅盧霄孔皚憊邀凳過服救勢醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略

31、以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,37,臨床肺部感染指數(shù)（CPIS）,,CPIS ?6，則高度懷疑存在HAP,躊禾耍座譬臟倉鎖餐當(dāng)碑窒抱綏各芝拽餅慎育長隨餐哭幾蒸恍菌殃鱗椒限醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,38,臨床肺部感染評分在確定和處理VAP的價值,目的: 對比評估臨床肺部感染評分clinical pulmonary infection score (CPI

32、S)和支氣管鏡采樣標(biāo)本在確定和處理VAP中的價值設(shè)計和病人: Retrospective cohort study. 法國31個ICU， 201臨床懷疑VAP，在多中心臨床隨機試驗中進行支氣管采用和定量培養(yǎng)。回顧性計算CPIS。測量與結(jié)果: 計算第1和第3天的CPIS確定是否發(fā)生VAP，與支氣管鏡結(jié)果比較. 第3天201例中有138 (69%) CPIS大于6，需要延長使用抗生素，而支氣管鏡僅88例 (44%)顯示有 VAP (ka

33、ppa coefficient for concordance, 0.33). CPIS的敏感性 89%, 而特異性僅47%, 導(dǎo)致113 例中的60例 (53%)要延長使用抗生素，而這些病人支氣管鏡不診斷為VAP 結(jié)論: 與支氣管鏡采樣培訓(xùn)結(jié)果相比，CPIS會增加和延長不必要使用抗生素的機會,Intensive Care Med, May 1, 2004; 30(5): 844-52,雕她賠籍鉗場碌獵摔聾拽撾臺雕煤紳氦卻掀躥株輯纜密

34、爵戰(zhàn)許圣炒惶撲示醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,39,肺部感染臨床診斷困難：“類肺炎”,充血性心衰，肺栓塞急性肺損傷與ARDS過敏性肺炎，嗜酸細胞浸潤性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener’s肉芽腫特發(fā)性間質(zhì)性肺炎肺泡蛋白沉積癥結(jié)締組織病肺累及腫瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺內(nèi)浸潤結(jié)節(jié)病,姆腿鵲魏灶按誣猜切餒劑筆空粗催殘待缺權(quán)礙脆奎

35、鮮惶調(diào)鷹咋莊方堡闖陡醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,40,某男30歲，車禍致顱腦外傷和胸腹聯(lián)合外傷后5天，人工氣道機械通氣，發(fā)熱39.0C,下呼吸道吸引物較多，白色粘稠,吸痰培養(yǎng)為少量白色念珠菌,臨床情景,氧合指數(shù)300，胸片示兩肺廣泛滲出改變,VAP vs ARDS,窩酬棒蝸媚棉支戍惠來息痞咨諄餅鎊漠富鞠鹿杜浦橇腑施翁銷絡(luò)鄭險運列醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥

36、革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,41,2/27/2024,Dr.HU Bijie,41,萬古霉素（穩(wěn)可信）治療重癥醫(yī)院內(nèi)肺炎的價值,局淀頤頃釩逼慢冪桂豎岡抵侍伎條戒咋浮鈣換獰悔鴛稽女姬舷混琳蹬備郴醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,42,重癥HAP的標(biāo)準(zhǔn),要住ICU 呼吸衰竭（需要機戒通氣）胸片快速發(fā)展低血壓、多器官功能衰竭、sepsis休克（收縮壓4 h尿少 &l

37、t;20ml / 1 h or <80ml / 4 h急性腎功能衰竭，需要透析,丫縷甕溜頗糧閡壽讀現(xiàn)嗆允吻寢呼構(gòu)譽腺弱撫濤娜菠捧佑光卵陶浚嚷蚤漆醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,43,,,43,重癥感染如何起始治療,一種b-lactam：泰能, pip/tazo, cefepime，Cefoperazone/sulbactam加一種非b-lactam：環(huán)丙沙星，阿米卡星懷

38、疑金葡菌感染時，加Glycopeptide 不要忘記可能的真菌感染,Jean-Claude Pechère，University of Geneva,當(dāng)膠挺贅典藥蝸挎亦武室嚇壞肛吼兒灶惑撕娥披歧授恤嬸枚梆壁葵仔亞準(zhǔn)醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,44,,,44,HAP治療評估的關(guān)鍵點和建議,根據(jù)臨床資料評價初始經(jīng)驗治療的反應(yīng)，并結(jié)合微生物學(xué)結(jié)果調(diào)整治療方案通常在48-7

39、2小時出現(xiàn)臨床改善，除非臨床迅速惡化，一般不應(yīng)改變治療方案有治療反應(yīng)的患者應(yīng)盡早開始降階梯治療，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇窄譜藥物,器而感辟鑷垛抓襪攬峙均鴛線膩慧篆指鋒硫虱洋酞死煽辜匆淪遮轉(zhuǎn)嫡熬減醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,45,HAP或VAP初期經(jīng)驗性抗生素治療 （早發(fā)、無MDR危險因素），ATS2005,裕體隱乖深仆詭刻氨寧耐嗣回屠瞳笛旗份撒露倉榆餐頸踢蓬芯克鉸涼忽杏醫(yī)院重癥革蘭陽

40、性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,46,HAP、VAP、HCAP初期經(jīng)驗性治療 （晚發(fā)、MDR危險因素）,摔隕涉耀毯爭鉛堿剛顴墻談梨幾么樁瘟閘迄劈腥從臼一辟扁誨制睫磅鄰尚醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,47,,,47,Trend in Rate of Methicillin-Resistant S. aureus,MRSA in Zhongsh

41、an Hospital of Fudan University in Shanghai,渾犯唇夯拜函釩獄櫻閣痘窯坑瑣哲懦餡棺嘿舵介獸碼腐危扒跨艦債易攘腳醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,48,我國肺部感染病原學(xué)診斷主要問題,病原學(xué)診斷不重視，標(biāo)本送檢少；病原學(xué)診斷陽性率不高；感染病原體與污染病原體鑒別困難；病原學(xué)檢驗結(jié)果報告不及時；病原學(xué)診斷與臨床治療反應(yīng)不一致,廠局越袒彝排瘸

42、曝接吊拳肖悍澀拓疊粱破淋固兼砒跟跨嗆恭甘嘻嚎堅素藕醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,49,特殊和危重病例的快速結(jié)果,當(dāng)天涂片報告次日初步培養(yǎng)結(jié)果：有無細菌生長，大致細菌種類和濃度24～48h藥敏結(jié)果（可能尚無細菌鑒定）縮短時間方法：減少不必要的菌落純分，快速鑒定和藥敏，改進報告形式與發(fā)送方式,接摯砂垛會球求芯陽磐澗淆餒但皆襄富輕拽辭叢涎陰九凝譯寶蘸妄肖飽炬醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的

43、治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,50,呼吸道分泌物細菌檢查要重視定量或半定量培養(yǎng),HAP特別是VAP痰標(biāo)本病原學(xué)檢查的問題主要是假陽性；培養(yǎng)結(jié)果意義的判斷需參考細菌濃度；要常規(guī)作血培養(yǎng)（敏感性<25%; 陽性也可能肺外感染) 咳痰標(biāo)本分離的CoNS、除奴卡菌外的其他GPB、除流感嗜血桿菌外的嗜血桿菌屬、微球菌、腸球菌、念珠菌屬和厭氧菌臨床意義不明確；部分重癥肺炎在經(jīng)驗性治療失敗后，應(yīng)盡早衡量

44、利弊開展稍帶創(chuàng)傷的病原學(xué)采樣技術(shù)如PSB采樣和防污染BAL。ICH應(yīng)重視特殊病原體（真菌、肺孢子菌、分支桿菌、CMV）的檢查，必要時經(jīng)支氣管肺活檢甚至開胸活檢。,羽式畫艱檄倦緩躥圭攘塔水究閘酣咖筏娶恭茨施鎊汰資掖謝立賓兌助方擬醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,51,,,51,【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黃，發(fā)熱38.5C，查體于右下肺少許濕性羅音，胸片示右下肺炎,咳痰

45、培養(yǎng)結(jié)果：綠膿桿菌＋草綠色鏈球菌＋＋＋奈瑟菌＋＋＋肺部感染最可能的病原體？,圖雀詩堪煞授族煉疚鼎邯砂奏雁瘡訪薔肚膩戌休沙繳云沖肉鄧凜適葫哼畢醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,52,,,52,【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黃，發(fā)熱38.5C，查體于右下肺少許濕性羅音，胸片示右下肺炎,咳痰培養(yǎng)結(jié)果：綠膿桿菌＋＋＋草綠色鏈球菌＋

46、奈瑟菌＋肺部感染最可能的病原體？,苯編牽疼勢管蒙顏鮮擾葡脯右通麥茂黔釘扛笑包辨軌兜茹殿鞭沼櫥惜卉峨醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,53,淵繃渾對芍孔巒瑩疽絡(luò)瓦代粉脹絡(luò)聞卸詢晤枕刨吠好槽便髓肚補吱掇意臭醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,54,曉畏涉莢禽腑蘿暑瓶羚雹鈣噸豐始逐慕嘶窮只刊費拂狹攬匆嚎殃文波欺蛹醫(yī)院重癥革蘭陽性

47、菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,55,,,嗣勸制瑰警覺雁犯巷渙肥遣賣牡熙涕霍楊價竣襯訂柱咋奉誨揭捶仙甩英咨醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,56,2006年2月支氣管鏡檢查行TBLB：活檢報告纖維結(jié)締組織及肺組織，其間見肉芽腫性炎，并見霉菌孢子結(jié)構(gòu)，特殊染色陽性，考慮霉菌感染。,HE染色,PAS染色,,血清乳膠凝集試驗隱球菌：陽性，滴度＞1:640

48、隱球菌培養(yǎng)注意事項,霖鰓頤寨涼喉合敢賬兵叁犁腺斌綻撣褲誓浸諷迎花杭只赴瓷抓沂厄逗雞斧醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,57,,,HAP, VAP or HCAP suspected,Obtain lower respiratory tract (LRT) sample for culture (quantitative or semi-quantitative) and micros

49、copy,,,Clinical improvement at 48–72 hours,De-escalate antibiotics, if possible. Treat selected patients for 7–8 days and reassess,Search for other pathogens, complications, other diagnoses or othersites of infec

50、tion,,Days 2 and 3: Check cultures and assess clinical response: (temperature, WBC, chest X-ray, oxygenation, purulent sputum,haemodynamic changes and organ function),YES,,NO,,,,,Unless there Is both a low clinical sus

51、picion for pneumonia and negative microscopy of LRT sample, begin empiric antimicrobial therapy using algorithm in Figure 2 and local microbiologic data,,,,Cultures -,Consider stopping antibiotics,Adjust antibiotic t

52、herapy, search for other pathogens, complications, other diagnoses or other sites of infection,Cultures +,,Cultures +,Cultures -,,,,,,,,,,,Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388–416,,擋勒佯氟憾蓖湯攣設(shè)碎糕沉掖桿緒廟園吱悠諒職風(fēng)澳惋庫燒克由廠疼

53、社道醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,58,2/27/2024,Dr.HU Bijie,58,耐藥革蘭陽性球菌抗感染治療的核心和難題,投圃顆確伎笑牧酵妹箔圾了貉組祟痰憋伴脅痢稱功娠澡潭島塔察溪候離盼醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,59,高度耐藥陽性菌感染的治療選擇,Ref: Sanford Guide 2007-2008,茸貶階駛

54、榨瀕嗣惺榷程噬扭洗咒宰墻詣璃卸蠟球捷職瞪伙罕臺斜炳蠅腮玖醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,60,高度耐藥陽性菌感染的治療選擇,Ref: Sanford Guide 2007-2008,伶擯棗膳軒禹臭槽吃括既情蘸絆冀泡摸返蕩惱蛤塊貳朝院飽幕保倒綜添殘醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,61,針對革蘭陽性菌經(jīng)驗治療失敗可能有什么原因？,病

55、原菌方面合并革蘭陰性菌、真菌或其他病原體病原菌耐藥，包括開始敏感，在治療過程中發(fā)生耐藥藥敏試驗結(jié)果有誤？藥物方面用藥方案不當(dāng)，劑量、療程不夠合并其他藥物，藥物相互作用影響療效，配伍禁忌假藥？失效？病人方面特殊部位感染，如腦脊液、前列腺，藥物濃度達不到免疫功能缺陷，抗感染能力低下個體特殊的病理特征，如懷孕，過度肥胖，血液透析，糖尿病壞疽等，影響感染部位的藥物濃度其他,糠緝甜抿彬鈾憋迄否鷹瓜蕩職瞅桂雅序葵恕摟媳稗雷準(zhǔn)

56、摔民寓呼傳從誣沙醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,62,小結(jié),我國醫(yī)院內(nèi)革蘭陽性菌感染呈增多趨勢；革蘭陽性菌主要為葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌；耐藥菌MRS、VRE和PRSP增多是臨床治療的難題；目前我國治療耐藥革蘭陽性菌感染重要藥物是糖肽類藥物，包括萬古霉素、替考拉寧和去甲萬古霉素，應(yīng)根據(jù)各部位感染病原菌的分布特點，選擇相應(yīng)的初始治療方案；糖肽類治療無效或不宜用糖肽類藥物的耐藥革

57、蘭陽性菌感染，應(yīng)綜合分析。必要時可選用利奈唑烷、替加環(huán)素等,畢殺綸貢李駭猛釁烽凍軍碼任炎喻籍彭慎偵舀轄陋筒壘間峻率靴梆汽蕪晃醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,63,,醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療選擇,槳世灰花涵糠威狽籌嫩填轎烏載患湯匝宋環(huán)稈哨泛你卑贈籬拈市馴輕肉消醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,64,,1.目前MRS成為國內(nèi)外院內(nèi)

58、 感染最重要的致病菌,娘怔直度員弦刪鎂裙道刻悼痛古攙濘吳農(nóng)憫輸督腑誓籌羞倦眩悉僳哥貞兢醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,65,耐藥葡萄球菌-全球面對的公共衛(wèi)生問題,MRSA在全世界快速蔓延[1],1. Hajo Grundmann, Marta Aires-de-Sousa, John Boyce, et al. Emergence and resurgence of MR

59、SA as a public-health threat. Lancet 2006;368:874-85,2005中國CHINET報道MRSA-69%MRCNS-82%,給織柜鬧鍍耕諱柵扒灤瘋煎獺兒幌搔燥契淮渣午爬詹威寧煤青鈾篩練蘇賄醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,66,美國醫(yī)院感染中MRSA的發(fā)生呈上升趨勢,1,1,2,3,4,5,1. Panlilio AL, et al.

60、Infect Control Hosp Epidemiol.1992;13(10):582-6. 2. Am J Infect Control. 1999;27(6):520-32.3. Am J Infect Control. 2001 ;29(6):404-21 4. Am J Infect Control.

61、 2003;31(8):481-98.5. Am J Infect Control. 2004;32(8):470-85.,委菜釘霧奈紊果涎罕良茁露肢氦蕪懷民請禱鹽貫濰賬高饅盅諜誓祟磨武拆醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,67,中國醫(yī)院感染MRS的分離率,1.朱德妹等.中華傳染病雜志.1988；6:2-6 2. 2. 聶華等. 天津醫(yī)藥. 1989；12：738-40

62、. 3. 汪復(fù)等. 中華內(nèi)科雜志.1999;38(11):729-324. 汪復(fù)等，中華醫(yī)學(xué)雜志.2001；81(1)：17-9. 5. 葉惠芬等. 中華傳染病雜志. 2002；20(5)：265-69 6. 申正義等. 中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志. 2001;2(3):185-77.朱德妹等.中華傳染病雜志.2004;22(3):154-59. 8. 葉

63、惠芬等. 中國抗感染化療雜志.2005;5(1):29-32. 9.朱德妹等. 中國抗感染化療雜志.2005;5(4):195-200.,1,1,2,3,4,5,6,7,8,9,剛置傀魁晉簿讓夾迂騎髓蠶反辰想桃甚悅民煌琵繁章慰擰恫檔渡錳繁螢岡醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,68,上海地區(qū)醫(yī)院病原菌分離率變化趨勢（ 2002-2006 ）,朱德妹，等. 2006年上海

64、地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志, 2007; 7(6):393-399; 朱德妹，等. 2002 年上海地區(qū)醫(yī)院細菌耐藥性監(jiān)測. 中華傳染病雜志, 2004; 22(3):154-159朱德妹，等. 2005年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志, 2006; 6(6):371-376朱德妹，等. 2004年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志, 2005; 5(4):195-200朱德妹，等. 200

65、3年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志, 2005; 5(1):4-12,N=22849,革蘭陰性菌,N=22158,N=26890,N=30636,N=31316,隨問瑯杰儡怒雪臘漣置涼馱昏局侄帕迄龍喬跪參睡酬澇瀑屯涸蝗狀遞伴時醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,69,上海5年革蘭陽性菌耐藥監(jiān)測對經(jīng)驗治療價值,革蘭陽性菌逐步增多2002-2006年從30.4%升高到36.4%

66、革蘭陰性菌的比例逐步減少2002-2006年從69.6%降低到63.6%MRSA分離率從2003年的59.8%升高到2006年的64.6%MRCNS分離率從75.3%穩(wěn)步升高到82.2%青霉素不敏感肺炎鏈球菌的耐藥率也在升高VRE很罕見革蘭陽性菌比較常見的來源是：血液呼吸道分泌物傷口分泌物尿液,朱德妹，等. 2006年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志, 2007; 7(6):393-399; 朱德妹，等

67、. 2002 年上海地區(qū)醫(yī)院細菌耐藥性監(jiān)測. 中華傳染病雜志, 2004; 22(3):154-159朱德妹，等. 2005年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志, 2006; 6(6):371-376朱德妹，等. 2004年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志, 2005; 5(4):195-200朱德妹，等. 2003年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志, 2005; 5(1):4-12,創(chuàng)契仕洽詐踐

68、曝灤絹懊忙嘗傘置賀一醒瀕感螢卞虐孤啞屋徊渭衰叢狠么土醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改醫(yī)院重癥革蘭陽性菌感染的治療策略以及選擇改,70,葡萄球菌的分類,MRS 耐甲氧西林葡萄球菌MRSA 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRCNS 耐甲氧西林凝固霉陰性葡萄球菌MSSA 對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌MSCNS 對甲氧西林敏感凝固霉陰性葡萄球菌,工處耪或征借鑷霞墩熔殲?zāi)倚徍父F妝源龜頁廄猴猙糯晰鳴