危重病人血管通路的維護(hù)

1、危重病人血管通路的維護(hù),重癥醫(yī)學(xué)科 2018年12月13日,,任何一種血管通路建立以后都存在一定的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，如導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、液體外滲、CRBSI等。做好血管通路的維護(hù)，才能盡可能保護(hù)重癥病人的血管資源，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。PICC、CVC、Port維護(hù)時(shí)。宜使用專用護(hù)理包。,靜脈炎防治,建議使用INS靜脈炎評(píng)分來(lái)監(jiān)測(cè)病人狀況,,靜脈炎可分為：機(jī)械性靜脈炎、細(xì)菌性靜脈炎、化學(xué)性靜脈炎和血栓性靜脈炎。但無(wú)論何種靜脈炎，PIV

2、應(yīng)拔除；PICC可暫時(shí)保留，通知醫(yī)生后，給予對(duì)癥處理。將患肢抬高、制動(dòng)、避免受壓；必要時(shí)停止患肢輸液。必要時(shí)觀察病人局部及全身情況的變化并記錄。,導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓,導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成，診斷金標(biāo)準(zhǔn)為介入造影，但其有創(chuàng)、費(fèi)用高使使之受到限制：一般臨床通過(guò)血管彩超及臨床體征判定。一旦發(fā)生應(yīng)抬高患肢并制動(dòng)，不應(yīng)熱敷、按摩、壓迫，立即通知醫(yī)生，請(qǐng)血管外科或血液內(nèi)科會(huì)診協(xié)助診療。遵醫(yī)囑使用多磺酸黏多糖涂抹、口服地奧司明，必要時(shí)使用肝素或低分子

3、肝素制劑等；但應(yīng)關(guān)注病人有無(wú)凝血異常表現(xiàn)。對(duì)于患肢局部、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、功能活動(dòng)情況重點(diǎn)關(guān)注。,導(dǎo)管相關(guān)血流感染,CRBSI：帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或是拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48h內(nèi)病人出現(xiàn)菌血癥或是真菌血癥，并伴有發(fā)熱（﹥38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等臨床表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。,,CRBSI細(xì)菌來(lái)源包

4、括：①?gòu)钠つw沿著導(dǎo)管通路定植與導(dǎo)管尖端②通過(guò)手、污染的液體或設(shè)備直接污染導(dǎo)管或?qū)Ч芙宇^③從其他感染灶經(jīng)血到導(dǎo)管（定植）④污染的輸液導(dǎo)管感染（少見(jiàn)）因而降低CRBSI就需要從上述方面著手。,,根據(jù)2011美國(guó)CDC院感委員會(huì)指南建議應(yīng)關(guān)注并不僅限于如下措施：（1）對(duì)實(shí)施和護(hù)理導(dǎo)管的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育和培訓(xùn)。 (2)中心靜脈插管過(guò)程中實(shí)行最大無(wú)菌屏障。 (3)使用含氯己定濃度﹥0.5%的乙醇溶液消毒皮膚。（4）避免常規(guī)更

5、換中心靜脈導(dǎo)管以預(yù)防CRBSI。（5）如果嚴(yán)格執(zhí)行以上措施后感染率仍未下降，則可使用含有消毒/抗菌涂層的短期中心靜脈導(dǎo)管及氯己定浸泡的敷料。,穿刺部位的局部消毒,皮膚是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的主要來(lái)源和途徑，穿刺部位的微生物定植是導(dǎo)致導(dǎo)管感染率增加的重要原因，在穿刺和輸液治療期間做好皮膚和導(dǎo)管接頭消毒是降低感染發(fā)生率的有效途徑。1、常用消毒劑：乙醇、碘酒、聚維酮碘、絡(luò)合碘、氯己定。由于氯己定可持續(xù)發(fā)揮抑菌作用，故被2011NS指南推薦。

6、輸液接頭的消毒一定要使用含醇消毒液消毒15S以上。2、消毒直徑的選擇： PIV穿刺維護(hù)消毒直徑不小于8cm，CVC不小于10cm，PICC、Port不小于20cm。,,3、消毒方法和注意事項(xiàng)（1）應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心，環(huán)形向外消毒。（2）如病人對(duì)碘過(guò)敏，選用70%乙醇消毒時(shí)，應(yīng)涂擦消毒部位至少30秒。（3）穿刺部位不適用抗生素藥膏。（4）消毒后禁止非無(wú)菌物體接觸。（5）Port穿刺時(shí)戴無(wú)菌手套。,日常維護(hù),一、輸液器（1）輸液

7、器24小時(shí)更換，如懷疑被污染或輸液系統(tǒng)完整性受損，應(yīng)立即更換。（2）脂質(zhì)液體如TPN等需在24小時(shí)內(nèi)輸完。二、輸液接頭（1）消毒時(shí)，使用含酒精消毒劑，用力擦拭接頭的各個(gè)面，擦拭消毒時(shí)間不少于15秒。（2）接頭處有血漬、完整性受損均應(yīng)立即更換。（3）PIV附加的肝素帽或無(wú)針接頭應(yīng)隨PIV一起更換，PICC、CVC、Port接頭至少每周更換一次。,,（三）敷料的選擇（1）一般情況下建議使用半透膜（TSM）敷料即透明敷料，便于觀察

8、，同時(shí)也能有效固定導(dǎo)管。更換時(shí)間為一周至少一次。但敷料有滲血、滲液、潮濕、卷邊立即更換。（2）對(duì)于穿刺點(diǎn)滲血、滲液明顯的敷料，無(wú)菌紗布作為首選，更換時(shí)間為每48小時(shí)至少一次。有滲血、滲液、潮濕、卷邊立即更換。待滲血、滲液?jiǎn)栴}解決再使用半透明膜敷料，以減少臨床工作量及增加規(guī)范化敷料更換依從性。,,（3）紗布敷料外覆蓋半透明膜，更換時(shí)間為不超過(guò)48小時(shí)。 （4）每天應(yīng)評(píng)估穿刺處敷料，檢查有無(wú)腫脹感，如果使用的是透明敷料應(yīng)首先用肉眼觀察。

9、如果未發(fā)現(xiàn)有任何臨床感染的跡象，則繼續(xù)使用原有的敷料，如果發(fā)現(xiàn)病人有局部腫脹或任何其他CRBSI的急性則應(yīng)拆開(kāi)紗布或透明敷料進(jìn)一步查明。（5）除血液透析外，禁止在穿刺點(diǎn)使用含抗生素藥膏等，因其可能造成或提升潛在真菌感染的可能性，并可能導(dǎo)致抗生素耐藥性的產(chǎn)生。,,（6）年齡在兩個(gè)月以上的病人，如果在堅(jiān)持了基本的預(yù)防措施（如手衛(wèi)生培訓(xùn)及教育，正確使用消毒機(jī)，合理使用抗生素）的基礎(chǔ)上，CRBSI仍無(wú)下降，可采用浸氯己定的海綿作為敷料。,沖管

10、與封管,（1）導(dǎo)管功能的判斷：PIV應(yīng)在給藥前通過(guò)氯化鈉注射液沖管來(lái)判斷；PICC、CVC、Port應(yīng)通過(guò)抽回血來(lái)判斷，如遇阻力或抽吸無(wú)回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖管。（2）沖管的時(shí)機(jī)（CVC、PICC、Port） 1)每次使用前后 2）抽血、輸血或輸入大分子液體后（TPN、脂肪乳、人工膠體等） 3）持續(xù)輸入大分子物質(zhì)，建議4-6小時(shí)沖管一次。 4）液體間存在配伍禁忌。,,（3）嚴(yán)禁暴力沖管，PICC、P

11、ort嚴(yán)禁使用10ml以下注射器靜脈推注藥物或沖管。（4）輸液前沖管、抽回血是判斷導(dǎo)管功能是否完好的重要方法。（5）當(dāng)所使用藥物與氯化鈉注射液存在配伍禁忌時(shí)，可使用5%葡萄糖注射液沖管，再用氯化鈉注射液進(jìn)行沖管或稀釋肝素鈉注射液封管。必須將導(dǎo)管內(nèi)葡萄糖沖洗干凈，以減少CRBSI。（6）沖管液量不低于導(dǎo)管及其附加裝置容積的兩倍，在采血或輸血后應(yīng)使用更大量的沖管液沖管。,,（7）封管肝素液濃度 PICC、CVC10U/ml；輸液港1

12、00U/ml；血透導(dǎo)管1000U/ml。（8）按照INS指南要求，凡使用肝素的病人無(wú)論濃度大小均應(yīng)進(jìn)行血小板監(jiān)測(cè)（推薦自第4-14天或停止使用肝素期間，每2-3天監(jiān)測(cè)PLT），如無(wú)法做到，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)有無(wú)血小板減少的癥狀和體征，并遵醫(yī)囑考慮使用魚(yú)精蛋白中和。（9）收集本科室經(jīng)常使用藥物配伍禁忌信息，并及時(shí)更新。 （10）Port 在較長(zhǎng)時(shí)間不使用時(shí)，應(yīng)每四周維護(hù)、沖封管一次。,血管通路的移除,（1）外周短導(dǎo)管：成人72-96小時(shí)更