腦功能監(jiān)測全解

1、腦 功 能 監(jiān) 測,大連市中心醫(yī)院麻醉科韓志國,,,常用監(jiān)測方法,顱內(nèi)壓 （intracranial pressure，ICP）腦電腦電圖 (electroencephalography, EEG)誘發(fā)電位(evoked poential, EEG)腦血流（cerebral blood flow，CBF） 腦氧供需平衡,一、顱內(nèi)壓監(jiān)測,,顱內(nèi)壓監(jiān)測基本原理,顱腔為沒有伸縮性的半封閉性容器，其中的腦組織、血液和腦脊液等

2、內(nèi)容物形成的壓力為顱內(nèi)壓。ICP主要由硬腦膜的彈性作用（非流體凈力）和血管性壓力作用（流體凈力）產(chǎn)生，但還受顱腦解剖、CSF產(chǎn)生與流通、動(dòng)靜脈壓等影響。因此，ICP反映了腦脊髓系統(tǒng)復(fù)雜的生理因素之間的相互作用。,顱內(nèi)壓監(jiān)測指征,CT示中線移位超過0.5cm眼底乳頭水腫突發(fā)頭痛、失明顱內(nèi)血管瘤重癥頭部損傷,顱內(nèi)壓監(jiān)測方法,有創(chuàng)監(jiān)測(一) 腦室內(nèi)測壓(二) 硬膜下測壓(三) 硬膜外測壓(四) 腰部蛛網(wǎng)膜下腔測壓(五)纖維

3、光導(dǎo)顱內(nèi)壓監(jiān)測,無創(chuàng)監(jiān)測 (一) 閃光視覺誘發(fā)電位(二) 視網(wǎng)膜靜脈壓(三) 鼓膜移位法(四) 生物電阻抗法(五)前囟測壓法,有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測方法,,＜15 20 40 mmHg正常 輕度 中度 重度,,,,,,影響ICP的因素,PaCO2 PaO2血壓 中心靜脈壓藥物 （利尿藥、甘露醇、麻醉藥）低溫,缺 點(diǎn),目前臨床上常用的ICP監(jiān)測大都是

4、有創(chuàng)方式，都存在不同程度的顱內(nèi)感染、出血及腦脊液漏的可能。,二、腦電監(jiān)測,,常 用 監(jiān) 測 方 法,腦 電 圖誘 發(fā) 電 位,腦 電 圖(electroencephalography, EEG),原始 EEG數(shù)量化EEG（quantitative EEG ）,腦 電 圖 原 理,大腦皮層內(nèi)的神經(jīng)元存在著自發(fā)的持續(xù)不斷的電活動(dòng)，表現(xiàn)為不同頻率、幅度和波形的電位變化，這些變化稱為腦電波籍助于頭皮外電極引導(dǎo)出來的電圖即腦電圖腦電波

5、可能是大腦皮層神經(jīng)元興奮性或抑制性突觸后電位的代數(shù)和當(dāng)大腦皮層許多細(xì)胞進(jìn)行同時(shí)活動(dòng)時(shí)(同步)，所記錄到電波幅位大，頻率低機(jī)體接受其他刺激時(shí)，傳入大腦皮層的沖動(dòng)增多，神經(jīng)細(xì)胞的突觸后電位不同時(shí)產(chǎn)生，出現(xiàn)波幅低、頻率快的電波,,,原始EEG應(yīng)用范圍,監(jiān)測腦缺氧昏迷病人的監(jiān)測麻醉及手術(shù)中的應(yīng)用 麻醉深度病灶定位診斷及預(yù)后 癲癇的診斷有特異性；危重病人預(yù)后,EEG監(jiān)測的局限性,操作、記錄、分析復(fù)雜、干擾因素多，很難普及,數(shù) 量

6、 化 EEG,BISNarcotrend,,,定義： 指神經(jīng)系統(tǒng)某一特定部位給予適宜的刺激，在中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)相應(yīng)部位檢出與刺激有鎖 時(shí)關(guān)系的電位變化。 是繼腦電圖，肌電圖之后的第三進(jìn)展 70年代開始應(yīng)用臨床，國內(nèi)80年代初應(yīng)用,誘 發(fā) 電 位(evoked poential, EP),常 用 監(jiān) 測 方 法,聽覺誘發(fā)電位(auditory evoked potentials ，AEP) 軀體感覺誘發(fā)電位

7、(somatosensory evoked potentials ，SSEP) 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potentials，MEP),腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）臨床應(yīng)用,鑒別聽力損傷 聽覺功能異常的定位：蝸性、聽神經(jīng)、 腦干 行為聽覺測試結(jié)果復(fù)檢 ：偽聾、癔病、啞巴、嬰幼兒神經(jīng)學(xué)（1）后顱窩腫瘤（2）脫髓鞘疾?。?）腦干血管?。撼鲅⒐Ｈ?（4）其他：肝豆?fàn)詈俗冃?、OPCA 、腦疝 、Vit B12缺乏、

8、糖尿病、尿毒癥、昏迷與腦死亡、手術(shù)監(jiān)護(hù) 、藥物副作用監(jiān)測,軀體感覺誘發(fā)電位（SSEP）臨床應(yīng)用,周圍神經(jīng)病損評(píng)定及神經(jīng)再生和再生速率的判斷脊髓損傷的評(píng)定神經(jīng)系統(tǒng)彌散性疾病如變性疾病、遺傳代謝性疾病對多發(fā)性硬化有早期診斷的價(jià)值，可以協(xié)助檢出亞臨床病灶腦血管病、腦腫瘤、腦外傷時(shí)腦功能的評(píng)定術(shù)中監(jiān)護(hù)外周神經(jīng)及皮層的功能,運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）臨床應(yīng)用,多發(fā)性硬化腦血管病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病遺傳、變性疾病脊髓病變周圍神經(jīng)病,誘發(fā)電位

9、（EP）,優(yōu)點(diǎn)內(nèi)容廣泛；檢測技術(shù)比較方便；無創(chuàng)傷性；重復(fù)性好；客觀反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)；協(xié)助確定中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可疑病變；檢出臨床下病灶；幫助病損定位；估計(jì)病損程度及預(yù)后；手術(shù)中腦，脊髓功能的監(jiān)護(hù)。缺點(diǎn) 不能進(jìn)行定性診斷，干擾因素較多,三、 腦血流監(jiān)測,經(jīng)顱彩色多普勒血流圖（TCD）,將脈沖多普勒技術(shù)與低頻反射頻率相結(jié)合，使超聲能穿透顱骨較薄的部位進(jìn)入顱內(nèi)，可測定顱內(nèi)血管的血流速度，與CBF之間有良好相關(guān)性,經(jīng)顱彩色多

10、普勒血流圖（TCD）,優(yōu)點(diǎn)可無創(chuàng)傷、連續(xù)和實(shí)時(shí)監(jiān)測CBF 測定單根腦血管的血流速度，反映局部腦灌注變化可反映動(dòng)態(tài)變化與其它方法比較，簡便易行，重復(fù)性好，費(fèi)用較低缺點(diǎn) 不能反映腦組織局部病理改變，并受探頭位置等多種因素的影響， 不能準(zhǔn)確測量CBF水平，有一定的局限性,四、腦氧供需平衡的監(jiān)測,,腦代謝監(jiān)測,腦氧代謝率 CMRO2 = CBF×（CaO2－CjvO2 ）反映全腦組織的氧代謝狀況，結(jié)果可靠，但

11、操作復(fù)雜腦動(dòng)靜脈氧含量差（A-VDO2） 反映腦氧供需平衡。A-VDO2↑腦氧攝取↑，CBF相對不足；降低則腦氧攝取↑，CBF相對有余正電子斷層顯象術(shù)（positron emission tomograph，PET） 可測得全腦葡萄糖代謝率、腦靜脈血中葡萄糖及乳酸值，從而了解腦代謝情況,常 用 監(jiān) 測 方 法,頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(SjvO2) 局部腦氧飽和度(rScO2),SjvO2是指頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度，為臨床上最早采用

12、的腦組織氧代謝監(jiān)測方法，可間接反映整個(gè)腦組織血流和氧代謝狀況，被認(rèn)為是評(píng)估腦氧代謝的金標(biāo)準(zhǔn) 。,頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(SjvO2),間斷監(jiān)測通過頸內(nèi)靜脈穿刺逆行插管到位于乳突水平的頸內(nèi)靜脈球采血測定 持續(xù)監(jiān)測是在頸內(nèi)靜脈插入纖維光學(xué)導(dǎo)管來測定血氧飽和度,SjvO2測定,,,SjvO2 =CaO2 -CMRO2 /CBF SjvO2 監(jiān)測反映的是CMRO2與CBF的平衡關(guān)系，可用于發(fā)現(xiàn)腦氧供需失衡。與CBF之間具有正相關(guān)關(guān)系,SjvO

13、2意義,Glay HD．Validity and reliability of SjV02 catheter in neurologically impaired patients：a critical review of the literature．J Neurosci Nuts，2003，32(4)：194．,頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SjVO2）,正常 : 55%~75% ＜55%

14、 ＞75% 全身缺氧 相對性腦充血 貧 血 腦氧代謝低 相對性的低灌注 （鎮(zhèn)靜低溫腦死亡） 腦氧代謝高（發(fā)熱癲癇） 頸外靜脈血混雜,小于40 ％ 可能全腦缺血缺氧,頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SjVO2）臨

15、床應(yīng)用,心臟手術(shù)大血管手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)及腦外傷,受抽血速度以及溫度有關(guān)全腦氧代謝的監(jiān)測方法，不能反映某一局部的腦氧代謝的變化，直到該局部變化的幅度達(dá)到足以影響全腦的氧飽和度。 SjvO2只反映同側(cè)大腦半球的氧代謝情況 SjvO2監(jiān)測需作頸內(nèi)靜脈逆行穿刺,SjvO2不足,安全、無創(chuàng)傷性的測定局部腦氧飽和度(rScO2) 經(jīng)顱近紅外線頻譜法(NIRS) 利用血紅蛋白對近紅外光有特殊吸收光譜的特性,連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測局部腦組織的氧飽和

16、度。 靜脈占75%，動(dòng)脈占20%，毛細(xì)血管占5%rScO2值主要代表靜脈血中氧含量，反映的是腦氧輸送代謝指標(biāo)， rScO2低于55％應(yīng)視為異常。 可靠性受到腦外血流的影響。,局部腦氧飽和度(rScO2),,,,腦血流,缺氧,貧血,腦血氧飽和度,氧供給,腦組織氧耗,腦組織代謝率,,,,rSO2,,,,,均可反映腦氧供需平衡 前者反映的是全腦的氧供需平衡,而后者反映的是局部腦組織的氧供需平衡 相關(guān)性在不同狀況下變化較大 頭部位置

17、和PacO2穩(wěn)定時(shí),二者才呈良好相關(guān) rScO2 受擴(kuò)血管藥物影響較大某些病理狀態(tài)下，二者的相關(guān)性也不同—如心肺復(fù)蘇,SjvO2 與rScO2 的關(guān)系,局部腦氧飽和度(rScO2)臨床應(yīng)用,腦缺血（缺氧）的監(jiān)測心血管手術(shù)及深低溫停循環(huán)時(shí)的監(jiān)測全麻期間的監(jiān)測,局部腦氧飽和度(rScO2),優(yōu)點(diǎn)無創(chuàng)傷、簡便、相對廉價(jià) 對缺氧非常敏感不受低溫、無搏動(dòng)血流和循環(huán)停止的影響缺點(diǎn) 監(jiān)測深度有限只能安放于無頭發(fā)遮蓋的前額，只能檢