胰島素泵與糖尿病治療賈軍宏

1、胰島素泵在糖尿病治療中的應(yīng)用,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院賈軍宏,一、胰島素泵的發(fā)展及應(yīng)用背景,糖尿病診療技術(shù)的發(fā)展,注射胰島素,尿糖試紙,動態(tài)血糖儀,人工胰腺,,,,,,驗(yàn)?zāi)?1776 1900s 19221977 1978 1999,,血糖儀,胰島素泵療法,,胰島素泵的發(fā)展史,80年代中期 ：體積較大，操作復(fù)雜 90年代： Minimed公司，507型、508型Dana公司 福尼亞、圣唐、

2、安姆,特點(diǎn)：體積小，操作方便，調(diào)節(jié)劑量精確,胰島素泵發(fā)展歷程,在過去的20年中，超過30家公司進(jìn)行過胰島素泵的研制和生產(chǎn),胰島素泵的基本構(gòu)造,微電腦: 芯片、顯示屏、功能鍵螺旋泵: 螺旋馬達(dá)、轉(zhuǎn)動螺桿、推進(jìn)器管路: 儲液器、輸液管、快速分離器、針頭,胰島素泵治療理念,持續(xù)皮下胰島素注射（Continue Subcutaneous Insulin Injection CSII) 使胰島素的治療更接近生理的胰島素分泌盡可能模擬正常

3、胰腺的胰島素分泌模式持續(xù)24小時(shí)向患者體內(nèi)輸入微量胰島素基礎(chǔ)輸注率 餐前負(fù)荷量,Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996.,,,,,,,,,,,,,,,,,7550250,Time,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,28:00,32:00,Breakfast,Lunch,Dinner,正常胰腺的胰島素分泌曲線,Plasma Insulin (?U/mL),,,

4、,,,,,,,,,,,,,,Time,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,8:00,Breakfast,Lunch,Dinner,每日四次注射,,,,,,,,,,短效,短效,短效,中、長效,7550250,Skyler J, Kelley’s Textbook of Internal Medicine 2000.,Plasma Insulin (?U/mL),胰島素泵治療的基本原理,基礎(chǔ)率

5、 預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的短效胰島素滿足代謝需要,大劑量提供進(jìn)食碳水化合物所需的胰島素,12 am,12 am,6,5,4,3,2,1,,,補(bǔ)充大劑量解決高血糖,,運(yùn)動時(shí)使用減量的基礎(chǔ)率,,增加基礎(chǔ)率，防止黎明現(xiàn)象,,胰島素泵的應(yīng)用背景,七十年代末期 CSII或胰島素泵開始臨床研究 八十年代 “強(qiáng)化治療”的概念開始被應(yīng)用 是指每天不同時(shí)間段應(yīng)有不同的胰島素用量相對應(yīng)，飲食及運(yùn)動等應(yīng)與胰島素用量保持平

6、衡，同時(shí)經(jīng)常監(jiān)測血糖，以使血糖控制在接近正常,九十年代 美國糖尿病控制及并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)結(jié)果證實(shí) CSII與MDI相比不僅可以使血糖控制在接近正常的范圍，而且可以明顯降低糖尿病引起的各種并發(fā)癥 其中糖尿病視網(wǎng)膜病變危險(xiǎn)性減少了72％，糖尿病腎病危險(xiǎn)性減少了54％，糖尿病神經(jīng)病變危險(xiǎn)性減少了64％，總體危險(xiǎn)性降低了60％,糖尿病并發(fā)癥的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)性,1DCCT Research Group. N Engl

7、 J Med. 1993;329:977–986.2DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968–983.3Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103–117.4UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) 33: Lancet. 1998;352:837

8、–853.,*Not statistically significant in intervention analysis.,現(xiàn)狀,目前2型糖尿病在中國處于高發(fā)期，患者已達(dá)四千萬，以每天至少3000人的速度增加，每年增加至少120萬 80%的糖尿病患者沒有得到及時(shí)診斷與治療 50%的糖尿病患者初次就診已經(jīng)合并嚴(yán)重并發(fā)癥,目前發(fā)展 對于糖尿病整體治療的觀念與方法不斷更新 自我血糖監(jiān)測的廣泛應(yīng)

9、用 嚴(yán)格的血糖控制可以使糖尿病并發(fā)癥明顯降低得到證實(shí) 持續(xù)皮下胰島素注射在臨床廣泛應(yīng)用,DCCT數(shù)據(jù)分析與胰島素常規(guī)治療相比有效的胰島素強(qiáng)化治療可以：,延遲并發(fā)癥的發(fā)生 15.3 年為病人贏得 5.1 年 的壽命,DCCT Study Group, JAMA 1996;276:1409-1415.,,CSII藥理學(xué)優(yōu)勢:CSII vs MDI,只使用短效或超短效胰島素與中長效胰島素相比，其吸

10、收更可預(yù)測 (變異率僅為 3%)定期更換注射部位減少因注射部位不同而造成吸收變異消除皮下胰島素池個(gè)體化的胰島素輸注，更好地配合生理需要,* Lauritzen: Diabetologia 1983; 24:326-9,胰島素泵治療的優(yōu)點(diǎn),提高血糖控制水平 HbA1c 低血糖的發(fā)生改善生活質(zhì)量降低醫(yī)療費(fèi)用的支出,,,,60%,美國的專業(yè)人士如何治療自身的1型糖尿病,Industry estimates at t

11、ime of survey (9/98); Graff: Diabetes Educator 2000; 46:460-467,6%,普通1型糖尿病患者*,52%,打針,泵治療,Color Key:,,,,In thousands,胰島素泵治療的應(yīng)用——美國胰島素泵用戶,,,,,,,,,,6.6k,,,,11.4k,,,,20k,,,,35k,,,,60k,,,,120k,,,,157k,,,,195k,,,,,,,,,,,,,0,2

12、0,40,60,80,100,120,140,160,180,200,,,,,,,,,,,'90,'92,'94,'96,'98,2000,2001,2002,Industry Estimates 2003,15%,美國,0.11%,胰島素泵治療,,,中國,胰島素泵治療的應(yīng)用——患1型糖尿病的普通患者如何選擇治療,,每日多次注射,二、胰島素泵的臨床應(yīng)用,胰島素泵治療適應(yīng)癥,1型糖尿病患者2型

13、糖尿病患者：重癥、藥物控制差、初發(fā)者、HbAlc>7.0%脆性、難治性糖尿病反復(fù)出現(xiàn)低血糖DKA為預(yù)防/延緩并發(fā)癥發(fā)生黎明現(xiàn)象孕前及孕婦擇期手術(shù)和應(yīng)激狀態(tài),如何開始胰島素泵治療 —胰島素劑量的分配(未使用胰島素),若病人尚未使用胰島素進(jìn)行治療, 或用胰島素治療血糖控制不理想時(shí), 可根據(jù)體重計(jì)算 胰島素每日總量=體重(Kg) X 0.44~0.5基礎(chǔ)率：40%-50%餐前大劑量：50%-60%,用

14、泵前每日總量,開始泵治療的每日總量,每日基礎(chǔ)率總量,每日大劑量總量,,減少 25%,每小時(shí)基礎(chǔ)率,早餐前大劑量,午餐前大劑量,晚餐前大劑量,,,50%,50%,平分,,除以24小時(shí),,,20%,10%,20%,,西方模式,40 Units,30 Units,15 Units,15 Units,0.6 u/hr,6 Units,3 Units,6 Units,如何開始胰島素泵治療 —胰島素劑量的分配(已使用胰島素),用

15、泵前每日總量,每日基礎(chǔ)率總量,每日大劑量總量,每小時(shí)基礎(chǔ)率,早餐前大劑量,午餐前大劑量,晚餐前大劑量,,,30- 40%,60-70%,分成,,除以24小時(shí),,,20%,10%,20%,如何開始胰島素泵治療 —胰島素劑量的分配(已使用胰島素),東方模式,胰島素泵用量計(jì)算方法,用泵前總量,用泵總量,基礎(chǔ)量,餐前量,每小時(shí)基礎(chǔ)量,早,中,晚,,,,,,,,×75%,×50%,×50%,1/24

16、,1/3,1/3,1/3,—80%,胰島素泵的基礎(chǔ)輸注率,1.平均法基礎(chǔ)率=總基礎(chǔ)量/天÷ 24小時(shí)例 ： 用泵前總量 = 40 單位/天 總劑量/天=40×75% = 30 單位/天 基礎(chǔ)量/天=30×50% = 15 單位/天基礎(chǔ)率=15單位÷24小時(shí)= 0.6 單位/小時(shí),胰島素泵的基礎(chǔ)輸注率,,2. 分段法,胰島素泵的基礎(chǔ)輸注率,治療調(diào)整原則,根據(jù)患者具體血

17、糖情況而定 如血糖正?；蚪咏?，可以按照常規(guī) 如血糖過高，應(yīng)從略少于或相當(dāng)于原劑量開始 臨床實(shí)際情況：往往為過高血糖，起始需要?jiǎng)┝康扔诨虼笥谠瓌┝浚€(wěn)定后可以逐漸減量,治療調(diào)整原則,根據(jù)患者血糖穩(wěn)定性、餐后血糖值及升高幅度而定 如全天空腹及餐后血糖都較穩(wěn)定，可以按照常規(guī) 如全天空腹血糖過高，應(yīng)適當(dāng)增加基礎(chǔ)劑量比例 如餐后血糖升高幅度較大，血糖值較高，應(yīng)適當(dāng)增加餐前劑量比例,基礎(chǔ)率的調(diào)整,基礎(chǔ)率每增高或下調(diào)0.1U/ｈ，餐前

18、血糖及整個(gè)夜間的血糖波動就在1.7mmol/L左右，假如血糖從３點(diǎn)至早餐前上升1.7mmol/L，則第二個(gè)基礎(chǔ)率應(yīng)在前一個(gè)基礎(chǔ)率的基礎(chǔ)上再增加0.5～１倍，一般在早餐前２～３小時(shí)，持續(xù)４～６小時(shí)。只要白天的血糖在餐后４小時(shí)有明顯波動，就應(yīng)調(diào)整基礎(chǔ)率。,基礎(chǔ)率的調(diào)整,白天的基礎(chǔ)率應(yīng)在延遲進(jìn)餐或遺漏一餐的狀態(tài)下調(diào)整，在這種禁食狀態(tài)下每２小時(shí)測血糖１次，調(diào)整基礎(chǔ)率，這種方法可以定期進(jìn)行，以確定基礎(chǔ)率是否合適。若餐后６～８小時(shí)之內(nèi)血糖變化不超過

19、１.7mmo/L，則此時(shí)的基礎(chǔ)率設(shè)定是合適的；若夜間患者有低血糖癥狀，則降低夜間的基礎(chǔ)率；若患者某一時(shí)間內(nèi)進(jìn)行運(yùn)動，可以設(shè)定一臨時(shí)基礎(chǔ)率，以使血糖控制在一個(gè)理想的范圍。,餐前大劑量的設(shè)定,餐前大劑量胰島素估算：用泵前每日胰島素的總量應(yīng)減少１０％～２５％。胰島素總量的５０％～６０％用作餐前大劑量可平均分配于三餐前或按４：３：３的比例分別分配于三餐前；也可按４：２：３：１分別分配于三餐前及睡前加餐前，然后再根據(jù)所測餐后血糖（目標(biāo)為餐后

20、２小時(shí)＜９ ｍｍｏｌ／Ｌ）情況調(diào)整。,胰島素泵餐前大劑量計(jì)算,餐前大劑量=（總劑量/天×50%）/等熱等量的餐數(shù)例 : 用泵前總量 = 40 單位/天 總劑量/天=40單位×75% = 30 單位/天 總餐前大劑量=30單位×50%= 15 單位/天 餐前大劑量=15/3 = 5 單位,餐前大劑量的調(diào)整：,根據(jù)餐后２小時(shí)血糖調(diào)整，可根據(jù)每日胰島素總量

21、(TDD)進(jìn)行估算，具體方法是，TDD除1500（用短效胰島素）或1800（超短效胰島素），即得胰島素敏感因子，也就是每單位胰島素可以降低的血糖（mg/dl）值。例如１例患者每天應(yīng)用常規(guī)胰島素50U，則胰島素敏感因子為1500除以50為30mg/dl，即每單位胰島素可以降低血糖30mg/dl，若患者餐前血糖為160mg/dl，它與達(dá)標(biāo)值100mg/dl相差60mg/dl，則所需臨時(shí)胰島素為２U。,胰島素敏感因子(X),1500或1800

22、法則：短效胰島素X=1500/日胰島素總量超短效胰島素X=1800/日胰島素總量X的含義：每單位胰島素2-5h可以降低的血糖（mg/dl）值。,胰島素補(bǔ)充劑量計(jì)算,補(bǔ)充量= BG = 實(shí)際血糖(mg/dl)Y = 理想血糖(mg/dl)胰島素敏感系數(shù) X = 1500/每日胰島素用量 X含義：注射1單位胰島素2~5小時(shí)

23、 BG降低的數(shù)值為X(mg/dl),,BG—Y,X,補(bǔ)充量= BG = 實(shí)際血糖(mg/dl)Y = 理想血糖(mg/dl)胰島素敏感系數(shù) X = 1500/每日胰島素用量 X含義：注射1單位胰島素2~5小時(shí) BG降低的數(shù)值為X(mg/dl),胰島素補(bǔ)充劑量計(jì)算(舉例）,BG = 實(shí)際血糖 160(mg/dl)

24、Y = 理想血糖100(mg/dl)胰島素敏感系數(shù) X = 1500/每日胰島素用量50u=30補(bǔ)充量= =2u,,160-100,30,餐前大劑量的調(diào)整：碳水化合物－胰島素指數(shù),500/日胰島素總量300/餐前胰島素總量含義：每單位胰島素能利用多少克碳水化合物。如果患者使用胰島素總量為50U，則其碳水化合物－胰島素指數(shù)為500／50＝10，即每給予１Ｕ胰島素，機(jī)體利用１０

25、 ｇ碳水化合物?？傮w而言，平均每單位胰島素能減少１0~15ｇ碳水化合物，它受體重、ＴDD及日常生活變化（如改變工作時(shí)間、生病）等因素影響。,餐前大劑量的調(diào)整：,例如，１例患者每天攝入碳水化合物300ｇ，餐前大劑量胰島素為20Ｕ，則碳水化合物－胰島素指數(shù)為300除以20，即15ｇ/Ｕ，意思是每給予１Ｕ胰島素，機(jī)體消耗15ｇ碳水化合物，用這種方法計(jì)算，若患者餐前有低血糖發(fā)生，則按此比率增加３～５ ｇ碳水化合物；相反，若

26、血糖較高，可相應(yīng)減少３～５ｇ碳水化合物。這種方法要求患者仔細(xì)記錄每餐所攝入碳水化合物的量，餐前、餐后２小時(shí)血糖，每餐前應(yīng)用胰島素劑量，以便調(diào)整血糖。,自動矯正大劑量功能——讓血糖控制更平穩(wěn)！,“ＩＯＢ”胰島素殘余活性評估系統(tǒng)，代表體內(nèi)胰島素的活性．它可以評估上一次所輸注的大劑量，在體內(nèi)仍未發(fā)揮作用的胰島素量．　　根據(jù)個(gè)體的差異，您將要設(shè)置符合個(gè)體的胰島素持續(xù)作用時(shí)間．只需要輸入當(dāng)前的血糖值/匹配食物的胰島素的量，戴而特CoZmo&

27、#174;胰島素泵就會自動給出一個(gè)符合當(dāng)前身體狀況的建議輸注量。戴而特CoZmo®胰島素泵會自動評估先前輸注的胰島素在體內(nèi)的作用情況，對于未完全作用的胰島素它會在矯正時(shí)自動扣除，避免胰島素的疊加而引起低血糖。,,MDI（日多次注射）治療的缺點(diǎn) -只降低注射期間的血糖 -不能很好按血糖變化曲線控制血糖 -容易產(chǎn)生低血糖 -不能處理黎明現(xiàn)象

28、 -不能有效控制并發(fā)癥 -患者痛苦多，依從性差 -不能有效提高生活質(zhì)量,CSII與MDI的臨床應(yīng)用比較,CSII治療的優(yōu)點(diǎn),,,外源性胰島素應(yīng)用更符合生理性 劑量調(diào)控具有相當(dāng)?shù)撵`活性 控制血糖更快更穩(wěn)定 患者可獲得更大的、在傳統(tǒng)的多次注射治療 中所無法獲得的自由 減少住院天數(shù) 減少控制糖尿病及并發(fā)癥整體費(fèi)用,胰島素泵在1型糖尿病患者的應(yīng)用,幾乎所有的1型糖尿病患者都具有應(yīng)用胰島素泵治

29、療的指征 DCCT研究證實(shí)CSII組與常規(guī)治療組相比，HbA1c平均多下降1.7％,胰島素泵在2型難治性糖尿病患者的應(yīng)用 - 僅使用短效胰島素，使吸收更穩(wěn)定，更可預(yù)測 - 僅在身體的一個(gè)部位輸注 - 方便精確地輸注很小劑量的胰島素 - 可以設(shè)定夜間胰島素的輸注量，有助于避免夜間低血糖和預(yù)防黎明現(xiàn)象,Hasan等，選擇13例新診斷T2DM患者，單純飲食控制不佳，進(jìn)行為期2周CSII治療前后分別測定每天7次血糖、胰

30、島素及C肽譜強(qiáng)化治療結(jié)束后停藥，繼續(xù)飲食控制及運(yùn)動治療定期隨訪,胰島素泵在新診斷的2型糖尿病患者的應(yīng)用,研究結(jié)果 1例患者由于CSII治療后未能達(dá)到滿意血糖控制標(biāo)準(zhǔn)而退出 12例患者經(jīng)CSII治療后空腹及餐后血糖均在良好血糖控制標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi) 其中有9例患者持續(xù)血糖控制良好達(dá)6個(gè)月以上，最長者持續(xù)達(dá)5年以上,研究結(jié)論 短期胰島素強(qiáng)化治療可改善胰島β細(xì)胞功能，使血糖很快達(dá)到正常水平 可重建飲食控制和運(yùn)動治療對血糖控制的反應(yīng)性

31、維持時(shí)間相當(dāng)長,胰島素泵在準(zhǔn)備懷孕或糖尿病孕婦的應(yīng)用,更易精確控制血糖減少低血糖及酮癥酸中毒的發(fā)生率減少由糖尿病妊娠導(dǎo)致的新生兒先天畸形、代謝紊亂及死亡率,孕婦胰島素泵應(yīng)用時(shí)應(yīng)特別注意,注射部位選擇臀上部及上臂外部位輸注 胰島素量的計(jì)算 懷孕期間平穩(wěn)上升 產(chǎn)后需要量急劇減少,懷孕周數(shù) U/kg（當(dāng)前體重） 孕前 0.62～16周

32、 0.716～26周 0.826～36周 0.936周～分娩 1.0 產(chǎn)后 小于0.6,,,,妊娠孕婦全天胰島素總量估計(jì),三、胰島素泵的安裝及護(hù)理,選擇胰島素泵治療的個(gè)人條件,患者能夠配合醫(yī)師的指導(dǎo)與治療，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)娘嬍晨刂?/p>

33、及活動 有條件經(jīng)常進(jìn)行血糖監(jiān)測，并能自己掌握毛細(xì)血糖測定方法 具備操作胰島素泵的能力以及對各種警報(bào)的理解和處理能力,胰島素泵的安裝,安裝前應(yīng)先調(diào)試胰島素泵，使基本程序設(shè)置無誤 檢查胰島素是否失效，并提前將其放置在室溫下，用胰島素貯存器抽取所需胰島素量后排盡注射器內(nèi)空氣,胰島素泵的安裝,3. 部位選擇 常取下腹部為輸注部位 避開沿著腰帶周圍和腰圍處及距臍3～5cm區(qū)域內(nèi) 新輸注部位與上一次輸注部位應(yīng)相隔2～3cm以上,胰島素

34、泵的安裝,4. 安裝胰島素泵清潔安裝者雙手 避免接觸貯存容器和輸注裝置的末端或胰島素瓶的頂部 用酒精在輸注部位消毒，自然干燥 將針頭插入皮下，貼好膠布,胰島素泵的安裝,設(shè)定基礎(chǔ)量及餐前量 最初用量一般應(yīng)將用泵前總量減少25％ 計(jì)算所得總量的50％定為基礎(chǔ)量 余50％為餐前大劑量分次輸注 未用胰島素患者，首次用泵時(shí)胰島素總量可用每天每公斤體重0.44-0.5U,美敦力 MiniMed 胰島素輸注系統(tǒng),Polyfin Ben

35、t Needle QR,Silhouette,Sof-set Micro QR with tape,Sof-set Micro (left)Sof-set Ultimate (right),Disconnecting Silhouette,Quick-Set,應(yīng)用胰島素泵的護(hù)理,安裝前 向患者說明泵治療的目的及步驟 說明用泵過程中仍需飲食控制，并教其掌握血糖、尿糖的自我監(jiān)測方法 裝泵前三天分別監(jiān)測每日七次血糖譜,應(yīng)用胰島素泵的護(hù)

36、理,安裝后定時(shí)設(shè)置餐前大劑量安泵后三天內(nèi)每天監(jiān)測4～7次血糖譜3～5天更換一次輸注部位 定期核實(shí)胰島素泵使用者在關(guān)鍵問題上知識和技術(shù)的掌握情況,四、臨床應(yīng)用療效觀察,男 52歲 2型糖尿病10余年，糖尿病視網(wǎng)膜病變 BMI: 28.5裝泵前用藥： Novolin 30R 30U、26U早晚餐前皮下注射裝泵的日期： 2005年4月3日

37、裝泵時(shí)用藥： 諾和銳52~58U/d（基礎(chǔ)量20U/24h，三餐前分別10~12U）血糖譜：2/ 4 9.2 17.5 13.6 16.4 13.2 8.8 10.35/4 6.2 9.4 6.1 7.8 5.3 7.3 7.76/4 5.4 7

38、.7 5.2 4.7 5.1 6.8 6.07/4 5.4 3.3 6.7 6.6 6.0 6.9 6.8,男 21歲 初發(fā)糖尿病、酮癥 BMI:29.5裝泵的日期： 2005年2月23日裝泵時(shí)用藥： 諾和銳 34~47U/d（基礎(chǔ)量16~20U/24h

39、，三餐前分別6~9U）血糖譜：22/2 16.9 25 26.1 23.5 19.6 20.2 17.928/2 6.3 7.1 4.5 6.2 5.6 5.4 4.61/3 6.2 7.1 5.1 4.4 5.0

40、 5.2 5.43/3 4.8 6.1 5.4 4.7 5.7 5.7 4.6,男 69歲 2型糖尿病10年 BMI: 25裝泵前用藥：達(dá)美康80mg 2/日 裝泵的日期： 2005年2月22日裝泵時(shí)用藥： 諾和銳17～25 U/d（基礎(chǔ)量8～10 U/24h，三餐前分別3～5U皮下注射）

41、血糖譜：17/2 9.5 15.2 12.2 14.8 15.6 17.2 15.124/2 4.9 6.4 7.4 6.2 7.1 9.2 6.28/3 4.8 11.3 5.6 7.3

42、 8.9 9.7 4.8,比較CSII與MDI控制糖尿病高血糖的療效,參加研究患者共40例兩組年齡、體重指數(shù)比較無顯著差異所有患者空腹血糖均大于10mmol/L，餐后2小時(shí)血糖均大于14 mmol/L常規(guī)治療組給予每日兩次皮下注射預(yù)混人胰島素,起始劑量未經(jīng)治療者及原用口服降糖藥物治療者兩組均為0.5U/kg/d原來用胰島素治療者 CSII治療組：原劑量的80～100% 常規(guī)治療組：