護理文書規(guī)范

1、培訓(xùn)內(nèi)容,一、護理文書的重要性二、醫(yī)療病歷與護理病歷關(guān)系三、記錄中應(yīng)反映哪些問題？四、衛(wèi)生部關(guān)于護理文件書寫的要求五、護理記錄焦點問題六、重慶市護理文書規(guī)范內(nèi)容,護理文書的重要性,既是醫(yī)生調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，又是臨床護理、教學(xué)、科研的第一手資料，也是醫(yī)療事故鑒定的重要證據(jù)。護理病歷書寫水平代表護士執(zhí)業(yè)能力和綜合水平病歷書寫質(zhì)量反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平舉證倒置于2002年4月1日實行，護理記錄能證明護士執(zhí)業(yè)中無過錯

2、，是重要的法律依據(jù)。患者的主訴、觀察到的體征、治療護理措施等有舉證作用。癥狀是治療護理措施的依據(jù)。如果只記錄給藥情況，未記錄患者癥狀，患者反映無癥狀給藥，糾紛時就可能敗訴。,醫(yī)療病歷與護理病歷關(guān)系,護理、醫(yī)療病歷同為病案，共同承擔(dān)舉證倒置的作用。原則上，應(yīng)考慮醫(yī)護記錄的一致性。醫(yī)生可以參考護士的記錄，因護士與病人接觸多護士參考醫(yī)生，因醫(yī)生的專業(yè)描述更準(zhǔn)確。,記錄中應(yīng)反映哪些問題？,1、能反映患者病情變化與治療護理過程。2、能反

3、映護理人員病情觀察的客觀資料。3、反映針對病情、患者狀況，采取并修正護理措施的過程。4、能反映護理人員準(zhǔn)確、及時執(zhí)行醫(yī)囑的過程5、能反映出實施的醫(yī)療、護理措施的效果。,衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號）,二、強化責(zé)任，努力提高醫(yī)院臨床護理服務(wù)質(zhì)量 （四）簡化護理文件書寫，促進護士貼近患者。醫(yī)院要取消不必要的護理書寫，簡化護理文書。 護士需要填寫或書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記

4、錄中的手術(shù)清點記錄和病危、病重患者護理記錄。,衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號）,醫(yī)院要使護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務(wù)，把時間還給護士，把護士還給患者，增進護患溝通，促進醫(yī)患和諧。,護理記錄焦點問題,1：什么病人需要護理記錄 󰂄 首先打破一般病人、危重病人的概念。 所有病人都需要護士的護理，所有病人都需要護理觀察和護理評估 護理觀察（評估）是醫(yī)囑“病?！薄安≈亍钡囊罁?jù)

5、。護士不是等到病人病危病重了才護理，護理的預(yù)見性在哪里？ 都不記了，思維就下去了，知識就老化了，還有個帶學(xué)生的問題----馬曉偉副部長,2：首次護理記錄單 任何護理技術(shù)操作及護理措施的實施都必須從評估開始 ，護理評估應(yīng)貫穿于患者住院的全過程。 患者入院后應(yīng)及時進行全面、整體的評估 ，首次護理記錄是護士對病人首次的全面評估和了解。 如壓瘡、跌倒風(fēng)險的評估。,護理記錄焦點問題,3：?？谱o理單 ： ?？?/p>

6、護理單是工作指引，推進臨床?？谱o理的實踐和發(fā)展，是護理學(xué)科發(fā)展的需要，提高護理質(zhì)量，保障病人安全。 存在問題：新表格，老觀念。雖然是表格化了，但護士還是在特殊情況記錄上寫很多，過去的一些表格沒有廢棄，如健康教育單、巡視卡、翻身卡、測量記錄單等。,護理記錄焦點問題,,,,,節(jié)約護士書寫時間,,,提高基礎(chǔ)護理質(zhì)量,護理病歷更改的目的,第一部分 基本要求第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要求,護理文書規(guī)范內(nèi)容,一、護理文書書寫應(yīng)

7、當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，內(nèi)容簡明扼要，重點突出、表達(dá)確切，不主觀臆斷。,第一部分 基本要求,二、護理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，護理文書書寫要求文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙線劃在錯字上并簽名，注明修改日期，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。,第一部分 基本要求,三、護理文書書寫應(yīng)當(dāng)正確使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體

8、征、疾病等可使用外文。記錄時間應(yīng)用24小時制。例如：上午08:00 中午12:00 午夜00:00 凌晨01:00。,,第一部分 基本要求,四、護理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容由注冊護士書寫，實習(xí)護士書寫的護理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室的注冊護士審閱、修改并簽名。,,第一部分 基本要求,五、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清晰、可辨。,第一部分 基本要求,,

9、六、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。,第一部分 基本要求,,七、搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。 八、住院手術(shù)病人應(yīng)有手術(shù)護理記錄單。,,,,第一部分 基本要求,九、護理記錄書寫主要內(nèi)容必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。(例：生命體征、手術(shù)時間、死亡時間、病情發(fā)生變化時間、傷口引流量、引流液性質(zhì)、壓瘡大小等描述)。 十

10、、每次護理記錄后護士應(yīng)簽全名，電子護理記錄打印出后需手工簽全名。,,,,第一部分 基本要求,一、體溫單,（一）眉欄及頁數(shù)用藍(lán)色筆填寫，“住院日期”記錄要求入院的第1天應(yīng)填寫年、月、日”，每頁第1天應(yīng)填寫“月、日”，其次只填寫“日”，如在7天中遇新的月份或年度，則應(yīng)填寫“月、日”或“年、月、日”。數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，如“11-01”或“2013-01-01”。,第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要求,（二）40℃橫線以上填寫內(nèi)容

11、（用紅筆填寫） 1.相應(yīng)時間內(nèi)，縱向頂格填寫入院、急診手術(shù)入院、急診手術(shù)轉(zhuǎn)科、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、請假、拒試、死亡，除手術(shù)、請假、拒試不寫時間外，其他均應(yīng)寫出相應(yīng)時間，要求具體到時和分，豎破折號占兩個小格。,第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要求,一、體溫單,2.患者請假或因故離院須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，并履行相應(yīng)手續(xù)，護士方可在體溫單上注明如“請假”，并附“住院病人外出請假申請單”。,一、體溫單,第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要求

12、,（三）其他內(nèi)容填寫或錄入,1.數(shù)據(jù)計量單位 體溫（℃）、脈搏（次/分）、心率（次/分）、呼吸（次/分）、大便（次）、出入量（ml）、體重（Kg,新生兒體重以“g”為單位）、血壓（mmHg）。,第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要求,一、體溫單,（三）其他內(nèi)容填寫或錄入,1.數(shù)據(jù)計量單位 小兒年齡記錄：新生兒精確到小時（如 3 天，表示3天零8小時）；嬰兒精確到天（如8 月，表示8個月零2天）；一歲以上小兒精確到月（如

13、3 歲，表示3歲零1月）。,第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要求,一、體溫單,2.血壓、體重數(shù)據(jù)填寫或錄入 入院當(dāng)日應(yīng)有血壓、體重記錄，每周至少記錄1次體重。因病情限制不能測量體重者，在體重欄內(nèi)填寫“平車”或“臥床”。按醫(yī)囑每日測量血壓1次，或需每日多次測量血壓者，如已記錄在護理記錄單上，則可以不記錄在體溫單上。兒科患兒5歲以上入院當(dāng)日測血壓，5歲以下可以免測，其他特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行。,第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要

14、求,一、體溫單,3.大便次數(shù)填寫或錄入 每隔24小時填寫前1天的大便次數(shù)。如無大便，記“0”；如系灌腸后的大便次數(shù)，應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫E，如1/E表示灌腸1次后大便1次；0/E表示灌腸后未解大便；12/E表示灌腸前大便1次，灌腸后大便2次；3/2E表示灌腸兩次后大便3次；*/E表示灌腸后大便10次或以上，“*”表示大便10次或以上或人工肛門。,第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要求,一、體溫單,4.手術(shù)后天數(shù)填寫或錄入

15、 (1)手術(shù)當(dāng)日用紅筆在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)填寫“手術(shù)”，手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)填寫或錄入數(shù)據(jù)14天。,第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要求,一、體溫單,(2) 手術(shù)（分娩）后天數(shù)的記錄，以手術(shù)（分娩）次日為第一日，用阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3……”連續(xù)寫至14日止。若在14日內(nèi)行第二次手術(shù)，則在手術(shù)（分娩）次日用分?jǐn)?shù)形式填寫，分母為第一次手術(shù)后天數(shù)，分子為第二次手術(shù)后天數(shù)，依次填寫到第一次手術(shù)后14日止，以后只填寫第二次手術(shù)后天數(shù)直至14日止

16、。,第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要求,一、體溫單,33,5.液體出入量填寫或錄入 如24小時入量、24小時出量、尿量等，記錄前1天的數(shù)據(jù)。如有?？铺厥忭椖靠筛鶕?jù)需要填寫或錄入相應(yīng)數(shù)據(jù)。,,第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要求,一、體溫單,(四)體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制方法 1.體溫數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制(1)體溫繪制符號 口溫為藍(lán)“● ”、 腋溫為藍(lán)“×”、肛溫為藍(lán)“○”；體溫≥39℃以上時應(yīng)繪制降

17、溫措施采用后體溫，以紅“○”表示繪制在降溫措施前的溫度同一縱格內(nèi)，用紅色虛線連接；體溫不升者，于35℃橫線以下用藍(lán)色筆縱向頂格寫“不升”二字，占2格。,一、體溫單,第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要求,1.體溫數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制（2）體溫時間要求及數(shù)據(jù)錄入 ①發(fā)熱患者體溫≥38.5℃時每日測量6次；體溫≥39℃以上時半小時后應(yīng)測量降溫措施后體溫。 ②新入或轉(zhuǎn)科且無發(fā)熱患者每日測量2次連續(xù)測量3天，手術(shù)、分娩患者每日測量3

18、次連續(xù)測量3天。 ③危重患者無發(fā)熱者至少每日測量4次體溫。 ④一般患者無發(fā)熱者每日測量1次。,一、體溫單,第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要求,36,2.脈搏數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制,（1）脈搏以紅“● ”表示，相鄰的脈搏以紅線相連。 （2）脈搏與體溫重疊一點時，若系口溫則先畫藍(lán)“● ”表示體溫，再將紅“○”畫于其外表示脈搏；若系肛溫先畫藍(lán)“○”表示體溫，其內(nèi)畫紅“● ”表示脈搏；若系腋溫，則先畫藍(lán)“×”表示體溫，再

19、將紅“○”畫于其外表示脈搏。,第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要求,一、體溫單,(3)脈搏短絀時，以紅“O”表示心率并以紅線連接，紅“●”表示脈搏，在脈搏與心率兩曲線之間用藍(lán)色“陰影線”標(biāo)識。,第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要求,一、體溫單,2.脈搏數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制,（1）呼吸用藍(lán)色筆在呼吸欄相應(yīng)時間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下交錯填寫，先上后下。,第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要求,一、體溫單,3.呼吸數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制,（2

20、）輔助呼吸標(biāo)識，在起始相應(yīng)時間用藍(lán)色鋼筆在體溫單呼吸欄橫線上方縱向填寫“呼吸機”，用“↑”標(biāo)識開始，終止以“↓”標(biāo)識；呼吸機設(shè)定頻率以數(shù)字表示，用藍(lán)色筆在呼吸欄相應(yīng)時間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下交錯填寫，先上后下。,第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要求,一、體溫單,3.呼吸數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制,二、醫(yī)囑單,1.長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單眉欄及項目應(yīng)填寫齊全，有執(zhí)行時間及執(zhí)行者簽名。對于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩患者或長期醫(yī)囑需整理者，需要停止以前的所有

21、長期醫(yī)囑等情況時，應(yīng)在長期醫(yī)囑單內(nèi)寫明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”即表示停止以上醫(yī)囑。整理后醫(yī)囑應(yīng)由第二人核對。,第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要求,2.過敏試驗陽性結(jié)果記入臨時醫(yī)囑單，如“青霉素皮試（+）”（+號用紅筆書寫）。 3.長期醫(yī)囑執(zhí)行單（給藥單、輸液單、治療單等）由所在科室保留2周。,二、醫(yī)囑單,第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要求,三、護理記錄,（一）適用范圍 1.危重患

22、者（病重、病危、特別護理患者）； 2.非病危、病重的一級護理患者； 3.病情發(fā)生變化、有監(jiān)護需求的患者； 4.手術(shù)、介入檢查、特殊治療或特殊用藥者； 5.醫(yī)囑需記錄相應(yīng)的客觀指標(biāo)者； 6.各?？朴刑厥庖笳?； 7.有自殺傾向的患者； 8.有行為異常、精神障礙者。,第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要求,（二）記錄頻次 1.病?；颊?、特別護理患者應(yīng)當(dāng)至少每2小時記錄1次；病重

23、患者、一級護理患者可以根據(jù)患者病情狀況實時記錄； 2.手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護理情況的記錄； 3.根據(jù)醫(yī)囑進行觀察記錄； 4.根據(jù)?？铺攸c和要求進行觀察記錄； 5.患者發(fā)生病情變化時，應(yīng)當(dāng)及時客觀記錄。,第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要求,三、護理記錄,（三）記錄要求 1.應(yīng)為特護患者制定“護理計劃”，護理計劃應(yīng)條理清楚，重點突出，具有針對性和可操作性，病情變化時應(yīng)有修訂時間及措施。護理計劃可手寫或

24、用印制表格打印，打印字體規(guī)范，正文為“宋體、五號”字。,第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要求,三、護理記錄,（三）記錄要求 2.書寫內(nèi)容要求 （1）特別護理記錄應(yīng)包括患者24小時內(nèi)病情評估、要交待意識、重要病情變化、所用的治療方法、護理措施和效果評價； （2）病情評估記錄客觀、準(zhǔn)確，書寫內(nèi)容應(yīng)具有?？谱o理特點，并與護理計劃或措施相符合，包括病人情緒狀況、生命體征變化情況、護理計劃或措施實施過程及

25、評價效果，健康教育內(nèi)容及評價效果，病情變化時的處理，是否及時向醫(yī)生報告等。,第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要求,三、護理記錄,(3)手術(shù)當(dāng)日重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)情況（順利否、出血量等）、患者返回病房時間、生命體征、意識狀態(tài)，保持何種體位、皮膚情況、患者特殊主訴、各種管道及引流情況 傷口情況、疼痛的評估及鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用等。 3.需要記錄藥療醫(yī)囑執(zhí)行情況時，所有藥療醫(yī)囑均須分組注明給藥途徑。,第二部分 護理文書書寫格

26、式及內(nèi)容要求,三、護理記錄,（三）記錄要求,4.根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量。危重患者需小結(jié)或總結(jié)出入量，白天小結(jié)書寫為日間小結(jié)”；全天總結(jié)書寫為“24小時總結(jié)”，小結(jié)或總結(jié)時間各醫(yī)院自行規(guī)范。兩次均須分類小結(jié)，統(tǒng)計總量精確到每毫升，并在出入量數(shù)字下用紅筆劃雙橫線標(biāo)識。統(tǒng)計不足24小時的，按實際時間數(shù)記錄。非危重患者醫(yī)囑需記錄尿量和24小時出入量時可直接將總量記在體溫單上。,第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要求,三、護理記錄,（三）記錄要求,5

27、.出入量計算方法 （1）入量包括攝入量（即食物含水量、飲水量、鼻飼液體量）和輸入量（靜脈輸入量）。 （2）出量包括尿量、嘔吐物含水量、痰液量、大便含水量、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量。 （3）霧化吸入液體量不計算其入量，膀胱沖洗、血液濾過、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值納入出入量計算。,第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要求,三、護理記錄,（三）記錄要求,6.護理記錄應(yīng)從護理觀察的角度動態(tài)和連續(xù)

28、的反映患者的客觀情況，護理記錄書寫主要內(nèi)容（生命體征、手術(shù)時間、死亡時間、病情發(fā)生變化時間、傷口引流量、引流液性質(zhì)、壓瘡大小等描述）必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。,第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要求,三、護理記錄,（三）記錄要求,7.護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫，不同?？频淖o理記錄表格可以根據(jù)?？铺攸c設(shè)計，以簡化實用為原則。,第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要求,三、護理記錄,（三）記錄要求,8.如患者死亡，護理記錄最后只需

29、寫呼吸心跳仍未恢復(fù)，雙側(cè)瞳孔散大固定，心電圖呈一直線，患者死亡于幾時幾分。,第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要求,三、護理記錄,（三）記錄要求,（1）手術(shù)護理記錄單為表格式，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢的內(nèi)容用打“√”或填寫的方式記錄，不得漏項，其中不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。,第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要求,9.手術(shù)護理記錄,三、護理記錄,,9.手術(shù)護理記錄 手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所有器械、敷

30、料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、麻醉方式、護理情況、所用器械和敷料數(shù)量的清點核對，巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。,第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要求,三、護理記錄,（三）記錄要求,（2）術(shù)前巡回護士應(yīng)核對病人的基本情況，如科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、生命體征、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方式、手術(shù)間號、備皮、藥敏試驗結(jié)果、各種插管、術(shù)前用藥、義齒、金屬物品、貴重物品等

31、。,第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要求,三、護理記錄,9.手術(shù)護理記錄,（3）手術(shù)開始前，器械護士與巡回護士共同清點、核對手術(shù)包中各種器械、敷料的數(shù)量，由巡回護士據(jù)實用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點核對一次。手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字以“+”號相連。,第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要求,三、護理記錄,9.手術(shù)護理記錄,,第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要求,

32、三、護理記錄,9.手術(shù)護理記錄,（4）清點核對后由巡回護士和手術(shù)器械護士各自簽名，如無手術(shù)器械護士等特殊情況，由巡回護士與手術(shù)醫(yī)師核對并各自簽名。,,第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要求,三、護理記錄,9.手術(shù)護理記錄,（5）手術(shù)結(jié)束縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實際使用量不符，護士應(yīng)及時告知手術(shù)醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果應(yīng)記錄在“其他”，參加查找的醫(yī)師、護士各自簽名。,（7）手術(shù)畢，由巡回護士將手術(shù)護理記錄單置于患者病例中送回病

33、房。 （8）各種無菌包消毒檢測標(biāo)識及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識等應(yīng)粘貼在手術(shù)護理記錄單背面。,第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要求,三、護理記錄,9.手術(shù)護理記錄,（6）手術(shù)中需要交接班時，器械護士與巡回護士共同交接手術(shù)過程及手術(shù)中所有器械、敷料的數(shù)量，并由巡回護士如實記錄。,第二部分 護理文書書寫格式及內(nèi)容要求,三、護理記錄,9.手術(shù)護理記錄,小結(jié),值得思考的幾句話 ?。∽o理記錄涉及護士執(zhí)業(yè)安全?！安∪俗≡浩陂g發(fā)生糾紛時，病