早產極低出生體重兒的綜合治理

1、極低出生體重兒綜合治理,,1.早產兒,是指出生時胎齡<37周的新生兒其中出生體重<1500g者為極低出生體重兒(VLBW)<1000g為超低出生體重兒(ELBW)在早產兒中, 胎齡<32周或出生體重<1500g者臨床問題較多、病死率較高，是早產兒管理的重點。,背 景,背 景,2、極低出生體重兒(VLBW)存活率逐年上升 - 發(fā)生率與死亡率 發(fā)達國家 1–1.5%，卻占新生兒和嬰兒死亡率

2、的40–60% 美國1.4 %，但占新生兒死亡率的50 %、占殘疾兒的50% 澳大利亞1.1 %，占圍產兒死亡率的45 % 臺灣12家醫(yī)院統(tǒng)計1.6 % 我國大陸發(fā)生率 0.1 – 3.0%，存活率在60–89.5％。 我院2002-2007年占住院新生兒的1.4–2.2%，占新生兒 死亡病例的17-39%。,背 景,3、并發(fā)疾?。憾喽?- 圍產期窒息 - 低體溫

3、- 呼吸窘迫綜合征、呼吸暫停 - 動脈導管開放（PDA） - 腦室內出血 - 胃食管反流、壞死性小腸結腸炎與營養(yǎng) - 膽紅素腦病 - 敗血癥,背 景,4、存活的VLBW有較高的傷殘率 - 腦室周圍白質軟化（PVL） - 慢性肺疾病(CLD,BPD) - 早產兒視網膜病(ROP),背 景,日本2005 ELBW 死亡率,相關因素特別提到：年收治 VLBW <10名的醫(yī)院

4、 無產前母親轉運 K Itabashi, pediatrics 2009;123(2):445-450,一、出生前和出生時處理,可能發(fā)生早產者，新生兒醫(yī)師要盡早參與了解病史： - 孕期母親和胎兒情況 - 早產的可能原因 - 有否促胎肺成熟的措施評估分娩時可能發(fā)生的情況，作好出生時的處理準備積極復蘇：產科合并癥可能較多，窒息發(fā)生率較高，對窒息兒出生時要積極復蘇,二、保暖,產房溫度 27～28℃出生后迅速

5、將全身擦干放在預熱棉毯中，盡量不讓患兒裸露，在復蘇處理后盡快放在預熱的暖箱中暖箱相對濕度一般為60%～80%，胎齡和出生體重越低，暖箱濕度要高一些對ELBW暖箱濕度對維持體液平衡非常重要對出生體重較大（超過2000g）的早產兒也可以用開放式輻射式保暖床并蓋以塑料薄膜進行保暖。,表1 不同出生體重早產兒適中溫度（暖箱）,表2 超低出生體重早產兒暖箱溫度和濕度,三、呼吸管理,1.吸氧：,頭罩、鼻導管和暖箱吸氧 吸空氣時(S

6、pO2)<85%并有呼吸困難者 早產兒吸氧必須監(jiān)測SpO2 ，嚴格控制 FiO2，根據(jù)SpO2或血氣檢測調整 一般將SpO2維持在85%～93%左右 不宜高于95%。,2.持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)：,輕度或早期新生兒呼吸 窘迫綜合征(NRDS) 感染性肺炎 呼吸暫停 CPAP能使肺泡在呼氣末保持正壓，有助于 萎陷的肺泡重新張開 CPAP壓力4～6 cmH2O 吸入氧濃度根據(jù)SpO2 盡

7、快調整至<0.4 及時使用CPAP可減少機械通氣的使用,3．機械通氣：,如用CPAP后病情仍繼續(xù)加重、PaCO2升高 >60～70Hg（1=133Kpa）、PaO2下降 <50㎜Hg），則改用機械通氣 一般先用常頻機械通氣，根據(jù)病情和血氣 分析調節(jié)呼吸機參數(shù) 如常頻機械通氣效果不理想，可使用高頻 機械通氣,,4．肺表面活性物質（PS）的應用：,對診斷或疑診NRDS者應給PS治療，要早期給藥 一旦

8、出現(xiàn)呼吸困難、呻呤，即可給藥，不必等到 X線出現(xiàn)典型NRDS改變才給藥。 如 FiO2>0.4 或 MAP> 8 cmH2O 可考慮重復給藥，有些重癥病例需給2～3次。 對輕度和早期NRDS可采用PS+ CPAP方法。 預防用藥：對胎齡小于28周(31w)和出生體重小于 1000g的早產兒，出生時可考慮,預防用藥體會,女，31W，母親重度妊高征，高齡，珍貴兒產前胎心不好準備珂立蘇BW1300g,在產房

9、生后15min氣管注入轉入NICU，上呼吸機，1天半成功撤機現(xiàn)1歲多，正常生活,5．呼吸暫停的防治：（1）頸部姿勢自然（2）刺激呼吸：托背、彈足底，出現(xiàn)青紫氣囊給氧（3）藥物治療：安茶堿：負荷量4～6mg/kg，靜脈 滴注，12h后給維持量每次2mg/kg，每天2～3 次，保持血藥濃度在5～15μg/ml，療程5～ 7d。枸櫞酸咖啡因、納洛酮。（4）頻發(fā)的阻塞性或混合性呼吸暫停，可使用鼻塞

10、 CPAP。繼發(fā)性呼吸暫停者，應積極治療原發(fā)病,6．支氣管肺發(fā)育不良（BPD）的防治：（1）呼吸支持 （2）限制液體量 （3）利尿劑（4）支氣管擴張劑（5）糖皮質激素 （6）抗感染（7）營養(yǎng)支持,四、動脈導管開放（PDA）的治療,心臟超聲檢查確定診斷，對合并心功能不全的PDA應給予治療。 1.限制液體量：一般每天80～100（ml/kg）。 2.消炎痛：一般靜脈滴注，也可口服或栓劑灌腸 3.布

11、洛芬：布洛芬對腎臟的副作用較消炎痛少。 4.手術治療：藥物使用2個療程不能關閉，并嚴重 影響心肺功能，可手術,五、早產兒腦損傷的防治,1.顱內出血：,主要為室管膜下—腦室內出血(PVH-IVH) 預防主要措施：維持血壓穩(wěn)定和血氣正常， 保持安靜 生后常規(guī)用VitK 1mg靜脈滴注，給1次 影像學檢查是診斷的重要手段,對出生體重<1500g者在生后3～4d可進行頭顱B 超檢查，生后第14天和30天隨訪B超，

12、以后還 要定期隨訪，必要時頭顱CT檢查,2．腦室周圍白質軟化（PVL）：,PVL與早產、缺氧缺血、機械通氣、低PaCO2、 低血壓、產前感染等因素有關 臨床癥狀不明顯，可表現(xiàn)為抑制、反應淡漠、 肌張力低下、喂養(yǎng)困難，嚴重者發(fā)生腦癱。 B超是診斷的重要手段，一般損傷4周左右軟化 灶明顯 PVL尚無有效的治療方法，要重視預防 強調在新生兒期開始早期干預和康復治療， 盡可能減少后遺癥。,六、感染的防治,1.診斷：,

13、早產兒產前感染發(fā)生率較高，感染部位以敗血癥 和肺炎為多，其他有尿路感染和中樞感染 常發(fā)生院內感染 早產兒感染的臨床表現(xiàn)不典型 對可疑感染者應做檢查， 及時診斷。 - 全血像 - I/T ratio - CRP,2．預防：3．治療：,早產兒感染應以預防為主 要嚴格遵守消毒隔離制度，盡可能減少接觸患 兒，減少侵襲性操作 每次檢查患兒或超作前，都必須認真洗手 各種監(jiān)

14、護治療儀器（監(jiān)護儀、呼吸機、保暖箱等） 要嚴格消毒,根據(jù)病原特點和藥敏結果選用抗感染藥物,七、保持血糖穩(wěn)定,1．低血糖癥：,血糖<2.6mmol/L,為低血糖癥 早產兒出生后應常規(guī)檢測血糖，每天3～4次， 直到血糖穩(wěn)定 低血糖易導致腦損傷，應積極防治： （1）早期喂養(yǎng)：對可能發(fā)生低血糖癥者生后1h 開始喂5%葡萄糖，生后2～3h開始喂奶。 （2）靜脈滴注葡萄糖： 血糖<2.6mmol/L,應

15、10%葡萄糖6～8mg/(kg.min) 血糖<1.7mmol/L,應10%葡萄糖8～10mg/(kg.min) 對反復發(fā)生或頑固性低血糖癥，應積極查找病 因，進行病因治療。,2．高血糖癥：,血糖>7 mmol/L為高血糖癥 如血糖持續(xù)>15 mmol/L,其他治療方法未奏效時 可應用胰島素，開始劑量每小時0.1U/kg，靜脈 滴注維持 密切監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖結果調節(jié)劑量,八、消化問題的處理,

16、1．胃食管反流的防治：,胎齡和出生體重越小發(fā)生率越高 常伴有吸入和呼吸暫停 治療措施主要有： （1）體位：喂奶速度緩慢，喂奶后多抱一 會，頭部和上身抬高30度，右側臥位 （2）藥物：可以使用嗎叮林、小計量紅霉 素或西米替丁。,2．壞死性小腸結腸炎（NEC）的防治：,早產兒易發(fā)生主要防治措施有：（1）禁食。胃腸減壓,腸外營養(yǎng)，胃中有積乳（可從胃管抽取積乳量大于前一次入量1/3 量來衡量）則

17、不加量或降至前一次量。（2）防治感染：可用第三代頭孢+滅滴靈（3）改善循環(huán)功能（4）外科治療,九、營養(yǎng)支持,1．能量需求：生后第1天30kcal/kg.d)，以后每 天增加10kcal/(kg.d)，直至100～120kcal/(kg.d)2．喂養(yǎng)途徑和方法：（1）經口喂養(yǎng)。（2）胃管喂養(yǎng)：適用于吸吮、吞咽功能不協(xié)調的小 早產兒，包括間歇胃管法和持續(xù)胃管法。（3）十二指腸喂養(yǎng)：適用于胃潴留較明顯和頻繁胃

18、 食道反流的患兒。,3．乳類選擇：母乳對早產兒有利，但需乳強化劑 可選用早產兒配方乳。4．腸道外營養(yǎng)：脂肪和氨基酸用量，從1.0g/(kg.d) 開始，一般最大劑量3.0～3.5g/(kg.d)。從PICC 輸注營養(yǎng)液，應注意非營養(yǎng)性吸吮。,九、營養(yǎng)支持,建立動靜脈通道,UVCUACPICC,33,幾種情況值得注意,生理性體重下降： 生后3～4天達最低水平，但7～10天內可恢復 體重逐漸減輕，且恢復要

19、到第二、三周才能恢復,體重下降幅度不能超過10%,新生兒勝利性體重下降與恢復的兩種類型,十、保持液體平衡,十一、早產兒貧血的防治,急性貧血通常為失血所致，慢性貧血常發(fā)生能夠在生后2～3周注意減少醫(yī)源性失血，每天記錄取血量。藥物治療：重組促紅細胞生成素（EPO），每次250IU/kg，每周3次，皮下注射或靜脈滴注，療程4～6周，維生素E10mg/d，分2次口服。1周后再給鐵劑。輸血：對急性貧血，失血超過血容量的10%，對慢性貧血，

20、如血紅蛋白低于80～90g/L。,十二、早產兒黃疸的治療,1．積極防治早期黃疸，因為早產兒易發(fā)生膽 紅素腦病2．早產兒膽汁淤滯綜合征： 常在生后3～4周開始出現(xiàn)阻塞。 防治措施包括： - 盡可能早期腸內喂養(yǎng) - 減少腸道外營養(yǎng)的量和時間 - 防治感染,十三、早產兒視網膜病(ROP)的防治,積極預防：要積極治療早產兒各種合并癥，減少對氧的需要。合理用氧，監(jiān)測經皮血氧飽和度，不宜超過95%，避免血

21、氧分壓波動過大。早期診斷：ROP早期診斷的關鍵在于開展篩查，出生體重<2000g的早產兒，不論是否吸過氧都應列為篩查對象。篩查時機：生后第4周或矯正胎齡32周開始。早期治療：Ⅰ、Ⅱ期為早期，一密切觀察為主，Ⅲ期是早期治療的關鍵。,十四、聽力篩查,早產兒易發(fā)生許多并發(fā)癥，需機械通氣、長時間在NICU監(jiān)護治療，這些因素可促使發(fā)生聽力障礙生后3d、30d各查1次如篩查未通過，需做腦干誘發(fā)電位檢查，做到早期發(fā)現(xiàn)早期治療。,十五、積