血栓與止血檢驗(yàn)分析前的質(zhì)量控制

1、基礎(chǔ)理論,一、血管壁的止血功能1、收縮反應(yīng)增強(qiáng)：傷口縮小，血流減慢。2、血小板的激活:形成血小板血栓，堵塞傷口。3、凝血系統(tǒng)的激活：激活Ⅻ，啟動(dòng)內(nèi)源凝血系統(tǒng)；釋放組織因子，啟動(dòng)外源凝血系統(tǒng)。4、局部血粘度增高：局部血管通透性增加，血漿外滲，血液濃縮，血粘度增高，血流減慢，有利于止血。,二、血小板的止血功能1、粘附功能：粘附于血管內(nèi)皮下組份。2、聚集功能：血小板相互粘附。3、釋放反應(yīng)：釋放α、δ（致密）、γ（溶酶體）顆粒。

2、4、促凝功能：如PF3的促凝活性，α顆粒中的凝血因子釋放。5、血塊收縮功能：血凝塊的收縮，有利于傷口的縮小和愈合。6、維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性,三、血液凝固機(jī)制1、凝血因子特性：14個(gè)，F(xiàn)Ⅲ存在全身組織中。共分4組。（1）、依賴VITK的凝血因子（2）、接觸凝血因子：Ⅺ、Ⅻ（3）、對(duì)凝血酶敏感的凝血因子：FⅠ、FⅤ、FⅧ、FXⅢ（4）其它因子：FⅢ、FⅣ,四、血液的抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)1、細(xì)胞抗凝作用：主要通過單核-巨噬細(xì)胞系

3、統(tǒng)、肝細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞。2、體液抗凝作用：AT-Ⅲ、PC、PS、TM（血栓調(diào)節(jié)蛋白）等。3、其它抗凝物質(zhì)：組織因子途經(jīng)抑制物3、纖維蛋白溶解系統(tǒng)：包括組織型和尿激酶型纖溶酶原激活物、纖溶酶原、纖溶酶、纖溶抑制物。,,,一、檢測系統(tǒng)的要求二、室內(nèi)質(zhì)量控制的方法及要求三、血凝儀之間的比對(duì)試驗(yàn)四、參考范圍的確定五、標(biāo)本采集說明六、常見分析前原因異常結(jié)果分析,一、檢測系統(tǒng)的要求,血凝儀的試劑、校準(zhǔn)品、消耗品配套使用：

4、 使用非配套分析系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按照NCCLS-EP9的要求與配套分析系統(tǒng)的結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，以驗(yàn)證分析系統(tǒng)的有效性。,儀器使用前的評(píng)價(jià)： 驗(yàn)證其性能是否能達(dá)到制造商的性能要求（制造商規(guī)定的性能要求必須滿足臨床需要）。如：精密度、準(zhǔn)確度、攜帶污染、可報(bào)告范圍等。,批內(nèi)精密度：,實(shí)驗(yàn)方案：取正常、異常新鮮血漿或質(zhì)控， 連續(xù)重復(fù)測定20次，計(jì)算CV，SD。要求：CV 在1/4CLIA'8

5、8 范圍內(nèi)。,批間精密度：,實(shí)驗(yàn)方案：連續(xù)20天測定同一批號(hào)室內(nèi)質(zhì)控正常、 異常兩個(gè)水平，分別計(jì)算CV、SD。要求：CV 在1/3CLIA'88范圍內(nèi)。,攜帶污染率,高值樣本對(duì)低值樣本的污染實(shí)驗(yàn)方案：取新鮮樣本或定值質(zhì)控，將低值樣本置樣本架1和3位置，高值樣本置于2位置，每個(gè)樣本分別測定3次，記錄結(jié)果：N1、N2、N3、A1、A2、A3、N4、N5、N6。計(jì)算：k1={[N4-Mean（

6、N1，N2，N3）]/Mean（N1，N2，3）}×100%要求：k1在1/4CLIA'88的范圍內(nèi)。低值樣本對(duì)高值樣本的污染 將1、3位置放高值，2位置放低值， 方法和要求同上,準(zhǔn)確度：,實(shí)驗(yàn)方案：根據(jù)本室參加的最近一年臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)回報(bào)結(jié)果，以本室上報(bào)測定值(X軸)和本次質(zhì)評(píng)回報(bào)的靶值(Y軸)求回歸曲線，用醫(yī)學(xué)決定水平代入回歸曲線求得相應(yīng)的預(yù)測值，計(jì)算醫(yī)學(xué)決定水平和預(yù)測值的相對(duì)偏差來驗(yàn)證準(zhǔn)確度。醫(yī)

7、學(xué)決定水平：INR:3.6,APTT:40s,FIB1.5g/L要求:在 1/2CLIA‘88的范圍內(nèi)。,質(zhì)控品的選擇：制定程序和方法，以評(píng)價(jià)質(zhì) 控品的質(zhì)量和適用性。,二、室內(nèi)質(zhì)量控制的方法及要求,質(zhì)控品的濃度水平：應(yīng)至少使用2個(gè)濃度水平 （含正常和異常水平）,質(zhì)控項(xiàng)目：所有檢測項(xiàng)目均應(yīng)開展,質(zhì)控頻度：檢測當(dāng)天至少1次

8、,室內(nèi)質(zhì)量控制,質(zhì)控品均值的確定： 20個(gè)測定值，至少10天獲得（每天上下午各測一次，與上批號(hào)交叉） 試劑更換新批號(hào)或儀器進(jìn)行重要調(diào)整時(shí)， 應(yīng)重新確定均值。,標(biāo)準(zhǔn)差： 采用前一個(gè)月或前3個(gè)月的平均標(biāo)準(zhǔn)差,制造商提供的數(shù)據(jù)僅供參考,室內(nèi)質(zhì)量控制,失控的判斷規(guī)則：至少使用1-3s規(guī)則，多種質(zhì)控 規(guī)則的使用可提高誤差撿出概率。

9、 （常用1-3s +2-2s）,失控報(bào)告：描述失控的情況、核查方法、原因分 析、糾正措施及糾正效果的評(píng)價(jià),質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的管理：原則上每月統(tǒng)計(jì)1次， 至少應(yīng)保存2年。,三、血凝儀之間的比對(duì)試驗(yàn),條件：同一個(gè)系統(tǒng)（儀器、試劑）時(shí)間：6個(gè)月至少一次或更換重要部件后凝血實(shí)驗(yàn)不同系統(tǒng)為什么不能比對(duì)？ 不同儀器的檢測原理不同

10、 凝血反應(yīng)為瀑布式，對(duì)不同試劑敏感性不一 無調(diào)節(jié)系數(shù)（凝血反應(yīng)沒規(guī)律性）,解決方法：建立各自的參考區(qū)間、驗(yàn)證等。,血凝儀之間的比對(duì)試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)方案：準(zhǔn)備10份新鮮血漿樣本（含正常和異常標(biāo)本），整個(gè)實(shí)驗(yàn)應(yīng)在2h內(nèi)完成。分別在基準(zhǔn)儀器和比對(duì)儀器上檢測，計(jì)算比對(duì)儀器和基準(zhǔn)儀器之間的結(jié)果偏差百分比。,要求：偏差絕對(duì)值在此范圍內(nèi)（1/2CLIA’88）為滿足要求，80%以上標(biāo)本滿足要求為合格 （以相對(duì)穩(wěn)定的

11、儀器作為基準(zhǔn)機(jī)） （CLIA’88 PT、APTT:15%，F(xiàn)IB:20%),四、參考范圍的確定,參考范圍不是操作規(guī)程或教科書上訂出的簡單的固定的范圍，而是隨著儀器、試劑、年齡、性別以及環(huán)境等因素而變化的制定建立參考范圍的程序，以確定不同檢測系統(tǒng)的參考范圍如：PT的INR參考范圍為 0.85～1.15 其秒數(shù)的范圍，不同批號(hào)試劑應(yīng)根據(jù)以下公式計(jì)算：,INR=,實(shí)驗(yàn)秒數(shù),對(duì)照秒數(shù),ISI,,,,正

12、常對(duì)照 采集20份以上，年齡在18～55歲，男女各半， 剔除服藥者、肝腎功能異常及脂濁溶血標(biāo)本， 平靜狀態(tài)下采血。 檢測各管，結(jié)果取均值作為正常對(duì)照值 試劑更換批號(hào)，正常對(duì)照均應(yīng)重新獲取 廠家提供的參考值或參考范圍 不能作為正常對(duì)照,正?；旌涎獫{,采集20份以上，年齡在18～55歲，男女各半，剔除服藥者、肝腎功能異常及脂濁溶血標(biāo)本， 平靜狀態(tài)下采血。 離心后將各管血

13、漿均勻混合，然后分裝保存 -20℃ 兩周、-40℃ 兩月、-70℃半年。 用途： 判別開瓶后試劑的有效性、室內(nèi)質(zhì)控品,參考范圍的驗(yàn)證：,試驗(yàn)方案：測定40份（男女各半）健康 人員新鮮血樣本。要求：判斷檢測結(jié)果是否落在本室設(shè)定 的參考區(qū)間內(nèi)（95％以上）。,確認(rèn)病人的身份及容器（硅化或塑料）。多次反復(fù)采血的病人在同一條件下采血。止血帶不要超過5分鐘，強(qiáng)

14、調(diào)采血順利。迅速將血液和抗凝劑輕輕的顛倒混勻。,五、標(biāo)本采集說明,各管采血順序,血培養(yǎng)→凝血管→血清管 → 肝素抗凝管→血常規(guī)管→血糖管,美國BD公司推薦多管采集順序,凝血管總是放第二，當(dāng)只有一只凝血管時(shí)建議先采集一只空管丟掉再采集凝血管。 因?yàn)椋?dāng)針頭進(jìn)入血管前要經(jīng)過組織，此時(shí)組織液易進(jìn)入針管。血液混入組織液后即刻啟動(dòng)外源凝血途徑。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,標(biāo)本的貯存,全血需在實(shí)驗(yàn)室規(guī)定的時(shí)間內(nèi)離心并

15、分離血漿； 若標(biāo)本不能在4小時(shí)內(nèi)檢測，需分離出血漿并轉(zhuǎn)移至潔凈干燥的符合要求的試管中加蓋保存于2℃～8℃。,當(dāng)天不能檢測的樣本需在-20℃條件下保存，兩周內(nèi)完成檢測； -70℃條件下的保存期限可達(dá)6個(gè)月。,抗凝劑 枸櫞酸鈉，0.109mol/L 抗凝劑與血液比例嚴(yán)格按1：9 當(dāng)Hct增高>55%或<25%時(shí)，用如下公式換算： 抗凝劑的用量（ml） =0.00185×全血量（ml）&

16、#215;[100-Hct(%)],特別要注意的是Hct增高的標(biāo)本,結(jié)果1 出血待查PT >120”APTT >180”TT 17.1”/17.0”FIB 3.12 g/LPLT 204x109/L,分析： 肝素？ 標(biāo)本稀釋？ 采集原因？,II、VII、IX、X（V）

17、,處理： 聯(lián)系臨床詢問病史 檢測凝血因子活性,常見于誤食老鼠藥（治療）,六、常見分析前原因異常結(jié)果分析,依賴維生素K凝血因子 包括FII、VII、IX、X，其共同特點(diǎn)---氨基末端含有數(shù)量不等的 γ-羧基谷氨酸 在肝合成必須依賴VK，否則無凝血活性 VK缺乏可導(dǎo)致新生兒出血或獲得性成人出血性疾病,具有結(jié)合Ca++的能力，并借助于Ca++ 與磷脂膜結(jié)

18、合，Ca++起“搭橋”作用。,,γ-羧基谷氨酸,,Ca++,,磷脂膜,,II、VIIIX、X,VK,,結(jié)果2PT 16.9”/12.5”APTT >180”TT >180”FIB 2.17 g/L,分析： 標(biāo)本被肝素污染 靜脈留置管 血透時(shí)所采集,處理： 聯(lián)系臨床 確認(rèn)標(biāo)本的正確采集

19、 建議重新采血復(fù)查,常見分析前原因異常結(jié)果分析,肝素的抗凝原理： 肝素+AT→（構(gòu)型改變暴露活性中心）精氨酸 +IIa、Xa、XIIa、XIa、IXa (絲氨酸蛋白酶) （1：1形成復(fù)合物） 從而使這些酶失去活性 VIIa 不被AT抑制,PT為外源凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)，其啟動(dòng)因子 VIIaAPTT為內(nèi)源凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)，其啟動(dòng)因子 XIIaTT所用的試劑成份

20、是 IIa,結(jié)果3PT 11.2”/12.5”APTT 20.3”/36.0”TT 19.0”/17.0”FIB 2.33 g/L,分析： 采血不順利 部分凝固 抗凝劑不足,處理： 檢查標(biāo)本（抗凝比例、凝塊） 重新采血,常見于：腎病、產(chǎn)科、多發(fā)傷,常見分析前原因異常結(jié)果分析,因子X的激活： F

21、X FXa V FVa,,,,,,[FIXa-VIIIa-Ca++-PF3],[TF-VIIa- Ca++],Ca+++PF3,此復(fù)合物有FVa參與活性增加30萬倍,凝血酶的生成,因子V的激活：,[Ca+++PF3+FXa+FVa],IIa II,,,,,,結(jié)果4PT 13.4”/12.5”APTT 57.2”/3

22、6.0”TT 16.8”/17.0”FIB 3.32 g/LFVIII 46%FIX 52%FXI 48%FXII 39%,分析: 抗磷脂抗體綜合征 抗磷脂抗體干擾凝血因子測定，而不是凝血因子活性真的降低。,LAC 1.73,以上凝血因子檢測是在APTT基礎(chǔ)

23、上進(jìn)行,常見分析前原因異常結(jié)果分析,舒普生類抗菌素干擾,,表面接觸,FXII,FXIIa,FXI,FXIa,HMWK,,,,,FIX,,FIXa,,,,FVIIIa,Ca++,PF3,Ca++,,FXa,FVa,Ca++,PF3,,,,FX,,FII,,FIIa,,,,Fg,,Fb,,,LAC抗凝機(jī)制,內(nèi)源凝血系統(tǒng),,LAC,,,結(jié)果5 ：羊水栓塞患者,常見分析前原因異常結(jié)果分析,該患者在手術(shù)及發(fā)生DIC 后不同時(shí)間輸注的各種血量,該患

24、者輸注了大量的血制品，體內(nèi)存留過量的枸櫞酸鹽，導(dǎo)致APTT明顯延長。,PT原理：,外源凝血啟動(dòng)到凝血酶生成只需8秒鐘,,,血漿,,,,37℃,,Ca++,,,足量,組織凝血活酶,APTTT原理：,,,血漿,,,足量激活劑,,,PF3,,37℃,,Ca++,內(nèi)源凝血啟動(dòng)到凝血酶生成需要3~5分鐘,,,,,,,,,,,,,,,受檢血漿,乏因子血漿,PT 或APTT試劑,患者,正常,,,,,凝血因子活性檢測原理：,制備不同稀釋度,,,,,時(shí)間

25、,活度,凝血因子測定通常先將受檢血漿做1:10稀釋,該患者APTT高度異常是由于血漿中過量的枸櫞酸鹽干擾APTT實(shí)驗(yàn)引起，而不是凝血因子缺乏導(dǎo)致。,PT測定的臨床意義參考范圍：10-15SPT時(shí)間延長見于：1.ⅠⅡⅤⅦⅩ因子減低，較少見。2.肝臟疾病，3.VK缺乏癥：膽石癥、膽道腫瘤、慢性腸炎、偏食、2-7個(gè)月的新生兒以及長期服用廣普抗生素的患者。4.血液中的抗凝物質(zhì)增多，如肝素和FDP增多。5.用于香豆素類口服抗凝劑的監(jiān)

26、控，即PT值在參考值的兩倍，INR2-3。PT縮短見于口服避孕藥、高凝狀態(tài)和血栓性疾病。,APTT檢測的臨床意義：參考范圍：24-40SAPTT時(shí)間延長：1.Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏。2.使用肝素治療時(shí)，APTT監(jiān)測藥物用量。3.血管性血友病：由于患者VWF缺陷，F(xiàn)Ⅷ不穩(wěn)定，故APTT時(shí)間延長。4.異常抗凝物增多：血友病A患者長期輸FⅧ，可產(chǎn)生FⅧ抑制物，APTT時(shí)間延長。5.纖溶亢進(jìn)：如DIC，產(chǎn)生大量FDP，APTT時(shí)間延長。