脛腓骨骨折患者的個案護理

1、脛腓骨骨折患者的護理,,北二區(qū) 李聰,,,,,病因與分型,,,,,相關(guān)知識介紹,概述,應(yīng)用解剖,1,2,3,4,,,5,臨床表現(xiàn),治療原則,一、概述,定義：指自脛骨平臺以下至踝以上部位發(fā)生的骨折，占全身骨折的13%~17%，以青壯年和兒童居多。脛骨是小腿部支撐體重的主要骨骼，腓骨主要供小腿肌肉附著，承擔約1/6體重，兩者通過上下脛腓關(guān)節(jié)和骨間膜成一體。,二、應(yīng)用解剖,㈠ 脛骨干中上段橫截面呈三角形，下1/3處橫截面呈四方形。中下1/

2、3交界處比較細，又是形態(tài)發(fā)生改變的部位，為骨折好發(fā)部位。脛骨前嵴向前、外側(cè)彎曲，形成一個生理弧度。,脛骨正面及側(cè)面,,,,,,,,骨折好發(fā)部位,,㈡脛骨前緣及前內(nèi)側(cè)僅有皮膚覆蓋，骨折時骨斷端易戳破皮膚形成開放性骨折。,小腿中段橫斷面解剖,脛骨,腓骨,皮膚,㈢腓總神經(jīng)繞行于腓骨頭下外側(cè)，故腓骨上端骨折時易損傷腓總神經(jīng)。,腓總神經(jīng),腓總神經(jīng)行走示意圖,㈣正常人踝、膝關(guān)節(jié)是在兩個平行的軸線上運動。若骨折后在有成角或旋轉(zhuǎn)畸形的情況下愈合，兩軸關(guān)

3、系不平行，必然導(dǎo)致步行和負重障礙，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。,,,,,三、病因與分型,病因：1、直接暴力（多見）：多為打擊、撞擊、車輪碾壓等，多為粉碎或橫斷骨折，雙骨骨折時骨折線通常在同一平面，軟組織損傷嚴重。⒉間接暴力：多由高處墜落、滑倒等所致，多為螺旋或斜行骨折，雙骨骨折時骨折線腓骨高，軟組織損傷較輕。,骨折分型,四、臨床表現(xiàn),（1）局部疼痛、腫脹、功能障礙。（2）患肢短縮或成角畸形，異常活動。（3）局部壓痛明顯，易觸及骨折端。（

4、4）若伴有血管、神經(jīng)損傷或骨筋膜室綜合 癥，有相應(yīng)表現(xiàn)。,,脛骨上1／3骨折時，由于遠骨折段向上移位，腘動脈分叉處受壓，易造成小腿下段的嚴重缺血或壞死脛骨中1／3骨折時，可導(dǎo)致骨筋膜室綜合癥脛骨下1／3骨折時，營養(yǎng)動脈損傷，容易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合,,概念：即由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。形成機制：骨筋膜室內(nèi)壓力增高 →使供應(yīng)肌肉的小動脈關(guān)閉 →形成缺

5、血-水腫-缺血的惡性循環(huán),,骨筋膜室綜合癥,臨床表現(xiàn) ：5P征由疼痛（pain）轉(zhuǎn)為無痛 皮膚蒼白（pallor）或發(fā)紺感覺異常（paresthesia）麻痹（paralysis）無脈（pulselessness）,骨筋膜室綜合癥,治療：1.骨筋膜室綜合征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開筋膜減壓。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。 2.局部切開減壓后，血循環(huán)獲得改善，大量壞死組織的毒素進入血

6、液循環(huán)，應(yīng)積極防治失水、酸中毒、高血鉀癥、腎衰竭、心律不齊、休克等嚴重并發(fā)癥，必要時行截肢術(shù)以搶救生命。,五、治療原則,穩(wěn)定性骨折：復(fù)位后行石膏或小夾板外固定 不穩(wěn)性骨折 行骨牽引或手術(shù)治療 或用外固定支架固定治療開放性骨折,,47床：陳蘭英 性別：女年齡：58歲 文化：初中體重：60 kg 身高：155cm住院號： 0300028546

7、入院時間：2016-05-25主訴：外傷后雙側(cè)小腿疼痛活動受限2小時入院診斷：左側(cè)脛腓骨骨折 右內(nèi)踝骨折,病史匯報,T:36.50C P72次/分 R20次/分 BP120/70mmHg 神志清 痛尺評分 2分Braden評分 18分跌倒評分 3分ADL評分 45分Autar評分 12分心理狀態(tài)：對疾病治療預(yù)后焦慮,入院評估,既往史：無家族史：無專科：左小腿腫脹明顯

8、，壓痛陽性，叩擊痛陽性，右踝腫脹，壓痛明顯，雙側(cè)足背動脈搏動可，雙下肢末梢循環(huán)可,病史介紹,輔助：05-26 CT示脛腓骨下段骨折，斷端稍分離，周圍軟組織腫脹05-30 CT示兩肺炎性病變、肺水腫待排，雙側(cè)胸腔少量積液，雙側(cè)胸膜增厚,,術(shù)前治療,一級護理 普食靜脈滴注 ：奧西康、漢光、蘇靈、翔通雙下肢抬高，冰袋間斷冷敷,術(shù)后治療,05-27聯(lián)合麻醉下行雙下肢骨折切開復(fù)位固定術(shù)一級護理 術(shù)后6小時流質(zhì)，術(shù)后第一天改為普食心

9、電監(jiān)測管道：鎮(zhèn)痛泵、尿管、2根切口引流管靜脈滴注：漢光、甘露醇、奧西康、尼松、濟克停、羥乙基確診胸腔積液，控制輸液總量、輸液滴速30d/min輸注A型少白細胞紅細胞1.5u輸注白蛋白10g qd,護理問題,1.氣體交換受損2.營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量3.疼痛4.自理能力缺陷5.有皮膚完整性受損的可能6.潛在并發(fā)癥：感染、下肢深靜脈血栓,護理措施,1.環(huán)境：保持病室環(huán)境安靜、清潔，空氣新鮮，定期開窗通風2.體位：患者

10、頭胸部抬高30°呈半臥位，雙下肢予以抬高枕抬高，臥海綿床，定時抬臀q2h3.保持呼吸道通暢：1）吸氧3-5L/min, 必要時更換為面罩式，如有異常及時匯報2）鼓勵行有效咳嗽，3-4次/日3）霧化吸入，2次/日,4.病情觀察：1）床邊心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征變化，尤其是血壓、心率、呼吸、氧飽、尿量、皮膚溫度、末梢情況、血氣分析2）切口敷料情況，有無滲血滲液，引流管引出顏色、量、性狀，并保持引流管通暢不折疊扭曲，及時記

11、錄拔管情況3）觀察患肢的顏色、溫度、活動、末梢循環(huán)、足背動脈搏動、毛細血管充盈度、有無麻木感，防止深靜脈血栓，懷疑時及時行下肢血管B超4）疼痛情況，觀察記錄鎮(zhèn)痛泵運行情況，運用痛尺評分進行評分記錄5）記錄出入量，控制輸液總量及輸液滴速30d/min，限制水、鈉攝人。,5.定期監(jiān)測患者各類指標，如皮脂厚度、體重、體重指數(shù)、白蛋白及血紅蛋白指標，及時補充所需物質(zhì)6.進食高維生素、高蛋白、高能量等營養(yǎng)豐富的清淡易消化飲食，食用補血類食

12、物如豬肝豬血、紫菜、木耳等，適量增加粗纖維飲食，遵醫(yī)囑支持治療：輸注濃縮紅細胞、白蛋白7.做好基礎(chǔ)護理：口腔護理、會陰護理、皮膚清潔,,8.功能鍛煉：病情平穩(wěn)后即開始股四頭肌、腓腸肌的等長收縮鍛煉、踝泵運動、髕骨的被動、主動運動，內(nèi)固定術(shù)后三天可做膝關(guān)節(jié)的屈曲活動，禁止患肢做旋轉(zhuǎn)運動，循序漸進,概念,肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥，脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞，空氣栓塞

13、等。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。 肺血栓栓塞癥(PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病。肺梗死(PI)為肺動脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死,肺栓塞的血管造影,,術(shù)中取出的血栓,,臨床意義,發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診及誤診 國內(nèi)對肺栓塞的警惕率不 高，正確診斷率低，漏診率達80%以上不

14、經(jīng)治療死亡率高 可高達20%--30%僅次于腫瘤及心肌梗死診斷明確并經(jīng)過積極治療者 死亡率可明顯下降，可下降至2%--8%,,,病因：1.血栓性因素,1.血液的正常狀態(tài)是通過血管內(nèi)皮系統(tǒng)、血小板、凝血和纖溶系統(tǒng)之間相互的作用和調(diào)控來完成的2.血管內(nèi)皮細胞損傷、凝血或抗凝因子的改變及纖溶系統(tǒng)的異常、血流速度的改變均可導(dǎo)致血栓形成,2.深靜脈血栓脫落,肺栓塞是靜脈系統(tǒng)的血栓隨血流堵塞肺動脈而發(fā)生的疾病，血栓多來自機體的深靜脈,3.高危

15、人群,1.近期的關(guān)節(jié)固定術(shù)或大手術(shù)； 2.近期下肢外傷和/或手術(shù)； 3.深靜脈血栓或PE病史； 4.懷孕期或產(chǎn)后、手術(shù)后； 5.嚴重的內(nèi)科疾病如感染性心內(nèi)膜炎、腎病綜合癥、 風心病房顫、腫瘤、心衰、糖尿病 6.其它：長期臥床、動靜脈置管等,分類,1.按發(fā)病時間分類：急性肺栓塞、亞急性肺栓塞、慢性肺栓塞2.按可診斷范圍分類：①臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷；②伴有一過性某種

16、臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以診斷；③臨床顯性肺栓塞：包括急性廣泛型肺栓塞、急性亞廣泛型肺栓塞、伴有肺動脈高壓的慢性肺栓塞3.按血栓大小分類：①大面積肺栓塞：有休克/低血壓；②非大面積肺栓塞,臨床表現(xiàn),無癥狀 （5%）大約 50% 的 DVT 伴 PE的患者 – 無癥狀性70-90% 的術(shù)后伴 PE 的患者– 無癥狀1/2 的伴慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的VTE病人無癥狀通常不典型，癥狀輕微 – 通常為呼吸困難肺梗塞癥狀 （65%

17、）咯血和/或胸膜炎性胸痛循環(huán)衰竭 （8%）,,肺栓塞的癥狀和體征并沒有特異性。臨床表現(xiàn)由于栓子的大小、多少不同而差異顯著。小范圍的肺血管栓塞可能只有暫時的呼吸困難，而大范圍的肺栓塞病人可以在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)突然死亡。,臨床癥狀：1.呼吸困難及氣短,為PTE最重要的臨床癥狀，可伴發(fā)紺，呼吸困難的程度和持續(xù)時間的長短與栓子的大小有關(guān)。栓塞較大時，呼吸困難嚴重且持續(xù)時間長，為不祥預(yù)兆。栓塞范圍較小時，只有短暫的呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。部分

18、患者反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)的呼吸困難，呼吸困難的特征是淺而速，呼吸頻率40～50次／分鐘。大約有80%~90%的病人出現(xiàn)呼吸困難癥狀,2.胸痛,常為鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。若表現(xiàn)為胸骨后壓迫性痛，可能是肺動脈高壓或右心室缺血。因冠狀動脈供血不足，也?？砂l(fā)生心肌梗死樣疼痛。有時因栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生與呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛。50%~90%的病人會有胸痛,3.暈厥,往往提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時可伴腦供血不足,

19、4.咯血,當有肺梗死或充血性肺不張存在時，可出現(xiàn)咯血，均為小量咯血。大咯血甚少見。只有10%~30%的病人出現(xiàn)咳血,5.休克,約10％患者發(fā)生休克，且均為巨大栓塞，常伴肺動脈反射性痙攣，可致心輸出量急驟下降，血壓下降，大汗淋漓、焦慮等，嚴重者可猝死。,6.其他,如室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作，或加重。慢性阻塞性肺疾病惡化，過度通氣等,體征,1、呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促（＞20/分）；紫紺；肺部哮鳴音和（或）細濕啰音；胸膜摩擦音；

20、喘息；2、循環(huán)系統(tǒng)體征：心動過速（＞100/分）；血壓變化；頸靜脈充盈或異常搏動；肺動脈第二心音亢進；第三心音；右室抬舉；3、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹, (比對側(cè)＞1cm以上，髕骨上15cm，下10cm）局部壓痛及皮溫升高。4、其它：發(fā)熱,大汗,實驗室檢查,1、D-二聚體（D-Dimer）檢查D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白（Fb）特異的降解產(chǎn)物，它的生成或增高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活。D-二聚體不高則可排除肺栓塞。2、

21、放射核素肺通氣/灌注掃描通常有以下三種類型：①通氣和灌注均正常，可除外肺栓塞；②通氣正常或增加，伴肺段或肺葉的灌注顯像缺損，如臨床癥狀典型，可確診肺栓塞；③肺的通氣及灌注顯像均有缺損，此時不能診斷肺栓塞，必須結(jié)合臨床，必要時作肺動脈造影。3、肺動脈造影它是肺栓塞診斷的“金標準”，是一項有創(chuàng)傷的檢查。但檢查的死亡機率接近1％，對老年人，特別是重癥患者有一定的危險性，一般不提倡該項檢查。 4、電腦掃描肺動脈造影毋須導(dǎo)管，速度快。但放射量

22、相當大 5、心電圖檢查主要用途為排除其它診斷。輕者無異常，大多數(shù)患者主要表現(xiàn)為竇性心動過速、肺性P波。部分患者可出現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。 6、胸部X線表現(xiàn)常規(guī)胸片常不能確定PE的診斷，大約10％肺栓塞的患者有陽性表現(xiàn)，但缺乏特異性。 7 螺旋CT是診斷肺栓塞（PE）有效而無創(chuàng)的檢查方法，能方便準確地診斷PE 8 磁共振也是診斷肺栓塞的比較有用的無創(chuàng)性技術(shù)，較大栓塞時可見明顯的肺動脈充盈缺損，但費用昂貴。,,正常肺動脈,肺動脈

23、造影,急性肺栓塞的治療,急救措施l. 一般處理：宜臥床1-2 周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑2. 糾正急性右心衰竭3. 防治休克4. 改善氧合和通氣功能，吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。,,溶栓治療1、溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi)2、絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā) 性顱內(nèi)出血3.相對禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾病、細菌性心內(nèi)膜炎、嚴重高血壓等4.常用溶栓藥物：尿激酶、鏈激酶,,抗凝治療溶栓

24、結(jié)束后，2~4小時測APTT，當其恢復(fù)至正常對照值的2倍時，給予抗凝治療。常用抗凝藥有肝素、低分子肝素鈉使用肝素或低分子肝素鈉1-3天后加服華法林3-5mg，qd,護理,體位：臥床休息，減少耗氧量吸氧：病人有呼吸困難時，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴重程度選擇適當?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進行給氧治療，以提高PaO2病情觀察：1. 監(jiān)測病人的呼吸、SPO2、動脈血氣、心率及肺部體征的變化，當出現(xiàn)呼吸加速，動脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示

25、呼吸功能受損、機體缺氧。,護理,2. 監(jiān)測病人意識狀態(tài)，觀察有無煩躁不安、嗜睡、意識模糊、定向力障礙等腦缺氧的表現(xiàn)。3.監(jiān)測血壓和心率的改變4.監(jiān)測病人的心電改變：嚴重缺氧的病人可導(dǎo)致心動過速和心律失常,護理,保護皮膚完整性,定時改變體位，并增加舒適度.若合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高20～30°,膝關(guān)節(jié)屈曲15°,禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷.消除再栓塞的危險因素：1.戒煙2.保持排便通腸、避免用力

26、咳嗽防止腹壓增大，使血栓再次脫落形成新的危及生命的栓塞,護理,3. 預(yù)防下肢血栓形成，行適當?shù)幕顒踊虮粍雨P(guān)節(jié)活動，穿抗栓襪或氣壓襪，不在腿下放置墊子或枕頭，以免加重下肢循環(huán)障礙4.觀察下肢深靜脈血栓形成的征象：測量和比較雙側(cè)下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變,護理,心理護理：予以安全感、增加恢復(fù)健康的信心用藥護理：觀察療效及不良反應(yīng),認識DVT和PTE的表現(xiàn),長時間臥床的病人，出現(xiàn)一側(cè)肢體疼痛、腫脹，應(yīng)注意DVT發(fā)生的可能；在存