門診病歷、門診處方、住院病歷規(guī)范

1、門診病歷、門診處方、住院病歷規(guī)范,龐芳河,門診初診病歷的質量要求,一般項目：門診病歷的封面內容填寫完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業(yè)、婚否、籍貫、住址或工作單位等。,主訴,主要癥狀或體征+時間不超過20字能產生第一診斷,現(xiàn)病史,簡明扼要記錄發(fā)病情況發(fā)病時間要與主訴時間相符主要癥狀的描述包括病變的起因、性質、持續(xù)的時間、緩解的方法；伴發(fā)癥狀；診治過程和療效；,即往史,特殊即往病史與本次病變有關的病史無特殊需注明,?？茩z

2、查,詳盡記錄病變的陽性體征（包括部位、大小、性質、形狀、邊緣、與周圍組織的關系、活動度等）與本病有鑒別意義的陰性體征必要的輔助檢查項目和結果,診斷,診斷名稱規(guī)范按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷，可根據病變可能性大小順序排列,處理,詳細記錄處理意見（包括必要的輔助檢查等）；處理過程、處理效果；藥物治療（藥名、劑型、劑量、用法）；處理后注意事項等；,簽名,全名；字體清楚，易辨認；,門診病歷格式,2000-11- 17

3、 ***科 初診 ***************（主訴內容，頂格書寫） *********************（現(xiàn)病史內容第一行空兩格書寫）*******************************（第二行起頂格書寫）既往史：*********************（既往史內容順序書寫）檢查：*****************************（順序書寫） ***************

4、*****************（第二行起頂格書寫）******************（輔助檢查一內容，頂格書寫）*******************（輔助檢查二內容，頂格書寫）診斷：1、****** 2、******處理：1、************************* （順序書寫） *****************************（第二行起頂格書寫） 2、*********

5、**************** （順序書寫） ****************************（第二行起頂格書寫） ****（簽名，在右下方書寫）,復診病歷的質量要求,內容：就診時間，科別、上次處理后的情況，檢查的結果等，診斷或處理經過，簽名。,注意事項

6、,病歷一律用藍黑水筆書寫日期用阿拉伯數(shù)碼書寫如2001-2-15，不用分子分母表示，急診應注明上下午、時、分；書寫不得越格，跨線,門診中、西藥處方的質量要求,一般項目填寫完整，規(guī)范；年齡（成年用XX歲，小兒用天、月表示）必須用藍黑水筆書寫診斷名稱須有“R”或“RP”標記。,,藥名可用中文、拉丁文或英文書寫必須寫全稱或規(guī)范化的縮寫，字跡清楚，易與辨認。如有更改，須在更改處簽名藥物書寫正確，完整，包括藥名、劑型、規(guī)格、劑量、

7、用法，用藥恰當，配伍合理。簽全名，易于辨認。,處方書寫規(guī)范,RP Tab Metronidazol 0.2×20 Sig 0.2 tid Sol 0.1%Hibitane 500ml×1瓶 Sig 15ml 含漱 qid 牙周康片 50mg×100 Sig 100mg qid,住院病歷的

8、質量要求,內容包括：主訴、現(xiàn)病史、過去史、個人史（男性含生育史，女性包括月經史、婚姻史、生育史）、家族史體格檢查、實驗室和器械檢查摘要診斷,病歷書寫注意,現(xiàn)病史書寫要有一定的字數(shù)（至少四行格，約250個字）體格檢查生命征四項齊全肺、心、腹應有四診，順序正確,病程記錄,入院后24小時內完成病歷書寫和首次病程記錄首次病程記錄有診斷依據和診療計劃入院3天內必須有科主任查房記錄，2天內有主治醫(yī)師查房記錄。必須注明查房醫(yī)師的全名和