心血管抗老化

1、心血管疾病預(yù)防保健,復(fù)御管理股份有限公司董事長(zhǎng)/顧問(wèn)醫(yī)師王復(fù)蘇,2,3,4,,竇房結(jié),房室結(jié),5,6,7,,心臟的結(jié)構(gòu)，猶如房屋的構(gòu)造。心房、心室有一定的厚度，猶如房屋牆壁內(nèi)含有鋼筋水泥；右心房、右心室間有三尖瓣，左心房、左心室間有二尖瓣，主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈內(nèi)有半月瓣，這些瓣膜，猶如房屋的門(mén)檻，控制血流的方向。,8,,心臟本身所需的養(yǎng)分，由三大條動(dòng)脈叫做冠狀動(dòng)脈提供，左邊有二條，最大最長(zhǎng)的叫左前下支，另一條為左旋支，右邊有一條叫右冠狀動(dòng)

2、脈，這三條大動(dòng)脈，猶如房屋的水管；心臟內(nèi)有許多傳導(dǎo)的神經(jīng)纖維，從竇房結(jié)、房室結(jié)、希氏結(jié)、蒲金氏系統(tǒng)到心臟的肌肉層，猶如房屋內(nèi)電燈泡發(fā)亮，是由於牆壁內(nèi)許多電線管路供電。,9,,整個(gè)心臟，猶如房屋內(nèi)有牆壁、水管、門(mén)檻、電線等，若有一部份發(fā)生障礙則整體機(jī)能產(chǎn)生失調(diào)，例如心臟的瓣膜鈣化、狹窄打不開(kāi)，血流無(wú)法流通順暢，心臟就會(huì)有所損壞，猶如房屋內(nèi)下水道不通，房屋易有耗損。,10,標(biāo)準(zhǔn)太極圖,11,陰陽(yáng)學(xué)說(shuō),12,13,180mmHg/110mmH

3、g,正常血壓,,,邊緣性高血壓,輕度高血壓,中度高血壓,重度高血壓,140mmHg/90mmHg,160mmHg/100mmHg,135mmHg/85mmHg,前期高血壓,,,,二期高血壓,一期高血壓,,,,120mmHg/80mmHg,,異常血壓,14,血壓定義,何謂血壓正常？低於120/80mmHg者稱為血壓正常何謂高血壓？白天高於135/85mmHg睡眠時(shí)高於120/75mmHg高血壓者服藥血壓應(yīng)控制在何種範(fàn)圍？單純性

4、高血壓應(yīng)低於140/90mmHg合併糖尿病或慢性腎病患者應(yīng)低於130/80mmHg,15,JNC-7設(shè)定更嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn),三分之二高血壓病患需要二種或二種以上藥物。JNC-7一般高血壓患者血壓控制之目標(biāo)是低於140/90mmHg，如果有糖尿病及腎臟病，血壓控制目標(biāo)是低於130/80 mmHg。收縮壓及舒張壓均需降至目標(biāo)值以下。,16,美國(guó)高血壓患者未達(dá)理想目標(biāo)（按藥物區(qū)分）,Mean number of BPMedications a

5、t year 1,Percentage of patientsnot achieving goal at 1 year,,1.5,1.4,1.4,17,美國(guó)高血壓患者未達(dá)理想目標(biāo)（按人種分區(qū)）,18,治療高血壓的趨勢(shì),一、血壓的控制二、保護(hù)冠狀動(dòng)脈疾病三、腦中風(fēng)的預(yù)防四、改善左心室肥厚五、生活品質(zhì)的改善六、壽命的延長(zhǎng),19,降血壓藥物之新寵,長(zhǎng)效持續(xù)錠劑多重藥物合併治療無(wú)副作用不影響血脂肪、血醣及性功能不會(huì)有抗藥性,

6、20,心臟病患之癥狀,心悸。頭暈、昏眩、昏厥。胸悶、胸痛。呼吸困難、用力後喘息困難、半夜呼吸困難、端坐式呼吸。疲倦、倦怠無(wú)力感。,21,心臟疾病五大診斷工具,病史詢問(wèn)物理檢查胸部X光片心電圖檢查特殊檢查,22,心臟疾病特殊檢查,運(yùn)動(dòng)性心電圖霍特氏心電圖心臟超音波心導(dǎo)管檢查超高速電腦斷層攝影,23,心臟病的分類一,（一）心肌病變1.擴(kuò)張性心肌病變2.肥厚性心肌病變3.侷限性心肌病變4.急性心肌炎（

7、二）瓣膜病變1.風(fēng)濕性心臟病2.退化性瓣膜疾病3.細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,24,（三）冠狀動(dòng)脈疾病1.心絞痛、狹心癥2.心肌缺氧3.心肌梗塞（四）傳導(dǎo)障礙1.竇房結(jié)病變癥候群2.房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯3.左（右）束枝傳導(dǎo)阻滯,心臟病的分類二,25,,26,心臟病患注意事項(xiàng),切忌心臟藥物不可中斷出門(mén)要帶降血壓藥及口含片保持生活規(guī)律、早睡早起、睡眠充裕抽煙、打牌、熬夜、喝酒會(huì)引發(fā)心臟病不宜洗熱水澡及泡溫泉避免

8、出力搬運(yùn)重物排便要柔軟順暢避免情緒過(guò)於激動(dòng)游泳是最好的運(yùn)動(dòng)不宜吃大餐（牛排、龍蝦）,27,急性心肌梗塞形成機(jī)轉(zhuǎn),脂肪性條紋Fatty Streak纖維性硬塊Fibrous Plaque (Platelet、cholesterol、Fibrin、hyaline)動(dòng)脈粥狀瘤Atheroma Formation併發(fā)癥Complication （hemorrhage、ulceration、

9、calcification、thrombus）新鮮血栓栓塞冠狀動(dòng)脈阻塞Coronary occlusion,（血小板、膽固醇、 纖維蛋白、玻璃質(zhì)）,（出血、潰爛、 鈣化、栓塞）,,,,,Fresh Thrombus,28,,40%,60%,80%,29,心臟血管疾病危險(xiǎn)因素（CVD, JNC-7）,高血壓高齡患者（男性大於55歲或女性大於65歲）糖尿病高血脂尿中呈現(xiàn)微量白蛋白或腎絲球過(guò)濾率小於60cc/分

10、家族性早發(fā)心臟病病史（男性小於55歲或女性小於65歲）肥胖癥（BMI＞30Kg/m2）不運(yùn)動(dòng)抽煙,30,發(fā)炎指標(biāo)(Markers of Inflammation),在不穩(wěn)定性心絞痛病患身上發(fā)現(xiàn)發(fā)炎指標(biāo)指數(shù)上昇。在急性期發(fā)作時(shí)，纖維蛋白（fibrinogen），C反應(yīng)蛋白（CRP）類澱粉蛋白A（Amyloid A）以及急性期反應(yīng)物（acute phase reactants）均會(huì)上升。在急性冠狀動(dòng)脈阻塞癥候群中，大約65％病

11、患其C反應(yīng)蛋白以及類澱粉蛋白A會(huì)上昇。同時(shí)血中白血球會(huì)被活化而且淋巴球及單核球會(huì)呈現(xiàn)前凝結(jié)活性。病患急性發(fā)作時(shí)間白素（lnterleukin 1，6）及選擇素-P（Selection-p）在血中濃度也會(huì)上昇。,32,發(fā)炎指數(shù)（C reactive protein）,上昇情況1.急性發(fā)炎反應(yīng)，例如：關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、糜爛性大腸炎。2.自體免疫疾?。貉苎?、紅斑性狼瘡癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。3.組織受損或梗塞：不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗塞

12、、軟組織創(chuàng)傷。4.急性細(xì)菌感染：手術(shù)傷口感染、泌尿道感染、結(jié)核感染、腦膜炎、肺炎。5.惡性疾病6.急性黴菌感染7.子宮內(nèi)避孕器8.外在給予女性荷爾蒙,33,High LDLorBorderline LDLorLow LDL＋,心血管疾病危險(xiǎn)之新標(biāo)記：HSCRP,High hsCRP＋,Intermediate Risk,High Risk,Intermediate hsCRP＋,LOW LDLOrBorderlin

13、e LDL,Intermediate hsCRP＋,High LDL,High LDLOrBorderline LDL,Low hsCRP＋,Low Risk,Low hsCRP＋,Low LDL,HsCRPLow:＜0.1mg/dLIntermediate:0.1~0.3mg/dLHigh:＞0.3mg/dL,LDLLow:＜130mg/dLBorderline:130-160mg/dLHigh:＞160mg/d

14、L,34,Interpretation of HSCRP/LDL Results For Risk of CVD,High Risk高危險(xiǎn)CRP>0.3 mg/dL+LDL>160mg/dL--------（1）CRP>0.3 mg/dL+LDL 130-160mg/dL----（2）CRP>0.3 mg/dL+LDL＜130mg/dL--------（3）CRP>0.1～0.3 mg/dL+LDL

15、>160mg/dL---（4）,35,Interpretation of HSCRP/LDL Results For Risk of CVD,Intermediate Risk中危險(xiǎn)CRP0.1～0.3 mg/dL+LDL＜130mg/dL-------（5）CRP0.1～0.3 mg/dL+LDL 130-160mg/dL--（6）CRP＜0.1 mg/dL+LDL>160mg/dL-----------（7）

16、CRP＜0.1 mg/dL+LDL 130-160mg/dL-------（8）Low Risk低危險(xiǎn)CRP＜0.1 mg/dL+LDL＜130mg/dL-----------（9）,36,2003年調(diào)查122.458冠心癥，其傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素在14個(gè)國(guó)際醫(yī)學(xué)研究中心。,Prevalence of Conventional Risk Factorsin Men with Coronary Heart Disease(n=87,

17、869),37,臨床醫(yī)學(xué)上兩大疑惑,在此國(guó)際大型研究中，我們發(fā)現(xiàn)男性冠心癥病患僅有約三分之一（34.1％）患有高血脂癥。長(zhǎng)期使用使達(dá)汀藥物（Statin）之患者，仍有約三分之二（60％～70％）會(huì)有心血管事件之復(fù)發(fā)。,38,訂定CRP之標(biāo)準(zhǔn)值的重要性（＜1mg/L）,CRP對(duì)於未來(lái)心血管事件之發(fā)生與否是一個(gè)強(qiáng)而有力的預(yù)測(cè)指標(biāo)，不管低密度膽固醇數(shù)值的高低。CRP在動(dòng)脈血栓形成（Atherosclerosis）扮演直接的角色。同時(shí)監(jiān)

18、測(cè)CRP h.s.與LDL-C兩者之?dāng)?shù)值比只監(jiān)測(cè)其中一項(xiàng)的效果好多了。史達(dá)汀藥物具有抗發(fā)炎作用，可以降低CRP之?dāng)?shù)值，其藥理機(jī)轉(zhuǎn)與降低LDL-D完全無(wú)關(guān)連。LDL-C下降之幅度多寡並未能夠預(yù)測(cè)CRP下降之幅度。,39,經(jīng)常監(jiān)測(cè)CRP數(shù)值,40,2005年6月 JACC最新發(fā)現(xiàn),1.穩(wěn)定型心絞痛及不穩(wěn)定型心絞痛之病患，其病變遠(yuǎn)端CPR h.s.數(shù)值高於病變近端CPR數(shù)值。2.而且不穩(wěn)定型心絞痛病患，病變兩端CPR h.s.之差異值遠(yuǎn)

19、高過(guò)穩(wěn)定型心絞病病患。3.作完支架手術(shù)之病患，其冠狀靜脈置CPR h.s.數(shù)值減去末梢血液CPR h.s.數(shù)值之差逐漸昇高，而且在48小時(shí)達(dá)到巔峰。4.CPR h.s.可作為瘢塊之不穩(wěn)定性或放支枲後之發(fā)炎狀態(tài)的優(yōu)異指標(biāo)，而且CPR的製造來(lái)源可能來(lái)自於血管壁瘢塊之發(fā)炎部位或者是經(jīng)由支枲置放之受傷部位。,41,CRP在動(dòng)脈血栓形成所扮演之角色,CRP localizes in atherosclerotic normal intima

20、CRP-induced production of cell adhesion molecules, VCAM-1, E-selectin, MCP-1,ET-1,MMP-1,MMP-9CRP-attenuated NO production decreases eNOS expressionCRP-induced PAI-1 expression stabilizes PAL-1 mRNACRP-triggered oxidat

21、ion of LDL cholesterolCRP-mediated LDL uptake by macrophagesCRP-based blunting of endothelial vasoreactivityCRP-induced production of tissue factor in monocytesCRP-dependent monocyte recruitment into arterial wallCR

22、P-induced complement activation,42,Reversal 研究PROVE IT TIMI-22,在高危險(xiǎn)之病患，把低密度膽固醇（LDL-C）之目標(biāo)值降得更低，可以有效地降低心血管事件發(fā)生。高劑量史達(dá)汀藥物治療組的病患中，在二年半內(nèi)仍有四分之一（25％）的復(fù)發(fā)率。,43,反覆性心肌梗塞或冠心癥死亡例之累積性發(fā)生率的分析圖（PROVE-IT TIMI-22）,44,,在3745位急性冠心癥病患，參與PROV

23、E-IT TIMI-22之臨床試驗(yàn)，這群病患在急性發(fā)作期之後三十天內(nèi)，沒(méi)有復(fù)發(fā)而且存活下來(lái)者共計(jì)有1018位病患（27％）。上述病患接受史達(dá)汀藥物治療且達(dá)到兩項(xiàng)指標(biāo)之目標(biāo)值，復(fù)發(fā)率減少了35～29％。,45,2005年英國(guó)NEJM根據(jù)兩項(xiàng)指標(biāo)來(lái)調(diào)查冠心癥病患服用史達(dá)汀藥物再發(fā)率之相對(duì)危險(xiǎn)性。,46,兩種史達(dá)汀藥物療效之比較,Relative Efficacy of Atorvastatin 80 mg and Pravastatin

24、 40 mg in Achieving the Dual Goals of LDL-D <70 mg/dl and CRP <2mg/l,47,同胱胺酸高血癥(Homocysteinemia),同胱胺酸高血癥是動(dòng)脈硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。同胱胺酸血中濃度中度偏高的病患，其罹患顱外頸動(dòng)脈狹窄、心肌梗塞及中風(fēng)率會(huì)增高。冠狀動(dòng)脈疾病人口危險(xiǎn)因子其中有一成歸咎於同胱胺酸高血癥。影響到同胱胺酸血中濃度與我們每天攝取維他命B6、B1

25、2、葉酸有關(guān)。同胱胺酸會(huì)直接傷害內(nèi)皮細(xì)胞功能，導(dǎo)致低密度脂蛋白被氧化，附著於血管壁上。,48,同胱胺酸高血癥(Homocysteinemia),上昇情況基因因素(Genetic abnormality)具有MTHFR 677T/677T 該基因者，該酵素活性會(huì)變低，該酵素參與葉酸活化方可把同胱胺酸甲基化變成為甲硫胺酸(methionine)維他命缺乏：Vit B6、B12、Folic acid、從每日飲食中補(bǔ)充大量B6、B12、

26、葉酸可降低同胱胺酸蛋白質(zhì)過(guò)多攝?。杭t肉、蛋建議少吃紅肉，多吃白肉,49,同胱胺酸高血癥(Homocysteinemia),腎臟疾?。篊r＞1.5mg/dL腎臟對(duì)於同胱胺酸之排泄有問(wèn)題抽煙者(Smoking)咖啡(Coffee)咖啡會(huì)影響到同胱胺酸甲基化的代謝作用藥物(Drugs)NO、MTX、Theophyllin會(huì)引起同胱胺酸上升葉酸、口服避孕藥會(huì)引起同胱胺酸下降,50,非對(duì)稱性二甲基精胺酸ADMA(asymmet

27、ric dimethy L-arginine),ADMA(asymmetric dimethy L-arginine)昰一種對(duì)人體有害的物質(zhì)，它會(huì)抑制一氧化氮的合成酶，在不少血管疾病的狀態(tài)下，ADMA的血中濃度會(huì)上升至正常人的二倍至十倍。當(dāng)體內(nèi)ADMA血中濃度上升，就代表著內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)。在兔子實(shí)驗(yàn)給予左旋胺基酸就會(huì)恢復(fù)血管擴(kuò)張效應(yīng)。總之，預(yù)測(cè)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的最好指標(biāo)就是左旋精胺酸輿ADMA兩者血中濃度的比值。,51,非對(duì)稱性二

28、甲基精胺酸ADMA(asymmetric dimethy L-arginine),上昇的因素(正常值0.12~0.54u mol/L)︰糖尿病腎衰竭抽煙子癇癥高血壓高膽固醇血癥末梢動(dòng)脈阻塞性疾病慢性心臟衰竭,52,纖維蛋白(Fibrinogen,FactorⅠ),上昇情況急性發(fā)炎反應(yīng)(Acute inflammatory reaction)例如：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，急性腎絲球發(fā)炎創(chuàng)傷(Trauma)急性感染(Acut

29、e infection)例如：肺炎、急性肝炎,53,纖維蛋白(Fibrinogen,FactorⅠ),冠狀動(dòng)脈疾病（CAD）例如：不穩(wěn)定心絞痛，急性心肌梗塞懷孕期(Pregnancy)抽煙者(Smoking)藥物及食物(Drugs)口服避孕藥及雌性素會(huì)引起上升，男性荷爾蒙及血栓溶解劑會(huì)引起下降Omega3,Omega6,Niacin會(huì)引起下降,54,動(dòng)脈血管的功能,血管不只是一個(gè)通道，而是全身最大的內(nèi)分泌器官。輸送氧氣及養(yǎng)

30、分到全身各處。血管內(nèi)皮細(xì)胞可分泌一氧化氮（NO）及環(huán)素（prostacyclin），可使血管舒張，並且富有彈性。動(dòng)脈血管具有蠕動(dòng)的功能，可以幫助血液的輸送，減輕心臟的負(fù)擔(dān)。,55,內(nèi)皮細(xì)胞功能(Endothelial Function),本項(xiàng)研究室使用美國(guó)惠普公司彩色心脈超音波Sono 5500血管彩色超音波都卜勒探頭，在加壓前先檢測(cè)病患肱動(dòng)脈功能之血流速度，在加壓後（使用血壓計(jì)加壓高達(dá)240mmHg長(zhǎng)達(dá)3分鐘）在量病患肱動(dòng)脈之血