上消化道出血2

1、上消化道大出血,一、概念上消化道出血： 指屈氏韌帶以上的消化道（食道、胃、十二指腸、空腸上段及胰腺、膽道的病變引起的）急性出血，是臨床常見的急癥。上消化道大出血： 數(shù)小時內(nèi)，1000mL或20%，常伴急性周圍循環(huán)衰竭.死 亡率10%，病因誤診率20%。,二、病因 常見?。合詽?，急性胃粘膜損害，食管胃 底靜脈曲張，胃癌。前三者占全部出血原因 的90%。 ＊

2、消化性潰瘍： 占首位，侵及底部肉芽組織的血管，與高胃酸密切相 關(guān)。Du＞Gu, 可有/無病史。 ＊急性胃粘膜損傷：急性出血性胃炎，應(yīng)激性潰瘍。,病因＊門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂 肝前性、肝性、肝后性＊上消化道腫瘤 食管癌、胃癌、息肉、平滑肌肉瘤,病因＊鄰近器管疾病； 膽道出血、胰腺癌（炎）、動脈瘤、 縱隔腫瘤或膿腫破入食道管。＊全身疾

3、?。貉翰?、尿毒癥、血管疾病、結(jié)締組 織病。＊血管畸形：血管瘤、動靜脈畸形等＊其他： 食管賁門粘膜撕裂癥、十二指腸炎、食管炎、,三、臨床表現(xiàn)：1.嘔血與黑糞 (haematemesis and melaena) 是上消化道出血的特征性表現(xiàn)§二者關(guān)系： 1.上消化道出血均有黑糞，嘔血不定 2.幽門以下出血，一般只黑便，無嘔血。幽門以 上出血，常有嘔血。

4、 3.出血量大，速度快——嘔血、黑糞 出血量小，速度慢——黑糞,臨床表現(xiàn)§嘔血顏色 棕褐色，咖啡色－－血液經(jīng)胃酸作用形成正 鐵血紅素。 鮮紅色－－出血速度快，未與胃酸充分作用§黑糞 呈柏油樣便－－典型。血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫 化物作用形成硫化鐵。

5、例外：上消化道出血速度快、量大－－糞便呈暗紅色，甚至鮮紅色 下消化道出血量小，速度慢－－黑糞,臨床表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭§癥狀：頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、黑 朦、暈厥等。排便后站立時暈倒。§體征：P↑（＞120次/分） 脈壓縮?。?0mmHg) BP↓（收縮壓＜80mmHg) 皮膚濕冷、靜脈塌陷、煩躁不安、意

6、 識模糊、尿量減少等 處理不及時——死亡。,臨床表現(xiàn)3.血象 早期： RBC、Hb、MCV——無變化 3－4小時后：RBC、Hb、MCV 均下降 2－5小時后：WBC 1-2萬，血止后2－3天恢復(fù)正常；脾功能亢進者WBC計數(shù)可不增高。 24小時左右：網(wǎng)織紅細胞↑、周圍血中可見晚幼紅細胞，出血停止后逐漸降至正常。,臨床表現(xiàn)4.發(fā)熱 ＜38.5ºC，持續(xù)3－5天 機制：尚

7、不清楚 過去——腸道血液吸收后引起，但動物實 驗證明胃腸道注入血液并不引起 發(fā)熱。 目前——周圍循環(huán)衰竭及貧血因素致體溫 調(diào)解中樞功能障礙。,臨床表現(xiàn) 5.氮質(zhì)血癥 在消化道大出血后，由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，導(dǎo)致血液BUN暫時增高稱為腸源性氮質(zhì)血癥 出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24－48小時達高峰，一般不超出14.3mmol/L ，3－

8、4日降為正常。 若活動性出血已停止，且血容量已基本糾正而尿量仍少，則應(yīng)考慮由于休克時間過長或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能衰竭,四、診斷1.早期識別：癥狀－頭昏、心悸、出汗、口渴 體征－P↑。 鑒別：中毒性休克、心源性休克、過敏性休 克。 排除消化道以外的出血,診斷▲ 出血量的估計糞便隱血試驗陽性－每日出血量＞ 5-10mL;黑糞－每日出血量50－100mL;嘔血－胃

9、內(nèi)積血達250－300mL;一次出血量＜ 400mL－無全身癥狀；一次出血量＞ 400-500mL－頭昏、心悸等；短期內(nèi)出血量＞ 1000mL－周圍循環(huán)衰竭。 上述估計僅作參考,診斷▲可能再出血的判斷 1.48小時未再出血，再出血的可能性小； 2.食管胃底靜脈破裂出血較消化性潰瘍出血 再出血可能性大； 3.出血量大、速度快者再出血可能性大； 4.有原發(fā)性高血壓或動脈硬化者再出血可能

10、 性大。,,診斷2.出血病因 病史、癥狀和體征§消化性潰瘍：§急性胃粘膜損害：§肝硬化：§胃癌：,2.實驗室檢查： WBC不升甚至下降、血小板下降－肝硬化 肝功明顯異常－肝硬化 膽紅素↑－肝硬化、膽道出血、壺腹部腫瘤 3.胃鏡檢查：一般首選的方法，多主張在出血后24－48小時內(nèi)進行；急診胃鏡檢查可根據(jù)病變的特征判斷是否繼續(xù)出血或估計再出血的危險性，

11、并同時進行內(nèi)鏡下止血治療。 4. X線鋇餐檢查：主要適用于胃鏡檢查禁忌或不愿進行胃鏡檢查者。但對胃鏡檢查出血原因未明，疑病變在十二指腸降段以下小腸段有特殊診斷價值。檢查一般在出血停止數(shù)天后進行。,▲出血病因的診斷 5. 選擇性動脈造影： 方法：系腸膜上、下動脈造影 適應(yīng)癥：a、原因不明的急性消化道出血；b、臨床考慮不能到達病變部位；c、不能接受急診內(nèi)鏡，又需要明確診斷。 并同時進行介入治療。

12、,▲出血病因的診斷,其他檢查： 放射性核素掃描、膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因消化道出血。,五、治療1、分為三個階段，分別是緊急治療期、病因診斷期和加強治療期。（1）緊急治療期：患者入院６～４８小時，治療目標是控制急性出血、維持患者生命體征平穩(wěn)并針對患者病情做出初步診斷及評估，治療手段以藥物治療為主（ＰＰＩ、生長抑素和抗菌藥物聯(lián)合用藥）。（2）病因診斷期：入院４８小時內(nèi)，急性出血得到控制，患者血液動力學(xué)穩(wěn)定的情況

13、下，行急診內(nèi)鏡檢查以明確病因并進行相應(yīng)的內(nèi)鏡下治療。無法行內(nèi)鏡檢查的患者，可根據(jù)情況進行經(jīng)驗性診斷、評估和治療。,1、初步診斷 患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血的初步診斷可基本成立。需要注意的是，應(yīng)當(dāng)除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管引起的嘔血，以及服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血）引起的糞便發(fā)黑。對可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血

14、試驗。,2、緊急處理 （1）嚴密監(jiān)測出血征象①記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量。 ②定期復(fù)查血細胞比容、血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、血尿素氮等。③觀察意識狀態(tài)、血壓、脈搏、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置尿管。危重大出血者必要時進行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護。,（2）備血、建立靜脈通道 危重大出血和老年患者應(yīng)建立中

15、心靜脈通道，便于快速補液輸血。（3）快速補液、輸血糾正休克①通常主張先輸液，存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于９０ｍｍＨｇ，或較基礎(chǔ)收縮壓下降超過３０ｍｍＨｇ；血紅蛋白低于７０ｇ／Ｌ，紅細胞壓積低于２５％；心率增快，超過１２０次／ｍｉｎ。,②病情危重、緊急時，輸液、輸血同時進行。不宜單獨輸血而不輸液，因患者急性失血后血液濃縮，此時輸血并不能有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。輸注庫存血較多時，每６００ｍＬ血應(yīng)靜脈補充葡萄糖酸鈣１０ｍＬ。對肝

16、硬化或急性胃黏膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。,③對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。對于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體的輸入量。,血容量補足的參考指標* P快、弱—正常有力 * 四肢末端轉(zhuǎn)溫、紅潤* 收縮壓接近正?；蛘?* 脈壓差>4kpa(30mmHg)* 尿量>25ml/h * 中心靜脈壓恢復(fù)正常,（4）藥物的治療

17、①抑酸藥物抑酸藥物能提高胃內(nèi)ｐＨ值，既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用ＰＰＩ和Ｈ２受體拮抗劑（Ｈ２ＲＡ）。 ②生長抑素及其衍生物 機制：選擇性收縮內(nèi)臟血管；抑制胃腸道及胰腺內(nèi)外分泌；抑制胃泌素及胃酸分泌。常用藥物：奧曲肽。止血率：曲張靜脈破裂：70%—87% 消化性潰瘍：87%—100%。,③血管活性藥物 在補足液體的前提下，如血壓仍不

18、穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。④抗菌藥物 活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高存活率。,▲ 出血是否停止的判斷 下列情況提示繼續(xù)出血或再出血：反復(fù)嘔血、黑糞甚至嘔血鮮紅，糞便暗紅， 腸鳴音亢進；2.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血后未見明顯 改善或改善后又惡化；3.RBC、Hb、MCV持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細

19、胞持續(xù)上 升；4.在補液與尿量足夠的情況下，BUN持續(xù)或再 次上升。,（5）內(nèi)鏡下止血＊硬化劑注射：1.5%乙氧硬化醇3-5ml于出 血粘膜內(nèi)注射。＊純酒精注射：99.5%醫(yī)用酒精注射于出血 血管周圍。 機理：脫水固定，收縮血管，血管壁變 性壞死，內(nèi)皮細胞破壞，血栓形 成。,內(nèi)鏡

20、下止血 ＊高滲鹽水副腎素注射： ＊激光止血 YAG激光照射: 使粘膜層、粘膜下層全層 凝固，纖維組織膨脹變 性，粘膜下血管狹窄變性。 氬激光：作用表淺，安全。,內(nèi)鏡下止血＊微波止血： 以很小范圍的高溫達到凝固治療目的， 可使2mm動靜脈完全閉塞。＊熱電極止血：

21、 熱電極（140-150℃）使組織脫水，蛋白 凝固，血管萎縮。,內(nèi)鏡下止血＊內(nèi)鏡下曲張靜脈結(jié)扎法： 機制：橡皮圈結(jié)扎曲張靜脈，使局部缺 血壞死，急性炎癥及血栓形成。 絞勒壞死組織于1-3天脫落形成淺 潰瘍→疤痕愈合，血管閉塞。,（6）內(nèi)鏡下止血＊食管曲張靜脈硬化療法 機制：靜脈內(nèi)血栓形成；靜脈周圍粘膜 凝固壞死，纖

22、維化，靜脈管壁增厚。 硬化劑選擇：具有快速形成血栓，收縮血管, 導(dǎo)致無菌性炎性組織壞死；油 質(zhì)硬化劑 。 硬化劑：0.5%-1%乙氧硬化醇,（7）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPS）＊適應(yīng)證 * 肝硬化門脈高壓上消化道出血，經(jīng)內(nèi)窺鏡下 治療仍反復(fù)出血者 * 肝硬化門脈高

23、壓上消化道出血，急診TIPS * 肝硬化門脈高壓患者在等待肝移植前 * 肝硬化頑固性腹水,TiPS ＊禁忌證 * 肝腎功能嚴重衰竭者 * 反復(fù)發(fā)生肝性腦病者 * 肝外型門脈高壓者 * 心功能不全者 * 嚴重凝血功能不全,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)療效評價,止血率88~99%，難治性腹水控制 率70%以上。 肝內(nèi)限制性分流，創(chuàng)傷小，切斷 側(cè)支循環(huán)。,存在問

24、題,分流道狹窄、閉塞肝性腦病技術(shù)、經(jīng)濟,（8）手術(shù)治療： 經(jīng)上述治療仍無效，可選擇手術(shù)治療。,總結(jié),1.常見發(fā)病部位：食管、胃、十二指腸、胰膽。2.常見發(fā)病原因：消化性潰瘍，急性胃粘膜損害，食管胃 底靜脈曲張。3.常見癥狀：嘔血、黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭、血象變化、貧血、發(fā)熱、氮質(zhì)血癥。4.檢查：化驗：血常規(guī)、肝功、凝血、電解質(zhì)等。,特殊檢查：1.內(nèi)鏡檢查： 一般胃鏡檢查既能確診。2.X線鋇餐造影； 3.選擇性腹腔動脈

25、造影；4.放射性核素掃描、膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡檢查等。治療：1.臥床休息，保持呼吸道通暢，禁食，監(jiān)測生命體征，定期復(fù)查RBC、Hb、MCV與BUN，記尿量，保持靜脈通路，必要時進行中心靜脈壓測定。 2.補充血容量 當(dāng)血紅蛋白低于70g/L、收縮壓低于90mmHg時，應(yīng)立即輸入足夠量全血。,3.止血措施（1）藥物治療  血管加壓素、生長抑素、質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、凝血酶等。（2）內(nèi)鏡直視下止血