兒科新生兒呼吸窘迫綜合征朱敏麗

1、新生兒呼吸窘迫綜合征 (Neonatal Respiratory Distress Syndrome, NRDS),溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院 新生兒科 朱敏麗,目的與要求,掌握新生兒肺呼吸窘迫綜合征的臨床表現(xiàn)及鑒別診斷熟悉本病的輔助檢查、治療及預(yù)防了解新生兒肺呼吸窘迫綜合征的病因及發(fā)病機(jī)理,定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防,定

2、義,NRDS:又稱(chēng)新生兒肺透明膜?。╤yaline membrane disease HMD），多見(jiàn)于早產(chǎn)兒原因:肺缺乏表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant PS）表現(xiàn):生后不久（6h內(nèi)）出現(xiàn)呼吸窘迫并呈進(jìn)行性加重病理:肺泡壁附嗜伊紅透明膜和肺不張,,胎齡愈小，發(fā)病率愈高,NRDS發(fā)病與胎齡關(guān)系,定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防,PS缺乏是NRDS的根本原因PS產(chǎn)生

3、PS成分PS作用NRDS的發(fā)病機(jī)制,病因和發(fā)病機(jī)制,PS的產(chǎn)生 由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞合成、釋放 孕18～20周開(kāi)始產(chǎn)生，緩慢增加，35～36周迅速增加,達(dá)肺成熟水平,,PS成分,病因和發(fā)病機(jī)制,PS作用 PS覆蓋在肺表面，降低其表面張力，防止呼氣末肺泡萎陷，以保持功能殘氣量（FRC），穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓和減少液體自毛細(xì)血管向肺泡滲出,PS作用,PS正常吸氣末：呼氣末：,PS缺乏吸氣末：

4、呼氣末：,,,呼氣肺泡半徑肺泡塌陷肺不張 氣體交換面積表面張力,缺氧、酸中毒肺血管痙攣右心壓力血液分流紫紺,毛細(xì)血管和肺泡滲透性血漿外漏纖維蛋白沉積在肺表面肺透明膜,呼吸困難,,,發(fā)病機(jī)制,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,表面活性物質(zhì)缺乏,,動(dòng)脈導(dǎo)管和卵圓孔,,,,,,,其他影響因素,NRDS的發(fā)病率與胎齡或體重成反比。 <28周者 60-8

5、0%發(fā)病；32-36周 15-30%，足月兒極少。上升影響因素：母親有糖尿病、多胎妊娠、剖宮產(chǎn)、窒息、寒冷損傷及曾有RDS分娩者、男性下降影響因素：產(chǎn)前皮質(zhì)激素應(yīng)用者,RDS易感因素,定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防,臨床表現(xiàn),進(jìn)行性加重的呼吸窘迫 (生后6h內(nèi))鼻扇和三凹征呼吸快 (RR>60/min)呼氣呻吟發(fā)紺胸廓扁平，呼吸音弱恢復(fù)期易出現(xiàn)PDA3天后病情將明顯好

6、轉(zhuǎn),,生后12h出現(xiàn)呼吸窘迫，不考慮此病。足月兒RDS增多—選擇性剖宮產(chǎn)增加。起病稍遲，癥狀可能更重，易并發(fā)PPHN，PS效果差。少數(shù)患兒SP-A或SP-B基因變異或缺陷，PS不能發(fā)揮作用,臨床表現(xiàn),動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放（PDA）恢復(fù)期肺順應(yīng)性改善，肺動(dòng)脈壓力下降導(dǎo)管水平的左向右分流喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，酸中毒心率增快或減慢，心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng),水沖脈胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜音嚴(yán)重者可出現(xiàn)左心衰竭,定義病因和發(fā)病機(jī)制臨

7、床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防,實(shí)驗(yàn)室檢查,胸片,[X線檢查] 特征性 動(dòng)態(tài)變化,I級(jí)：兩肺野普遍透亮度降低（充氣減少），可見(jiàn)均勻散在的細(xì)小顆粒（肺泡萎陷）和網(wǎng)狀陰影（細(xì)支氣管過(guò)度充氣）II級(jí)：可見(jiàn)支氣管充氣征（ air bronchogram ），延伸至肺野中外帶III級(jí)：病變加重，肺野透亮度更加降低，心緣、膈緣模糊IV級(jí)：整個(gè)肺野呈白肺，支氣管充氣征更加明顯，似禿葉樹(shù)支,Normal Chest,,NRDS

8、（小肺、網(wǎng)狀顆粒影）,,White lung with air bronchogram is visible bilaterally,,定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防,鑒別診斷,濕肺(wet lung)B族鏈球菌肺炎( group B streptococcal pneumonia)胎糞吸入綜合征（Meconium aspiration syndrome）膈疝(diaphragmati

9、c hernia),濕 肺（wet lung）,1. 足月剖宮產(chǎn)2. 自限性，通常在生后48小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)。3.斑點(diǎn)狀云霧影，可見(jiàn)葉間積液,濕 肺(wet lung),B組鏈球菌肺炎,肺部表現(xiàn)與RDS不易區(qū)分,1.有感染高危因素2.機(jī)械通氣時(shí)所需 參數(shù)較低3.病程與RDS不同4.抗生素治療有效,胎糞吸入綜合征,1.足月或過(guò)期產(chǎn)兒2.胎兒宮內(nèi)窘迫，窒息史, 羊水胎糞污染3.指甲和皮膚胎糞污染,胎糞吸入

10、綜合征,肺過(guò)度通氣\肺氣腫\肺不張,膈疝（diaphragmatic hernia）,膈 疝,陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺腹部凹陷，患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失,可聞及腸鳴音X線胸片可見(jiàn)患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔向?qū)?cè)移位,定義病因和病理機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防,治 療,一般治療氧療和輔助通氣PS替代療法關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管,保溫 置于自控式暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺(tái)上，保持皮膚溫度36.5

11、℃；監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、心率、血壓和血?dú)獗ＷC液體和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng),一般治療,糾正酸中毒保持氣道通暢，必要時(shí)進(jìn)行正壓通氣，糾正呼吸性酸中毒保證通氣的條件下，剩余堿（BE）負(fù)值>6時(shí)，需用堿性藥， 　計(jì)算公式：5%碳酸氫鈉ml數(shù)= -BE×體重×0.5BE負(fù)值<6時(shí)，去除病因（改善循環(huán)、糾正低氧血癥或貧血等） 合理應(yīng)用抗生素根據(jù)肺內(nèi)繼發(fā)感染的病原菌（細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏）應(yīng)用相應(yīng)抗生素治療,方式鼻導(dǎo)管

12、面罩頭罩吸氧監(jiān)測(cè)FiO2、PaO2：防止氧中毒（BPD、ROP）目標(biāo)維持PaO250～70mmHg和TcSO290%～95%,氧 療,持續(xù)氣道正壓（CPAP）,作用呼氣末增加氣體存留，F(xiàn)RC增加，防止呼氣時(shí)肺泡萎陷，提高氧合及減少肺內(nèi)分流指征（有自主呼吸患兒，當(dāng)PaCO2≤60mmHg時(shí)）FiO2＞0.4時(shí)，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（有紫紺型先心病除外）,,持續(xù)氣道正壓（CPAP）,方法

13、 可經(jīng)鼻塞、面罩或氣管插管初調(diào)參數(shù) 鼻塞 CPAP 5cmH2O ，F(xiàn)iO2 0.4參數(shù)調(diào)節(jié)幅度CPAP 1～2cmH2O/次 ，最高可達(dá)8cmH2OFiO2 0.05/次 ，最高可達(dá)0.8,持續(xù)氣道正壓（CPAP）,維持血?dú)釶aO2 50～80mmHg 或TcSO2 90%～97%PaCO2<60mmHg撤離指征FiO2＞0.4及CPAP 3cmH2O時(shí)，PaO2 ＞60mmHg或TcSO2 ＞92%

14、CPAP多適用于輕、中度RDS患兒，若其TcSO2或PaO2已符合上呼吸機(jī)指征者，盡早給予機(jī)械通氣治療,常頻機(jī)械通氣（conventional mechanical ventilation ）,指征FiO2=0.6時(shí)，PaO2<50mmHg或TcSO2＜85%（紫紺型先心病除外）PaCO2＞60~70mmHg伴pH值＜7.25嚴(yán)重或常規(guī)治療無(wú)效的呼吸暫停初始參數(shù) PIP 20~30cmH2O，PEEP 4~6

15、cmH2O，RR 20~60bpm,Ti 0.3~0.5s,FR 8~12L/min,氧療,常頻機(jī)械通氣,并發(fā)癥肺氣漏慢性肺部疾病（BPD）早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎其他：氣道損傷、心排血量減少、PDA、IVH等。,HFOV,作用改善肺順應(yīng)性，降低呼吸機(jī)參數(shù)用法一旦確診盡早應(yīng)用（生后24小時(shí)內(nèi)）常用PSSurvanta(牛肺)Exosurf (人工合成)Curosurf (豬肺),PS（pulmon

16、ary surfactant）替代療法,固爾蘇—首個(gè)專(zhuān)為新生兒研制的藥品,表面活性物質(zhì)的應(yīng)用,時(shí)間 預(yù)防應(yīng)用：生后即用 治療應(yīng)用：最好在生后2小時(shí)內(nèi)，6-12小時(shí)可 再用1次，效果更佳使用方法 經(jīng)氣管插管取仰臥位一次性注入氣道內(nèi) 注入后用復(fù)蘇囊加壓通氣1～2分鐘 1～2分鐘后癥狀改善,,,固爾蘇氣管內(nèi)給藥后1分鐘,5秒5秒5秒,5秒,10秒,50秒,

17、15秒,20秒,25秒,30秒,40秒,固爾蘇氣管內(nèi)給藥后2-24分鐘,,PS治療前　　　 　 　　　　　 　PS治療后,PS治療前后的胸片比較,關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管,限制液體量吲哚美辛：劑量為每次0.2mg/kg，靜脈用藥，首次用藥后12、36小時(shí)可重復(fù)1次，共3次布洛芬：首劑10mg/kg po,24小時(shí)和48小時(shí)后再重復(fù)1次，劑量5mg/kg手術(shù)結(jié)扎,定義病因和病理機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診