流行病學(xué)第八版詹思延第十八章-循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)綜述

1、流行病學(xué),陳維清 中山大學(xué),第十八章 循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)綜述（Evidence-Based Medicine and Meta-analysis）,,,目錄,,,,,,第一節(jié)：循證醫(yī)學(xué),第二節(jié)：系統(tǒng)綜述,01,02,重點難點,循證醫(yī)學(xué)的概念 循證醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ) 循證醫(yī)學(xué)實踐的方法 系統(tǒng)綜述與meta分析的概念 系統(tǒng)綜述與meta分析的步驟和方法,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),1. 循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生（

2、1）19世紀法國流行病學(xué)學(xué)家Pierre Louis指出：應(yīng)用醫(yī)學(xué)的“系統(tǒng)性規(guī)律”來對觀察結(jié)果做出結(jié)論，為循證醫(yī)學(xué)思想的形成奠定了基礎(chǔ)。（2）20世紀70年代，英國流行病學(xué)家阿奇·科克倫（Archie Cochrane）提出：醫(yī)學(xué)界應(yīng)系統(tǒng)地總結(jié)和傳播隨機對照試驗的研究證據(jù)，并將之應(yīng)用于指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實踐，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率。（3）1989年伊恩·查默斯（Iain Chalmers）領(lǐng)導(dǎo)下研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)226種

3、措施中，50%是沒有隨機對照試驗的證據(jù)，在隨機對照試驗證據(jù)的措施中，40%有效，60%無效甚至有害。至此，循證醫(yī)學(xué)的思想萌芽開始形成。,（一）概述,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),（4）1992年加拿大McMaster大學(xué)以Dr. David L. Sackett等臨床流行病學(xué)學(xué)者在《美國醫(yī)學(xué)會雜志》發(fā)表了一篇題名為“循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）：醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)新模式”的文章，第一次在重要醫(yī)學(xué)文獻里提出了循證醫(yī)學(xué)

4、的概念，循證醫(yī)學(xué)從此誕生。（5）1993年建立世界考科藍協(xié)助組織（The Cochrane Collaboration），廣泛收集臨床隨機對照試驗的研究結(jié)果，在嚴格質(zhì)量評價的基礎(chǔ)上，進行系統(tǒng)評價（systematic review）以及薈萃分析（meta-analysis），將有價值的研究結(jié)果推薦給臨床醫(yī)生以及相關(guān)專業(yè)的實踐者，以幫助實踐循證醫(yī)學(xué)。（6）1995年Dr. Sackett受聘于英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心主任。（7）自1

5、999年起，英國醫(yī)學(xué)雜志整理編輯并出版了Clinical Evidence集，每年二期并公開發(fā)行，以推薦臨床醫(yī)生應(yīng)用于臨床醫(yī)療實踐。,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),2. 循證醫(yī)學(xué)的定義 （1）循證醫(yī)學(xué)是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)制定關(guān)于個體病人的診治方案（David Sackett & Muir Gray， 1996）。（2）循證醫(yī)學(xué)是最佳的證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人價值的有機結(jié)合（David Sackett，2000

6、）。,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),循證醫(yī)學(xué)定義的解讀現(xiàn)有的最好證據(jù)指來自臨床應(yīng)用型研究的結(jié)果，有關(guān)效果的最好可能證據(jù)來自隨機對照試驗產(chǎn)生的結(jié)果。醫(yī)生個人的臨床經(jīng)驗，即醫(yī)生通過臨床實踐獲得的處理臨床問題的能力。患者的價值觀，即患者的愛好、興趣和期望等。如能將三部分有機結(jié)合，促使醫(yī)生和患者結(jié)合，形成診斷和治療的聯(lián)合體，將會使臨床治療的結(jié)局和患者的生命質(zhì)量達到最大化。,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),3. 循證醫(yī)學(xué)理念的拓展 （1）早期的循證醫(yī)學(xué)

7、是一種以治療病人為目的，不斷獲得有關(guān)重要的診斷、預(yù)后、治療、病因及其他相關(guān)健康信息的自我學(xué)習(xí)實踐活動。所以，早期的循證醫(yī)學(xué)應(yīng)叫做循證臨床實踐（evidence-based clinical practice）。（2）1997年繆爾·格雷的《循證醫(yī)療衛(wèi)生決策》（Evidence-Based Healthcare）：循證政策 (evidence-based policy)、循證采購(evidence-based purchasi

8、ng)、 循證管理（evidence-based management）等。,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),1. 最佳的研究證據(jù)（1）就干預(yù)措施效果而言，最可靠的證據(jù)是來自多個隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述，其次是單個隨機對照試驗。（2）非基于研究證據(jù)的個人意見、依據(jù)病理生理知識的推理、以及動物實驗和離體實驗室研究的結(jié)果，可作為決策參考，但它們不屬于以人群為研究對象的流行病學(xué)研究證據(jù)，與臨床決策無直接的相關(guān)性。,（二）循證醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ),第一節(jié) 循

9、證醫(yī)學(xué),第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),證據(jù)質(zhì)量分級的重要意義研究質(zhì)量的高低是結(jié)果可信性的前提，證據(jù)質(zhì)量越高，結(jié)果的可信性就越高，決策成功的把握就越大。進行循證實踐時，文獻檢索必須從可能的最高質(zhì)量的證據(jù)開始。當(dāng)面對各種質(zhì)量的證據(jù)時，實踐和決策應(yīng)基于最好的證據(jù)。,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),影響醫(yī)學(xué)決策的三個要素醫(yī)學(xué)決策必須兼顧和平衡證據(jù)、資源和價值取向三個方面，依據(jù)實際情況，做出合理的決定。,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),醫(yī)學(xué)決策三要素,2. 高素質(zhì)的臨床醫(yī)

10、生（1）醫(yī)生的水平，包括醫(yī)學(xué)理論知識、臨床經(jīng)驗殊為重要。（2）臨床醫(yī)生必須掌握尋找證據(jù)、評價證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)的技能，不斷更新和豐富自己新理論和新方法，把臨床經(jīng)驗與最好的證據(jù)相結(jié)合，這樣才能科學(xué)決策。（3）必須具備崇高的醫(yī)德和全心全意為病人服務(wù)的精神。,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),3. 臨床流行病學(xué)的基礎(chǔ)知識和基本方法（1）要求醫(yī)生能夠鑒別研究設(shè)計的科學(xué)合理性（2）掌握嚴格地評價文獻質(zhì)量的學(xué)術(shù)標準（3）分析醫(yī)學(xué)文獻所

11、報道研究結(jié)果的真實性和可靠性（4）評價醫(yī)學(xué)文獻的臨床重要意義和研究證據(jù)（成果）的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)意義,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),4. 患者的參與（1）醫(yī)生的任何診治決策的實施，都必須通過病人的接受和合作，才會取得相應(yīng)的效果，因此醫(yī)患間的平等友好合作關(guān)系和醫(yī)生診治決策的正確與否，是成功實踐循證醫(yī)學(xué)的又一關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（2）循證醫(yī)學(xué)實踐，要求醫(yī)生能充分地關(guān)心與愛護病人，尊重病人的正當(dāng)權(quán)益，要與病人友好合作，這樣才可能保證有效的診治措施取得病人的高度依

12、從性，產(chǎn)生最佳效果，從而使病人獲得最大的好處或利益，實現(xiàn)臨床經(jīng)驗和病人價值的有機結(jié)合。,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),循證醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ),提出一個臨床實踐問題尋找回答這一問題的最佳證據(jù)嚴格評價證據(jù)應(yīng)用最佳證據(jù)后效評價,（三）循證醫(yī)學(xué)實踐的方法,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),1. 提出一個臨床實踐問題 把所需要的有關(guān)疾病的預(yù)防、診斷、治療、預(yù)后和因果關(guān)系的信息轉(zhuǎn)化為一個可以回答的問題。對一位有乳腺癌家族史的絕經(jīng)期婦女，是否可以采用雌激

13、素替代療法治療骨質(zhì)疏松？如果采用，治療的效果和發(fā)生乳腺癌的危險孰大孰小？宮頸癌對婦女的健康和生命產(chǎn)生嚴重威脅，是否需要對40歲及以上的婦女進行年度例行宮頸涂片檢查，這種篩檢計劃的成本-效果如何，能否制定相應(yīng)的政策，在社區(qū)人群中實施這項篩檢？,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),2. 尋找回答這一問題的最佳證據(jù) 循證醫(yī)學(xué)實踐強調(diào)要獲得“最佳證據(jù)”，這些信息可以來源于經(jīng)同行評估的、高質(zhì)量期刊上面發(fā)表的原始研究論著，亦可以來自經(jīng)系統(tǒng)綜述（sy

14、stematic review）的各種出版物，如循證教科書、與證據(jù)相關(guān)的數(shù)據(jù)庫、循證雜志和在線服務(wù)等。,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),證據(jù)提供模式演進的5-S系統(tǒng),3. 嚴格評價證據(jù) 由于研究質(zhì)量參差不齊，內(nèi)容豐富多彩，因此對文獻的真實性和用途進行嚴格評價十分必要。閱讀文獻時應(yīng)考慮下述問題：研究結(jié)果正確嗎？結(jié)果是多少？將研究結(jié)果外推到全人群的把握度有多大？干預(yù)措施的好處（有效性、安全性和可接受性）是否大于壞處？研究結(jié)果適

15、用于本地區(qū)的人群或衛(wèi)生服務(wù)嗎？,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),4. 應(yīng)用最佳證據(jù)臨床醫(yī)生可以在自己的臨床實踐中，直接地利用那些真實有效的證據(jù)為病人服務(wù)，更有意義的方式是將這些證據(jù)在各級查房或小組討論中提出，供其他醫(yī)生學(xué)習(xí)借鑒。衛(wèi)生保健工作者也應(yīng)當(dāng)利用評價后的最好證據(jù)制定決策，進行采購和管理衛(wèi)生服務(wù)，然后改變資金流向和實現(xiàn)衛(wèi)生資源的有效配置。,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),5. 后效評價通過對應(yīng)用當(dāng)前最佳證據(jù)指導(dǎo)解決具體問題的效果進行評價，若成功，則可

16、用于指導(dǎo)進一步實踐。如不成功，則應(yīng)具體分析原因，找出問題，再針對問題進行新的循證研究和實踐，達到提高認識、促進學(xué)術(shù)水平和提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。,第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué),第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,系統(tǒng)綜述（systematic review，SR）：是應(yīng)用一定的標準化方法，針對某一特定問題的相關(guān)研究報告進行全面、系統(tǒng)的收集，并對它們鑒定、選擇和嚴格評價，從符合納入標準的研究報告中提取相關(guān)資料，做整合性分析，最終得出綜合性的結(jié)論。,（一）基本概念,第

17、二節(jié) 系統(tǒng)綜述,它屬于對研究文獻的二次研究。系統(tǒng)綜述的目的，就是為循證醫(yī)學(xué)提供最好的證據(jù)。當(dāng)納入的是一種類型的研究時，各研究之間具有同質(zhì)性，可采用統(tǒng)計學(xué)的方法對資料進行定量綜合，即進行meta分析。如納入的研究沒有同質(zhì)性，不能對資料進行meta分析，但可對資料進行定性綜合。,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的比較,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,一個好的系統(tǒng)綜述應(yīng)具備以下特征有清晰的題目和明確的目的采用綜合、全面的檢索策略檢索文獻

18、研究入選和排除標準明確列出了所有入選研究清楚地表達每個入選研究的特點，并對這些研究的方法學(xué)質(zhì)量進行了評價闡明了所有排除研究的原因如果可能，使用meta分析合并合格研究的結(jié)果如果可能，對合成的結(jié)果進行敏感性分析和亞組分析采用統(tǒng)一的格式報告研究結(jié)果,選題和制定研究方案檢索和收集原始文獻根據(jù)入選標準選擇合格的研究評估納入研究的質(zhì)量提取信息、填寫摘錄表、建立數(shù)據(jù)庫資料匯總結(jié)果總結(jié)報告,（二）步驟和方法,第二節(jié) 系統(tǒng)綜

19、述,1. 選題和制定研究方案（1）選題選題的基本原則是選擇比較重要的臨床或公共衛(wèi)生問題，而且目前尚無肯定結(jié)論。研究問題要寬窄適宜，研究目的明確?？梢圆捎肞ICO格式將研究問題結(jié)構(gòu)化，即對研究對象（participants）的特征、干預(yù)措施（intervention）、與什么進行比較（comparison）和觀察結(jié)局指標（outcome）進行定義，從而將不易定位的選題用標準化的方式表述出來，使選題精細、目的明確。,第二節(jié) 系統(tǒng)綜

20、述,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,如何構(gòu)建一個研究問題,（2）制定研究方案本次系統(tǒng)綜述或meta分析的背景，即選題或立題的依據(jù)系統(tǒng)綜述的目的納入原始研究的標準檢索策略系統(tǒng)綜述的方法：選擇、評價、收集數(shù)據(jù)、結(jié)果分析其他：封面、致謝、利益沖突、參考文獻時間安排、人員、經(jīng)費和結(jié)果傳播等,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,2. 檢索和收集原始文獻（1）制定綜合檢索策略：根據(jù)研究問題確定檢索詞，將檢索詞進行不同組合形成檢索策略。 以“慢性腎

21、病患者服用長鏈多不飽和脂肪酸（n-3 LCPULA）預(yù)防或延緩腎病進展是否優(yōu)于安慰劑對照？”為例干預(yù)措施：多不飽和脂肪酸的各種可能詞匯疾?。杭绰阅I病的各種可能詞匯,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,研究方法：RCT等上述每組詞匯內(nèi)部以邏輯符“OR”相連，三組詞匯之間則以邏輯符“AND” 相連，從而構(gòu)成檢索策略。（2）文獻來源資料收集的原則是多途徑、多渠道、最大限度地收集相關(guān)文獻。通常要檢索多種電子資源數(shù)據(jù)庫，并輔以參考文獻

22、的追溯、手工檢索等。,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,系統(tǒng)綜述常用的電子資源數(shù)據(jù)庫,3. 根據(jù)入選標準選擇合格的研究確定入選和排除標準：即對P、I、C、O四個要素以及研究類型做明確的界定以“慢性腎病患者服用長鏈多不飽和脂肪酸（n-3 LCPULA）預(yù)防或延緩腎病進展是否優(yōu)于安慰劑對照？”為例，入選標準：①RCT；②使用n-3 LCPUFAs，包括EPA和（或）DHA或魚油作為干預(yù)措施；③安慰劑作為對照；④報告了腎功能的結(jié)果。

23、排除器官移植和終末期腎病患者。,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,3. 根據(jù)入選標準選擇合格的研究通過閱讀題目、摘要排除不相關(guān)的、重復(fù)發(fā)表的、綜述類等文章通過閱讀全文排除不符合納入標準的文章對信息不全面的文章，應(yīng)盡可能與作者聯(lián)系，獲取相關(guān)資料要求至少有2名評價者獨立選擇，出現(xiàn)分歧要進行討論或由研究負責(zé)人仲裁,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,4. 評估入選研究的質(zhì)量質(zhì)量評估包括對研究的內(nèi)部真實性和外部真實性進行評價對隨機對照試驗的方法學(xué)質(zhì)量評估受試者

24、分組是否真正隨機隨機方案是否隱藏是否詳細說明入選標準組間基線是否可比研究過程中是否使用了盲法對失訪、退出及不良反應(yīng)病例是否進行了詳細記錄，是否報告失訪原因是否采用意向分析（intention to treat analysis, ITT）法分析結(jié)果患者的依從性如何,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,RCT質(zhì)量評價的Jadad評分,Cochrane 偏倚風(fēng)險評估工具中偏倚風(fēng)險的評估準則,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,Cochra

25、ne 偏倚風(fēng)險評估工具中偏倚風(fēng)險的評估準則,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,5. 提取信息，填寫摘錄表，建立數(shù)據(jù)庫確定研究身份的信息，如第一作者、發(fā)表的雜志和年份等決定結(jié)果適用范圍和亞組分析的PICO數(shù)據(jù)確定研究真實性的方法學(xué)信息meta分析所需的信息，如效應(yīng)估計值及其標準誤、研究的樣本量以及四格表中每個格中的例數(shù)等,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,Meta分析所需的信息提取表（以隨機對照試驗為例）,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,6. 匯總結(jié)

26、果定性分析（qualitative synthesis）：是敘述性合成證據(jù)的方法，即通過表格對合格研究的研究特征（如研究設(shè)計、研究對象、研究結(jié)局、研究質(zhì)量等）與研究結(jié)果進行結(jié)構(gòu)化的比較和總結(jié)，定性評價研究結(jié)果在不同研究特征上是否相似（即研究結(jié)果是否與某些研究特征有關(guān)）。定量分析（quantitative synthesis）：就是用統(tǒng)計學(xué)方法匯總研究結(jié)果，涉及異質(zhì)性檢驗、meta分析、敏感性分析和亞組分析等內(nèi)容。,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述

27、,（1）異質(zhì)性檢驗（heterogeneity test）是對統(tǒng)計量的齊性檢驗，目的是檢查各個獨立研究的結(jié)果是否存在異質(zhì)性。如果不存在異質(zhì)性，說明這些獨立研究的真實效應(yīng)可能相同，具有可合并性。造成異質(zhì)性的原因臨床異質(zhì)性：如對象特征、診斷、干預(yù)、對照、研究地點、評價結(jié)局等不同方法學(xué)異質(zhì)性：研究設(shè)計的質(zhì)量不同統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性：不同試驗觀察得到的效應(yīng)變異性超過了機遇（隨機誤差）本身所致的變異性,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述

28、,,若Q>,，則 P<α，表明研究間存在異質(zhì)性,若Q>,，則 P<α，表明研究間存在異質(zhì)性,若Q>,，則 P<α，表明研究間存在異質(zhì)性,異質(zhì)性的大小也可用I2來定量衡量I2是定量衡量異質(zhì)性大小的指標，表示由于異質(zhì)性而不是抽樣誤差（機會）導(dǎo)致的效應(yīng)占總效應(yīng)估計值的百分率當(dāng)I2=0時，表明沒有觀察到研究間的異質(zhì)性I2值大于50％時，可以認為有明顯的異質(zhì)性如果各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＞0.1，

29、I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型若存在異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%）時，但合并資料仍然具有臨床上的意義，則采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析，并謹慎解釋研究結(jié)果,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,,（2）meta分析（meta-analysis）就是對某一研究問題的多項獨立研究的結(jié)果進行收集、合并及統(tǒng)計分析的一種方法，通過該方法以獲得能夠代表這些研究的平均水平。目的提高統(tǒng)計效能提高對效應(yīng)值的估計精度評價文獻中各研究結(jié)果的一致性發(fā)現(xiàn)某些單個

30、研究未闡明的問題探討現(xiàn)有文獻發(fā)表偏倚的程度提出新的研究問題,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,原則所要綜合的原始研究所探索的研究問題必須相同合并結(jié)果時必須納入所有有關(guān)的研究假設(shè)所有納入的研究都沒有偏倚利用加權(quán)平均法對真實值進行定量估計,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,Meta分析中的效應(yīng)指標及統(tǒng)計模型選擇,（3）敏感性分析和亞組分析敏感性分析（sensitivity analysis）：是檢查一定假設(shè)條件下所獲結(jié)果的穩(wěn)定性的方法

31、目的：發(fā)現(xiàn)影響meta分析研究結(jié)果的主要因素方法：分層分析，即按不同研究特征，如不同的統(tǒng)計方法（固定效應(yīng)或隨機效應(yīng)模型）、研究的方法學(xué)的質(zhì)量高低、樣本量大小、是否包括未發(fā)表的研究等,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,亞組分析（subgroup analysis）：是指針對不同研究特征進行資料的分析目的：探討臨床異質(zhì)性的來源，即識別效應(yīng)修飾因素或評價交互作用方法：將研究對象根據(jù)年齡、性別、病情輕重，干預(yù)措施不同的劑量或療程等進行比較,第二節(jié)

32、系統(tǒng)綜述,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,7. 總結(jié)報告對入選文獻的基本情況加以描述以例如發(fā)表在藥物流行病學(xué)雜志 2016 年第 10 期“霧化吸入雙黃連注射劑治療上呼吸道感染效果的 meta 分析” 為例：通過檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普網(wǎng)分別獲得 １２８ 篇、１４３ 篇、１６３ 篇文獻，三個數(shù)據(jù)庫合并后，剔除重復(fù)文獻，篩選出文獻共計 ２４３ 篇。 通過進一步查閱題目和摘要排除明顯不相關(guān)文獻后獲得４２ 篇文獻。 最后通過閱讀全文最終納入 １

33、６ 篇文獻，合計 １ ６６１ 例上呼吸道感染的患者，其中觀察組 ８３９ 例，對照組 ８２２。 文獻檢索流程及結(jié)果見圖 ，納入研究的一般特征。,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,文獻檢索流程及結(jié)果,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,8篇關(guān)于孕婦被動吸煙與小于胎齡兒關(guān)系的文獻,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,使用直觀森林圖（forest plots）表示meta分析的結(jié)果,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,2009年國際上提出的系統(tǒng)綜述和meta分析優(yōu)先報告的條目（preferred repo

34、rting items for systematic reviews and meta-analyses，PRISMA），簡稱PRISMA聲明進行總結(jié)報告27個條目清單四階段的流程圖,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,（三）偏倚,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,1. 偏倚的來源與控制系統(tǒng)綜述的偏倚也可分為信息偏倚、選擇偏倚和混雜偏倚系統(tǒng)綜述的三種偏倚存在于兩個層面，即原始研究固有存在的，以及系統(tǒng)

35、綜 述制作過程中引入的新的偏倚,（1）信息偏倚來源：主要源于原始研究的集合數(shù)據(jù)，如果變量的定義不合理或不明確、數(shù)據(jù)提取的方式不正確、原始信息不準確、以及原始研究中有關(guān)信息缺失等?？刂拼胧盒枰诙x變量和提取數(shù)據(jù)上下工夫，必要時應(yīng)和原作者取得聯(lián)系，核實可疑的信息或索取缺如的信息。（2）選擇偏倚來源：納入和排除標準不當(dāng)或不明確、文獻檢索策略和方法不當(dāng)、發(fā)表偏倚、語言偏倚（language bias）、地區(qū)偏倚（geog

36、raphical bias），以及根據(jù)結(jié)果人為地納入或排除個別研究等?？刂拼胧褐贫鞔_的納入和排除標準、制定系統(tǒng)嚴密的文獻檢索計劃。,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,（3）混雜偏倚來源：來自于原始研究、不同組原始研究在其他可能影響效應(yīng)估計因素的不可比性控制措施：盡可能地選用混雜作用較小的原始研究,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,2. 偏倚的種類發(fā)表偏倚（publication bias）： 指具有統(tǒng)計學(xué)顯著性意義的研究結(jié)果較無顯

37、著性意義和無效的結(jié)果被報告和發(fā)表的可能性更大。文獻檢索偏倚（location bias）： 指在文獻檢索中采用的檢索策略或檢索工具不具有代表性。語言偏倚（language bias）、文獻庫偏倚（database bias）。引用偏倚（citation bias）：手工檢索文獻時，通過文章后面所列的參考文獻可以進一步查找其他相關(guān)文章，這種途徑可能帶來引用偏倚，因為支持陽性結(jié)果的試驗比不支持的試驗可能更多的被作為參考文獻加以引用。,

38、第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,多次發(fā)表偏倚（multiple publication bias）：同一研究多次發(fā)表會從幾方面引入偏倚。有偏倚的入選標準（biased inclusion criteria）：通常文獻入選標準由熟悉所研究領(lǐng)域的調(diào)查者來制定，那么這個標準就可能受調(diào)查者知識的影響。權(quán)重偏倚（weighting bias）： 在對各個研究結(jié)果進行整合時，由于使用不恰當(dāng)?shù)臋?quán)重而引起的偏倚。,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,3. 偏倚的檢查

39、（1）漏斗圖：是以研究的效應(yīng)量估計值（如RR、OR、RD和死亡比或取其對數(shù)值等）作為橫坐標，以效應(yīng)量標準誤的倒數(shù)作為縱坐標畫出的散點圖。,漏斗示意圖,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,（2）失安全數(shù)（Fail-safe N，Nfs） ：以計算需多少陰性研究結(jié)果的報告才能使結(jié)論逆轉(zhuǎn)來估計發(fā)表偏倚的程度。 失安全數(shù)越大，說明meta分析的結(jié)果越穩(wěn)定，發(fā)表偏倚對結(jié)果的影響越小，結(jié)論被推翻的可能性越小。,（四）質(zhì)量評價,第二節(jié) 系統(tǒng)綜

40、述,荷蘭和加拿大的專家在2007年制定的AMSTAR（a measurement tool to assess systematic reviews，AM-STAR）系統(tǒng)綜述質(zhì)量評價工具：從是否事先制定了研究方案、文獻檢索是否系統(tǒng)全面、文獻篩選和數(shù)據(jù)提取是否可重復(fù)等11個方面對系統(tǒng)綜述的實施過程和所采取的偏倚控制措施進行評價。,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,AMSTAR評價清單與說明,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,（五）系統(tǒng)綜述與meta分析的進展,第二

41、節(jié) 系統(tǒng)綜述,快速綜述（rapid review）：是指對有關(guān)決策問題的現(xiàn)有證據(jù)進行的快速總結(jié)和評估。系統(tǒng)綜述的綜述（overview of systematic reviews）：對納入現(xiàn)有的系統(tǒng)綜述，而不是原始研究，其本質(zhì)就是系統(tǒng)綜述的綜述。復(fù)合系統(tǒng)綜述（multi-arm systematic review）：是針對更為寬泛的研究問題的有關(guān)證據(jù)的綜合，可以看成是一個包括多個獨立的并列的系統(tǒng)綜述的綜述。,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述,累

42、積meta分析（cumulative MA）：就是把有共同研究目的研究結(jié)果看成一個動態(tài)的連續(xù)統(tǒng)一體，每當(dāng)有新的研究完成后，即將新的研究結(jié)果及時納入重新進行一次meta分析，然后再按一定的順序排列累積的結(jié)果，并用森林圖表示，以分析每次研究對綜合結(jié)果的影響。個體病人資料的meta分析（individual patient data MA，IPD MA）：又叫“pooling分析”，對原始研究數(shù)據(jù)的合成分析。前瞻性meta 分析( pro