肝硬化cirrhosisofliver

1、肝硬化 Cirrhosis of liver,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 厲有名zlym@zju.edu.cn,Introduction,Cirrhosis is the END result of hepatocellular injury that leads to both fibrosis and nodular regeneration through the liver.,Irreversible!,Introdu

2、ction,The clinical features of cirrhosis result from hepatic cell dysfunction, portosystemic shunting and portal hypertension.臨床表現(xiàn)為單一臟器病變、多系統(tǒng)受累; 以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)。,Etiology,Hepatitis virus (HBV, HCV, HDV)Alcohol abuseB

3、iliary CirrhosisToxic/Drug induced Autoimmune diseasesGenetic/metabolic diseasesVenous outflow obstruction Chronic right-sided heart failureCryptogenic (隱原性） ……,Pathology & pathophysiology,Micronodular (小結(jié)節(jié)性)

4、 alcoholic liver disease 3~5mm, ≯10mmMacronodular (大結(jié)節(jié)性) viral liver disease 10~50mm Mixed forms (混合性),Histologic Classification,Pathology & pathophysiology,Liver,,,,,廣泛

5、肝細(xì)胞變性壞死,再生結(jié)節(jié),肝內(nèi)纖維化,門靜脈高壓,,肝內(nèi)血液循環(huán)紊亂,Mechanisms of hepatic fibrosis,肝細(xì)胞炎癥壞死→單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)→細(xì)胞因子→貯脂細(xì)胞→肌成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞→分泌細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)→彌漫性肝纖維化,Pathology & pathophysiology,,,Portal hypertension,SPLEEN,Chronic congestion,fibrogenesis,,

6、Splenomegaly,慢性淤血、脾索纖維組織增生——脾腫大,Pathology & pathophysiology,Gastrointestinal Tract,門脈高壓,消化道粘膜淤血水腫、靜脈曲張,門脈高壓性胃粘膜病變,,,Pathology & pathophysiology,KIDNEY,輕者：腎小動(dòng)脈痙攣性收縮;重者：腎小管變性壞死，急性腎功能衰竭。,Pathology & pathophy

7、siology,Endocrine System,睪丸、卵巢、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)等多種內(nèi)分泌腺萎縮和退行性變。,Pathphysiology: portal hypertension,Pressure of portal vein＞20cm H2OPortosystemic shuntingAscitesEndocrinal changesHepatic encephalopathy,Pathphysiology: portal

8、 hypertension,Pathphysiology: ascites,Portal hypertension 門靜脈壓力增高 Low plasma colloid osmotic pressure 血漿膠體滲透壓降低Disequilibrium of recycle of lymph fluid 肝臟淋巴液失平衡Renal facto

9、rs 腎性原因Endocrinal factors 內(nèi)分泌性原因,Mechanisms of Ascites,Clinical Manifestation,Symptoms & SignsLab FindingsImaging StudiesSpecial Studies,Symptoms & Signs,Compensation s

10、tage (代償期): Symptoms are insidious & nonspecificDecompensation stage (失代償期)：Deterioration of liver functionPortal hypertensionSystemic symptoms,,Symptoms of Complications,Upper GI BleedingHepatic encep

11、halopathySpontaneous bacterial peritonitisPrimary carcinoma of the liverHepatorenal syndromeWater-electrolyte disturbance,Lab Findings,Blood chemical studies Albumin, globulinAST/ALTr-GT,Indicators for liver fibro

12、sis PⅢP（Ⅲ型前膠原氨基末端肽） Type IV collagen (IV型膠原) laminin (層粘蛋白) Hyaluronic acid (透明質(zhì)酸),Lab findings,Imaging Studies,Barium(鋇) studyBUSCTMRI,Special Examination,EndoscopyLaparoscopyLiver biopsy,Diagnosis,Hist

13、orySymptoms & signshepatic dysfunction, portal hypertension, liver is enlarged with nodular edge, et alLab findingsImaging studiesLiver pathology: pseudo-nodular,Diagnosis,Etiology: viral, alcoholic, genetic…

14、…Pathology: micro-, macro-, mixedReserved liver functions: Child-Pugh ClassificationComplications,完整的診斷,Differential Diagnosis,Hepatomegaly (肝腫大)Splenomegaly (脾腫大)AscitesUpper GI bleedingPsychiatric symptom,Treatm

15、ent,General therapiesAntifibrotic therapiesTreatment of complications,General therapies,Diet：High caloriesAdequate proteinSodium restrictionAbstinence from alcoholVitamin supplementationRest:,Antifibrotic Therapi

16、es,Colchicine (秋水仙堿)Interferon-γ (γ-干擾素)prolyl 4-hydroxylase inhibitor (脯氨酸羥化酶抑制物)Traditional medicine (中醫(yī)中藥),Treatment of complications,Upper GI bleedingSpontaneous bacterial peritonitisHepatic encephalopathyHepa

17、torenal syndromeWater-electrolyte disturbance,Treatment of Ascites,Sodium restriction (限鹽)Diuretics (利尿)Large-volume paracentesis (穿刺)Operation:TIPSPeritonevenous shuntsLiver transplantation,TIPS,Treatment of GI b

18、leeding,Acute resuscitation Emergent endoscopyPharmacologic therapyAntibiotic prophylaxis (預(yù)防性)Octreotide (生長抑素)Lactulose (乳果糖) Vitamin KBallon tube tamponade (三腔二囊管)Surgical procedures,Prognosis,Factors determin

19、ing survival:Etiology: viral hepatitisGender：maleJaundiceAscitesSerum albumin: ＜25g/LUpper GI bleeding Cachexia (惡病質(zhì))Coagulopathy (凝血紊亂),急性上消化道大出血治療現(xiàn)狀,,在數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量大于1000ml或占總血容量的20%以上.(acute massive bleeding)病死率仍高

20、達(dá)10%左右。 (中國急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南) 2005年中華內(nèi)科雜志,美國每年30萬因上消化道出血住院, 死亡率為3.5-10%.比1998年前下降了23%.英國報(bào)道下降了40%;加拿大和荷蘭的資料沒有變化. (2012年美國急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南),急性上消化道出血最常見的原

21、因,胃、十二指腸潰瘍（45-67%）食管胃底靜脈曲張（約占20%）胃癌（2-10%）急性胃粘膜出血（5%）,,食管胃底靜脈曲張出血發(fā)病情況（一）,肝炎后肝硬化確診后6年內(nèi)，約有30%患者出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張；酒精性肝硬化確診后2年內(nèi)，約有50%出現(xiàn)靜脈曲張，10年內(nèi)約有70%-80%。25%-35%肝硬化伴食管靜脈曲張患者遲早會(huì)發(fā)生破裂出血。首次食管靜脈破裂出血死亡率約為30%-50%。,,食管胃底靜脈曲張出血發(fā)病情況（

22、二）,早期再出血者，30%-40%發(fā)生于2-3天內(nèi)；60%發(fā)生于一周內(nèi)，約65%-70%在6個(gè)月內(nèi)有再出血的危險(xiǎn)。為了預(yù)防再出血，在急性出血后就必須進(jìn)行預(yù)防性治療肝硬化門脈高壓癥患者約1/3死于EVB，每次出血發(fā)作的死亡率約為30-50%。,食管胃底靜脈曲張出血治療方法,一、雙囊三腔管壓迫止血二、內(nèi)鏡治療三、藥物治療四、放射介入治療-TIPPS五、外科手術(shù)治療,食管胃底靜脈曲張出血治療方法（一）,一、雙囊三腔管壓迫止

23、血（Balloon tamponate),食管胃底靜脈曲張出血治療方法（一）,可作為止血措施的首選，亦可做為當(dāng)藥物或內(nèi)鏡治療 失敗時(shí)的選擇。胃球充氣壓迫后往往即可達(dá)到止血效果。但食道氣囊 合并癥較多。充氣壓迫24小時(shí)要放氣休息。主要合并癥為誤吸和窒息。病人往往難以耐受,內(nèi)鏡治療：曲張靜脈內(nèi)鏡下硬化、結(jié)扎治療的開展開創(chuàng)了非手術(shù)療法的新領(lǐng)域，提高止血率；但鑒于急性出血病人機(jī)體狀況差，加之受到醫(yī)療設(shè)備及專業(yè)水平等限制，緊急

24、內(nèi)鏡治療尚不能普遍開展；即使是行內(nèi)鏡治療者藥物輔助治療也可增加其安全性。,食管胃底靜脈曲張出血治療方法（二）,內(nèi)鏡治療： 止血率 80-90% 并發(fā)癥 10-20% 死亡率 2% 大出血時(shí)操作困難,食管胃底靜脈曲張出血治療方法（二）,,內(nèi)鏡下局部止血方法,1、注射硬化劑治療2、曲張靜脈套扎止血3、組織粘膠劑止血4、止血夾止血,皮圈套扎治療,皮圈套扎治療,內(nèi)鏡金屬夾止血,內(nèi)鏡金屬夾止血,內(nèi)鏡金屬夾止血,食管胃底靜

25、脈曲張出血治療方法（三） 藥物止血的重要性,幾乎所有急性出血期患者先接受到的仍然是藥物治療，也可以說藥物療法是EVB諸多治療中的一種極為重要手段,食管胃底靜脈曲張出血治療方法（三） 藥物種類和作用機(jī)制,1，PPI： Omeprazole, lansorazole Pantorazole, Esoprazole, Raberazole。抑制胃酸分泌，提高胃液pH值而有助于凝血，并能減慢血塊溶解。,胃內(nèi) pH 對(duì)止血過程的影響,止血

26、過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延長4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,,pH與人胃蛋白酶活性,pH 1-4之間有兩個(gè)最適pH,可溶解纖維蛋白血栓pH 4 時(shí)活性明顯降低pH 6以上時(shí)活性 完

27、全喪失,2、生長抑素（SS14)及奧曲肽(SS8) 作用機(jī)理：,通過抑制胃泌素，抑制胃酸和蛋白酶的分泌血管平滑肌收縮，增加血管阻力，減少內(nèi)臟血流協(xié)同前列腺素對(duì)胃粘膜起保護(hù)作用,結(jié) 論,早期應(yīng)用生長抑素可有效提高硬化劑注射治療急性靜脈曲張出血的療效。它能顯著降低硬化劑治療的失敗率和輸血量。重復(fù)的靜脈沖擊是治療改善的重要因素。其原理在于沖擊劑量的生長抑素降低門靜脈壓和曲張靜脈壓的作用優(yōu)于持續(xù)靜脈點(diǎn)滴的效果。生長抑素具有良好的安全

28、性，它可能是控制急性出血的一個(gè)非常有價(jià)值的治療手段，無論是門脈高壓，食管胃底靜脈曲張還是消化性潰瘍。,,3，降門脈壓藥物 門脈高壓的藥物治療包括降低門脈系統(tǒng)血流（降低心輸出量；收縮內(nèi)臟血管）及降低肝內(nèi)和側(cè)枝血管阻力（擴(kuò)張門靜脈；減少肝內(nèi)血管阻力）兩個(gè)方面。根據(jù)藥物降門脈壓的方式，目前共分四類藥：,血管收縮劑：減少內(nèi)臟血流，導(dǎo)致門脈血流和壓力減低。常用藥： 垂體后葉素；血管加壓素及其衍生物–甘氨酰加壓素

29、生長抑素及其類似物非選擇性β受體阻滯劑–普萘洛爾,血管擴(kuò)張劑：通過改變肝內(nèi)小靜脈周圍及肝竇周圍肌纖維細(xì)胞以及側(cè)枝血管平滑肌的成份而減少門脈阻力?？梢杂行U(kuò)張肝內(nèi)血管，降低門脈阻力。 常用藥： 有機(jī)硝酸酯類:硝酸甘油、硝酸異山梨醇； α1受體阻滯劑:哌唑嗪、酚芐明、酚妥拉明； α2受體激動(dòng)劑:可樂定； 鈣通道阻滯劑:硝苯吡啶、異搏定。,利尿劑： 可減少有效血容量及內(nèi)臟血流

30、，導(dǎo)致門脈 壓下降。常用藥：有安體舒通、速尿等。增加下食管括約肌張力藥： 可以使食管曲張靜脈血流減少。常用藥：甲氧氯普安（胃復(fù)安）、多潘立酮,門脈高壓癥藥物治療的目的,對(duì)門脈高壓癥的治療，旨在降低門脈壓控制急性EVB出血和預(yù)防首次出血以及復(fù)發(fā)性出血。急性EVB出血處理程序首選血管收縮劑，血管加壓素或與血管擴(kuò)張劑硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用或用生長抑素，必要時(shí)同時(shí)給予氣囊壓迫止血，其次為內(nèi)鏡下硬化劑治療

31、，上述措施失效時(shí)，方行外科手術(shù)治療。,,,可以即刻開始治療如急診室或在送往醫(yī)院的路途中。 與內(nèi)鏡治療局部起作用不同，藥物可降低門脈壓力。 內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用血管活性藥物可使內(nèi)鏡視野清晰，操 作容易。 血管活性藥物不僅用于門脈高壓引起的出血，除食管 靜脈曲張外,還可應(yīng)用胃底靜脈曲張，門脈高壓性胃病。,門脈高壓癥藥物治療的優(yōu)點(diǎn)：,食管胃底靜脈曲張出血治療方法（四）,外科手術(shù)：急性EVB時(shí)行急癥外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，急癥門-