營養(yǎng)學腎臟疾病與營養(yǎng)

1、1,腎臟疾病與營養(yǎng),,22,劉慶春E-mail：lqc@vip.163.comblog：劉醫(yī)生說營養(yǎng)http://wjlqc0425.blog.sohu.com,33,,第一節(jié) 概述,腎臟（腰子）位于腰背部脊柱兩側左右各一形狀似蠶豆與成人拳頭大小相仿重約100～150g,44,,外層為皮質，厚度為1cm，該層富有血管和腎小球。深層為髓質，占整個腎實質的2/3，該層血管較少。髓質是由8～18個腎錐體組成，主要組織為集合

2、管，錐體尖端稱腎乳頭，腎乳頭上有10～25個小孔，開口于腎小盞。每1～2個腎乳頭被一個漏斗狀的腎小盞包繞，每腎有7～8個腎小盞，相鄰2～3個腎小盞合成一個腎大盞。每腎有2～3個腎大盞，腎大盞匯合成扁漏斗狀的腎盂。腎孟出腎門后逐漸縮窄變細，移行為輸尿管。,55,腎臟基本結構是腎單位，由腎小球和腎小管組成，共有170 - 240萬個。血液流經腎小球的毛細血管網，一部分物質和水份就會通過“濾網”進入腎小管形成原尿，原尿流經腎小管時，其中的一部

3、分會通過腎小管重吸收，其余部分則形成尿液排除體外。,66,腎臟的主要功能,排泄：代謝產物如尿素、肌酐、 有機酸毒物、藥物,77,對機體有用的物質，如葡萄糖全部重吸收，水、鈉、鉀、氯等大部分重吸收；對機體無用或有害的物質，如尿素、尿酸、磷酸根等只少量重吸收，肌酐全部不吸收。除重吸收外，腎小管和集合管還有分泌與排泄的功能，如尿中的氨，絕大部分由腎小管和集合管所分泌，故雖然一晝夜內從腎小球濾過的原尿總量可達100～200升；但每

4、天排尿量只有1～2升。而經過凈化的血液通過腎靜脈回流至心臟。 腎臟——“過濾器”,88,正常人尿量24h為1000 - 2000ml，一般為1500ml。多尿：24h尿量超過2500ml；少尿：24h尿量 100 - 500ml；無尿： 24h尿量少于100ml。正常尿液為淡黃色；95 - 97%是水，固體物質中有機物主要是尿素，無機物主要是氯化鈉。,99,維持水和電解質平衡：,清除多余的水分：生物代謝離不開水，而水過多又會

5、導致水鈉潴留、水腫、心肺功能衰竭等調節(jié)鈉、鉀、磷等礦物質代謝。,1010,調節(jié)體酸堿平衡：,通過尿液排泄機體代謝產生的有機酸回吸收堿或堿性物質來調節(jié)機體內環(huán)境的酸堿平衡,1111,內分泌功能,分泌促紅細胞生成素，促進骨髓造血，將維生素D轉化為活性維生素D（1,25(OH)2D3），促進鈣質吸收，調節(jié)骨骼、血液中鈣磷的代謝，維持骨骼正常結構和功能 。,1212,腎臟疾病是危害人類健康、造成死亡的主要原因之一，其發(fā)病率占人口的1％以上，

6、且大都是兒童、青少年。,1313,(一)  腎臟病的病因1. 變態(tài)反應性疾病 如過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他結締組織疾病，可以引起急慢性腎小球腎炎。,1414,2. 感染 細菌（如溶血性鏈球菌）、病毒、寄生蟲等感染而引起腎臟病變。,1515,,3. 腎本身血管病變 如腎動脈硬化、腎動脈栓塞、腎血管性高血壓等所致的腎病。,1616,,4.代謝異?；蛳忍旒不家鸬拇x異常 如腎結石、糖尿病性

7、腎小球硬化、腎淀粉樣變、尿酸性痛風癥等。先天畸形如多囊腎、海綿腎、馬蹄腎等引起代謝紊亂而發(fā)生腎病變。,1717,,5. 藥物或毒素引起 很多藥物，如異煙肼、巴比妥類、磺胺類及某些抗生素類藥物使用不當或過量。食入毒素如有毒蘑菇、生魚膽等，或工業(yè)鉛、汞等重金屬中毒，毒蛇咬傷等均可引起腎衰竭。,1818,(二)  腎臟病的營養(yǎng)治療,1.控制膳食總熱能和總蛋白質的攝入量 根據(jù)病情和病人營養(yǎng)狀況，設計膳食時首先應制定總熱

8、能和總蛋白質的攝入量。熱能與蛋白質在體內代謝過程中關系密切。,1919,組織蛋白質的合成只有在足夠熱能供給時才能順利進行，若熱能供給不足,攝入的蛋白質可能通過糖異生途徑而提供熱能。同時身體組織中的氨基酸也被消耗，造成非蛋白氮含量增加，加重氮質血癥，也加重了腎臟的負擔。,2020,蛋白質的代謝產物如尿素、尿酸、肌酐等含氮廢料均從尿液中排出。腎臟病變,排泄功能障礙,使含氮廢物潴留體內造成中毒?；虍a生蛋白尿。蛋白尿的丟失多以清蛋白為主，可使膠

9、體滲透壓下降造成浮腫，身體抵抗力降低。,2121,氨基酸比例失調——多采用優(yōu)質蛋白質食品以增加EAA量。必需氨基酸(EAA)水平下降，非必需氨基酸（NEAA）水平升高。因此在限制蛋白質攝入量時應設法提高EAA量,降低NEAA量。當病情逐漸恢復后再逐漸增加蛋白質攝入量，達到維持氮平衡的目的。,2222,主要包括鉀、鈉、鈣、鎂、磷等。 當病人出現(xiàn)浮腫、高血壓或心力衰竭時，膳食中應限制鈉鹽，防止水分潴留，血容量增加使心臟負擔加重。

10、 當腎小管鈉回吸收功能減退或合并嚴重腹瀉、嘔吐時，為了防止出現(xiàn)低鈉血應及時補充鈉鹽。,2、 調節(jié)膳食中電解質含量,2323,膳食中鉀含量要根據(jù)病人血鉀檢查結果進行調整。若患者保鉀能力差或排尿鉀含量增多時，為防止出現(xiàn)低鉀血癥可選食含鉀豐富的食物 若患者出現(xiàn)少尿或無尿，體內細胞分解加劇時，為了防止出現(xiàn)高鉀血癥應限制鉀鹽攝入。高鉀血癥往往是腎衰竭患者致死的原因，故限鉀比限鈉更為重要。食物的含鉀量見下表。,2424,食物的鉀含量(每1

11、00g食物的鉀含量),含 鉀 量 低 的 食 物 (mg)含 鉀 量 高 的 食 物 (mg)菜瓜88面粉120牛肉330春筍480南瓜69掛面46豬肉330百合490藕粉0干菜100雞肉340紫蘿卜頭440雞蛋60梨110黃豆芽330干紅棗430鴨蛋60白葡萄71韭菜380鮮蘑菇280皮蛋70紫葡萄42青蒜300紫菜1640

12、團粉(干)15西瓜22紅莧菜320榨菜1260白薯110橙子160綠莧菜410川冬菜1240芝麻醬140柿子170芹菜370干玉蘭片2260空心菜150油菜430干蘑菇4660冬瓜170塌棵菜450冬菇1320夜開花180菜花390杏子370白蘿卜170薺菜470藕350嫩豆腐84香椿400紅高粱440

13、蒜頭130香菜570玉米(黃)270蒜苗150黃花菜380豇豆210綠豆芽160菠菜350扁豆200青菜130洋芋590番茄250大米90荸薺370絲瓜220面條11冬筍490苦瓜200,2525,磷：低蛋白膳食中已無形得到限制。若病人血磷仍升高時，臨床常給予氫氧化鋁乳膠口服，使它與磷結合從腸道排出，降低血磷。,2626,鎂：腎臟病人

14、有時會出現(xiàn)高鎂血癥?？蓪е录o力或輕度昏迷。一般多在臨床設法處理。鐵：晚期病人可有出血傾向和貧血。膳食中除補充含鐵豐富的食物以外，臨床常采用輸血補救。,2727,3. 水分的控制 當腎濃縮能力減退時尿量可成倍增加，此時應增加液體攝入量以防止脫水。反之，如浮腫、少尿或無尿時應限制液體攝入量。,2828,控制液體入量的計算公式：總入量＝不顯性失水－內生水＋顯性失水 ＋前一日尿量不顯性失水＝經肺和皮膚丟失的水分，

15、 約(700～1000)ml/d,2929,內生水＝體內代謝過程中產生的水分， 約(300～400)ml/d顯性失水＝嘔吐、腹瀉或引流的失水量,3030,例：病人無顯性失水則每日液體入量約為500ml(不顯性失水－內生水＋前一日尿量）。 若病人出現(xiàn)發(fā)燒，體溫每升高1℃時不顯性失水應增加 10％～15％。,3131,4. 成酸性及成堿性 膳食的成酸性及成堿性與泌尿系統(tǒng)結石有關。它是指食物經過消

16、化、吸收、代謝后，最終在體內生成的物質是酸性還是堿性。因此也把成酸性和成堿性食品稱為“內酸食品”和“內堿食品”，以區(qū)別于食品本身的口味。,3232,大多數(shù)水果類食品雖然在口味上呈酸味，但屬于成堿性食品，酸性口味是由于它們含有有機酸如蘋果酸、檸檬酸和酒石酸及它們的鉀鹽等形成的，這些有機酸根在體內能完全代謝，最后機體中只留下鉀，所以是成堿食品。,3333,成堿性食品：含有豐富的鈉、鉀、鈣、鎂等礦物質，在體內代謝后就生成堿性物質，如大多數(shù)蔬菜

17、、水果、豆類、海帶以及奶類等。成酸性食品：如精制谷類食品和富含蛋白質的肉類、魚類、蛋類、內臟等等。成堿食物與成酸食物的比例宜保持２∶１,3434,,多食成酸性食物尿液可呈酸性反應，多食成堿性食物尿液可呈堿性反應。根據(jù)結石性質選擇食品有助于結石治療。,3535,第二節(jié) 腎炎,3636,機體對某些致病因素（最常見為溶血性鏈球菌感染）產生免疫反應后，抗原抗體復合物沉積在腎小球所引起的一系列反應，也可造成腎小球的炎癥和創(chuàng)傷。,一、

18、0; 急性腎小球腎炎,3737,此病可發(fā)生于任何年齡，以兒童多見，起病較急，臨床表現(xiàn)為少尿、血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等。宜臥床休息，合理飲食。,3838,急性腎炎一般預后較好，4～6周內逐漸恢復，僅約2％可能轉為慢性，但如果在飲食方面不加以調控，可能使病程延長，甚至惡化。,3939,(一) 營養(yǎng)因素,1. 水鈉潴留 由于腎小球內皮細胞腫脹增殖，毛細血管管腔狹小，腎血管阻力增加，腎小球濾過率下降，水鈉潴留，血容量增加，導致

19、循環(huán)充血（肺水腫）和高血壓。,4040,2.氮質潴留 由于腎小球的濾過率下降，導致本來應該經腎臟過濾排泄的含氮的代謝物，如尿素、肌酐等，在體內潴留，并使血漿中的濃度上升。,4141,3. 電解質紊亂,急性腎炎可導致持續(xù)少尿，甚至無尿，可出現(xiàn)高鉀血癥。,4242,(二) 急性腎炎的營養(yǎng)治療,營養(yǎng)治療的目的： 減輕腎臟負擔，減少因內源性蛋白質分解而引起的血清氮水平升高，減輕水腫，降低血壓；節(jié)約膳食蛋白質，以利于組織的修復。,4343,飲

20、食治療原則：根據(jù)病人蛋白尿的程度和腎功能狀況而定，同時兼顧病人的浮腫、高血壓等情況，要根據(jù)臨床病程分期，調整液體入量、蛋白質及其它營養(yǎng)素的攝入量。,4444,1、控制液體的攝入量 按照尿量多少決定每日入液量。一般以補充前一日 的尿量外，再攝入500ml。若病人少尿，每日入液應限制在500～700ml。,4545,2. 控制蛋白質的攝入量 蛋白質每日每千克體重不超過0.5g，并多選用牛奶、雞蛋等優(yōu)質蛋白。當患者尿量增多至每日

21、1000ml以上時，可逐漸增加飲食中蛋白質的量，但最好不超過每日每千克體重0.8g蛋白質。,4646,3. 低鹽飲食 每日食鹽量控制在2g內（醬油10～15ml）。凡含鹽豐富的食品如咸菜、泡菜、醬菜、乳腐、咸蛋、皮蛋、咸肉等，以及其他罐頭食品均應忌食。如果病情嚴重，則要采取無鈉鹽或少鈉鹽飲食。,4747,無鹽飲食：除全日不加食鹽及醬油外，并應避免食用含鈉高的食品，如加堿或蘇打粉的饅頭、糕點、掛面、餅干等。蔬菜中凡每百克含鈉量在200m

22、g以上者均應忌食，全日含鈉量以不超過500mg為宜，食物的含鈉量可以參照食物成份表。,4848,4. 熱量的供應主要靠糖類和脂肪 限制蛋白質攝入的同時可增加容易消化的蜂蜜、白糖、果汁等食物。病人臥床休息，熱量不宜過高，每日供給1500～2000kcal或(25～30)kcal/kg即可。如若無尿或少尿，應限制鉀的攝入，避免食用含鉀量高的食品，如蔬菜、水果等。,4949,5. 忌辛辣、刺激性食物 如辣椒、姜、蒜，以及煙、酒

23、、茶、咖啡等。,5050,6. 補充維生素A、維生素C和維生素B族 多食用新鮮蔬菜、水果，少吃菠菜、竹筍、莧菜，它們草酸鹽含量較多，排泄通過腎臟，加重腎臟負擔。少吃動物肝、腎等內臟，以及豆類和豆制品，因其代謝產物嘌呤堿通過腎臟排泄，加重腎臟負擔。,5151,可多吃糖粥、藕粉、水果、海參、黑木耳、胡桃、蓮子等。在恢復期，吃些山藥、紅棗、桂圓、甲魚、鴨等溫補的食物，以利康復。,5252,二、  慢性腎小球腎炎,是一種常見的泌尿

24、系統(tǒng)疾病，病程在一年以上，有的甚至可達數(shù)十年。臨床表現(xiàn)為蛋白尿、鏡下血尿、高血壓、水腫和腎功能損害。,5353,大部分病人起病隱伏，病情發(fā)展緩慢。有些病人可因蛋白尿逐漸加重而發(fā)生腎病綜合征；或者血壓逐漸升高，促使腎功能惡化；少數(shù)病人病情發(fā)展較快，經數(shù)月后即進入尿毒癥期。,5454,,病情輕者也可自行痊愈；某些慢性腎炎患者病情可持續(xù)20～30年，呈相對穩(wěn)定或緩慢發(fā)展狀態(tài)。,5555,,臨床上可分為三種類型：普通型慢性腎炎、腎病型慢性腎炎和

25、高血壓型慢性腎炎。本病有不同程度的腎功能損害，貧血也是最常見的癥狀，好發(fā)于成人，小兒較少見。,5656,(一) 營養(yǎng)因素改變,1、蛋白質代謝紊亂 持久大量蛋白尿，使血漿蛋白質濃度降低。病人常伴有營養(yǎng)不良，一般呈負氮平衡。,5757,2、水代謝及電解質紊亂 腎小球濾過率下降，同時伴腎小管功能障礙，喪失濃縮及稀釋功能，出現(xiàn)夜尿、等張尿、浮腫，也可出現(xiàn)低鈉血癥、低鉀血癥或高鉀血癥。,5858,3、鐵利用障礙及貧血 腎功能損害，氮質

26、潴留，可使鐵利用障礙；促紅細胞生成素分泌減少，引起貧血。,5959,飲食治療目的是控制高血壓，糾正代謝異常，減輕水腫和防止蛋白質進一步分解，以減少尿素及其他蛋白質代謝廢物的產生。為此，應根據(jù)病情的發(fā)展調整病人膳食。,6060,（二）營養(yǎng)治療原則1. 根據(jù)腎功能損害情況決定蛋白質攝入量 若腎功能損害情況尚不嚴重時，飲食內容可暫不作嚴格限制，蛋白質攝入量一般以不超過每天每千克體重1g為宜，飲食中應選用富含各種維生素的

27、食品。,6161,如病人血中尿素氮升高或血肌酐＞221μmol/L時，應限制蛋白質攝入量至每日40g以下，這有利于殘余腎功能的保留。蛋白質宜多選用牛奶、雞蛋等優(yōu)質蛋白質。腎病型患者有大量蛋白尿，應補充大量優(yōu)質蛋白，如牛奶、雞蛋等。,6262,2、供給熱量以維持正常體重為原則。 以碳水化合物、脂肪為能量供給的主要來源。成年病人每日能量供給量約8.40～9.24MJ（2000～2200kcal），即每千克體重約0.126～0.146

28、MJ（30～35kcal）。,6363,3、患者常有水腫，應采用低鈉鹽飲食 高血壓患者更應嚴格限制鹽的攝入量，減輕水鈉潴留。但慢性腎炎多尿期可能會發(fā)生鈉排出增多，造成體內鈉含量不足；同時也應注意檢查體內鉀的水平。,6464,（三）中醫(yī)中藥治療,患者久病損傷正氣，體質虛弱，宜進食滋補營養(yǎng)品，補脾益腎、扶正固本，如人參、麥乳精、木耳、蜂蜜等?；颊咧胸氀彩浅Ｒ姲Y狀，應多補充含鐵、含維生素B族、維生素C豐富的食品，如木耳、紅棗、桂圓、赤豆

29、、西紅柿、蘿卜等。,6565,同時宜進食清淡食物，避免辛辣、刺激性食物或海產品，如辣椒、姜、蒜、海魚、海蝦等。 病情惡化或急性發(fā)作時，應立即按急性腎炎飲食治療原則處理。,6666,第三節(jié) 腎病綜合征,腎病綜合征(nephrotic syndrome)是因腎小球通透性增加，大量血漿蛋白質由尿中流失而引起的臨床綜合征，分為原發(fā)性腎病綜合征和繼發(fā)性腎病綜合征兩大類。并無血尿、高血壓及腎功能損害。,6767,三多一少：多見于幼兒及少年兒童，

30、可能是急性腎小球腎炎、紅斑狼瘡、變態(tài)反應、糖尿病、遺傳性腎炎或汞中毒的后果。主要癥狀為出現(xiàn)大量蛋白尿、嚴重水腫、血漿清蛋白降低，并常伴有高脂血癥。病人還有體重增加、胸痛、疲乏無力等臨床表現(xiàn)。,6868,(一)  營養(yǎng)因素改變,1 負氮平衡 持久大量蛋白尿造成蛋白質丟失從數(shù)克至十多克或更多；全身浮腫包括胃腸道水腫，使食欲及吸收受影響。,6969,2、蛋白質、脂類代謝紊亂 由于清蛋白分子量較小，故在微小病變型，漏出的蛋

31、白質90％是清蛋白。肝臟是唯一合成清蛋白的場所，當血中清蛋白降低時，促使肝臟清蛋白合成增加，從12g/d增加至18g/d；,7070,,與此同時，肝臟脂蛋白合成也增加，加上脂蛋白酶從尿中丟失，使血中脂蛋白升高，膽固醇增加。若這種情況長期得不到糾正，可促使動脈硬化，增加患冠心病的危險性。,7171,3、水鈉潴留。由于清蛋白降低，膠體滲透壓下降及血容量減少，引起繼發(fā)性醛固酮增多癥及抗利尿激素增加，加重水鈉潴留。,7272,,4、電解質及微量

32、元素缺乏 由于疾病反復發(fā)作、長期忌鹽及經常因浮腫接受利尿劑，常出現(xiàn)低電解質血癥，如低鉀、低鈉、低鈣及低鋅血癥，這可進一步影響食欲及生長發(fā)育。,7373,5、患者進行飲食治療的目的： 補償失去的蛋白質，尤其是清蛋白；減輕水腫；限制鈉攝入量；防止高膽固醇血癥及甘油三酯的升高。對使用某些利尿劑的病人，應注意觀察是否缺鉀，以便酌情補充。,7474,(一)  營養(yǎng)治療原則,1、蛋白質供給適量 過去主張高蛋白膳食，每天2.5g/kg

33、體重，但近年來研究表明，雖高蛋白飲食(1.6g/kg)使蛋白質合成有所增加，但尿液中丟失也相應增加，且能加重腎小球系膜細胞負擔，有促進腎小球硬化之潛在威脅。,7575,因而一般推薦每天補充蛋白質0.8g/kg～1g/kg為宜，一般不超過(1.5～1.8)g/kg，盡量選用優(yōu)質蛋白，如乳類、肉類、魚類和豆制品等。伴有腎功能不全者根據(jù)病情給予低蛋白飲食。,7676,,2、限制鈉鹽的攝入 根據(jù)水腫的嚴重程度決定烹調時不加鹽（氯化鈉）或每日加

34、鹽2～3g（相當于醬油10～15ml）；凡含鈉鹽豐富的食物，如咸菜、泡菜、咸蛋、皮蛋、腌肉、海味等均應忌食。,7777,,烹調時不宜用味精（谷氨酸鈉），可用醋、芝麻醬、番茄汁等調味品來增進食欲，也可多食含鈉低的牛奶和奶制品。,7878,3、不必限制液體攝入 湯、飲料中可加入西瓜皮、冬瓜子和冬瓜皮、橘皮等同煮，以利尿消腫。,7979,4、多食含鐵、鈣、維生素A、維生素B2和維生素C的食物，如動物肝、胡蘿卜、綠色蔬菜等。由于大量尿蛋白被

35、排出后易使體內缺鈣而導致骨質疏松，飲食中還應補充鈣質。,8080,5、增加營養(yǎng)措施 選用開胃的食物促使病人增加食欲，必要時可采用管飼方法，以保證病人每日能量攝入量達到2000～2200kcal或(30～35)kcal/kg體重。也可根據(jù)營養(yǎng)不良情況，酌情給予水解蛋白、復方氨基酸等，同時佐以富含維生素的食物，以增強對疾病的抵抗力。,8181,6、限制脂肪攝入量 對于膽固醇、甘油三酯升高的病人，每日膽固醇攝入量應限制在300～500m

36、g以內，少吃富含膽固醇的食物，如蛋黃、肝、腎、腦、皮蛋、魚籽等，同時，限制脂肪攝入，限制吃肥肉、蹄髈等。,8282,第四節(jié) 腎結石,腎結石(renal calculus, nephrolithiasis)是泌尿系統(tǒng)常見疾病之一。按所在部位不同可分為腎結石、輸尿管結石、膀胱結石和尿道結石等。,8383,① 尿液潴留，任何原因導致尿路梗阻即可引起尿流的遲滯，促使尿鹽沉淀和結晶；② 尿路感染，感染產生的膿塊、壞死組織、菌落等均可構成結

37、石核心；③ 尿路中存在的異物也可成為結石核心，使尿液中晶體附著上去；,一、誘發(fā)結石的因素：,8484,④ 某些全身代謝紊亂亦可引起尿路結石，如痛風病尿酸增高，易形成尿酸結石，維生素A缺乏，易使腎盂上皮細胞角化脫屑形成尿石核心；,8585,⑤ 生活環(huán)境因素也將影響結石的形成，如炎熱地區(qū)出汗多，尿液濃縮，水質中含過多晶體成分等。當尿液中的鹽類超過溶解度時，鹽類就會析出結晶。,8686,腎結石多發(fā)生在中壯年，男性多于女性。腎結石可能長期存在

38、而無癥狀，特別是較大的結石。較小的結石活動范圍大，當小結石進入腎盂輸尿管連接部或輸尿管時，引起輸尿管劇烈的蠕動，以促使結石排出，于是出現(xiàn)絞痛和血尿。,二、臨床表現(xiàn),8787,,1、疼痛。40％—50％的病人都有間隙發(fā)作的疼痛史。疼痛常位于腰部和腹部，多數(shù)呈陣發(fā)性，亦可為持續(xù)疼痛。,8888,腎結石引起的疼痛可分為鈍痛和絞痛。腎結石絞痛呈嚴重刀割樣痛，常突然發(fā)作，疼痛常放射至下腹部、腹股溝或股內側。發(fā)作常持續(xù)數(shù)小時，亦可數(shù)分鐘即緩解。腎絞

39、痛嚴重時，面色蒼白，全身出冷汗，甚至血壓下降，呈虛脫狀態(tài)，同時伴有惡心、嘔吐、腹脹便秘。絞痛發(fā)作時，尿量減少，絞痛緩解后，可有多尿現(xiàn)象。,8989,2、血尿。疼痛時，往往伴發(fā)肉眼血尿或鏡下血尿，以后者居多，體力活動后血尿可加重。腎結石患者尿中可排出沙石，特別在疼痛和血尿發(fā)作時，尿內混有沙?；蛐〗Y石。,9090,腎結石的常見并發(fā)癥是梗阻和感染，尿路結石形成后將引起尿路梗阻、尿液潴留，導致腎、腎盞、輸尿管積水，最終將使腎萎縮，腎功能受損乃至

40、喪失。有些病例是因尿路感染癥狀就醫(yī)。尿路結石可直接損傷尿路粘膜，引起充血水腫，甚至潰瘍出血。尿路梗阻也可引發(fā)感染，重者可產生腎積膿和腎周圍炎。,9191,三、腎結石的診斷,一般不難，通過病史、體格檢查和必要的X線照片，化驗檢查，多數(shù)病例可以確診。但不能滿足于診斷腎結石，同時應了解結石大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、有無梗阻或感染、腎功能情況、結石成分及潛在病因等，否則會使本來可以預防的結石復發(fā)，造成更不利的后果。,9292,,B超及X線泌尿系

41、平片是診斷腎結石最常用的檢查方法。90％以上的腎結石X線平片上顯影，顯影的深淺和結石的化學成分、大小、厚度有關。不同成分的結石，按其顯影的滿意程度依次排列為草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂、胱氨酸、含鈣尿酸鹽，純尿酸結石不顯影。,9393,,結石在平片上顯影程度受很多因素影響，如結石大小、腸氣多、肥胖患者，顯影常不滿意。B超檢查有助于對積水、結石等病變的診斷，特別是對無癥狀結石及X線不顯影的尿酸結石意義更大。B超應與其他檢查方法配合應用。,94

42、94,,腎結石可分為鈣腎結石、尿酸結石、感染性結石等。含鈣腎結石以草酸鈣和磷酸鈣為主，占全部尿結石的80％—84％。其他結石比較罕見，如長期用磺胺類藥引起的結石。,9595,四、治療,腎結石治療，不僅是解除病痛，保護腎臟功能，還應盡可能找到并解除病因，防止結石復發(fā)。治療包括一般治療，病因治療，體外沖擊波碎石，腔內取石，溶石治療，外科手術治療，中藥等措施。,9696,五、 營養(yǎng)治療,1、 多飲水增加尿量 每天尿量達2000-3000ml

43、，以降低鹽類在尿液中的濃度。尿量增加可沖洗尿道，去除可能形成結石核心的物質，尿液稀釋還可使尿中晶體不易析出。飲水量最好每天3L以上。為保持夜間尿量，除睡前飲水外，夜間起床排尿后宜再飲水200ml，則效果更佳。,9797,,2、 分析結石成因 根據(jù)結石的成因，分別給以低鈣、低草酸鹽、低嘌呤或低蛋白膳食，攝入的維生素C可被代謝成草酸鹽，因此不要過量。,9898,(1) 結石以草酸鈣或磷酸鈣成分為主的病人： 應采用酸性飲食使尿液酸化，可多

44、食用肉、雞、魚、鴨等各種肉食及蛋類等，同時限制牛乳、蔬菜、水果等堿性食物。,9999,對于草酸鈣結石患者，宜采用低草酸、低鈣飲食，以降低草酸鈣的排泄。避免選用牛乳、豆制品、蝦米等高鈣食物和草酸含量較高的甜菜、荸薺、莧菜、菠菜、青蒜、洋蔥、茭白、筍、可可、茶等，膳食中富含維生素D的食物也宜少用。,100100,(2)胱氨酸結石： 應盡量選用胱氨酸、蛋氨酸、半胱氨酸含量低的膳食，限制蛋、肉、魚、蝦等含蛋氨酸高的酸性食物，同時多食用堿性食物，

45、并增加飲水量。胱氨酸尿是蛋白質代謝障礙的結果，常由遺傳缺陷引起。,101101,(3) 以尿酸成分為主的結石： 是由嘌呤代謝障礙而引起，病人應盡量避免攝入高嘌呤食物，如腦、內臟、濃肉湯、濃雞湯、沙丁魚、蘑菇、豌豆、扁豆、菜花等。,102102,尿酸結石患者的尿液多呈酸性，故應多食用成堿性食物使尿液堿化，避免尿酸晶體析出。另外，以噻嗪類利尿劑促進排石的患者，應觀察血鉀水平，必要時需補充含鉀的食物。,103103,第五節(jié) 腎功能衰竭,腎

46、功能衰竭(renal failure)包括： 急性腎功能衰竭 慢性腎功能衰竭,104104,一、  急性腎功能衰竭,急性腎功能衰竭(ARF)是由各種病因引起的腎功能惡化而急驟發(fā)生的尿毒癥綜合征。,105105,腎前性：嚴重失血、休克、燒傷及嚴重擠壓傷、敗血癥等； 腎后性：完全性尿路梗阻等。 腎性：急性腎小球腎炎、重癥腎盂腎炎、急性間質性腎炎、急性腎血管炎、急性腎小球壞死、腎中毒等；,106106,腎功能衰竭的三

47、個階段： ① 少尿期（10天左右），每日尿量＜400ml；② 多尿期（1～3周），尿量逐漸增多，可達3000～5000ml,107107,③ 恢復期（病后1個月至半年），病人逐漸恢復，尿量也逐漸恢復正常，但可遺留某些功能永久性損害，少數(shù)患者可能變成慢性腎功能低下或衰竭。,108108,急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)有： 面色晦暗、食欲不振、惡心、皮膚搔癢、嗜睡、疲乏、視覺模糊、頭痛、虛弱無力及呼吸困難等。,109109,（一）營養(yǎng)因素改

48、變,1.高分解代謝與機體處于應激狀態(tài)、血中兒茶酚胺、胰升糖素增加有關。分解代謝增加，組織消耗增多，血尿素氮(BUN)及血鉀上升速度增快，對機體不利。,110110,2、負氮平衡 組織分解代謝增加，攝入減少，肌肉及內臟蛋白釋放的氨基酸增多。,111111,3、 水、電解質失調(1) 高鉀血癥：少尿使鉀潴留，因感染及組織分解代謝亢進而增劇，是急性腎衰少尿期發(fā)生死亡的主要原因之一。,112112,(2) 低鈉血癥：飲水過多，補液中無鈉鹽

49、，或組織鈉泵失靈，部分鈉離子進入細胞內造成血鈉降低，但體內鈉總量不少，稱為稀釋性低鈉血癥。若有嘔吐、腹瀉、大面積燒傷等，則可導致缺鈉性低鈉血癥。其他還有高鎂血癥。,113113,配合治療原發(fā)病，促進腎功能的恢復；維持體內酸堿平衡，水、電解質平衡和礦物質平衡；防止和糾正尿毒癥；減少代謝廢物（尿素、尿酸、肌酸、電解質成分等）的產生，以減輕腎臟負荷。,(二)  營養(yǎng)治療,114114,1.少尿期(1) 蛋白質和能量： 發(fā)病初期應嚴

50、格限制蛋白質攝入量，不給蛋白質或僅給少量優(yōu)質蛋白質的膳食，每日蛋白質＜0.4g/kg(體重)。,,115115,,人體在30歲以后，腎功能開始逐漸緩慢下降，高蛋白膳食可能促進這一過程。高蛋白膳食可增加腎臟血流量和腎小球濾過率。,116116,在實驗大鼠中，高蛋白刺激腎小球濾過率，毛細血管血流量和毛細血管壓力梯度增高，腎單位擴大，而低蛋白膳食可減緩或阻止這一反應。終身給實驗大鼠高蛋白飼料，到老年時大鼠腎臟疾病明顯增多。腎臟受損的大鼠給予高

51、蛋白時，會發(fā)生進行性腎衰竭，改成低蛋白飼料時，腎衰竭進程就被減緩或阻止。,117117,腎衰竭時在體內堆積的許多有毒廢物多為蛋白質的代謝產物，因此限制蛋白質的攝入既可減少這些毒物的產生和堆積，減輕中毒癥狀，減輕腎臟負擔，減緩腎衰進程。,118118,,為了滿足患者在能量和營養(yǎng)上的需要，防止發(fā)生酮癥及體內蛋白質的分解，應提供充足的能量，一般主張臥床休息時每日攝入能量維持在4.2～6.3MJ（1000～1500kcal）。,119119,,

52、能量來源以易于消化的碳水化合物為主，可多食用麥淀粉、蔬菜、脂類、水果、食糖等，也可多食用含高糖的食品，如冰淇淋、酸梅湯、果汁及果汁凍等。,120120,(2) 礦物質： 限制鈉的攝入，根據(jù)不同水腫程度、排尿情況及血鈉測定結果分別采用低鹽、無鹽或低鈉飲食。,121121,密切觀察血鉀情況，當出現(xiàn)高血鉀時，應嚴格控制鉀鹽攝入量，飲食中注意選用含鉀低的蔬菜，如南瓜、西葫蘆、冬瓜、絲瓜、茄子、芹菜、大白菜等。忌食水果及果汁。,122122,由于

53、各種食物中均含有鉀，除避免食用含鉀量高的食物外，還可通過冷凍、加水浸泡或煮后棄去湯汁等方法減少食物中鉀的含量。,123123,低磷膳食可防止磷酸鈣在腎臟沉積，因而可減少對腎臟的進一步損傷，因此應給予低磷膳食。但膳食中的磷和蛋白質是分不開的，單獨確定磷的作用很困難。,124124,(3) 入液量： 應根據(jù)排尿量計算，嚴格控制。一般每日入液量為前一日的排出液量加上500ml的不顯性水分丟失。,125125,2. 多尿期當排尿＞(600～8

54、00)ml/d時，即可認為是多尿期開始，當尿量＞1500ml/d時，正式進入多尿期，多尿期持續(xù)數(shù)天至2周。每日蛋白質攝入量限制在0.5～0.8g/kg(體重)。入液量取決于前一日的排尿量。鈉、鉀攝入量應增加，以補償尿中的丟失。,126126,3. 恢復期當排尿量漸趨正常，臨床癥狀有所緩解，病情穩(wěn)定一段時期后，可恢復正常飲食。每日蛋白質攝入量應約為1g/kg(體重)，能量供給量應約為0.125～0.146MJ（30～35）kcal/

55、kg(體重)。,127127,二、慢性腎功能衰竭,慢性腎功能衰竭(CRF)是多種慢性腎臟疾病的晚期的一種臨床綜合征，有氮質代謝產物潴留，水和電解質紊亂及酸堿平衡失調，常危及生命。,128128,引起慢性腎功能衰竭的病因很多，較常見的是由于慢性腎炎、慢性腎盂腎炎和腎小球硬化，還有腎結核、腎腫瘤、尿路結石梗阻、風濕性疾病、間質性腎炎等。臨床表現(xiàn)有疲倦、乏力、厭食、惡心、嘔吐、頭疼、嗜睡、抽搐、瘙癢、出血傾向等。,129129,(一) 營養(yǎng)

56、因素改變,1.蛋白質代謝 因病人食欲低下，蛋白質及熱量攝入不足而出現(xiàn)負氮平衡及低蛋白血癥。尿毒癥患者血中必需氨基酸降低，而苯丙氨酸升高，酪氨酸降低。,130130,,2.脂肪代謝 尿毒癥患者由于高胰島素血癥而促進肝臟對甘油三酯合成增加，組織清除脂蛋白酶的活力降低而易發(fā)生高脂蛋白血癥。,131131,3.水、電解質紊亂 由于長期忌鹽及利尿劑的應用，可導致低鈉、低鉀血癥，也可因尿少及代謝性酸中毒，促進細胞內鉀外溢，出現(xiàn)高鉀血癥。,1

57、32132,鈣、磷代謝紊亂 磷的排泄途徑是腎臟，當腎小球濾過率下降30％以上時，血磷可升高。 腎小球毀損也可累及腎小管，體內合成活性1,25(OH)2D3減少，使腸道鈣吸收減少，出現(xiàn)低鈣血癥及骨骼病變。,133133,適當?shù)娘嬍持委?，可以控制癥狀，維持電解質平衡，減輕氮質血癥及酸中毒等并發(fā)癥，降低機體分解代謝，減緩病情發(fā)展，延長生命。,134134,(二) 營養(yǎng)治療原則,1.蛋白質控制 根據(jù)患者的癥狀及腎功能損害程度決定膳

58、食中蛋白質的供給量，一般以每日每千克體重0.3～0.6g為宜。出現(xiàn)嚴重的腎功能衰竭時，應限制蛋白質攝入至每日每千克理想體重0.5g以下。,135135,慢性腎功能不全蛋白質入量標準,血清肌酐 血尿素氮 蛋白質入量腎功能不全期 1000 >42 0.3-0.4(20-25),136136,多用高生物價的蛋白質，選用牛乳、蛋類、瘦肉類等。限制低生物價蛋白質，忌食豆類及豆

59、制品，因其中含非必需氨基酸量較高。,137137,GG膳食原理,1963～1964年意大利學者Giordano、GioVanneffi和Maggiore對尿毒癥膳食有關蛋白質和氨基酸供給問題，曾發(fā)表過研究報告。,138138,實驗證實：在足夠熱量供給基礎上，每日供給2g必需氨基酸氮(EAAN)作為唯一氮來源時可減少組織蛋白分解，血液中尿素氮可下降，病人可獲得氮平衡，臨床癥狀減輕或消失。這被稱為著名的“GG膳食”。,139139,,理論解

60、釋：這種膳食處理，可促使內源性尿素被利用于非必需氨基酸的合成。血尿素氮即可下降，臨床癥狀可得到緩解。,140140,,要求：既要滿足熱能需要，又要在蛋白質限量范圍內，選用含必需氨基酸豐富，而含非必需氨基酸低的食品，才能達到營養(yǎng)治療效果。,141141,參照GG膳食原理，結合中國人的飲食習慣，對慢性腎衰竭病人設計出“低蛋白麥淀粉膳食”。通過臨床驗證，取得了配合臨床治療的顯著效果。,142142,方法：在蛋白質限量范圍內以麥淀粉（或玉米淀粉

61、、白薯粉、團粉等）代替部分主食（大米、面粉）。麥淀粉中蛋白質含量約占0.3％～0.6％，而大米含6.8％，面粉含9.9％。,低蛋白麥淀粉膳食很難制作、口感欠佳,143143,,將節(jié)約下的蛋白質量以高生物價蛋白質食品補充，提高膳食中必需氨基酸量，降低非必需氨基酸攝入量，熱量供給又易于滿足。,144144,膳食中高生物價蛋白質占50％以上可達到治療效果。病人血尿素氮可下降，臨床癥狀得到改善，能達到或接近氮平衡。若病人進食量不足時，則可采用腎

62、用氨基酸制劑和葡萄糖補充熱能及必需氨基酸(EAA)。,145145,必需氨基酸較豐富的食品有雞蛋、牛奶、瘦肉類（雞、魚、蝦等），雞蛋為首選，因蛋的EAA的組成最易被人體吸收。應禁食豆類，因所含NEAA量較高。 低蛋白麥淀粉膳食若與腎用氨基酸制劑配合應用，治療效果更為顯著。,146146,2. 能量攝入,能量攝入應充足，以防止組織分解代謝，提高蛋白質利用率。能量可達到8.4～12.6MJ（2000～3000kcal），即每日每千克體重

63、達到40kcal。能量來源應以碳水化合物為主，可采用低蛋白麥淀粉為主食。,147147,為使少量優(yōu)質蛋白質能得到充分利用，最好將碳水化合物食品與蛋白質食品一并進食。熱能與氮之比約為(250～300)∶1［正常膳食為(100～150)∶1］，當患者病情較重不能進食或進食量過少時，可從靜脈補充營養(yǎng)。,148148,3. 礦物質。當病人出現(xiàn)水腫和高血壓時，應限制鈉攝入量至每日1.5～2g。如病人血鉀高，應慎用含鉀的代鹽品，同時飲食中應少用水果

64、及蔬菜，烹調時可用大量水多次泡煮的方法去掉食物中的部分鉀鹽。,149149,高磷血癥可使腎功能惡化，并使血清鈣降低，故除采用低磷飲食外，還可用氫氧化鋁等藥物，以降低磷的吸收。,150150,腎功能衰竭病人因維生素D的活化過程受障礙，鈣的吸收利用不良而造成骨質缺鈣，膳食中需補充維生素D。如血鈣過低，應給予高鈣飲食，可口服葡萄糖酸鈣、乳酸鈣、碳酸鈣。,151151,4. 水 每日攝入的液體量應為前一日的液體排出量加上500ml。當尿量

65、趨于正常時，不必限制水的攝入量。,152152,,5. 其他 病人易患胃炎、腸炎而又腹瀉、甚至大便隱血，因此宜供給易于消化的軟飯，以防胃腸道機械性刺激而加重病情。病人常有缺鐵性貧血，還應供給富含鐵質和維生素C的食物。,153153,嚴重貧血可考慮輸血。由于脂肪代謝紊亂，可導致高脂血癥，因此在脂肪供給上要注意不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸的比值(P/S)以1∶1.5為佳。 病人可能出現(xiàn)口味改變，須采用病人喜愛的食物，以增進食欲。,154

66、154,α-酮酸療法,20世紀70年代中期Welser等報道應用五種αKA代替其對應的EAA治療慢性腎衰竭，取得了療效，受到臨床和營養(yǎng)學家的重視。,155155,氨基酸的結構,H2N— C?— COOH,,H,,R,L-?-氨基酸,H2N—C— COOH,,H,,H,脯氨酸,,甘氨酸,,156156,αKA的營養(yǎng)作用 腎衰主要表現(xiàn)為EAA缺乏。由于αKA可轉變成相對應的LAA。因此可在不增加氮負荷情況下，使體內EAA和NEAA得到補充

67、，為合成組織蛋白提供原料。,157157,EAA相對應的酮酸（αKA EAA）不僅可轉變?yōu)镋AA，也可促進蛋白質合成，改善氮平衡。 αKA療法可降低血尿素氮，增加尿素再利用，達到氮節(jié)約作用 。,158158,,酮酸療法要同時給予低蛋白（15～30）g/d、高熱量（146.7～188.6）kJ/(kg·d)膳食。 也可與腎透析治療相結合，腎透析同時給予αKA制劑，可改善營養(yǎng)或減少腎透析次數(shù)。,159159,目前任何療法都脫