眼科醫(yī)療糾紛案例分析

1、眼科醫(yī)療糾紛案例分析,第一部分　　概述,《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》已于2002年9月1日生效?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施5年多來(lái)，醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。據(jù)有關(guān)部門(mén)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)量每年11%速度遞增（江蘇省衛(wèi)生廳2005年專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查，自《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施至2005年4月，全省共發(fā)生醫(yī)療糾紛11089例，年增幅30%。近三年來(lái)仍處于高發(fā)趨勢(shì)）。,（一）醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議上升的原因,一是患方原因　　二是醫(yī)方原因　　　三是其它原因,,1、患

2、方原因：,（1）患方的法律和維權(quán)意識(shí)提升。（2）患方在認(rèn)識(shí)上的偏差。（3）患方動(dòng)機(jī)不良（醫(yī)鬧事件時(shí)有報(bào)道）。,,2、醫(yī)方原因：,（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員過(guò)失行為。（2）醫(yī)務(wù)人員用語(yǔ)或通報(bào)病情不當(dāng)。（3）醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫(xiě)及管理不當(dāng)。,,3、其它原因,（1）法律法規(guī)的缺陷。 一是在適用法律（規(guī)章）上爭(zhēng)議； 二是《條例》規(guī)定不詳盡（經(jīng)濟(jì)賠償數(shù)額規(guī)定爭(zhēng)議）（2）患方代理律師為私利而鼓惑患方進(jìn)行纏　　 訴

3、、濫訴。（3）新聞媒體的不當(dāng)宣傳（正面宣傳較少， 負(fù)面報(bào)導(dǎo)多）。社會(huì)輿論同情“弱勢(shì)群體”（4）經(jīng)濟(jì)因素。,,（二）解決醫(yī)療糾紛建議,1．從解決自身存在問(wèn)題入手。 2、從構(gòu)筑醫(yī)患關(guān)系平臺(tái)入手。 3、從應(yīng)對(duì)暴力事件和訴訟入手。,,1．從解決自身存在問(wèn)題入手,（1）完善醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)制。 （2）規(guī)范診療護(hù)理行為，切實(shí)保證醫(yī)療安全。一是完善診療護(hù)理規(guī)章制度。二是組織落實(shí)診療護(hù)理規(guī)范。 （3）提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)修養(yǎng)

4、。,,2、從構(gòu)筑醫(yī)患關(guān)系平臺(tái)入手,（1）建立“和諧醫(yī)患關(guān)系，創(chuàng)建平安醫(yī)院”的理念。 （2）設(shè)立專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)處理機(jī)構(gòu)。（3）完善醫(yī)療爭(zhēng)議事件處理規(guī)章制度建設(shè)。,,3、從應(yīng)對(duì)暴力事件和訴訟入手,（1）建立“爭(zhēng)議處理告知”和“及時(shí)取證”機(jī)制。 （2）積極準(zhǔn)備材料應(yīng)對(duì)訴訟。,,（三）目前處理醫(yī)療爭(zhēng)議事件中的幾個(gè)難點(diǎn)問(wèn)題,（1）關(guān)于舉證責(zé)任倒置規(guī)定的爭(zhēng)議。（2）關(guān)于存在缺陷的、非醫(yī)療事故案件賠償數(shù)額高于醫(yī)療事故案件賠償數(shù)額法律適用的爭(zhēng)議。（

5、3）關(guān)于醫(yī)療事故鑒定和司法鑒定的爭(zhēng)議。,,關(guān)于舉證責(zé)任倒置規(guī)定,醫(yī)方具有證明其有無(wú)過(guò)錯(cuò)或有無(wú)侵權(quán)行為及因果關(guān)系的優(yōu)勢(shì)（患方為弱勢(shì)）。患方也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相關(guān)的舉證責(zé)任： (1)目前病人及家屬存在的損害事實(shí);　 (2)接受診療情況； (3)與醫(yī)方交流、溝通情況。,,關(guān)于病歷資料（包括其它醫(yī)療文件）舉證責(zé)任規(guī)定,（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕提供由其保管的病歷資料，或者偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料的，法院將推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有過(guò)錯(cuò)。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)涂

6、改或者違反規(guī)定修改病歷資料，導(dǎo)致不能作出鑒定結(jié)論的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有過(guò)錯(cuò)以及過(guò)錯(cuò)與損害之間具有因果關(guān)系。（3）患方拒絕提供由其保存的門(mén)診病歷資料或者在搶奪醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存的病歷資料后篡改、銷(xiāo)毀、拒不歸還，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能舉證或舉證困難的，法院要求由患方對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中具有過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。不能舉證的，患方將承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。,,關(guān)于醫(yī)療過(guò)程中實(shí)物舉證規(guī)定,《條例》第十七條做出了明確的規(guī)定。 需要提示的是：

7、 （1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視對(duì)可能是導(dǎo)致醫(yī)療意外的　　　各種實(shí)物的收集、保管。 （2）在患方已經(jīng)提出并已經(jīng)實(shí)際封存相關(guān)實(shí)物的　　　情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)盡早告知患方，讓其　　　提出進(jìn)行相關(guān)鑒定事宜。 （3）在申請(qǐng)鑒定時(shí)，原則上就近指定檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)?！。?）在一般情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可先行墊付檢驗(yàn)費(fèi)用。,,關(guān)于尸體檢驗(yàn)情況的舉證規(guī)定,對(duì)于患者死亡原因不明，需要進(jìn)行尸體解剖以明確死亡原因的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有告知義務(wù)，是否告知以簽字為準(zhǔn)。如

8、果因家屬拒絕或拖延時(shí)間，導(dǎo)致尸體檢驗(yàn)超過(guò)規(guī)定時(shí)間，影響死亡原因判定的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則不承擔(dān)對(duì)醫(yī)療行為與患者死亡后果之間是否存在因果關(guān)系的舉證責(zé)任。,,（五）并發(fā)癥,指患者在接受醫(yī)方的診療過(guò)程中，醫(yī)方依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)不能預(yù)見(jiàn)，或雖然能夠預(yù)見(jiàn)，但不能避免和防范，或能夠預(yù)見(jiàn)且能夠防范的不良后果?！　〔l(fā)癥的發(fā)生與原有疾病有關(guān)聯(lián)，與手術(shù)（檢查）或治療多有密切聯(lián)系，即并發(fā)癥是在對(duì)原有疾病進(jìn)行手術(shù)（檢查）或治療的過(guò)程中發(fā)生的。,,并發(fā)癥分類(lèi)：,根

9、據(jù)并發(fā)癥能否預(yù)見(jiàn)和防范，可將并發(fā)癥分為三種類(lèi)型： 一是不可預(yù)見(jiàn)（無(wú)法意料）不能防范； 二是可以預(yù)見(jiàn)難以（不能）防范； 三是應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)能夠防范。,,1、第一種類(lèi)型（免責(zé)型）,此類(lèi)型有兩種情形：一是患者自身存在某些隱性的或潛在的生理缺陷或疾病，因診斷或治療而誘發(fā)生理缺陷或疾病發(fā)生突然變化，從而造成患者的傷害，且這類(lèi)傷害往往事前無(wú)法查出或不能判定；二是患者于診療過(guò)程中所發(fā)生的并發(fā)癥屬于極少發(fā)生

10、或罕見(jiàn)的，且此類(lèi)并發(fā)癥尚未列入診療過(guò)程中的常規(guī)防范措施（可能文獻(xiàn)偶有報(bào)導(dǎo)）。,,2、第二種類(lèi)型（條件性免責(zé)型）,一是醫(yī)方已經(jīng)預(yù)見(jiàn)到并發(fā)癥的發(fā)生； 二是履行了告知義務(wù)； 三是已經(jīng)實(shí)施防范措施和觀察注意義務(wù)，且在并發(fā)癥出現(xiàn)后，采取相關(guān)救治措施。 由于此類(lèi)并發(fā)癥是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)還沒(méi)有特殊有效的防范措施或因患者個(gè)體差異而無(wú)法避免，屬于“可以預(yù)見(jiàn)，不能防范”并發(fā)癥。只要醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中，實(shí)施上列三個(gè)條件要求，即使發(fā)生

11、了并發(fā)癥，也應(yīng)當(dāng)免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任。,,3、第三種類(lèi)型（責(zé)任型）,此類(lèi)并發(fā)癥是指某種疾病過(guò)程清楚，醫(yī)學(xué)上得到公認(rèn)，且常規(guī)防范措施已被列為診療護(hù)理常規(guī)。因此，醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)失行為，致此類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生了，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然承擔(dān)責(zé)任。但是，在并發(fā)癥出現(xiàn)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員采取積極有效措施，減輕并發(fā)癥導(dǎo)致的后果或治愈并發(fā)癥（即將并發(fā)癥的后果降低至最低程度），則應(yīng)當(dāng)降低醫(yī)療事故等級(jí)，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)護(hù)人員責(zé)任程度。,,第二部分　案例分析,,

12、案例一 左眼外傷后繼發(fā)虹膜囊腫和葡萄膜炎診治引發(fā)的爭(zhēng)議（外傷類(lèi)）,,（一）診治概要（1）,某女，13歲。因“左眼畏光不適一周”入住某二級(jí)醫(yī)院。病人曾于二年前有左眼外傷史在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療癥狀好轉(zhuǎn),視力未受影響。入院眼科情況：左眼角膜顳下方有云翳，前房?jī)?nèi)虹膜5點(diǎn)處有一直徑約4mm大小的囊腫，與角膜右前粘連，顳下方球結(jié)膜睫狀體充血，眼壓正常。診斷：左眼虹膜囊腫。當(dāng)日在局麻下行左眼虹膜囊腫切除術(shù)。8日后出院。 術(shù)后病人訴左眼

13、一直未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。又因“左眼發(fā)炎、畏光，視物模糊半月”再次入住該院。入院體格檢查：體溫：36℃，心率：80次/分，呼吸：19次/分，血壓：100 /70mmHg。一般檢查無(wú)明顯異常。 專(zhuān)科情況：左眼視力(裸眼)手動(dòng)/20cm，球結(jié)膜睫狀充血、水腫，角膜后壁呈粉塵狀KP，Tyn(+)，瞳孔不圓，虹膜前面及瞳孔可見(jiàn)約8mm大小膜遮擋，眼底無(wú)法窺清，眼壓正常。入院診斷：左眼(繼發(fā)性)葡萄膜炎。給予左眼前房沖洗、抗炎等治療。入院

14、10日后，病人出院。出院診斷：（1）左眼繼發(fā)性葡萄膜炎。（2）左眼外傷性白內(nèi)障術(shù)后。,,（一）診治概要（2）,出院半年后，病人因“左眼紅、痛半年”入住某三級(jí)中醫(yī)院眼科。入院專(zhuān)科體格檢查：VOS：0.1，左眼角膜清，前房KP（+），虹膜腫脹部分后粘連，瞳孔不圓，晶狀體前膜狀物，晶體前囊混濁。診斷：（1）左眼虹膜炎；（2）左眼虹膜囊腫切除術(shù)后。給予倍頻YAG激光鼻側(cè)虹膜激光打孔等治療。入院21日后，病人出院。 出院9個(gè)月

15、余，病人至北京某醫(yī)院就診。超聲生物顯微鏡檢查報(bào)告示：左眼周邊虹膜后可探及囊樣無(wú)回聲區(qū)，虹膜膨隆與角膜相貼，完全遮擋鞏膜突。,,（二）雙方爭(zhēng)議,患方認(rèn)為：醫(yī)方在治療過(guò)程中存在違法違規(guī)醫(yī)療行為。首診醫(yī)院認(rèn)為：因外傷引起虹膜囊腫和葡萄膜炎，與醫(yī)院的診療行為無(wú)因果關(guān)系。,,（三）專(zhuān)家鑒定意見(jiàn),市級(jí)和省級(jí)專(zhuān)家鑒定認(rèn)為：　　　1、首診醫(yī)院對(duì)病人的診斷正確。第一次手術(shù)有適應(yīng)證,但手術(shù)者資格不具備，術(shù)前準(zhǔn)備不充分。第二次前房沖洗手術(shù)違規(guī)?！　　?

16、、術(shù)后未做病理檢查，違反醫(yī)療常規(guī)?！　　?、實(shí)施前房沖洗手術(shù)前未告知病人及家屬相關(guān)情況并簽字同意，違反《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》有關(guān)規(guī)定?！　　?、結(jié)論：患眼目前的左眼致殘狀況與醫(yī)方的醫(yī)療過(guò)失有一定的因果關(guān)系。本病例屬于醫(yī)療事故三級(jí)乙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。,,（四）評(píng)析意見(jiàn),首診醫(yī)院存在以下問(wèn)題：1、醫(yī)師不具備手術(shù)資質(zhì)（主體資格問(wèn)題。是鑒定關(guān)鍵條件）2、存在誤治：　(1)虹膜囊腫處理難度較大，醫(yī)方術(shù)前準(zhǔn)備不充分（未進(jìn)

17、行B超、CT等必須檢查），在設(shè)計(jì)手術(shù)方案時(shí)未能遵循手術(shù)原則（手術(shù)方案不可能達(dá)到治療目的）?！?2)醫(yī)方實(shí)施的第二次手術(shù)（前房沖洗）是違反眼科治療規(guī)范的醫(yī)療行為。3、醫(yī)方在首次手術(shù)后未能進(jìn)行病理檢查，違反醫(yī)療常規(guī)。4、存在向患者告知病情不到位的不足之處。5、病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。未做病程記錄，首次手術(shù)記錄不完善，左眼前房沖洗手術(shù)治療未做記錄。,,案例二　左眼鋼絲彈傷診治引發(fā)的爭(zhēng)議（外傷類(lèi)）,,（一）診治概要 （1）,某女，45歲。因“左

18、眼被鋼絲彈傷1小時(shí)”至某二級(jí)醫(yī)院就診。眼部檢查：左眼FC/20cm，左眼球結(jié)膜混合充血（++），角膜中央偏上方見(jiàn)一個(gè)穿通傷口2mm，創(chuàng)口閉合，睫狀體壓痛（+），KP（+），Tyn（+），前房稍淺有滲出，瞳孔5mm，虹膜紋理模糊，晶體前囊破裂、混濁，眼底窺不見(jiàn)。右眼正常。輔助檢查：左眼眶X線攝片未見(jiàn)金屬異物影。入院診斷：左眼角膜穿通傷；左眼外傷性白內(nèi)障；左眼玻璃體積血。予抗感染散瞳等處理。 入院后第2日，左眼前房稍淺，下方有少許積

19、膿，皮質(zhì)溢出，眼底窺不見(jiàn)。 入院第3日，角膜穿通傷口少許滲漏，前房淺，下方仍有少許積膿。上午9時(shí)30時(shí)，在表面麻醉下行“左眼角膜縫合術(shù)”。血常規(guī)示：WBC升高為：11.4×109/L。,,（一）診治概要（2）,術(shù)后第二日（入院后第4日），左眼前房深淺正常，滲出吸收，晶體混濁，皮質(zhì)溢出。左眼A超檢查。下午15時(shí)30時(shí)，在表面麻醉下行“左眼超聲乳化+人工晶體植入術(shù)”。 入院第6日，左眼角膜混濁，前房下方

20、積膿1mm，人工晶體前有滲出，左眼B超檢查：玻璃體全段混濁，診斷“左眼眼內(nèi)炎”，擬行“左眼玻璃體切除術(shù)”。 根據(jù)病人及其家屬要求，病人轉(zhuǎn)至某三級(jí)醫(yī)院診治。當(dāng)日在局麻下行“人工晶體取出術(shù)+玻璃體切除術(shù)+眼內(nèi)光凝+硅油注入術(shù)”，癥狀無(wú)任何好轉(zhuǎn)。在左玻璃體液培養(yǎng)示“假單胞菌”后，在局麻下行“左眼內(nèi)容物剜出術(shù)”。,,（二）雙方爭(zhēng)議,患方認(rèn)為： （1）治療方案延誤、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，造成左眼外源性感染發(fā)生。 （2）

21、醫(yī)方未履行告知義務(wù)。 （3）醫(yī)方的醫(yī)療過(guò)失行為應(yīng)構(gòu)成醫(yī)療事故。首診醫(yī)院認(rèn)為： （1）未違反診療操作常規(guī)。 （2）診斷明確，手術(shù)適應(yīng)證掌握無(wú)誤,,（三）專(zhuān)家鑒定結(jié)論（1）,1、現(xiàn)場(chǎng)體檢：病人左眼缺如，結(jié)膜囊深，未見(jiàn)收縮，不充血。2、鑒定分析一：　?。?）患者因左眼被鋼絲彈傷導(dǎo)致角膜穿孔傷、外傷性白內(nèi)障，診斷明確。　?。?）醫(yī)院在診斷、治療、搶救過(guò)程中符合醫(yī)療診治常規(guī)。　?。?）白內(nèi)障急診手術(shù)指征明確、治療及時(shí)，

22、醫(yī)療過(guò)程中無(wú)過(guò)失行為。　?。?）患者的繼發(fā)化膿性眼內(nèi)炎與眼外傷外源性感染存在直接關(guān)系，而與醫(yī)方的醫(yī)療行為無(wú)因果關(guān)系。　?。?）結(jié)論：本病例不屬于醫(yī)療事故。,,（三）專(zhuān)家鑒定結(jié)論（2）,3、鑒定分析二：　?。?）病人因“左眼角膜穿透?jìng)?、左眼外傷性白?nèi)障”入院，醫(yī)方給予散瞳、抗炎及激素等藥物治療。入院后第3日行“左眼角膜裂口縫合術(shù)”。入院第4日行“左眼超聲乳化+人工晶體植入術(shù)”。入院第5日發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)感染。醫(yī)方在診療過(guò)程中，有以下過(guò)失行為

23、：一是在穿孔的眼球上進(jìn)行接觸，如A超檢查。二是入院第3日血常規(guī)報(bào)告白細(xì)胞數(shù)量為11.4109/L，當(dāng)天手術(shù)前未能再次復(fù)查血常規(guī)。三是在沒(méi)有急診手術(shù)指證的情況下施行手術(shù)，不符合治療原則。醫(yī)方手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)對(duì)眼內(nèi)感染病情的發(fā)展、最終喪失眼球有一定影響。,,（三）專(zhuān)家鑒定結(jié)論（3）,（2）患者為左眼角膜穿通傷，外源性感染是眼內(nèi)炎發(fā)生的主要因素。（3）結(jié)論：本病例屬于三級(jí)乙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。,,（四）評(píng)析意見(jiàn)（1）,1、本

24、病例鑒定爭(zhēng)議焦點(diǎn)有以下幾點(diǎn):　（1）首診時(shí)間與首次治療時(shí)間?；颊哂谑軅?dāng)日上午9時(shí)急診，醫(yī)方于當(dāng)日下午15時(shí)才將其收入院給予診治，是否存在延誤治療之過(guò)失？?。?）傷后三天進(jìn)行“左眼角膜裂口縫合術(shù)”是否存在延誤治療之過(guò)失？?。?）在實(shí)施“左眼角膜裂口縫合術(shù)”一天后進(jìn)行A型超聲波接觸性檢查是否屬于錯(cuò)誤的檢查？　（4）在實(shí)施“左眼角膜裂口縫合術(shù)”30小時(shí)后再次進(jìn)行“左眼超聲乳化+人工晶體植入術(shù)”是否存在手術(shù)時(shí)機(jī)選擇錯(cuò)誤之過(guò)失？,,（四

25、）評(píng)析意見(jiàn)（2）,2、眼球穿通傷治療主要原則：封閉傷口，以便防止繼發(fā)感染，防止眼內(nèi)容物脫出；防止出血；預(yù)防和控制感染；控制炎性反應(yīng)；嚴(yán)重的眼球穿通損傷必須進(jìn)行玻璃體切除術(shù)?！　　”纠t(yī)方為市級(jí)醫(yī)院，比較縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)院乃至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院，其眼科檢查及治療儀器較全且先進(jìn)，眼科專(zhuān)科醫(yī)師的診療水平較高。在處理眼外傷過(guò)程中，尤其是眼穿通傷，應(yīng)當(dāng)建立良好地診斷思路和科學(xué)治療的方案。結(jié)合本案例，該級(jí)別醫(yī)院眼科專(zhuān)科醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)做到以下幾點(diǎn)：　　 （1

26、）及時(shí)處理傷口。對(duì)污染較重的眼外傷患者，原則上在就診后二小時(shí)內(nèi)完成傷口處理。就本病例來(lái)講，醫(yī)方遲遲未能將病人收住入院，并于三天后才對(duì)其未能自然閉合的、具有嚴(yán)重污染指征的傷口進(jìn)行縫合手術(shù)。因此，醫(yī)方存在治療之過(guò)失行為。,,（四）評(píng)析意見(jiàn)（3）,（2）防止二次污染。對(duì)已自然閉合或經(jīng)處理閉合后的傷口，在可以通過(guò)其它檢查手段進(jìn)行檢查的情況下，原則上不進(jìn)行接觸傷口類(lèi)的檢查。醫(yī)方于外傷后四天、角膜縫合手術(shù)一天后進(jìn)行A型超聲波接觸性檢查，以對(duì)眼軸測(cè)量

27、和確定晶狀體位置，從而完成次日實(shí)施“左眼超聲乳化+人工晶體植入術(shù)”術(shù)前準(zhǔn)備。從理論上講，醫(yī)方上述診治行為屬于正常診療思路指導(dǎo)下診治行為（臨床認(rèn)為：角膜傷口緊急修復(fù)以后，超聲檢查對(duì)眼軸測(cè)量、晶狀體的位置、玻璃體積血、視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜脫離的確定幫助很大）。但就本病例分析，病人左眼角膜傷口已被曠置3日，檢查之前已發(fā)現(xiàn)傷口有感染征象，在縫合未能自然閉合傷口約一天時(shí)間，傷口仍然處于手術(shù)創(chuàng)傷、腫脹的情況下，醫(yī)方實(shí)施A超聲波接觸性是不妥的。,,（四）評(píng)

28、析意見(jiàn)（4）,（3）正確處理外傷性白內(nèi)障。臨床認(rèn)為：?jiǎn)渭兘悄ご┩▊?，外傷已超過(guò)72小時(shí)，治療后前房無(wú)明顯滲出物形成，人工晶狀體可謹(jǐn)慎實(shí)施。但是，對(duì)于經(jīng)過(guò)抗感染治療，傷口局部感染癥狀持續(xù)存在乃至加重的，最佳方案是：暫緩進(jìn)行人工晶體植入手術(shù)，以排除手術(shù)所致的再次污染，加重感染的可能性。就本病例來(lái)看，雖然，病人左眼角膜創(chuàng)傷（口）已超過(guò)72小時(shí)，但是，臨床檢查傷口已有感染征象，結(jié)合病人為污染嚴(yán)重的外傷，在不能完全排除感染的情況下，實(shí)施“左眼超聲

29、乳化+人工晶體植入術(shù)”的時(shí)機(jī)是不成熟的。病人左眼于第二次手術(shù)后短期（2日內(nèi)）就確診“左眼眼內(nèi)炎”，更是支持“手術(shù)時(shí)機(jī)不當(dāng)”的認(rèn)定（不能排除“加重左眼感染程度或致繼發(fā)化膿性眼內(nèi)炎”的可能性）。,,案例三 左眼拳擊致眼球破裂診治引發(fā)的爭(zhēng)議（外傷類(lèi)）,,（一）診治概要（1）,某男，35歲。因“左眼拳擊傷伴視物不清一日”入住某二級(jí)醫(yī)院。眼科檢查：右眼外眼（-），視力0.05,結(jié)膜（-）；左眼視力檢查不合作，下瞼有3～5㎝的縱形創(chuàng)口，混合充血（

30、++），角鞏緣3-5點(diǎn)處有一弧形創(chuàng)口，虹膜脫出，前房淺，瞳孔“梨”形，晶體（-），眼底檢查不合作。入院診斷：（1）左眼球破裂傷；（2）左眼下瞼撕裂傷。同日在局麻下對(duì)病人進(jìn)行“左眼角鞏緣清創(chuàng)縫合術(shù)”。術(shù)中“在3-5點(diǎn)處作球結(jié)膜弧形切口，恢復(fù)脫出的虹膜，在3-5點(diǎn)處用5-0絲線間斷縫合鞏緣4針。術(shù)后瞳孔呈梨形。同時(shí)予結(jié)膜下注射慶大霉素和地塞米松。術(shù)后第10日，拆除左眼下瞼皮膚縫線，傷口愈合良好。1月后出院。出院檢查：外眼（-），視力OD指數(shù)

31、/30cm、OS指數(shù)/30cm，結(jié)膜充血（++），角膜清，鞏膜創(chuàng)口愈合好，前房（-），瞳孔梨形，晶體不混，左眼底呈高度近視改變。,,（一）診治概要（2）,傷后5個(gè)月余，左眼病情突然惡化，至某三級(jí)醫(yī)院就診。門(mén)診病歷記錄：左眼外側(cè)結(jié)膜隆起，眼壓測(cè)不出。又至另一家三級(jí)醫(yī)院就診。門(mén)診病歷記錄：左眼3點(diǎn)結(jié)膜隆起，前房偏淺尚清，眼壓檢測(cè)正常。傷后一年半，因“左眼脹痛伴惡心嘔吐1日”再次入住原二級(jí)醫(yī)院。眼科檢查：左眼視力光感，結(jié)膜混合充血（++），角

32、膜內(nèi)皮水腫，前房消失Ⅱ級(jí)，眼壓Tn+2。診斷：左眼睫狀環(huán)阻滯性青光眼。入院后予降眼壓、散瞳等治療。15日后出院。出院診斷：（1）左眼睫狀環(huán)阻滯性青光眼；（2）左眼穿通傷后；（3）右眼視神經(jīng)萎縮。建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治。,,（二）雙方爭(zhēng)議,患方認(rèn)為：手術(shù)前病人未在手術(shù)議定書(shū)上簽字，醫(yī)方未能尊重病人的知情同意權(quán)。手術(shù)醫(yī)生不具備手術(shù)資格。手術(shù)方法、操作技術(shù)失誤。首診醫(yī)院認(rèn)為：醫(yī)院對(duì)病人的診斷正確、處理及時(shí)、治療正確有效，符合醫(yī)療操作常規(guī)和規(guī)范。

33、,,（三）專(zhuān)家鑒定結(jié)論（1）,1、鑒定分析一：　?。?）在診療過(guò)程中，首診醫(yī)生（初級(jí)職稱(chēng)）處理急診手術(shù)時(shí)未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，違反診療常規(guī)?！　。?）左眼失明與眼外傷引起的青光眼有關(guān)。醫(yī)方有違規(guī)行為，手術(shù)有可以防范的并發(fā)癥（鞏膜嵌頓及前方滲漏）與左眼失明有因果關(guān)系?！　。?）右眼繼發(fā)性青光眼及視神經(jīng)萎縮與醫(yī)方的醫(yī)療行為無(wú)關(guān)?！　。?）本病例屬三級(jí)丙等醫(yī)療事故，醫(yī)院承擔(dān)次要責(zé)任?！　。?）手術(shù)協(xié)議書(shū)患方簽字不是病人的直系親屬（交待病情

34、時(shí)家屬在場(chǎng)），醫(yī)方忽略了患方的知情同意權(quán)。,,（三）專(zhuān)家鑒定結(jié)論（2）,2、鑒定分析二：　?。?）醫(yī)方首診醫(yī)師在患者急診后診斷為眼外傷后立即行急診手術(shù)未違反診療常規(guī)。　?。?）根據(jù)資料，病人右眼存在原發(fā)性開(kāi)角型青光眼，不排除外傷加速病情發(fā)展的可能，醫(yī)方雖因技術(shù)水平漏診，未及時(shí)治療，但在病情發(fā)展過(guò)程中已建議病人到其它醫(yī)院診療。　?。?）病人左眼外傷后經(jīng)醫(yī)院診治，手術(shù)后視力已達(dá)0.2，后期因高眼壓等出現(xiàn)“虹膜嵌頓及傷口滲漏”，為手術(shù)難

35、以避免的并發(fā)癥，醫(yī)方行為與左眼盲目無(wú)因果關(guān)系。本例不屬于醫(yī)療事故。,,（四）評(píng)析意見(jiàn) （1）,1、本病例鑒定爭(zhēng)議焦點(diǎn)是如何評(píng)定“左（傷）眼于手術(shù)后出現(xiàn)虹膜嵌頓及前房（傷口）滲漏并發(fā)癥，即能否有效地防范此并發(fā)癥發(fā)生是影響結(jié)論關(guān)鍵點(diǎn)?！　　¤b定分析二對(duì)左（傷）眼于手術(shù)后出現(xiàn)虹膜嵌頓及前房（傷口）滲漏并發(fā)癥的評(píng)定是：　?。?）該病人右眼于左眼受傷前已存在原發(fā)性開(kāi)角型青光眼，故不能排除其左眼也存在同樣的病變?！　。?）經(jīng)手術(shù)治療，患者左眼

36、視力達(dá)0.2，提示手術(shù)治療效果佳。治療后期，患者左眼發(fā)生“虹膜嵌頓及前房（傷口）滲漏”等并發(fā)癥是在原有高眼壓基礎(chǔ)上發(fā)生的，故因病人自身疾病因素，該并發(fā)癥是屬于可以預(yù)見(jiàn)不能防范的（不屬于醫(yī)療事故）。,,（四）評(píng)析意見(jiàn)（2）,2、鑒定分析一、二均認(rèn)為：　　（1）根據(jù)病歷資料，本病例醫(yī)方在急診處理病人左眼外傷過(guò)程中，診斷“左眼球破裂傷”和“左眼下瞼撕裂傷”正確?！　　?）接診后立即對(duì)左眼外傷行清創(chuàng)手術(shù)，符合醫(yī)療原則?！　。?）右眼繼發(fā)性

37、青光眼及視神經(jīng)萎縮與醫(yī)方的醫(yī)療行為無(wú)關(guān)（雖然，醫(yī)方診斷思路狹窄，未對(duì)右眼做詳細(xì)檢查。但是，在對(duì)病人左眼外傷進(jìn)行手術(shù)后，因病人左眼視力恢復(fù)不佳，曾多次建議病人到外地醫(yī)院進(jìn)一步診治。因此，右眼病變后果是該病人原患疾病的發(fā)展）。,,案例四 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹手術(shù)引發(fā)的爭(zhēng)議（眼病類(lèi)）,,（一）診治概要（1）,某女，12歲。因“左眼外斜半年余”至某二級(jí)醫(yī)院眼科就診并收住入院。眼科檢查：視力：OD 4.7，OS 4.5，眼位：左眼 -15°，

38、右眼為注視眼，左眼上下轉(zhuǎn)動(dòng)受限，右眼運(yùn)動(dòng)自如，左眼內(nèi)直肌肌力弱，雙眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜清，前房好，瞳孔圓，眼底視盤(pán)清，色佳，黃斑中心反射可見(jiàn)。診斷：左眼麻痹性外斜視。入院第3日，在全身麻醉下行“左眼外直肌后徙術(shù)”，手術(shù)順利。術(shù)畢眼位33cm，角膜映光法檢查：正位。術(shù)后予抗炎、止血等治療。10日后出院。出院時(shí),左眼無(wú)疼痛不適，左眼結(jié)膜充血（+），角膜清，眼位33cm照影：正位，交替遮蓋，輕度外→中，囑門(mén)診復(fù)診。　　出院12日后，病人至醫(yī)方

39、門(mén)診檢查：眼位33cm照影：右注視 -8°，左注視 -20°～-25°；眼球運(yùn)動(dòng)：左眼內(nèi)直肌肌力極弱，在極度內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)，眼球過(guò)中線約3°～5°，左上直肌、下直肌力極弱，外直肌肌力正常；三棱鏡中和（33cm）：右注視 -30°，左注視 -59°。診斷：左眼動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。建議再手術(shù)治療。,,（一）診治概要（2）,出院后16日，病人至某三級(jí)醫(yī)院就診。門(mén)診眼部檢查：左眼平視時(shí)遮蓋

40、角膜上緣5mm，顳側(cè)結(jié)膜疤痕，角膜（-），前房（-），瞳孔散大，直徑5mm，直接對(duì)光反應(yīng)遲鈍，眼位OS -20°，外轉(zhuǎn)欠2mm，內(nèi)轉(zhuǎn)不過(guò)中線，上下轉(zhuǎn)剛過(guò)中線。診斷：左眼動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；左外直肌后徙術(shù)后。 出院后26日，因“左眼外斜一年余”再次入住該院眼科。眼部檢查：OD 1.0，OS 0.5-1，右眼外眼正常，左眼下瞼輕度下垂，原位注視時(shí)，上瞼遮蓋角膜上方約3.5mm，眼位33cm照影：右眼為注視眼，左眼-20°

41、;。眼球運(yùn)動(dòng)：左眼上、下直肌運(yùn)動(dòng)不能，內(nèi)直肌肌力弱，右眼外肌肌力尚正常。診斷：左眼麻痹性外斜視；左眼動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。入院第3日在局麻下行“左眼內(nèi)直肌縮短術(shù)+右眼外直肌后徙術(shù)”。手術(shù)順利。術(shù)畢查眼位：正位。予抗炎、止血等對(duì)癥治療。住院8日出院。,,（一）診治概要（3）,出院后3日至醫(yī)方門(mén)診復(fù)診。眼部檢查：眼位33cm照影：右注視：-5°，有時(shí)正位；左注視：-10°。眼球運(yùn)動(dòng)：左內(nèi)直肌肌力極弱，眼球極度內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)，眼球過(guò)中線5

42、°～3°。 二年后至某大學(xué)附屬眼科醫(yī)院就診。診為“左眼動(dòng)眼神經(jīng)麻痹”收入院。眼科檢查：左眼上瞼下垂遮蓋瞳孔，眼位映光：REF-20°，左眼不能到注視位，眼球運(yùn)動(dòng)：右眼無(wú)明顯異常，左眼內(nèi)轉(zhuǎn)、上轉(zhuǎn)不過(guò)中線，下轉(zhuǎn)可過(guò)中線5°，左眼瞳孔散大直徑約5mm，對(duì)光反應(yīng)消失。入院診斷：左眼動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；左眼弱視；左眼斜視矯正術(shù)后。予左眼斜視矯正術(shù)，術(shù)中外直肌探查見(jiàn)瘢痕粘連，分開(kāi)后見(jiàn)外直肌已附著在角膜緣外1

43、8 mm處，已無(wú)潛力再退后，隨后將左眼內(nèi)直肌縮短約10 mm，反折約1 mm固定。手術(shù)順利。,,（二）雙方爭(zhēng)議,患方認(rèn)為： （1）首次術(shù)前診斷結(jié)論正確，并非漏診。 （2）動(dòng)眼神經(jīng)麻痹是由醫(yī)方手術(shù)造成。 （3）第一次手術(shù)操作導(dǎo)致病人外直肌附著角膜外18mm處，造成外直肌無(wú)潛力退后，造成動(dòng)眼神經(jīng)損傷，導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。首診醫(yī)院認(rèn)為：病人目前狀況與醫(yī)方手術(shù)無(wú)關(guān)，至于手術(shù)中的過(guò)錯(cuò)，醫(yī)方已對(duì)患方進(jìn)行了賠償。,,（三）專(zhuān)家鑒定結(jié)

44、論（1）,1、鑒定專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)檢查：左上瞼下垂，左眼外斜20°，外展功能弱，上轉(zhuǎn)受限，瞳孔中度散大，符合左動(dòng)眼神經(jīng)麻痹診斷?！　?、鑒定分析一：　?。?）首診醫(yī)院在診療過(guò)程中存在如下不足：　　一是病人第一次入院診斷不全面。　　二是病人第一次入院治療措施不規(guī)范，不恰當(dāng)?shù)夭扇×耸中g(shù)，且手術(shù)前手術(shù)效果交代不清?！　∪窃诓∪俗髣?dòng)眼神經(jīng)麻痹進(jìn)展期錯(cuò)誤地采取了第二次手術(shù)，對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的發(fā)展缺少預(yù)見(jiàn)性。,,（三）專(zhuān)家鑒定結(jié)論（2）

45、,鑒定分析一：　?。?）醫(yī)方以上醫(yī)療過(guò)失行為與病人目前狀況無(wú)因果關(guān)系。病人第一次術(shù)前左眼動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹客觀存在，兩次手術(shù)對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹進(jìn)展的影響缺少確鑿的證據(jù)，且第二次手術(shù)一年以后，病人的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹仍有進(jìn)展，某大學(xué)眼科醫(yī)院門(mén)診檢查發(fā)現(xiàn)病人上瞼下垂，遮蓋瞳孔三分之一，對(duì)光反應(yīng)遲鈍?，F(xiàn)上瞼完全下垂，對(duì)光反應(yīng)消失。因此，醫(yī)方過(guò)失行為對(duì)病人目前情況不構(gòu)成因果關(guān)系。本病例不屬于醫(yī)療事故。,,（三）專(zhuān)家鑒定結(jié)論（3）,3、鑒定分析二：　　（

46、1）首診醫(yī)方第一次入院診斷不全面（左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹漏診），且在動(dòng)眼神經(jīng)麻痹病情進(jìn)展情況下，未采取必要的藥物治療，喪失了緩解病情的機(jī)會(huì)，對(duì)目前的病情有一定的影響。第二次手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的發(fā)展缺少預(yù)見(jiàn)性?！　。?）病人目前上瞼下垂、瞳孔散大、左眼外斜是動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的自然病情轉(zhuǎn)歸，二次手術(shù)與動(dòng)眼神經(jīng)麻痹無(wú)因果關(guān)系?！　”静±龑儆谒募?jí)醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任,,（四）評(píng)析意見(jiàn),本例病人患有“左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹”，目前存在

47、的“左眼上瞼下垂、瞳孔散大、左眼外斜”等是其病情自然轉(zhuǎn)歸，但是首診醫(yī)方存在以下醫(yī)療過(guò)失行為： 　1、存在漏診：首診醫(yī)方首次接診時(shí)，診斷不全面，未能明確病人的“左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹”。 　2、存在誤治： （1）首診醫(yī)方在病人的病情進(jìn)展過(guò)程中，未能給予必要的、有 針對(duì)性的治療以延緩其病情的發(fā)展。 （2）在再次接診過(guò)程中，給病人實(shí)施了不必要的手術(shù)，給病人帶來(lái)了手術(shù)創(chuàng)傷和痛苦（此種不必要的手術(shù)，增

48、加了病人痛苦，延長(zhǎng)治療時(shí)間，故此病例應(yīng)屬于四級(jí)醫(yī)療事故）,,案例五　雙眼角膜白斑和角膜移植手術(shù)引發(fā)的爭(zhēng)議（眼病類(lèi)）,,（一）診治概要,某女，52歲。因“雙眼視力差伴眼表發(fā)白20年”入住某二級(jí)醫(yī)院。病人20年前雙眼曾不慎被樹(shù)枝戳傷。入院查體：視力：右眼指數(shù)/30cm，左眼手動(dòng)/眼前；右眼角膜中央白斑直徑5mm，左眼角膜中央白斑直徑約6mm，眼內(nèi)窺不見(jiàn)。診斷：雙眼角膜白斑。予局麻下行“左眼穿透性角膜移植術(shù)”，術(shù)后予激素及抗生素應(yīng)用。術(shù)后第6

49、日檢查:左眼視力0.05，角膜移植片透明。術(shù)后7日出院，囑繼續(xù)用藥并門(mén)診定期復(fù)查。出院后半月再次入院，并在局麻下行“右眼穿透性角膜移植術(shù)”。術(shù)后予激素及抗生素應(yīng)用。術(shù)后第3日檢查：右眼視力0.1，左眼視力0.15，雙眼角膜植片透明。8日后出院，囑繼續(xù)用藥，門(mén)診隨診。 右眼術(shù)后2個(gè)月，病人先后出現(xiàn)右眼植片邊緣局限性混濁、縫線脫落、上皮脫落、晶體混濁，左眼角膜發(fā)生葡萄膜炎反應(yīng)，表現(xiàn)為角膜KP（+）、虹膜后粘連、植片混濁、

50、新生血管浸潤(rùn)等癥狀，給予抗炎及上皮修復(fù)藥物等應(yīng)用。3年后發(fā)生爭(zhēng)議,,（二）雙方爭(zhēng)議,患方認(rèn)為：（1）角膜移植術(shù)后3年多，醫(yī)方無(wú)故不拆線。（2）術(shù)后因醫(yī)方的原因右眼上角撞在儀器上。（3）右眼角膜縫線脫落后，醫(yī)方2個(gè)月后才縫合。（4）左眼產(chǎn)生排斥反應(yīng)后，醫(yī)方未予有效手段防治。醫(yī)方認(rèn)為：（1）病人發(fā)生的排斥反應(yīng)屬在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，可以預(yù)料但難以防范的不良后果。（2）已履行告知義務(wù)。,,（三）專(zhuān)家鑒定意見(jiàn),1、鑒定專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)

51、體檢：雙眼視力：右：光感，左：無(wú)光感。右眼角膜移植片基本透明，見(jiàn)較多新生血管伸入，前房存在，較淺，虹膜后粘連，晶體完全灰白混濁，眼底窺不入。左眼角膜植片完全混濁，隱見(jiàn)上方前房存在，余眼內(nèi)結(jié)構(gòu)窺不入，眼壓Tn。 　　2、醫(yī)方對(duì)病人的雙眼角膜白斑診斷成立，符合角膜移植術(shù)的適應(yīng)證。術(shù)后出現(xiàn)的嚴(yán)重視力障礙，系角膜移植術(shù)后排斥反應(yīng)所致。這是屬于可以預(yù)見(jiàn)而難以避免的并發(fā)癥。醫(yī)方在手術(shù)操作及診療過(guò)程中未違反醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)及診療規(guī)范。病

52、人的視力損害與醫(yī)方的醫(yī)療行為無(wú)因果關(guān)系。本病例不屬于醫(yī)療事故。,,（四）評(píng)析意見(jiàn),本例爭(zhēng)議要點(diǎn)是：如何評(píng)定“角膜移植手術(shù)后出現(xiàn)的排斥反應(yīng)”。　　市省兩級(jí)專(zhuān)家鑒定均認(rèn)為：病人右眼出現(xiàn)角膜移植手術(shù)后的排斥反應(yīng)與病人目前的嚴(yán)重視力障礙有確定的因果關(guān)系。該病變是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中可以預(yù)見(jiàn)而不能避免的并發(fā)癥，即使醫(yī)方規(guī)范地使用抑制免疫反應(yīng)發(fā)生的藥物及用量，也可能因?yàn)閭€(gè)體差異對(duì)移植片排斥、抗排斥藥物作用大小等，而不能完全防范病人右眼角膜移植術(shù)后發(fā)生排斥反

53、應(yīng)。因此，本病例不屬于醫(yī)療事故。,,案例六 右眼單純皰疹病毒性角膜炎和角膜白斑手術(shù)引發(fā)的爭(zhēng)議（眼病類(lèi)）,,（一）診治概要（1）,某男，65歲。病人因無(wú)誘因下出現(xiàn)右眼疼痛，畏光流淚、異物感，多次在某二級(jí)醫(yī)院就診，經(jīng)抗感染和抗病毒等治療后癥狀緩解，其間反復(fù)發(fā)作伴有視力漸進(jìn)性下降。3月后，以“右眼疼痛畏光反復(fù)發(fā)作伴有視力下降55年”入住該院。眼科檢查：右眼視力：手動(dòng)/眼前，角膜中央可見(jiàn)一直徑約8mm的角膜白斑，角膜中央可見(jiàn)新生血管生長(zhǎng)。診

54、斷：右眼單純皰疹病毒性角膜炎；右眼角膜白斑。第3日，在局麻下行“右眼穿透性角膜移植術(shù)”。術(shù)后予5%GNS 500ml+青霉素800萬(wàn)u＋地塞米松10mg靜脈滴注/日等抗感染治療。術(shù)后第2日，給予每日二次口服環(huán)孢霉素150mg。術(shù)后第7日，實(shí)驗(yàn)室檢查示：AST 92U/L，ALT 177U/L，尿素氮 9.1mmol/L，肌酐 80mmol/L。院內(nèi)會(huì)診后予阿托莫蘭靜滴和玉脂膠囊口服等治療。,,（一）診治概要（2）,術(shù)后第13日，實(shí)驗(yàn)室檢

55、查示：AST 26U/L，ALT 88U/L，尿素氮 8.7mmol/L，肌酐 68mmol/L。術(shù)后第19日，實(shí)驗(yàn)室檢查示：AST 38U/L，ALT 155U/L，尿素氮 8.5mmol/L，肌酐 68mmol/L。術(shù)后第24日，在局麻下行“右眼白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)”，術(shù)后予抗感染治療。第二次手術(shù)后第8日，角膜移植片水腫，予環(huán)孢霉素、胸腺五肽等治療。第13日，實(shí)驗(yàn)室檢查：AST 19U/L，ALT 58U/L，尿素氮 11

56、.1mmol/L，肌酐 65mmol/L。第24日，X線片示：兩下肺感染。第25日，轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科，予抗感染、支持等治療。第26日，停用環(huán)孢霉素。第31日上午病人突然出現(xiàn)自主呼吸停止，意識(shí)障礙，即予可拉明靜推、人工心臟按壓等搶救無(wú)效死亡。,,（二）雙方爭(zhēng)議,患方認(rèn)為：（1）醫(yī)方違反了用藥最優(yōu)化、安全性、有效性、個(gè)性化原則。（2）醫(yī)方剝奪了病人的知情權(quán)并違反了醫(yī)療危險(xiǎn)注意義務(wù)。（3）醫(yī)方存在過(guò)失，并違反了實(shí)施治療措施的義務(wù)。（4）二次手術(shù)時(shí)

57、機(jī)不當(dāng)，誤用環(huán)孢霉素，導(dǎo)致病人死亡。（5）醫(yī)方違反《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《醫(yī)院工作制度》，偽造病歷。（6）經(jīng)治醫(yī)生觸犯刑法?！　　♂t(yī)方認(rèn)為：（1）手術(shù)指征明確。（2）藥物使用符合臨床用藥指征。（3）未篡改病歷。,,（三）專(zhuān)家鑒定意見(jiàn),兩級(jí)鑒定專(zhuān)家組均認(rèn)為：　?。?）醫(yī)方對(duì)病人實(shí)施穿透性角膜移植手術(shù)有適應(yīng)證。但是，行二次手術(shù)，即行“右眼白內(nèi)障超聲乳化＋人工晶體植入”術(shù)的選擇時(shí)機(jī)不當(dāng)?！　。?）醫(yī)方對(duì)病人使用免疫抑制劑和抗生素有指證。

58、但是，在具體應(yīng)用上存在缺陷，醫(yī)方對(duì)病人的病情變化未盡充分注意義務(wù)。醫(yī)方醫(yī)療行為與病人肺部感染的發(fā)生及最終因呼吸衰竭死亡存在直接因果關(guān)系?！　　”静±龑儆谝患?jí)甲等醫(yī)療事故。鑒于病人高齡、個(gè)體差異等因素，故醫(yī)方醫(yī)療過(guò)失行為在醫(yī)療事故損害中承擔(dān)主要責(zé)任。,,（四）評(píng)析意見(jiàn),1、本例醫(yī)方：一是對(duì)病人所患“右眼單純皰疹病毒性角膜炎；右眼角膜白斑”的診斷正確，行“右眼穿透性角膜移植術(shù)”有手術(shù)指征，手術(shù)過(guò)程順利。二是對(duì)病人使用免疫抑制劑和抗生素有指

59、證。　　　2、醫(yī)方存在誤治：　　　（1）未能?chē)?yán)格把握對(duì)病人行“右眼超聲乳化+人工晶體植入術(shù)”時(shí)機(jī)（給病人右眼施行“穿透性角膜移植術(shù)”20余日后又行“超聲乳化+人工晶體植入術(shù)”，不能排除此手術(shù)損傷移植角膜，影響移植角膜成活率的可能），致右眼穿透性角膜移植術(shù)失敗?！　　。?）醫(yī)方在手術(shù)后沒(méi)有正確使用免疫抑制劑――環(huán)孢霉素（使用環(huán)孢霉素具有明確的指征，通過(guò)抑制機(jī)體排異反應(yīng)，確保角膜移植的成功。但是，醫(yī)方在給藥方式、劑量調(diào)整等方面存在過(guò)失

60、。臨床上一般采用局部點(diǎn)滴，而本病例醫(yī)方給予病人連續(xù)口服用藥40日，未行檢測(cè)，又不根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整用藥劑量，違反了合理、規(guī)范的用藥原則）。,,案件七　先天性白內(nèi)障（皮質(zhì)性）手術(shù)引發(fā)的爭(zhēng)議（眼病類(lèi)）,,（一）診治概要（1）,某男，11月。因 “出生后瞳孔發(fā)白，不看人”在省外某眼科醫(yī)院就診。眼科檢查：雙眼擴(kuò)瞳后，晶體混，未見(jiàn)透明區(qū)；B超檢查示：雙眼未探及視網(wǎng)膜脫離光帶。診斷：“雙眼先天性白內(nèi)障”。回當(dāng)?shù)啬扯?jí)醫(yī)院就診被收住入院診治。眼科檢

61、查：光定位不合作，雙眼外觀正常，瞳孔對(duì)光反應(yīng)存在，晶體呈灰白色混濁。常規(guī)準(zhǔn)備后，在全麻加局麻方式下行“右眼白內(nèi)障囊外摘除+后囊刺開(kāi)+虹膜根切術(shù)”。術(shù)后予抗生素、激素靜脈滴注及球結(jié)膜下注射。術(shù)后第3日，B超復(fù)查示：眼軸雙眼2.00cm，球壁形態(tài)規(guī)則，晶體回聲不均。術(shù)后第4日，又行“左眼白內(nèi)障囊外摘除加虹膜根切術(shù)”，手術(shù)順利。術(shù)后第7日，左眼虹膜有膨隆跡象，原虹膜根切處有機(jī)化組織粘連，為防止繼發(fā)性青光眼，交待病情并經(jīng)其家長(zhǎng)同意簽字后行“虹膜

62、根切術(shù)”，術(shù)后虹膜膨隆消失。繼續(xù)使用抗生素消炎加激素治療，癥狀逐漸消失。,,（一）診治概要（2）,左眼手術(shù)后第15日查：右眼角膜清、前房深，瞳孔不圓，瞳孔區(qū)透明；左眼角膜清，瞳孔閉鎖呈機(jī)化膜狀，虹膜后粘連。醫(yī)囑：出院并繼續(xù)予抗炎加激素治療，定期復(fù)查。 出院1月余，病人門(mén)診復(fù)診檢查見(jiàn)：右眼瞳孔縮小呈裂隙狀，考慮“瞳孔膜閉”。出院后2個(gè)月余和3個(gè)月余，病人至省外某附屬醫(yī)院分別行“左眼瞳孔膜剪除，瞳孔成形，前玻璃體切割術(shù)”和“右眼

63、瞳孔成形術(shù)”，手術(shù)順利。第二年復(fù)查：雙眼角膜清，前房清，瞳孔左右橢圓；雙眼檢影：左眼 +11.00DS，右眼 +14.00DS。建議配鏡，弱視訓(xùn)練。,,（二）雙方爭(zhēng)議,患方認(rèn)為：?。?）醫(yī)方不懂醫(yī)術(shù)，蠻干操作。?。?）術(shù)前未做B超，未征求患方意見(jiàn)，術(shù)后隱瞞真相，未取補(bǔ)救措施?。?）醫(yī)方借題大作，捏造事實(shí)，病程記錄矛盾百出，不符事實(shí)真相。 （4）醫(yī)方為未滿周歲的病人眼球注射數(shù)十次，造成極大痛苦二診醫(yī)院認(rèn)為： （1）術(shù)前診斷

64、明確，有手術(shù)適應(yīng)證。 （2）術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的虹膜炎為病人自身的特點(diǎn)及個(gè)體差異所致。 （3）醫(yī)方在病人于術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥后已采取了積極的補(bǔ)救措施，達(dá)到了治愈效果。,,（三）專(zhuān)家鑒定結(jié)論（1）,鑒定分析一：　　 (1)醫(yī)方在對(duì)病人的診療過(guò)程中，醫(yī)療行為沒(méi)有違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。 (2)術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)省外某醫(yī)院再次手術(shù)，達(dá)到預(yù)期手術(shù)目的。本例不屬于醫(yī)療事故。,,（三）專(zhuān)家鑒定結(jié)論（2）

65、,鑒定分析二：　　（1）本例醫(yī)方對(duì)病人所患“雙眼先天性白內(nèi)障（皮質(zhì)性）”的診斷明確，行手術(shù)治療具有明確的指征。　?。?）醫(yī)方在診療過(guò)程中，對(duì)病人的病情和并發(fā)癥估計(jì)不足，致病人術(shù)后出現(xiàn)“右眼瞳孔膜閉”和“左眼瞳孔閉鎖呈機(jī)化膜狀、虹膜后粘連”等較嚴(yán)重的并發(fā)癥。醫(yī)方轉(zhuǎn)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診并行手術(shù)治療，目前已達(dá)到預(yù)期目的。本病例屬于醫(yī)療事故四級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)完全責(zé)任。,,（四）評(píng)析意見(jiàn)（1）,本病例鑒定中的爭(zhēng)議要點(diǎn)是：如何評(píng)定病人于術(shù)后出現(xiàn)

66、“右眼瞳孔膜閉”和“左眼瞳孔閉鎖呈機(jī)化膜狀、虹膜后粘連”等并發(fā)癥?！¤b定分析二認(rèn)為：醫(yī)方對(duì)病人可能出現(xiàn)的“右眼瞳孔膜閉”和“左眼瞳孔閉鎖呈機(jī)化膜狀、虹膜后粘連”等并發(fā)癥估計(jì)不足，處理欠及時(shí)（防范意識(shí)不高和措施不強(qiáng)。個(gè)別專(zhuān)家認(rèn)為：手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中操作欠仔細(xì)）。鑒于醫(yī)方在病人出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥后，及時(shí)轉(zhuǎn)請(qǐng)外省診治技術(shù)力量強(qiáng)的醫(yī)院會(huì)診和手術(shù)治療，徹底治愈了“并發(fā)癥”，最終達(dá)到預(yù)期治療之目的。故本病例屬于四級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)完全責(zé)任（雙眼第一次

67、手術(shù)未達(dá)到目的，經(jīng)外院眼科手術(shù)才達(dá)到手術(shù)之目的。故雙眼第一次手術(shù)的不成功延長(zhǎng)病人的治療時(shí)間，增加病人的痛苦）。,,（四）評(píng)析意見(jiàn)（2）,醫(yī)方在對(duì)病人進(jìn)行診治過(guò)程中，還存在以下誤治過(guò)失行為：　?。?）對(duì)病人的先天性白內(nèi)障家族史和病情的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，手術(shù)方案的設(shè)計(jì)不合理?！　。?）未能?chē)?yán)格把握手術(shù)時(shí)機(jī)。在12日內(nèi)進(jìn)行三次全麻手術(shù)，尤其在第一次術(shù)后右眼反應(yīng)較重的情況下，于4日內(nèi)對(duì)左眼進(jìn)行手術(shù)，時(shí)機(jī)不妥。,,案例八　先天性白內(nèi)障手術(shù)引發(fā)的

68、爭(zhēng)議（眼病類(lèi)）,,（一）診治概要,某男，15歲。因“自幼雙眼視物不清”至某二級(jí)醫(yī)院診治。眼科檢查：右眼視力0.2、左眼視力0.3；眼壓：右眼17.3mmHg，左眼18mmHg。裂隙燈檢查：右眼眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、淚腺正常，角膜透明，前房清晰，虹膜正常，瞳孔對(duì)光反射好，晶體混，眼位及眼球運(yùn)動(dòng)正常。診斷：雙眼先天性白內(nèi)障。5日后在局麻下行“右眼小切口先天性白內(nèi)障摘除+人工晶體植入術(shù)”。術(shù)后第2日查：右眼視力4.5，角膜透明，KP（－），前房深

69、度正常，人工晶體位置正。給予典必殊、諾氟沙星、地塞米松眼藥水治療。,,（二）雙方爭(zhēng)議,患方認(rèn)為：　?。?）醫(yī)方未對(duì)病人眼睛行全面檢查，也未做是否可以手術(shù)的結(jié)論即行手術(shù)，在沒(méi)有充分了解病人眼睛機(jī)能情況下行手術(shù)，違反眼科操作規(guī)程。　?。?）醫(yī)方因技術(shù)過(guò)錯(cuò)、用藥和治療方案的嚴(yán)重問(wèn)題，致病人失明，醫(yī)院對(duì)其為何造成這種嚴(yán)重后果及其過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！　。?）造成瞳孔閉鎖的原因是什么？瞳孔閉鎖是否屬于該手術(shù)的并發(fā)癥。醫(yī)方認(rèn)為：醫(yī)方醫(yī)療行為無(wú)