暈厥的鑒別診斷和直立傾斜試驗的應用

1、暈厥的鑒別診斷和直立傾斜試驗的應用,陳煒 2005.10,暈厥(syncope)的概念,定義:由多種原因導致的突然、短暫的意識完全喪失,伴有維持身體姿勢的肌張力消失,不能維持正常的直立體位,但各種反射仍然存在的一種狀態(tài),是由于大腦一時性廣泛性供血不足所致,需與之鑒別的概念,暈倒(fainting)頭昏(dizziness)眩暈(vertigo)虛脫(collapse)癲癇

2、(seizures)休克(shock)昏迷(coma),病因分類(一),心源性暈厥腦源性暈厥血管運動失調性暈厥(血管反射性或血管舒縮障礙性暈厥)藥源性暈厥代謝性暈厥物理因素引起的暈厥其他,病因分類(二),心臟性暈厥非心臟性暈厥 神經介導性暈厥:血管迷走性 頸動脈竇綜合征

3、 其他反射性暈厥 直立性低血壓 腦血管病性暈厥 鎖骨下竊血綜合征不明原因性暈厥,心源性暈厥,心律失常性: 病態(tài)竇房結綜合征、房室阻滯、室上性快速心律失常、長QT綜征、Brugada綜合征、與起搏器及ICD有關、藥物的致心律失常作用血流動力學性: 心臟瓣膜病變、急性心肌梗死和/或缺血、肥厚梗阻性心肌病、心房粘液瘤、急性主動脈夾層、急性心包填塞

4、、肺栓塞和肺動脈高壓,腦源性暈厥,腦動脈粥樣硬化短暫性腦缺血發(fā)作偏頭痛多發(fā)性大動脈炎(無脈病)慢性鉛中毒性腦病需與癲癇小發(fā)作、癔病發(fā)作、發(fā)作性睡病鑒別,血管運動失調性暈厥(一),血管迷走性暈厥直立性低血壓 生理性障礙 藥物作用及交感神經截除術后 某些全身性疾病 特發(fā)性直立性低血壓

5、 (Shy-Drager綜合征),血管運動失調性暈厥(二),仰臥位低血壓綜合征暈厥性癲癇頸動脈竇綜合征舌咽神經痛所致暈厥排尿性暈厥咳嗽暈厥,代謝性暈厥,低血糖過度換氣綜合征低血鈉性暈厥,藥源性暈厥,心血管藥物:血管擴張劑、腎上腺素能拮抗劑、利尿劑、硝酸鹽、抗心律失常藥抗精神失常藥物:吩噻嗪類、抗抑郁藥、中樞神經抑制藥其他藥物:長春新堿、乙醇、胰島素、可卡因等,其他,上消化道出血食管裂孔疝肺栓塞妊娠高血壓

6、綜合征頸心綜合征熱暈厥運動性暈厥,預后,預后差者: 全動脈瓣狹窄伴暈厥者、肥厚梗阻性心肌病、致心律失常性右室發(fā)育不良、室性快速心律失常、嚴重心室功能不全預后好者: 器質性心臟病而心電圖正常的年輕患者(45歲以下)、神經介導性暈厥、直立性低血壓、不明原因性暈厥、某些心臟原因(如大多數(shù)室上性心動過速和病竇綜合征)引起的暈厥,診斷方法,病史和體格檢查心電圖心臟彩超心臟電生理檢查心率變異心室晚電位傾斜試驗血流動力學監(jiān)測,診

7、斷流程,暈厥 病史,體檢,臥位與直立位血壓,常規(guī)ECG 確診或疑似 不明原因暈厥 相應檢查 器質性心臟病 無器質性心臟 以明確 或ECG異常 病,ECG正常 診斷成立 心臟檢查 發(fā)作頻率,嚴重 一次或很少 治療

8、 治療 神經介導性 隨診 暈厥診斷試驗 暈厥的診斷流程圖,,,,,,,,,,,,,,,病史,暈厥前所處環(huán)境: 體位、活動情況、易感因素和預知發(fā)生的事件有無暈厥前癥狀發(fā)作情況發(fā)作結束后情況背景資料,體格

9、檢查,心臟檢查血管檢查自主神經功能檢查: 頸動脈竇反射 體位反射 Valsalva動作其他,血管迷走性暈厥（vasovagal syncope,VVS）,直立位 靜脈回流 心室充盈 心室強烈收

10、縮 心室后下壁C纖維與腦干迷走中樞 交感輸出 迷走活性 ，交感抑制 周圍血管阻力 周圍血管阻力 心跳 血壓 心跳 血壓 （正常人） (VVS患者）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,傾斜試驗（tilt table test,TTT）

11、,基礎傾斜試驗：敏感性50％（30~74％） 特異性90％藥物誘發(fā)傾斜試驗： 異丙腎上腺素 敏感性67~83％ 特異性75％,操作規(guī)程,試驗環(huán)境病人準備及試驗記錄傾斜臺傾斜角度：60~

12、80°傾斜持續(xù)時間：45min藥物傾斜試驗監(jiān)護人員,適應癥（一）,2001年歐洲心臟病學會制訂的暈厥治療指南中建議傾斜試驗的適應癥為：I類適應癥：1.不明原因的單次暈厥，發(fā)生在危險環(huán)境（如身體意外受傷、或特殊職業(yè)如公共汽車司機、機械操作員、飛行員、油漆工、外科醫(yī)師、建筑工人、運動員等）、無器質性心臟病的再發(fā)暈厥、有器質性心臟病的再發(fā)暈厥但已除外了心臟性暈厥2.評估患者對神經介導性暈厥的易感程度，對臨床有幫助,適應癥

13、（二）,II類適應癥：1.了解暈厥發(fā)作時的血流動力學變化以指導臨床2.鑒別陣攣性暈厥與癲癇3.反復暈厥，原因不明4.反復的眩暈或前兆暈厥III類適應癥：1.評價療效2.無外傷、未發(fā)生在危險環(huán)境的單次暈厥,試驗判斷與評價,1.血壓下降：SBP25％2.心率減慢：竇性心動過緩（<50次/分，）竇性停搏代以交界性逸搏心律、一過性二度及以上房室傳導阻滯或長達3秒以上的心臟停搏出現(xiàn)或接近暈厥，以1為突出表現(xiàn)者，為血管抑制型

14、；以2為突出表現(xiàn)者，為心臟抑制型；心率及血壓均明顯下降者，為混合型。,神經介導性暈厥的治療,一般治療：直立傾斜運動鍛煉藥物治療： β受體阻滯劑：降低交感刺激，減少c纖維刺激 α受體激動劑：增加外周阻力和有效血容量 抗膽堿藥：降低迷走神經張力 鹽皮質激素：增加Na+的重吸收，增加血容量 茶堿類：阻斷腺苷、增加心率、升高血壓起搏治療,起搏器治療神經介導性暈厥的適應癥（2002年ACC/AHA/NAS

15、PE起搏器指南）,I類：反復發(fā)作的頸動脈竇刺激導致的暈厥，或在未用任何可能抑制竇房結或房室傳導藥物的前提下，輕微按壓頸動脈竇可導致超過3s的心室停搏者II類：反復發(fā)作暈厥，雖誘因不明，但證實有高敏性心臟抑制反射；明顯的有癥狀的神經心源性暈厥，合并自發(fā)或傾斜試驗誘發(fā)的心動過緩III類：頸動脈竇刺激引起的高敏性心臟抑制反射，但無癥狀或僅伴迷走神經反射的癥狀如眩暈、頭昏或二者兼有；反復發(fā)作暈厥、頭昏或眩暈，而缺乏頸動脈竇刺激引起的心臟抑制