壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,,壓瘡護(hù)理現(xiàn)狀簡(jiǎn)介 造成壓瘡的危險(xiǎn)因素 壓瘡的評(píng)估 壓瘡的上報(bào)流程,,,主要內(nèi)容,,離斷的股骨頭,壓瘡的定義和分期,局部組織長(zhǎng)期受壓,血液循環(huán)障礙,組織發(fā)生潰爛、壞死,,,,Ⅰ期,Ⅱ期,Ⅲ期,Ⅳ期,壓瘡在美國(guó),發(fā)生率：綜合醫(yī)院 10%老人患者 　 25%肢體癱瘓 60%每年100萬(wàn)病人發(fā)生壓瘡每年治療壓瘡花費(fèi)10億美元每年6萬(wàn)壓瘡病人因合并癥死亡,國(guó)內(nèi)壓瘡護(hù)理現(xiàn)狀,認(rèn)識(shí)不足，漏報(bào)、瞞報(bào)

2、情況嚴(yán)重培訓(xùn)不足，預(yù)防及治療方法欠妥缺乏認(rèn)識(shí)及管理缺乏有效的反饋監(jiān)督機(jī)制缺乏壓瘡治療的專業(yè)人才,1.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性. 2.提高用藥安全. 3.建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通 4.建立臨床實(shí)驗(yàn)室”危急值”報(bào)告制度. 5.嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤. 6.嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生,符合醫(yī)院感染控制的基本要求. 7.防范與減少患者

3、跌倒事件. 8.防范與減少患者壓瘡發(fā)生. 9.鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件. 10.鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全.,2009年患者十大安全目標(biāo)（衛(wèi)生部）,45% 的壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防,,治療的費(fèi)用,預(yù)防的費(fèi)用,＝2.5倍,,預(yù)防重于治療,壓瘡護(hù)理現(xiàn)狀簡(jiǎn)介 造成壓瘡的危險(xiǎn)因素 壓瘡的評(píng)估 壓瘡的上報(bào)流程,,,主要內(nèi)容,壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素,壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素--力學(xué)因素,,,壓力引起壓瘡的機(jī)制,正常的毛細(xì)血管內(nèi)壓力為

4、12～30mmHg當(dāng)局部壓力>16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌流。當(dāng)局部壓力>30～35mmHg，持續(xù)2～4h,即可引起壓瘡。,摩擦力引起壓瘡的機(jī)制,一個(gè)物體在另一個(gè)物體表面上運(yùn)動(dòng)或有作相對(duì)運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)時(shí)，其接觸面上產(chǎn)生阻 礙物體運(yùn)動(dòng)的力。,,,作用于皮膚易損害角質(zhì)層,剪切力引起壓瘡的機(jī)制,施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)的力量。,骨 頭,,,肌 肉,,脂

5、肪,皮 膚,作用于深層更具危害,80％ 壓瘡,,發(fā)生在骶尾部足跟部,仰臥位時(shí)壓瘡的好發(fā)部位,,側(cè)臥位時(shí)壓瘡的好發(fā)部位,俯臥位時(shí)壓瘡的好發(fā)部位,坐位時(shí)壓瘡的好發(fā)部位,,,,半臥位的減壓方法,側(cè)臥位的減壓方法,坐位時(shí)的減壓方法,撐起身體,向后傾斜,兩側(cè)傾斜,向前傾斜,壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素---促成因素,活動(dòng)度和移動(dòng)度營(yíng)養(yǎng)潮濕溫度水腫、肥胖石膏、夾板固定、牽引患者伴發(fā)病,活動(dòng)度和移動(dòng)度受限,長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、昏迷、身體

6、虛弱、病情重、住院時(shí)間長(zhǎng)、疼痛,營(yíng)養(yǎng)不良,負(fù)氮平衡、嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、,,潮濕,二便失禁、汗液、傷口滲血、出血、消毒液,溫度,過(guò)高：出汗多、浸漬、摩擦體溫過(guò)低：外周血循環(huán)差,水腫、肥胖,,牽引、石膏、夾板固定,壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素---相關(guān)因素,年齡藥療因素 吸煙,年齡 皮膚薄 干燥 感覺(jué)遲鈍 皮下脂肪少,壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素---相關(guān)因素,壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素---相關(guān)因素,醫(yī)療因素 設(shè)施、人力

7、 護(hù)理技術(shù) 限制體位 允許翻身 無(wú)壓瘡治療指南,壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素---相關(guān)因素,吸煙 尼古丁使血管收縮、硬化,壓瘡護(hù)理現(xiàn)狀簡(jiǎn)介 造成壓瘡的危險(xiǎn)因素 壓瘡的評(píng)估 壓瘡的上報(bào)流程,,,主要內(nèi)容,臨床最常用的壓瘡評(píng)估量表,Braden評(píng)估表 (全面)Norton評(píng)估表 (簡(jiǎn)單)Waterlow量表 (詳細(xì)),美國(guó)衛(wèi)生政策保健與研究機(jī)構(gòu)AHCPR歐盟壓瘡委員會(huì)EPUPA 共同推薦,Brade

8、n 評(píng) 分 表,評(píng)分≤18分，提示病人有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)， 建議采取預(yù)防措施,,美國(guó)衛(wèi)生政策保健與研究機(jī)構(gòu)AHCPR歐盟壓瘡委員會(huì)EPUPA 共同推薦,24－25分，有風(fēng)險(xiǎn)， 19－23分, 中等風(fēng)險(xiǎn)14－18分，較高風(fēng)險(xiǎn)， 9－13分, 很高風(fēng)險(xiǎn),Norton 評(píng) 分 表,美國(guó)衛(wèi)生政策保健與研究機(jī)構(gòu)AHCPR歐盟壓瘡委員會(huì)EPUPA 共同推薦,Waterlow 評(píng) 分 表,,,,,,,,,,,如

9、果評(píng)分≥10，則患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，建議采取預(yù)防措施,身體狀況評(píng)分,Norton評(píng)估表,身體狀況評(píng)分：良好 4　 穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)良好 好 3　 一般，營(yíng)養(yǎng)好 差 2　 不穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)差非常差 1　 危急，營(yíng)養(yǎng)非常差,Norton評(píng)估表,精神狀態(tài)評(píng)分：覺(jué)醒 4　定向力良好, 對(duì)周圍事物反應(yīng)靈敏淡漠 3　定向力尚可,反應(yīng)遲鈍，被動(dòng)。 模糊

10、 2　有時(shí)有定向力障礙，溝通對(duì)話不 適當(dāng)，思維活動(dòng)缺乏。 昏迷 1　意識(shí)喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)。,Norton評(píng)估表,活動(dòng)能力評(píng)分活動(dòng)自如 4　活動(dòng)自如,不需幫助扶助行走 3　行走時(shí)需要扶助能坐輪椅 2　能下床,但僅能坐臥床不起 1　不能下床,Norton評(píng)估表,身體靈活性評(píng)分運(yùn)動(dòng)自如 4　完全不受限制輕度受限 3　獨(dú)立地做微小的或身

11、體的移 動(dòng)，但需人稍微協(xié)助才能翻身嚴(yán)重受限 2　無(wú)人協(xié)助下無(wú)法翻身，肢體 輕癱、攣縮，支架或石膏限制活動(dòng)完全受限 1　完全不能活動(dòng),不能改變體位,Norton評(píng)估表,失禁情況評(píng)分未發(fā)生 4分　二便完全自控或停留尿管偶爾發(fā)生 3分　1～2次/天小便失禁 2分　3～6次/天二便均失禁

12、 1分　大小便均失禁,Norton評(píng)估表,15-19分： 發(fā)生壓瘡的機(jī)會(huì)較小12-14分： 有發(fā)生壓瘡的高危險(xiǎn)12分以下：極有可能發(fā)生壓瘡（48%）,判定標(biāo)準(zhǔn),急性病病人：入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估,此后每48h評(píng)估1次或當(dāng)病人病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估長(zhǎng)期護(hù)理的病人：入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估,此后第1個(gè)4周內(nèi)每周評(píng)估1次,之后每月至每季度評(píng)估1次和當(dāng)病人發(fā)生病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估家庭照顧的病人：在最初評(píng)估后,每次訪視時(shí)再進(jìn)行評(píng)估,評(píng)估時(shí)間,優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、快