急診困難氣道的評(píng)估及處理

1、困難氣道的評(píng)估,,認(rèn)識(shí)氣道困難的重要性與必要性,氣道（airway,A）是心肺腦復(fù)蘇ABC治療步驟中的"A"氣道是圍術(shù)期安全措施中最先應(yīng)予以關(guān)注的因素重要性 保障患者生命安全的能力必要性 手術(shù)麻醉順利實(shí)施的手段,,,氣管插管 現(xiàn)代急救的重要技術(shù)20世紀(jì)前 很少使用一次大戰(zhàn) 廣泛用于涉及氣道或保護(hù)氣道預(yù)防誤吸的手術(shù)中肌松藥進(jìn)入臨床后 成為維持基本呼吸運(yùn)動(dòng)的一項(xiàng)必需技術(shù),,氣道的

2、重要性,沒(méi)有安全的氣道就沒(méi)有生命的保障每位病人都有可能出現(xiàn)氣道困難每位急診醫(yī)生都有可能面臨困難氣道,處理不當(dāng)?shù)奈：昂蠊?氣管插管失敗，可能呼吸衰竭甚至死亡。 反復(fù)插管可造成口、咽、喉腔組織損傷、出血、水腫、縱隔及皮下氣腫等。 上述情況嚴(yán)重的話，可造成或進(jìn)一步加重呼吸道梗阻。 如出現(xiàn)既不能插入導(dǎo)管，又不能有效經(jīng)面罩通氣的兩難局面，情況會(huì)變得緊急而危險(xiǎn)，搶救不及時(shí)將導(dǎo)致窒息死亡。發(fā)生率0.01～2.0 / 10

3、 000，死亡率50-75%，插管操作不當(dāng)或錯(cuò)誤所致患者缺氧死亡者占麻醉相關(guān)性死亡總數(shù)的30%每位急診醫(yī)生都應(yīng)是氣道管理專家,什么是氣道困難？,,至今無(wú)統(tǒng)一的定義,喉鏡(內(nèi)窺鏡),看不到喉頭及周?chē)M織 無(wú)法插管,,氣道困難,,,影響評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的諸多因素：?操作人員技術(shù)水平?操作人員心理壓力?操作嘗試次數(shù)?每次操作的損傷程度?患者病理生理變化?臨床設(shè)備條件,Difficult airway,?先天性顱頜面畸形?創(chuàng)傷

4、、感染、腫瘤致口腔頜面部畸形或缺損?燒傷后疤痕粘連致小口畸形、頦胸粘連?手術(shù)或放療后引起氣道附近解剖結(jié)構(gòu)異常?顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直?肥胖、頸短、小下頜、高喉頭、巨舌,造成氣道困難的常見(jiàn)疾患,其它的可能致氣道困難因素,妊娠、飽食、循環(huán)功能不穩(wěn)定、呼吸功能不全等,,目前普遍認(rèn)可的診斷體征,?有無(wú)小下頜?有無(wú)舌底組織肥大?有無(wú)頸椎病變?有無(wú)張口受限?有無(wú)其他頜面缺陷?有無(wú)睡眠呼吸暫停綜合征?有無(wú)咽喉軟組織異常,,缺陷,定義不確定

5、,無(wú)法統(tǒng)計(jì)真正發(fā)生率,,沒(méi)有一個(gè)精確、可預(yù)見(jiàn)、可重復(fù)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),無(wú)統(tǒng)一的預(yù)測(cè)手段,一、困難氣道的危害性,麻醉相關(guān)死亡病例的研究發(fā)現(xiàn)：70%的麻醉死亡病例是因呼吸道問(wèn)題所致 主要原因：呼吸道梗阻 困難插管 插管誤入食管。 困難氣道的發(fā)生率在1%-5%之間。,二、困難氣道的定義,ASA困難氣道的定義：①困

6、難氣道：指在經(jīng)過(guò)常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師管理下 患者面罩通氣和/或氣管插管發(fā)生困難。②面罩通氣困難：指在面罩給予純氧和正壓通氣的 過(guò)程中出現(xiàn)通氣不足，致使麻醉前 SpO2>90 % 的患者無(wú)法維持SpO2 90%以上③喉鏡暴露困難：在常規(guī)喉鏡暴露下無(wú)法看到聲門(mén)的 任一部分。④困難氣管插管：常規(guī)喉鏡下

7、插管時(shí)間大于10分鐘或 嘗試3 次以上插管失敗。,關(guān)于氣道困難的重新定義,觀點(diǎn)一 根據(jù)先天性或獲得性條件的病因?qū)W分類(lèi)來(lái)定義氣道困難傳統(tǒng)方法沒(méi)有實(shí)踐意義觀點(diǎn)二 任何有氣道困難的病種，都是通過(guò)一個(gè)或多個(gè)特定因素（最終為同一路徑）來(lái) 影響氣道，而導(dǎo)致插管困難觀點(diǎn)三 建議采納一種直接的、全面的方法來(lái)定義氣道困難: 入口 限制導(dǎo)管進(jìn)入咽部的因素，或者在鼻部（鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形）或 者在口腔（

8、張口度、大舌、腫瘤、小下頦、腭部狹窄） 視野 妨礙直接喉鏡看清喉部組織結(jié)構(gòu)的因素（舌底張力大無(wú)法壓縮、腫瘤、 疤痕、喉結(jié)高、咽部多余軟組織） 目標(biāo) 影響導(dǎo)管插入聲門(mén)的病理?xiàng)l件（聲門(mén)息肉、腫瘤、疤痕，或伴聲門(mén)移位）,,按困難氣道的發(fā)生類(lèi)型來(lái)分可以分為：①通氣困難：一般指面罩加壓給氧時(shí)通氣困難，以至于病人氧和不足或缺氧窒息②插管困難：一般指暴露聲門(mén)困難或氣道有病理改變以至于不能順利地插入氣管導(dǎo)管按術(shù)前估計(jì)分為：①確定的或預(yù)

9、料的困難氣道②未能預(yù)料的困難氣道,三、困難氣道的原因,困難氣道的發(fā)生有多方面的因素,㈠按病因分類(lèi),⒈氣道解剖生理變異 主要指先天性或出生后發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)的解剖異常 表現(xiàn)為短頸、下頜退縮、齙牙、口咽腔狹小、高腭弓、上頜骨前突、錯(cuò)位咬頜、下頜骨增生肥大、會(huì)厭過(guò)長(zhǎng)或過(guò)大。⒉因疾患或創(chuàng)傷致解剖結(jié)構(gòu)畸形 許多疾患如頸椎強(qiáng)直、顳下頜關(guān)節(jié)病變、彌漫性骨質(zhì)增生、肥胖、肢端肥大癥、甲狀腺腫大、扁桃體周?chē)撃[、會(huì)厭炎、喉水腫

10、、類(lèi)風(fēng)濕疾病 、上呼吸道或鄰近部位的腫瘤等，均可能造成麻醉誘導(dǎo)后面罩通氣不暢、喉鏡操作困難和暴露不佳等，而導(dǎo)致困難氣道的發(fā)生。,,下頜退縮與困難插管有關(guān) 下頜退縮的病人下頜間隙較小，使用剛性喉鏡檢查時(shí)妨礙舌體移位,,3.內(nèi)分泌疾病、特殊部位的占位或肥大,肢端肥大癥,甲狀腺腫大,扁桃體肥大,,4.創(chuàng)傷后致解剖結(jié)構(gòu)畸形 口腔頜面部急性創(chuàng)傷引起上呼吸道 出血、異物阻塞、頜骨骨折甚至移位 頭面部手術(shù)后會(huì)發(fā)生口腔、咽喉

11、、頜面部組織缺損、移位以及瘢痕粘連攣縮，這些均可引起困難氣管插管。,●,Difficult airway,醫(yī) 生 的 陷 阱,,㈡按路徑分類(lèi),有人認(rèn)為需從影響氣道的路徑上來(lái)重新認(rèn)識(shí)困難氣道認(rèn)為任何可能的病因，都是通過(guò)一個(gè)或多個(gè)特定因素（最終為同一路徑）來(lái)影響氣道凡在路徑上妨礙完成插管操作的因素均有可能導(dǎo)致困難氣道的發(fā)生。美國(guó)Michigam大學(xué)成立的困難氣道診所，則建議采納這種新的直觀、全面的分類(lèi)方法。,,⒈口腔或鼻腔

12、口腔：有門(mén)齒前突或松動(dòng)、張口受限、大舌、 舌（或腭、頰）腫瘤、小下頜、腭部狹窄、高腭弓、增殖體或扁桃體的增生。 鼻腔：鼻甲肥厚、鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形、 鼻中隔偏斜、鼻粘膜充血、鼻部創(chuàng)傷出血。 這些因素限制了導(dǎo)管的直接通過(guò)，并使得在直接喉鏡插管時(shí)置入喉鏡片、按壓及推移舌體和暴露、擴(kuò)大視野均受到影響，因而無(wú)法看清喉部組織結(jié)構(gòu)。,,⒉咽腔和喉腔 主要有咽組織肥大、咽腔縮窄、出現(xiàn)咽部皺襞、聲帶組

13、織增厚、會(huì)厭和聲帶固定、會(huì)厭和喉室皺襞肥大、環(huán)狀軟骨弓寬度減少、咽喉部新生物(息肉、腫瘤) 、疤痕等造成聲門(mén)移位等。 通常，在清醒狀態(tài)下，患者尚能維持正常通氣，但麻醉后因上呼吸道肌肉松弛就可造成氣道阻塞，嚴(yán)重病例可能會(huì)發(fā)生完全性阻塞。,,腫瘤和囊腫 -頭與頸,喉息肉&喉乳頭狀瘤,,感染,會(huì)厭炎&會(huì)厭膿腫,,⒊氣管 ①氣管內(nèi)損傷后環(huán)形瘢痕攣縮致狹窄②氣管內(nèi)腫瘤阻塞氣道③因鄰近部位腫瘤壓迫： 甲狀腺巨大腫

14、瘤的患者麻醉后肌肉松弛，氣管失去了肌肉組織的支撐作用，會(huì)導(dǎo)致氣管塌陷。 ④ 頸部多次手術(shù)史的患者往往會(huì)出現(xiàn)氣管移位，造成解剖變異，插管困難。這類(lèi)因素可使得導(dǎo)管在進(jìn)入氣管過(guò)程中受到限制。,四、困難氣道的特殊檢查,⒈上下切牙間距 張口度：指最大張口時(shí) 上下切牙間的距離。 正常值應(yīng)≥3.5cm(兩橫指）； ?3cm，有困難氣管插管的可能。,,⒉下頜骨長(zhǎng)度 主要為下頜體的長(zhǎng)度。正常值應(yīng)≥9cm，下頜

15、骨長(zhǎng)度小于9cm，易有插管困難。⒊甲頦間距指頭部后仰至最大限度時(shí)，下頜骨頦突至甲狀軟骨切跡間的距離。 正常值應(yīng)≥6.5cm,甲頦間距在6～6.5cm之間，插管有困難，但可在喉鏡暴露下插管 小于6cm（3指），則無(wú)法用喉鏡進(jìn)行插管 如果甲頦距很短，喉軸和咽軸的銳角加大，妨礙其直線排列,,甲下頦間距及下頜骨長(zhǎng)度測(cè)量法,,9cm,,⒋胸頦間距 指頭部后仰至最大限度時(shí)，下頜骨頦突--胸骨上緣切跡間的距離。此

16、距離小于12.5cm，插管有困難。⒌頸部的活動(dòng)度 指頭頸做最大限度屈曲到伸展的活動(dòng)范圍 正常值大于90度 小于80度，插管有困難。,,6.口咽結(jié)構(gòu)的暴露度 (MALLAMPATI 評(píng)分)：病人端坐位，舌盡力前伸，根據(jù)檢查者所見(jiàn)軟腭、懸雍垂、腭咽弓、舌根的可見(jiàn)度分為4個(gè)等級(jí)病人端坐位咽側(cè)壁的可見(jiàn)度分為4個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)估時(shí) 病人處于坐位 將口盡量張到最大，伸出舌頭 不能發(fā)聲!!,咽腔（口咽部）局部解剖,硬腭,腭舌弓,

17、,,Ⅰ級(jí) Ⅱ級(jí) Ⅲ級(jí) Ⅳ級(jí) 可見(jiàn)軟腭 可見(jiàn)軟腭 僅見(jiàn)軟腭 不見(jiàn)軟腭 可見(jiàn)咽腔 可見(jiàn)咽腔 不見(jiàn)咽腔 不見(jiàn)咽腔可見(jiàn)懸雍垂 可見(jiàn)懸雍垂 可見(jiàn)

18、懸雍垂基底部 不見(jiàn)懸雍垂可見(jiàn)腭咽弓,Mallampatis 試驗(yàn),,I級(jí):可見(jiàn)咽腭弓、軟腭和懸雍垂 Ii級(jí):可見(jiàn)咽腭弓、軟腭，但懸雍垂被舌體擋住 Iii級(jí): 可見(jiàn)軟腭和硬腭Iv級(jí):只可見(jiàn)硬腭,MALLAMPATI 評(píng)分,簡(jiǎn)單易行很普及但 只能預(yù)測(cè)50%的困難插管 假陽(yáng)性高 假陰性高,?患者在作試驗(yàn)中發(fā)音?舌背上抬?觀察者視線角度差異,Mallampati試驗(yàn)的影

19、響因素,聲門(mén)裂結(jié)構(gòu)解剖,前聯(lián)合,后聯(lián)合,,7.喉頭顯露分級(jí)Cormack 分級(jí)Ⅰ級(jí)：可顯露會(huì)厭和聲門(mén)Ⅱ級(jí)：可顯露會(huì)厭和部分聲門(mén)Ⅲ級(jí)：僅能看見(jiàn)會(huì)厭Ⅳ級(jí)：看不到會(huì)厭 Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)一般無(wú)插管困難 Ⅲ級(jí)：可能存在插管困難 Ⅳ級(jí)：非常困難,,Ⅰ級(jí) Ⅱ級(jí) Ⅲ級(jí) Ⅳ級(jí) 完全暴露聲門(mén) 部分暴露聲

20、門(mén) 可見(jiàn)會(huì)厭 不見(jiàn)會(huì)厭 可見(jiàn)后聯(lián)合 不見(jiàn)聲門(mén),Cormack 分級(jí),因 素 0 分 1 分 2 分體重 (kg) 110頭頸最大屈伸度 > 90° = 90° 0

21、 = 0 < 0下頜退縮 正常 中度 嚴(yán)重上門(mén)齒增長(zhǎng) 正常 中度 嚴(yán)重,,,,Wilson 評(píng)分,多因子方法 多因素綜合考慮評(píng)估,預(yù)測(cè)較準(zhǔn)確必須知道這只是提示氣道是困難或容易的可能性 – 不是保證Rose等人研究發(fā)現(xiàn)：以張口度、頸部活動(dòng)度、Mallampati試驗(yàn)和甲頦間距作預(yù)測(cè) 最佳指

22、標(biāo)為 ?張口度下降?甲頦間距減小?具有三項(xiàng)以上指標(biāo)異常,通氣困難的可能性,可從病人的病史中找到線索:插管困難經(jīng)歷氣道手術(shù)史頭頸部放射治療史過(guò)敏或感染史張口呼吸、聲音改變、打鼾或睡眠呼吸暫停綜合征史,,睡眠異常表現(xiàn) 如睡眠不安寧、翻來(lái)覆去、劇烈踢腿等， 小兒可出現(xiàn)頸伸長(zhǎng)、 頭后仰的睡姿， 可能還有夢(mèng)游或與阻塞相關(guān)的遺尿癥狀 小兒進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)、吞咽時(shí)伴嗆咳或作嘔 呼吸困難或不能耐受運(yùn)動(dòng)病史慢性疾病狀況及相關(guān)

23、治療措施,體格檢查,檢查有無(wú)鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、門(mén)齒前突或松動(dòng)、檢查有無(wú)口腔、頜面及頸部病變檢查兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)情況檢查頦、舌骨、甲狀軟骨突出位置是否居中,解剖部位測(cè)量,主要為外部骨性標(biāo)志的測(cè)量下頜骨長(zhǎng)度頦至甲狀軟骨的距離上下切牙間的距離頭頸的最大伸展和屈曲度,影像學(xué)檢查,頭頸部X線正側(cè)位片：頭頸部正位片、 頭頸部側(cè)位片（正中、最大伸展、最大屈曲位置）CT檢查、MRI檢查：著重于測(cè)量鼻咽、咽腔、喉腔和氣管等部位的

24、 軟組織因素,,,OA：口軸線 PA：咽軸線 LA：喉軸線,C,D,,小肩枕,預(yù)計(jì)氣管插管困難患者怎樣選擇氣管插管方法？,對(duì)術(shù)前估計(jì)插管困難，或無(wú)插管成功把握的病例， 應(yīng)分下列情況進(jìn)行考慮：（1）患者有無(wú)面罩通氣困難可能： 鼾癥，口腔、咽部氣管內(nèi)外有腫塊或活躍性出 血，使用鎮(zhèn)靜劑要千萬(wàn)小心。 平時(shí)睡覺(jué)時(shí)有無(wú)呼吸困難，有無(wú)突然憋醒等。對(duì)明顯存在通氣困難的患者最好選用清

25、醒插管。對(duì)懷疑可能會(huì)出現(xiàn)通氣困難的患者，可用麻醉誘導(dǎo)， 觀察通氣困難程度隨意識(shí)水平變化情況，若意識(shí)完全消失均無(wú)明顯通氣困難，可考慮靜脈輔助異丙酚后，保留自主呼吸插管，也可以使用短效肌肉松弛劑輔助下氣管插管。,,（2）沒(méi)有通氣困難，僅是插管困難的患者， 根據(jù)預(yù)計(jì)困難的程度采取不同的插管技術(shù)。 預(yù)計(jì)困難程度不大者，可先用短效靜脈麻醉藥＋七氟醚＋琥珀酰膽堿試暴露聲門(mén)。 完全不見(jiàn)聲門(mén)，但會(huì)厭顯示完整者：可盲插

26、 但可靠的辦法是借助于插管探條（bougie）。 將探條沿會(huì)厭腹面探入氣管后再將氣管導(dǎo)管套入。 僅顯露會(huì)厭尖部甚至?xí)捑床磺鍟r(shí)： 應(yīng)立即恢復(fù)面罩通氣或置入喉罩保證通氣再選擇插管方式 反復(fù)盲探插管是導(dǎo)致最終不能通氣不能插管危急情況的常見(jiàn)原因。,操作者經(jīng)驗(yàn)不足 咽喉部分泌物或血液聚積物鏡和聚焦鏡積霧 氣道解剖結(jié)構(gòu)明顯異常 鏡干與導(dǎo)管內(nèi)徑差距過(guò)大導(dǎo)管尖端頂住勺狀軟骨

27、或聲帶,常見(jiàn)失敗原因,誘導(dǎo)后出現(xiàn)未預(yù)料到的困難氣道應(yīng)該怎么處理？,立即放入口咽通氣道，調(diào)整體位保持呼吸道通暢，面罩或球囊維持正常的通氣，保障正常的氧合水平，排除CO2。操作者應(yīng)根據(jù)放置喉鏡暴露聲門(mén)的情況估計(jì)插管難度。尋求幫助。準(zhǔn)備其它困難插管裝備在有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在場(chǎng)以及鎮(zhèn)靜或肌松條件較好的情況下，使用普通喉鏡插管失敗，但是仍可以正常通氣時(shí)， 可采用兩種方法處理：①如果沒(méi)有其他的插管方法，最理想的情況是輔助呼吸至誘導(dǎo)用

28、藥的作用消失，病人恢復(fù)自主呼吸，再考慮改日行清醒插管。②改換纖支鏡，異型喉鏡，可視喉鏡，喉罩或者導(dǎo)管引導(dǎo)器等進(jìn)行插管。 氣管內(nèi)的組織十分脆弱，反復(fù)插管會(huì)造成喉部水腫，出血，甚至引起面罩通氣困難，因此，在試插的同時(shí)應(yīng)做好： ①氣管切開(kāi)準(zhǔn)備 ②準(zhǔn)備除顫器及搶救藥品。,不能插管發(fā)展成不能通氣該怎么處理？,置入喉罩；食道氣道聯(lián)合插管；有創(chuàng)氣道處理：環(huán)甲膜穿刺插管或者經(jīng)皮氣管切開(kāi),?直

29、接喉鏡下插管?經(jīng)鼻盲探插管 ?纖維光導(dǎo)喉鏡引導(dǎo)插管 ?逆行引導(dǎo)插管 ?喉罩引導(dǎo)插管 ?光索引導(dǎo)插管 ?盲探氣管插管裝置引導(dǎo)插管,插管技術(shù),口咽通氣道,,鼻咽通氣道,,,各種喉鏡片,,Sheridan 中號(hào)導(dǎo)引管,可視喉鏡氣管插管法,可視喉鏡可以使部分張口困難、頸部活動(dòng)障礙、喉結(jié)過(guò)高、下頜退縮的病人的氣管插管，變得可能,電池把柄,插入氣管插管內(nèi)的光索,,氣管導(dǎo)管,光索前端發(fā)光燈泡,頸前光斑,,laryngeal ma

30、sk airway LMA,The LMA is an adjunctive airway that consists of a tube with a cuffed mask-like projection at distal end.,,Esophageal-Tracheal Combitube Inserted in Esophagus,D,A,D,B,F,H,,,微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù),緊急環(huán)甲膜或氣管切開(kāi),,,忠 告： 病人