主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)及護(hù)理

1、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏護(hù)理,孫文龍EICU,前 言,1968年，Kantrowitz首次臨床應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏取得成功。隨著主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的器械和裝置不斷發(fā)展，現(xiàn)已成為搶救心源性休克、心臟直視手術(shù)后不能脫離人工心肺機(jī)或術(shù)后發(fā)生低心排血量綜合征等重危病人的有效手段，在心血管領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。 2012年，株州市一醫(yī)院心內(nèi)科大力開展了臨床應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。,球囊位置,IABP是將一特定的球囊導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈置于距離左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端1-2c

2、m和腎動(dòng)脈開口近端的降主動(dòng)脈內(nèi)，導(dǎo)管的另一端連接反搏器。,球囊反搏工作原理,球囊在心臟舒張?jiān)缙谥鲃?dòng)脈關(guān)閉后（主動(dòng)脈壓力曲線重搏切跡處）快速充氣，增加峰值舒張壓，即增加冠狀動(dòng)脈的灌注壓（因?yàn)榇蟛糠止跔顒?dòng)脈血流的灌注主要發(fā)生在舒張期），并改善腦和周圍血管的灌注。球囊在心臟收縮期主動(dòng)脈瓣開放前（主動(dòng)脈舒張壓壓力曲線的最低點(diǎn)）快速放氣，既減少左心室射血阻力，又減少心室做功和氧耗，因而提高了左室的工作能力，增加了每搏輸出量和射血分?jǐn)?shù),球囊反搏示

3、意圖,,,,,作用原理和生理效應(yīng),降低左室前后負(fù)荷，減輕心臟負(fù)擔(dān)；提高舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈灌注；對(duì)全身的影響，減輕酸中毒，改善內(nèi)環(huán)境；對(duì)右心功能的影響：增加尿量。,血壓換能器,反搏泵機(jī),適 應(yīng) 證,心源性休克、頑固性不穩(wěn)定性心絞痛、頑固性心功能衰竭、缺血相關(guān)的難治性室性心律失常；PCI術(shù)中術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)支持；AMI后的心臟結(jié)構(gòu)性并發(fā)癥：室間隔穿孔、乳頭肌或腱索斷裂者；高風(fēng)險(xiǎn)病人術(shù)前輔助：術(shù)前心功能差，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，估計(jì)

4、手術(shù)危險(xiǎn)性大的復(fù)雜病例。如瓣膜手術(shù)病人術(shù)前心功能NYHA IV級(jí)，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)前射血分?jǐn)?shù)<30%；,適 應(yīng) 證,心臟直視手術(shù)后不能脫離體外循環(huán)者； 心臟術(shù)后用藥物難以糾正的低心排血量綜合征； 終末期心臟病患者行心臟移植或置入人工心臟前后的循環(huán)支持； 高危心臟病人施行重大非心臟手術(shù)； 血流動(dòng)力學(xué)指征： 心臟指數(shù)20mmHg； 成人尿量<20ml/h，四肢涼，發(fā)紺，末梢循環(huán)差。,禁 忌 證,心臟畸形矯治不滿意；

5、中度以上主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全； 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂或主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈梗阻性疾?。?心臟停搏、心室纖顫； 終末期心臟病，又不宜施行心臟移植； 嚴(yán)重的出血傾向或出血性疾?。ㄓ绕淠X出血）。 不可逆的腦損害； 惡性腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,50,cc,40,34,25,cc,cc,cc,> 183 cm,163 - 183 cm,152 - 163 cm,152 cm,© Datascope Corp.,反搏裝置的

6、管理,保證在心臟舒張期開始時(shí)球囊充盈，收縮前排空非常重要。通常有心電圖觸發(fā)和壓力觸發(fā)兩種模式。臨床上最常用的是心電圖R波觸發(fā)模式，此時(shí)球囊在心電圖T波中段開始充盈，在QRS波群結(jié)束前排空。對(duì)有心動(dòng)過速、起搏心電圖及心電信號(hào)不良可干擾同步過程，此時(shí)可選用壓力觸發(fā)模式。,反搏裝置的管理,球囊導(dǎo)管插入后接至安全室，選擇觸發(fā)方式。用心電圖觸發(fā)者，應(yīng)選擇R波高尖的導(dǎo)聯(lián)（R波大于 0.5mV）。充氣點(diǎn)選在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉切跡之后，放氣點(diǎn)在下次收縮之前。

7、充氣量要逐漸加大。 根據(jù)壓力波形調(diào)整球囊充盈和排空的時(shí)間，使之在心臟舒張期相當(dāng)于動(dòng)脈重搏波切跡處充盈，在心臟收縮期前排空。 反搏后反搏壓波峰應(yīng)高于收縮壓，保持在100-110mmHg。反搏壓低于收縮壓時(shí)，應(yīng)考慮球囊過小或充氣不足。終末舒張壓下降不應(yīng)超過10mmHg，如過大可能是放氣過早,應(yīng)予糾正。,主動(dòng)脈血壓波形,© Datascope Corp.,© Datascope Corp.,時(shí)相錯(cuò)位 - 充氣過早,&#

8、169; Datascope Corp.,© Datascope Corp.,時(shí)相錯(cuò)位 - 充氣過晚,時(shí)相錯(cuò)位 - 放氣過早,© Datascope Corp.,時(shí)相錯(cuò)位 – 放氣過早,時(shí)相錯(cuò)位 - 放氣過晚,© Datascope Corp.,時(shí)相錯(cuò)位 – 放氣過晚,,,R,P,Q,S,T,心電圖,,血壓,,,,,動(dòng)脈壓切跡,,球囊工作期,,心電圖及血壓波形,術(shù)后一般處理,抗凝治療：插入導(dǎo)管前給予肝素 0

9、.6~0.8mg/kg, 靜脈注射，以后以低分子肝素維持，每隔30分鐘導(dǎo)管內(nèi)以肝素生理鹽水沖管。應(yīng)用廣譜抗生素防治感染。 補(bǔ)足血容量，維持水和電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒糾正心律失常； 適量應(yīng)用正性肌力藥物，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。導(dǎo)尿,并發(fā)癥及其防治,感染 　穿刺部位，導(dǎo)管感染，菌血癥。 嚴(yán)格控制重癥監(jiān)護(hù)人員流量，環(huán)境消毒及無菌操作。由于置管處離尿管較近，當(dāng)有尿液外溢時(shí)，容易污染置管穿刺部位，因此，應(yīng)及時(shí)更換被血、尿污染的敷料

10、。加強(qiáng)導(dǎo)管的無菌管理及創(chuàng)面感染征象的觀察，及時(shí)將滲出物作細(xì)菌培養(yǎng)。每日監(jiān)測(cè)體溫，血象的動(dòng)態(tài)變化并配合醫(yī)生行全身抗生素治療,并發(fā)癥及其防治,血管并發(fā)癥 　（1）下肢A栓塞：如果插管側(cè)肢體出現(xiàn)紫紺或紅腫、發(fā)熱、感覺過敏或遲鈍，足背A的波動(dòng)微弱或消失，應(yīng)考慮動(dòng)脈栓塞的可能。應(yīng)即刻告知醫(yī)生，給予抗凝治療，定時(shí)監(jiān)測(cè)全血凝血酶原激活時(shí)間，使之維持在正常值的兩倍以內(nèi)。密切觀察出血傾向：牙齦，胃腸道、皮膚黏膜、傷口。患者術(shù)后密切觀察置球囊管一側(cè)

11、的下肢A波動(dòng)，注意下肢皮膚的色、溫、覺的變化，并與對(duì)側(cè)比較；加強(qiáng)肢體護(hù)理；抬高下肢，做肢體功能性被動(dòng)鍛煉（如肢體按摩、攥握、拍打等），以促進(jìn)下肢血液循環(huán)。（2）出血：對(duì)切口采用無菌透明粘膠粘貼。觀察股動(dòng)脈穿刺墊周圍有無血腫及皮下淤斑。,并發(fā)癥及其防治,球囊破裂插入球囊導(dǎo)管時(shí)，銳物或粥樣硬化斑塊劃傷球囊所致。表現(xiàn)為反搏波形消失，導(dǎo)管或安全室內(nèi)有血液進(jìn)入。插管前應(yīng)仔細(xì)檢查球囊，避免接觸銳物，發(fā)現(xiàn)球囊破裂，立即停止反搏，更換球囊導(dǎo)管。,主

12、動(dòng)脈球囊反搏術(shù)前護(hù)理,術(shù)前心理護(hù)理：耐心向患者及家屬講解治療的方法、步驟和意義，取得信任和支持，使其以積極穩(wěn)定的情緒迎接治療。檢查雙側(cè)足背動(dòng)脈并標(biāo)記完善相關(guān)檢查，必要時(shí)備血備皮備齊用物,主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)中護(hù)理,記錄IABP前病人生命體征，心率，心律等相關(guān)指標(biāo)，以利于術(shù)后評(píng)價(jià)效果。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，備齊搶救物品，器械和藥物,主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)后護(hù)理,心理護(hù)理應(yīng)用IABP要求臥床，肢體制動(dòng)，病人住在ICU病房，活動(dòng)受到限制，生活不能自理，又

13、擔(dān)心愈后常出現(xiàn)焦慮和煩躁。在護(hù)理中應(yīng)尊重關(guān)心病人，語言友善，態(tài)度和藹，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，理解凼臥床制動(dòng)所帶來的不適，給病人安慰、鼓勵(lì)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，按時(shí)完成各項(xiàng)操作，數(shù)據(jù)采集，同時(shí)應(yīng)保持病室內(nèi)安靜、清潔，適宜的溫濕度，使病人感到舒適。避免強(qiáng)光刺激，確保休息和睡眠。,體位的護(hù)理,保持正確體位應(yīng)用IABP時(shí)病人應(yīng)絕對(duì)臥床取平臥位，穿刺側(cè)下肢伸直，避免彎曲。側(cè)臥時(shí)向術(shù)側(cè)為主；每次操作后檢查導(dǎo)管有無移位，管內(nèi)有無回血。導(dǎo)管用寬膠布沿

14、大腿縱向固定，必要時(shí)使用約束帶或藥物鎮(zhèn)靜，可選當(dāng)抬高床頭不超過30度，傳感器的位置必須與患者的腋中線水平(即右心房水平)，翻身時(shí)幅度不宜過大，下肢與軀體成一直線，避免術(shù)肢彎曲，注意氣囊、導(dǎo)管（標(biāo)記）是否移位 。將導(dǎo)管置于患者不易脫落部位，妥善固定，防止息者變換體位時(shí)打折、移位和脫落。,生命體征的監(jiān)測(cè),球囊反搏期間嚴(yán)密觀察反搏壓、反搏波形、壓力曲線的變化，保證球囊反搏儀的正常進(jìn)行。嚴(yán)密觀察意識(shí)，面色，呼吸，體溫，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)術(shù)后病情

15、變化最早出現(xiàn)在心電圖的變化上，持續(xù)嚴(yán)密觀察心率、心律及QRS波變化，通過心電圖的不同表現(xiàn)，判別各種合并癥。1次／h監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)、傷口、下肢皮膚色澤、溫度、感覺、循環(huán)情況，注意有無下肢血栓及其他部位血栓或栓塞。,生命體征的監(jiān)測(cè),定期復(fù)查腎功能，若尿量減少，尿比重低，應(yīng)考慮腎功能衰竭。因?qū)Ч苤糜谀I動(dòng)脈武器近端的降主動(dòng)脈內(nèi)，易壓迫腎動(dòng)脈，術(shù)后予留置導(dǎo)尿管，觀察并記錄每小時(shí)尿量，尿量應(yīng)>30ml/小時(shí),,預(yù)防壓瘡及血栓,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)

16、理：制定合理膳食，必要時(shí)靜脈營養(yǎng)支持；保持大便通暢；使用氣墊床，定期按摩受壓部位；可行按摩、拍打、足部活動(dòng)等術(shù)側(cè)肢體功能性被動(dòng)鍛煉。預(yù)防褥瘡長(zhǎng)期臥床肢體制動(dòng)，局部組織長(zhǎng)期受壓易出現(xiàn)褥瘡。對(duì)此類病人應(yīng)用氣墊床，受壓部位給予墊軟枕，保持床單位清潔，平整，無碎屑，保持干燥。,拔管的護(hù)理,反搏主循環(huán)穩(wěn)定后可拔除導(dǎo)管。經(jīng)股A拔除IABP反搏氣囊導(dǎo)管及鞘管后用手指按住穿刺點(diǎn)上方1cm處1h，再用紗布，彈力繃帶包扎。穿刺點(diǎn)處放置1kg鹽袋壓迫6h，