脊柱mri與腰痛診斷

1、脊柱MRI與腰痛診斷,,概 述,一、 適應(yīng)證 1 椎管內(nèi)各種病變 2 椎體病變 3 椎間盤病變,概 述,MRI信號來源：椎體骨髓中的水、脂肪、血流產(chǎn)生。信號強度主要與骨髓內(nèi)脂肪含量有關(guān)。T1WI高信號；T2WI呈中等信號并可見低信號骨小梁。椎體邊緣、附件骨皮質(zhì)T1WI和T2WI均呈低信號。隨著年齡增長，骨髓內(nèi)脂肪含量增多呈局限或彌漫高信號。,概

2、 述,MRI信號來源：椎間盤椎間盤由髓核和纖維環(huán)構(gòu)成， T1WI呈較低信號， T2WI除周邊纖維環(huán)外，均呈高信號，反映其含水量。后縱韌帶T1WI 、T2WI均為低信號，椎間盤上下緣在T1WI 和T2WI均為低信號，代表脊椎終板，主要為透明軟骨不能顯示。 。,第一節(jié) 概 述,MRI信號來源：脊髓矢狀位：T1WI與CSF相比呈軟組織樣較高信號， T2WI呈較低信號。軸位：脊髓呈橢圓形，前方略凹，蛛網(wǎng)膜下腔前方

3、較寬，后方較窄， T2WI中央灰質(zhì)呈“H”形高信號，周圍為低信號白質(zhì)束環(huán)繞（灰白質(zhì)含水量不一）。,正常的脊柱MR表現(xiàn) 形 態(tài) T1信號 T2信號椎骨: 四邊略凹的方形 灰白 灰白 周邊緣（黑 ）椎

4、間盤: 光滑 梭形 均勻灰 白 中央裂隙（黑） 周邊緣（黑 ） 椎管:

5、 光滑 有一定間距 水(黑) 脊髓(灰) 水(白)脊髓(灰) 脂肪(白)韌帶(黑) 脂肪(灰白) 韌帶(黑) 脊髓: 光滑 連續(xù) 均勻灰 均勻灰馬尾： 矢面為條狀

6、 均勻灰 均勻灰 橫斷近周邊的點或片椎間孔: V形 有一定間距 神經(jīng)根(灰) 脂肪背景 神經(jīng)根(灰白) 脂肪背景 椎旁軟組織 對稱 光滑 肌肉(黑) 脂肪(白) 肌肉(黑) 脂肪(灰白)附件:(包括小關(guān)節(jié))對稱 光整 同骨信號 關(guān)節(jié)面(黑)

7、 同骨信號 關(guān)節(jié)面(黑) 小關(guān)節(jié)腔間隙水(白,第二節(jié) 脊柱脊髓正常MR表現(xiàn),椎間盤病變,椎間盤變性 椎間盤膨出 椎間盤突出 椎間盤脫出 髓核游離

8、 許莫氏結(jié)節(jié),正常腰椎間盤表現(xiàn),正常腰椎間盤后緣不超過椎體骨性終板的后緣，且中部略有凹陷呈腎形。,腰椎間盤膨出,輕度膨出時表現(xiàn)為椎間盤后緣正常腎形凹陷消失，圓隆飽滿。,腰椎間盤膨出,重度時間盤明顯向四周均勻增寬，超出上下椎體邊緣，但仍然對稱，無局部突出，外形呈橢圓形。嚴(yán)重時可致硬膜囊受壓。,腰椎間盤突出,以椎間盤疝出物突出的方向分為四型，即中央型、外側(cè)型、遠(yuǎn)外側(cè)型和前側(cè)型，前兩種為椎管內(nèi)型，后兩種為椎

9、管外型,腰椎間盤突出,中央型椎間盤疝出物位于椎管中部主要對硬膜外脂肪間隙和硬膜囊形成壓迫,腰椎間盤突出,外側(cè)型椎間盤疝出物位于椎管內(nèi)一側(cè)，未超過椎間孔內(nèi)口，主要對硬膜外脂肪間隙、硬膜囊和神經(jīng)根形成壓迫,許莫氏結(jié)節(jié),是指髓核經(jīng)上、下軟骨板的裂隙突入椎體松質(zhì)骨內(nèi),腰椎間盤脫出,腰椎間盤脫出為髓核突破纖維環(huán)和后縱韌帶進(jìn)入硬膜外間隙引起病癥，是臨床常見疾病之一。,腰椎間盤脫出－髓核游離,椎管狹窄（先天性、繼發(fā)性）,是指脊椎椎

10、管、神經(jīng)根管或椎間孔因先天或后天各種因素導(dǎo)致一平面或多平面的椎管管徑變小而壓迫硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根引起相關(guān)的神經(jīng)壓迫綜合癥。 臨床上椎管狹窄多見于頸、腰段椎管狹窄標(biāo)準(zhǔn)：頸椎：小于10mm 絕對狹窄腰椎：小于12mm 比較狹窄， 小于15mm應(yīng)考慮狹窄側(cè)隱窩：5-7mm，小于3mm為肯定狹窄椎間孔（神經(jīng)管）：小于4mm,分 類,先天性(發(fā)育性)腰椎管狹窄

11、 1．  特發(fā)性 2．  軟骨發(fā)育不全 獲得性腰椎管狹窄 1．  退變性 2．  混合性椎管狹窄 3．  脊椎滑脫(狹部崩裂) 4． 

12、; 醫(yī)源性椎管狹窄 5. 創(chuàng)傷后（晚期表現(xiàn)）,MRI表現(xiàn),頸腰段椎管前后徑：相對狹窄－ 12～15mm絕對狹窄－小于10mm,橫斷面T2加權(quán)像：黃韌帶增厚 (黑箭)、相應(yīng)椎管狹窄,矢狀面T2加權(quán)像：腰椎多個平面黃韌帶肥厚，硬脊膜囊后緣受壓 呈搓板樣改變(白箭),盤源性腰痛,椎間盤源性腰痛是指一個或多個椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)和代謝功能出現(xiàn)異常,如退變、終板損傷或釋放出某些因子,刺激椎間盤內(nèi)疼痛感受器所引起的腰痛,

13、且不伴神經(jīng)根性癥狀或腰椎不穩(wěn)等影像學(xué)表現(xiàn)。1979年P(guān)ark首提椎間盤源性腰痛概念(discogenic low back pain,DLBP)，1986年Crock在Spine上提出椎間盤內(nèi)破裂為椎間盤源性腰痛主要原因,病因病理,髓核和纖維環(huán)的破裂 椎間盤內(nèi)神經(jīng)分布的異常 椎間盤內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的刺激

14、 椎間盤內(nèi)機械壓力的改變 硬膜外炎癥及化學(xué)性神經(jīng)根炎 疼痛產(chǎn)生的神經(jīng)傳導(dǎo)機制,診斷標(biāo)準(zhǔn),腰痛反復(fù)發(fā)作超過6個月,可伴下肢放射痛，但疼痛往往不過膝，經(jīng)4個月以上正規(guī)保守治療不緩解。X線、CT檢查除外腰椎間盤突出、椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)定、腰椎峽部裂以及腰椎滑脫等疾病。存在纖維環(huán)撕裂的影像學(xué)依據(jù)。椎間盤造影顯示纖維環(huán)破裂，造影劑外漏；MRI纖維環(huán)后緣H

15、IZ現(xiàn)象。椎間盤造影陽性,即造影顯示椎間盤結(jié)構(gòu)有退變, 誘發(fā)痛與平時疼痛類似或完全一致，有一陰性對照椎間盤。,影像學(xué)表現(xiàn),退變間盤在MRI T2加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號改變（darkdisc），然而間盤信號改變在中老年是常見的，因而除非出現(xiàn)在青年人中，否則無特殊意義。單純的間盤纖維環(huán)撕裂有時可在MRI T2加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號區(qū)（HIZ），然而在部分無癥狀個體也可出現(xiàn)。,腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)

16、骨性關(guān)節(jié)炎（LFJOA） 是一種常見的腰椎退變疾病，影像學(xué)可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨質(zhì)改變等征象。,影像學(xué)診斷分級,Weishaup在1999 年提出的根據(jù)CT MRI將腰椎小關(guān)節(jié)退變程度分為4 級是目前公認(rèn)的小關(guān)節(jié)退變影像學(xué)分級法。,正常人腰椎小關(guān)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙正常( 2mm),腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,小關(guān)節(jié)退變1 級影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄( ＜ 2mm) ，伴有或不伴

17、有關(guān)節(jié)突肥大和( 或) 輕微骨贅形成,腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,小關(guān)節(jié)退變2 級影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，中度關(guān)節(jié)突肥大和( 或) 中度骨贅形成及少量軟骨下骨侵蝕,腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,小關(guān)節(jié)退變3 級影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄( ＜ 2mm) ，重度關(guān)節(jié)突肥大和( 或) 巨大骨贅形成，嚴(yán)重軟骨下骨侵蝕和( 或) 軟骨下囊腫可見,腰椎不穩(wěn),美國骨科醫(yī)師協(xié)會（AAOS，2000 年）對腰椎節(jié)段性不穩(wěn)的定義為：腰椎間關(guān)節(jié)在正常負(fù)荷情況下，

18、不能保持生理對合關(guān)系，出現(xiàn)超過正常的活動范圍及由此引起的一系列臨床癥狀。,腰椎不穩(wěn)的診斷標(biāo)準(zhǔn),目前，該病診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)文獻(xiàn)比較一致的看法有以下4 點：（1）腰腿痛反復(fù)發(fā)作，腰椎活動受限，經(jīng)臥床休息或外固定后癥狀緩解；（2）活動時腰部出現(xiàn)“絞鎖”感；（3）腰椎穩(wěn)定平衡系統(tǒng)失調(diào)，如椎間盤、全椎板及小關(guān)節(jié)切除者；（4）腰椎X 線檢查動力位片示椎體滑移大于3mm，成角＞ 15 °。國外Bambakidis推薦退

19、變性腰椎不穩(wěn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：腰椎過伸過屈位X 線片上椎間位移＞ 3mm，在S1 ＞ 5mm 或椎間成角＞ 10 °。,腰椎不穩(wěn),,討論----腰痛原因,椎間盤源性疼痛 小關(guān)節(jié)突源性疼痛 軟組織源性疼痛 失穩(wěn)性疼痛 神經(jīng)源性疼痛

20、 骨病腫瘤 感染 創(chuàng)傷,討論----腰痛診斷,無創(chuàng)檢查 詳細(xì)的病史及體格檢查重點內(nèi)容包括疼痛的性質(zhì)、部位、疼痛發(fā)生的頻率，疼痛持續(xù)時間，體位改變時疼痛的變化。也就是目前文獻(xiàn)上提及的諸如機械性疼痛、靜息性疼痛、姿勢性疼痛、疲勞性疼痛等等。是否伴有下肢癥狀、以及既往治療情況等。

21、病史中還應(yīng)包括患者的工作、職業(yè)及其他社會心理因素的評估,討論----腰痛診斷,體位改變時疼痛變化對于解剖學(xué)上鑒別腰痛有重要意義：腰痛重于腿痛時應(yīng)考慮椎間盤源性疼痛、腰椎不穩(wěn)、小關(guān)節(jié)疼痛或骶髂關(guān)節(jié)痛；站立位時疼痛重于坐位，應(yīng)考慮下腰椎不穩(wěn)定、小關(guān)節(jié)或骶髂關(guān)節(jié)問題；坐位時疼痛重于站立位，應(yīng)考慮椎間盤源性疼痛；由站立位到坐位時疼痛發(fā)生改變，考慮為腰椎不穩(wěn)、骶髂關(guān)節(jié)或小關(guān)節(jié)的問題；如果腿痛重于腰痛，應(yīng)考慮神經(jīng)根管狹窄、椎間盤突出、

22、神經(jīng)源性疼痛；行走受限應(yīng)考慮椎管狹窄；站立位和坐位變化不明顯應(yīng)考慮神經(jīng)源性疼痛。,討論----腰痛診斷,因其他病變導(dǎo)致的腰痛（如腫瘤、感染、創(chuàng)傷等）。對于其他疾病引起的腰痛，可以通過詳細(xì)的病史獲悉腰痛原因。引起腰痛的疾患有多種，較為常見的如：（1）狹部裂：勞累或外傷史、休息或制動后緩解但易復(fù)發(fā)、伴或不伴下肢癥狀；（2）壓縮性骨折：外傷史、老齡、骨質(zhì)疏松、長期使用大劑量激素；（3）強直性脊柱炎：患者年輕、腰僵3 個月以上休