2016歐洲血脂異常管理指南熱點(diǎn)解讀

1、“堅(jiān)持”與“改變”—ESC血脂異常管理指南更新熱點(diǎn)解讀,,,2016年8月27日，ESC 2016年會上， 新版ESC/EAS血脂異常管理指南重磅發(fā)布,Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. [Epub ahead of print],,2016年8月27日，在意大利羅馬召開的ESC 2016年會上，,ESC聯(lián)合EAS發(fā)布第2版《歐洲血脂異常管理指南》

2、,從2011至今，血脂指南不斷更新?lián)Q代 依然堅(jiān)持LDL-C是首要靶目標(biāo)，他汀是首選藥物！,2014 NICE血脂管理指南4,2016 ESC/EAS血脂異常管理指南5,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818.Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934.Jaco

3、bson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014;8(5):473-88.Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356..,,,,2016 ESC 血脂異常管理指南四大“堅(jiān)持”與“改變”,堅(jiān)持LDL-C是核心靶目標(biāo),堅(jiān)持他汀的一線基石地位,堅(jiān)持總體心血管風(fēng)險評估,堅(jiān)持ACS患者強(qiáng)化他汀治療,強(qiáng)調(diào)越低越好的管理理念,擴(kuò)大風(fēng)險評估及極高危人群范疇,強(qiáng)調(diào)長期堅(jiān)持治療的必要性,

4、強(qiáng)調(diào)他汀治療早期、長期堅(jiān)持,Catapano AL,et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. [Epub ahead of print],四大“堅(jiān)持”,,四大“改變”,國際血脂指南一致堅(jiān)持進(jìn)行總體心血管風(fēng)險評估,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818. 2. Stone NJ, et al. J Am Coll C

5、ardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934;3. Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356 4.Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014;8(5):473-88,,總體心血管風(fēng)險評估有何意義？,,,ASCVD通常是由大量危險因素所致，因此應(yīng)根據(jù)個人的總體CV風(fēng)險進(jìn)行CVD預(yù)防，風(fēng)險越高，治療措施的力度應(yīng)越強(qiáng),Cat

6、apano AL,et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. [Epub ahead of print],2016 ESC血脂異常管理指南：堅(jiān)持進(jìn)行總體心血管風(fēng)險評估，并推薦風(fēng)險評估人群,對于年齡>40歲的無明確CVD、糖尿病、CKD或家族性高膽固醇血癥證據(jù)的無癥狀成人，推薦應(yīng)用諸如SCORE等風(fēng)險評估系統(tǒng)評估整體心血管風(fēng)險（I，C）,Reiner Z, et al. Eur He

7、art J. 2011 Jul;32(14):1769-818.Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. [Epub ahead of print],,2016 ESC血脂異常管理指南：推薦使用SCORE風(fēng)險評估系統(tǒng)評估總體心血管風(fēng)險,,2016 ESC血脂異常管理指南“新增”風(fēng)險評估指標(biāo),,針對比較年輕的患者，新增危險年齡和終身風(fēng)險兩個指標(biāo)，對這類患者進(jìn)

8、行準(zhǔn)確風(fēng)險評估,Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. [Epub ahead of print],,,2016 ESC血脂異常管理指南：“擴(kuò)大” 極高危人群范疇,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818.Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug

9、27. pii: ehw272. [Epub ahead of print],極高危新增人群：1、冠狀動脈造影或超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)的斑塊；2、短暫性腦缺血發(fā)作,,,2016歐洲血脂指南：堅(jiān)持與改變一：風(fēng)險評估 小結(jié),2016 ESC血脂異常管理指南堅(jiān)持進(jìn)行總體心血管風(fēng)險評估，在2011年基礎(chǔ)上更加明確應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險評估的人群為提高比較年輕患者風(fēng)險評估的準(zhǔn)確性，新增危險年齡和終身風(fēng)險兩個指標(biāo)擴(kuò)大了極高危人群范疇，將冠狀動脈造影或

10、超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)的斑塊、短暫性腦缺血發(fā)作納入極高危范疇,國際血脂指南一致堅(jiān)持LDL-C為核心降脂靶目標(biāo)值,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818. 2. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934;3. Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;

11、349:g4356 4.Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014;8(5):473-88,無論一級預(yù)防還是二級預(yù)防，降低LDL-C均與冠心病獲益呈線性相關(guān),冠心病發(fā)生率（%）,,J Clin Lipidol. 2014 Jan-Feb;8(1):29-60.,平均LDL-C水平（mg/dl）,一級預(yù)防,平均LDL-C水平（mg/dl）,冠心病發(fā)生率（%）,二級預(yù)防,,降低LDL-C，減少CVD

12、事件，已被眾多研究證實(shí),,2016 ESC血脂異常管理指南：“堅(jiān)持”LDL-C是核心靶目標(biāo),Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. [Epub ahead of print],2016 ESC血脂異常管理指南：推薦LDL-C作為首選治療靶目標(biāo)（Ⅰ/A）,,與2013 ACC/AHA指南不同，2016 ESC血脂異常管理指南仍保留LDL-C目標(biāo)值,,,保留L

13、DL-C目標(biāo)值的原因：1）總體CV風(fēng)險降低需要個體化，確定靶目標(biāo)可使個體化治療更明確2）靶目標(biāo)可幫助患者與醫(yī)生溝通3）靶目標(biāo)有助于提高治療依從性,,Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. [Epub ahead of print],2016 ESC血脂異常管理指南：LDL-C治療目標(biāo)值更加嚴(yán)格,Reiner Z, et al. Eur Heart J.

14、 2011 Jul;32(14):1769-818.Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. [Epub ahead of print],,2016 ESC血脂異常管理指南：強(qiáng)調(diào)越低越好的管理理念,Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. [Epub ahead of print],

15、,有證據(jù)表明，降低LDL-C值至低于2011版EAS/ESC指南設(shè)置的目標(biāo)與更少的CVD事件相關(guān)。因而，盡可能地降低LDL-C是合理的，至少在極高?；颊咧小?特別是考慮到系統(tǒng)評價的結(jié)果證實(shí)LDL-C降低與CVD風(fēng)險降低呈劑量依賴性關(guān)系，LDL-C降低越多，CVD風(fēng)險降低越多。,,2016 ESC血脂異常管理指南LDL-C目標(biāo)值 有“上限”，無“下限”,,,LDL-C核心靶目標(biāo)值,2016 ESC血脂異常管理指南堅(jiān)持LDL-C降脂

16、治療的核心靶目標(biāo)更加強(qiáng)調(diào)LDL-C越低越好的理念，尤其在CVD高風(fēng)險人群中對基線LDL-C水平較低的極高危（1.8-3.5mmol/L）和高危（2.6-5.2mmol/L）人群，要求LDL-C降幅＞50%，LDL-C控制更加嚴(yán)格,國際血脂指南一致肯定他汀的一線基石地位,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818. 2. Stone NJ, et al. J Am C

17、oll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934;3. Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356 4.Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014;8(5):473-88,2016 CTT薈萃分析顯示：他汀有效降低LDL-C,2016 CTT薈萃分析：入選28隨機(jī)試驗(yàn) 183,419例患者，其中23項(xiàng)研究對比他汀

18、與安慰劑，5項(xiàng)研究對比他汀強(qiáng)化治療與常規(guī)治療,,,1年時LDL-C降幅,-1.08,mmol/L,-0.51,他汀vs對照,強(qiáng)化vs常規(guī),1年時LDL-C降幅,mmol/L,Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Jul 28. pii: S2213-8587(16)30156-5.,,2016 CTT薈萃分析： 使用他汀后LDL-C每降低1mmol/L，主要血管事件風(fēng)險降低21%,2016 CTT薈萃分析

19、：入選28隨機(jī)試驗(yàn) 183,419例患者，其中23項(xiàng)研究對比他汀與安慰劑，5項(xiàng)研究對比他汀強(qiáng)化治療與常規(guī)治療,Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Jul 28. pii: S2213-8587(16)30156-5.,,,,主要心血管事件*風(fēng)險降低,21%,LDL-C每降低1mmol/L：,P＜0.0001,主要冠脈事件**風(fēng)險降低,24%,95% CI 0.73-0.79,95% CI 0.80-0.8

20、9,卒中風(fēng)險降低,24%,*主要心血管事件定義為主要冠脈事件、卒中或冠脈血運(yùn)重建；**主要冠脈事件定義為非致死性心?；蚬谛牟♀?,,2016 ESC血脂異常管理指南：他汀在CVD一級和二級預(yù)防中的療效肯定,一系列大樣本試驗(yàn)證實(shí)，無論用于一級預(yù)防還是二級預(yù)防，他汀都能夠明顯減少CVD和死亡，在男性和女性以及各個年齡組中都觀察到以上獲益。此外，發(fā)現(xiàn)他汀能夠延緩甚至逆轉(zhuǎn)冠脈粥樣硬化斑塊。,,Catapano AL,et al. Eur

21、 Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. [Epub ahead of print],,,2016 ESC血脂異常管理指南：他汀是唯一的一線治療基石藥物,2016 ESC血脂異常管理指南強(qiáng)調(diào)，為達(dá)到治療目標(biāo)，建議應(yīng)用最大推薦劑量或最大耐受量他汀治療（I，A）,“堅(jiān)持” 他汀是降脂治療的基石，其一線治療地位毋庸置疑！,,Catapano AL,et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27.

22、 pii: ehw272. [Epub ahead of print],不同他汀，降低LDL-C幅度不同,Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. [Epub ahead of print],阿托伐他汀大量高質(zhì)量RCT研究奠定他汀的一線治療基石地位,*“+”表示研究結(jié)果為陽性;“-”表示研究結(jié)果為陰性,極高危人群,高危人群,MIRACL: Schwartz G

23、G, et al. JAMA. 2001;285:1711-8 PROVE IT: Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350(15):1495-504GREACE: Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-8ALLIANCE: Koren MJ, et al. JACC. 2004;44:1772-9TNT: LaRosa JC,

24、 et al. N Eng J Med. 2005;352(14):1425-35IDEAL: Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437-45SPARCL: Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-59CARDS: Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685-96ASCOT-LLA: Sever PS,

25、et al, Lancet. 2003;361:1149-58A TO Z: de Lemos JA, et al. JAMA. 2004;292(11):1307-16,4S: Lancet. 1994;344(8934):1383-9HPS: Lancet. 2002;360:7-22PACT: Thompson PL, et al. Am Heart J. 2004;148(1):e2LIPID: N Engl J Med

26、. 1998;339(19):1349-57CARE: Sacks FM, et al. N Engl Med. 1996;335(14):1001-9ALLHAT-LLT: JAMA. 2002;288_2998-3007FLORIDA: Liem AH, et al. Eur Heart J. 2002;23(24):1931-7LIPS: Serruys PW, et al. JAMA. 2002;287(24):3215

27、-22,阿托伐他汀六大里程碑研究涵蓋5大高危、極高/高危人群，為指南提供堅(jiān)實(shí)循證基礎(chǔ),,PROVE IT1死亡或主要心血管事件*-16%(P=0.005),,SPARCL2致死性或非致死性卒中-16%(P=0.03),,GREACE3冠脈死亡風(fēng)險-47%(P=0.0017),,TNT4主要心血管事件**-22%(P<0.001),,CARDS5主要心血管事件***-37%(P=0

28、.001),,ASCOT-LLA6非致死性心肌梗死和致死性冠心病-36%(P=0.0005),PROVE IT: Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350(15):1495-504SPARCL: Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-59GREACE: Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2

29、002;18:220-8TNT: LaRosa JC, et al. N Eng J Med. 2005;352(14):1425-35CARDS: Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685-96ASCOT-LLA: Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,***急性冠心病事件（心梗包括無癥狀型心梗、不穩(wěn)定性心絞痛，急性冠心病死亡、心臟驟停復(fù)蘇）、冠

30、脈血管重建術(shù)和腦卒中(致死性和非致死性）,立阿托伐他汀被證實(shí)可顯著減少主要ASCVD事件/風(fēng)險,*心梗、不穩(wěn)定性心絞痛需再次入院、血運(yùn)重建（至少在隨機(jī)30天后發(fā)生）和卒中,**冠心病死亡、非致死性非手術(shù)相關(guān)心梗、心臟驟停復(fù)蘇、致死或非致死性卒中,,,2016 ESC血脂異常管理指南：非他汀類藥物為二線治療藥物，僅在他汀不耐受或未達(dá)標(biāo)時使用,他汀不耐受時，可考慮依折麥布、膽汁酸螯合劑或兩者聯(lián)用接受最大耐受劑量他汀后LDL-C仍未達(dá)標(biāo)時，

31、可考慮聯(lián)合使用他汀與膽固醇吸收抑制劑或膽汁酸螯合劑聯(lián)用,,Catapano AL,et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. [Epub ahead of print],IMPROVE IT研究：對穩(wěn)定性ACS患者他汀+依折麥布治療1年無獲益，7年獲益僅2%,IMPROVE IT研究：對于ACS患者而言，聯(lián)合治療較單藥治療，1年內(nèi)并未顯示出MACE事件的減少以及心梗再發(fā)風(fēng)險的獲益，聯(lián)合應(yīng)

32、用缺少對于ACS患者急性期獲益的有力支持證據(jù),IMPROVE IT,Cannon CP, et al. Engl J Med. 2015 Jun 18;372(25):2387-97.,事件發(fā)生率（%）,隨機(jī)分組后時間（年）,辛伐他汀單藥治療,,,辛伐他汀+依折麥布,HR：0.936 P=0.016,治療 7年絕對風(fēng)險僅降低 2%,MACE事件定義：心血管死亡、非致死性心梗、需再入院治療的不穩(wěn)定性心絞痛、冠脈血運(yùn)重建（

33、隨機(jī)后天數(shù)≥30天）、或非致死性卒中,同樣ENHANCE研究：辛伐他汀加依折麥布使LDL-C顯著降低，但未能影響CIMT,Kastelein et al, ENHANCE NEJM 2008;358 ;1431-43,HIJ-PROPER研究：他汀+依折麥布治療并未帶來顯著獲益,HIJ-PROPER研究：1734例ACS患者隨機(jī)接受匹伐他汀+依折麥布或匹伐他汀單藥治療，平均隨訪3.9年，主要復(fù)合終點(diǎn)為總死亡率、非致死性心梗、非致死性

34、卒中、不穩(wěn)定性心絞痛與因缺血事件接受血運(yùn)重建。,ESC 2016,,2016 ESC血脂異常管理指南：增加他汀腎臟安全性，首選經(jīng)肝臟代謝的他汀,腎臟不良反應(yīng)：瑞舒伐他汀在蛋白尿的分析更為詳細(xì)，這與接受大劑量瑞舒伐他汀治療的患者出現(xiàn)蛋白尿的比例高有關(guān)。,Catapano AL,et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. [Epub ahead of print],指南推薦，對于慢性腎病患者

35、，應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)肝臟代謝的他?。ㄈ绨⑼蟹ニ〉龋?,,腎臟,2016 ESC血脂異常管理指南在他汀安全性方面，在2011年指南的基礎(chǔ)上，增加腎臟安全性板塊,PLANET研究：評估兩種他汀對于糖尿病/非糖尿病伴高膽固醇血癥合并中度蛋白尿患者腎臟影響的研究,主要終點(diǎn)：自基線到52周（或最后1次治療隨訪）的UPCR*組內(nèi)差異次要終點(diǎn)：自基線到26周UPCR*組內(nèi)差異自基線到26周和52周UACR#、血脂和eGFR&組內(nèi)差異,*

36、UPCR：尿蛋白/肌酐比值；#UACR：尿白蛋白/肌酐比值；&eGFR：估算腎小球?yàn)V過率,Dick de Zeeuw, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Mar;3(3):181-90.,,,PLANET I/Ⅱ研究匯總分析：與基線相比，阿托伐汀組患者尿蛋白/肌酐比值（UPCR*）顯著降低，且具有良好腎臟安全性,Dick de Zeeuw, et al. Lancet Diabet

37、es Endocrinol. 2015 Mar;3(3):181-90.,與基線相比，阿托伐他汀組52周時UPCR*顯著降低（P=0.0003）；瑞舒伐他汀10mg/40mg組無變化,*UPCR：尿蛋白/肌酐比值：定量檢測尿總蛋白水平,與基線相比，52周時阿托伐他汀 80mg組患者eGFR無顯著改變，瑞舒伐他汀10mg組和40mg組患者eGFR均明顯降低,,,2016 ESC血脂異常管理指南：依從性與治療獲益密切相關(guān)，更重視他汀長期治

38、療依從性,在臨床實(shí)踐中血脂管理的依從性依舊是影響整體血管管理質(zhì)量的一個不容忽視的障礙。研究證實(shí)可以堅(jiān)持他汀長期治療的患者不足50%。,Catapano AL,et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. [Epub ahead of print],降脂治療依從性差導(dǎo)致患者治療獲益明顯降低，最終導(dǎo)致心血管事件發(fā)病率和死亡率增加，造成醫(yī)療費(fèi)用與資源的增加。,,意大利他汀初始治療人群隊(duì)列研究：他

39、汀治療依從性越高，事件和死亡風(fēng)險越低,入選19232例初始他汀治療的患者，主要終點(diǎn)定義為全因死亡或者心血管事件*的發(fā)生。 應(yīng)用COX回歸模型分析用藥依從性和終點(diǎn)事件之間的關(guān)系。,Esposti LD,et al.Clin Ther. 2012;34190–199.,*首次因心?；蜃渲凶≡核≈委熖鞌?shù)占比（proportion of days covered，PDC）依從性定義：低（PDC, 21%–40%)，中低(PDC, 41%–

40、 60%)，中高(PDC, 61%– 80%)，高(PDC,>80%),,,他汀一線治療地位 小結(jié),2016 ESC血脂異常管理指南堅(jiān)持他汀的一線治療地位，非他汀類藥物僅在他汀不耐受或使用最大耐受劑量他汀LDL-C仍未達(dá)標(biāo)時考慮使用他汀中，阿托伐他汀擁有大量高質(zhì)量的RCT證據(jù)，且這些證據(jù)涵蓋廣大高危/極高危人群增加腎臟安全性板塊，建議慢性腎病患者，優(yōu)先選擇經(jīng)肝臟代謝的他?。ㄈ绨⑼蟹ニ〉龋└匾曀￠L期治療的依從性，阿托

41、伐他汀長期依從性高,國際血脂指南一致堅(jiān)持ACS患者強(qiáng)化他汀治療,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818. 2. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934;3. Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356 4.Jacobson T

42、A, et al. J Clin Lipidol. 2014;8(5):473-88,,2016 ESC血脂異常管理指南：危險分層，ACS屬于極高危,Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. [Epub ahead of print],ACS 屬于 極高危,危險分層,,LDL-C<1.8 mmol/L（70mg/dL）或基線LDL-C 1.8-3.

43、5mmol/L（70-135mg/dL）時，LDL-C降低≥50%,治療目標(biāo),,2016 ESC血脂異常管理指南：“堅(jiān)持”ACS患者早期啟動他汀治療,ACS患者，無論患者的基線LDL-C水平如何，都需在住院后1~4天內(nèi)常規(guī)啟動高強(qiáng)度他汀治療,Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. [Epub ahead of print],,,2016 ESC血脂異常管理指

44、南：對于ACS患者他汀治療，強(qiáng)調(diào)早期、強(qiáng)化、長期,Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. [Epub ahead of print],,2016 ESC血脂異常管理指南在ACS/PCI術(shù)后患者降脂治療方面，在2011年指南的基礎(chǔ)上，增加多條推薦意見，更加重視ACS患者的他汀治療,,2016 ESC血脂異常管理指南：對于極高危人群，強(qiáng)調(diào)早期、強(qiáng)化和長期他汀治

45、療理念,Catapano AL,et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. [Epub ahead of print],,,ACS人群強(qiáng)化他汀治療 早期啟動 長期堅(jiān)持,2016 ESC血脂異常管理指南堅(jiān)持ACS患者風(fēng)險評估為極高危，推薦早期啟動他汀治療強(qiáng)調(diào)ACS等極高危人群他汀治療應(yīng)早期啟動、強(qiáng)化治療、繼續(xù)堅(jiān)持,,2016ESC/EAS血脂管理指南四大堅(jiān)持與四大改變,堅(jiān)持進(jìn)行總體心