透刺治療腦卒中后吞咽功能障礙

1、,腦卒中 也稱(chēng)腦血管意外，亦稱(chēng)“中風(fēng)”。是指突然發(fā)生、由于腦血管病變引起的局限性或全腦功能障礙，持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)或引起死亡的臨床癥候群。它包括腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。 其中腦梗死包括腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死。,腦卒中的患者都會(huì)引起哪些障 礙？,（1）感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的障礙：表現(xiàn)為偏身感覺(jué)障礙、一側(cè)視野缺失、 偏身運(yùn)動(dòng)

2、障礙。（2）交流障礙：表現(xiàn)為失語(yǔ)、構(gòu)音障礙等。（3）認(rèn)知功能障礙：記憶力障礙、注意力障礙、思維能力障礙等。（4）心理障礙：表現(xiàn)為焦慮、抑郁等。（5）其他功能障礙：如吞咽困難、二便失禁等。 據(jù)有調(diào)查表明，腦卒中患者大約有30%-60.4%的患者伴有吞咽功能障礙，嚴(yán)重影響了腦卒中患者的生活質(zhì)量。,吞咽障礙 由于下頜、唇、舌、軟腭、食管括約肌或食道受損，不能安全有效的把食物由口送到胃內(nèi)以取得足夠的

3、營(yíng)養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難?；颊弑憩F(xiàn)為飲水嗆咳，液體或固體食物滯留口腔，吞下過(guò)程障礙或哽噎。吞咽功能障礙在中醫(yī)屬于舌強(qiáng)，喉痹范疇。 患者由于吞咽障礙，進(jìn)食困難，易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，吸入性肺炎，患者由于喉部肌肉的運(yùn)動(dòng)障礙，口腔分泌物較難咯出，發(fā)生肺部感染后痰涎更盛，甚至發(fā)生肺水腫及急慢性呼吸衰竭，甚至危及到生命。,吞咽是指食物在口腔內(nèi)經(jīng)牙齒內(nèi)咀嚼，舌頭攪拌后，經(jīng)咽部，食管運(yùn)送至胃部的過(guò)程。整個(gè)過(guò)程非常復(fù)雜，需要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的

4、調(diào)控下，諸多神經(jīng)、肌肉協(xié)同完成。 吞咽生理過(guò)程可分四個(gè)階段: （1）準(zhǔn)備階段 （2）口腔期 （3）咽期 （4）食管期,（1） 準(zhǔn)備階段 準(zhǔn)備階段是視覺(jué)、嗅覺(jué)等感覺(jué)器官將食物的形態(tài)、類(lèi)型、大小等相關(guān)信息反饋到大腦，大腦對(duì)食物的硬度、一口量、味道等進(jìn)行感知，然后開(kāi)始對(duì)攝食程序進(jìn)行編制，進(jìn)而決定進(jìn)食的速度和食量，同時(shí)預(yù)測(cè)口腔處理方法，隨后做出分泌唾液、胃腸蠕動(dòng)等反應(yīng)，為咀

5、嚼、吞咽做好準(zhǔn)備的過(guò)程。,（2）口腔期 口腔期是食物進(jìn)入口腔后，牙齒進(jìn)行咀嚼食物，舌體將食物與唾液充分混合形成適合吞咽的食團(tuán)，由舌推進(jìn)食團(tuán)開(kāi)始向后運(yùn)動(dòng)到進(jìn)入咽部之前的過(guò)程。這個(gè)過(guò)程中，舌尖頂住牙槽或者上腭，舌體在咀嚼的過(guò)程與兩側(cè)頰肌交叉作用，食物在牙齒兩邊做來(lái)回的往復(fù)運(yùn)動(dòng),同時(shí)舌肌收縮變形，與硬腭在口腔中部形成前窄后寬的腔，食物在咀嚼過(guò)程中不斷的向后移動(dòng)。,（3）咽期 咽期是指混合的食團(tuán)從進(jìn)入咽部到通過(guò)食管上括約

6、肌進(jìn)入食管的這一階段。口腔期的最后，舌肌由前向后收縮將食團(tuán)向咽部推進(jìn)，咽反射發(fā)生，標(biāo)志著正式進(jìn)入咽期。隨后軟腭上提，舌骨上肌群收縮將舌骨前上提、喉結(jié)構(gòu)上提并沿縱軸向前旋轉(zhuǎn)、聲帶關(guān)閉、會(huì)厭蓋住喉入口、鉤狀軟骨內(nèi)向運(yùn)動(dòng)關(guān)閉喉前庭、舌咽縮肌收縮，加上重力使食團(tuán)通過(guò)環(huán)咽肌進(jìn)入食管，整個(gè)過(guò)程持續(xù)約1s,是一個(gè)“無(wú)折返”的運(yùn)動(dòng)過(guò)程。喉提升使下咽部出現(xiàn)低壓力，也對(duì)食團(tuán)下降起促進(jìn)作用。,（4）食管期 咽期之后進(jìn)入食管期，即食物由食管運(yùn)送至胃

7、上口的過(guò)程。這時(shí)食管平滑肌不斷收縮，使食物向下移動(dòng)，這是自主的過(guò)程，不受大腦皮質(zhì)的控制，整個(gè)過(guò)程持續(xù)大約8-20s。 正常吞咽的四個(gè)生理過(guò)程中，與腦卒中后發(fā)生吞咽障礙聯(lián)系最緊密的時(shí)期是：口腔期，咽期。,吞咽功能的評(píng)定： （1）觸摸吞咽動(dòng)作：檢查者將手放于患者下頜下方，手指張開(kāi)，食指輕放于頜骨下方的前部，中指放在舌骨處，環(huán)指放于甲狀腺下緣，囑患者吞咽，以甲狀軟骨上緣能否接觸到中指來(lái)判斷喉上抬的能力。,（2）

8、反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)：患者取坐位，檢查者將手指放在患者的喉結(jié)及舌骨處，觀察在30秒內(nèi)患者吞咽的次數(shù)和活動(dòng)度。 是評(píng)定由吞咽反射誘發(fā)吞咽功能的方法。,,不良反應(yīng)： 由于西藥有較多的不良反應(yīng)及毒副作用，如致畸、高血壓、腎毒性、肝損害、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)型等。 所以患者不能長(zhǎng)期應(yīng)用上述藥物進(jìn)行治療。,（3）飲水試驗(yàn)：患者取端坐位，像平常一樣喝下30ml的溫水，檢查者觀察和記錄飲水時(shí)間、有無(wú)嗆咳、飲水狀況等，進(jìn)行分級(jí)與判斷。

9、 飲水試驗(yàn)分級(jí)及判斷標(biāo)準(zhǔn) 分級(jí) Ⅰ級(jí)：可一次喝完，無(wú)噎嗆 Ⅱ級(jí)：分兩次以上喝完，無(wú)噎嗆 Ⅲ級(jí)：能一次喝完，但有嗆噎

10、 Ⅳ級(jí)：分兩次以上喝完，且有嗆噎 Ⅴ級(jí)：常常噎嗆，難以全部喝完 判斷 正常：Ⅰ級(jí)，五秒內(nèi)完成 可疑：Ⅰ級(jí)，五秒以上完成；Ⅱ級(jí)

11、 異常：Ⅲ級(jí)，Ⅳ級(jí)，Ⅴ級(jí),（四）本人在選題上的學(xué)術(shù)思想,中醫(yī)有肝藏血，主疏泄的理論,情致不隨，郁久傷肝，肝氣郁結(jié)化火，肝旺血燥，肌膚失養(yǎng)，經(jīng)脈氣血失于調(diào)和郁于肌膚而發(fā)本病發(fā)為本病。據(jù)此而立清熱涼血化瘀解毒之法，擬祛疣湯，治療熱蘊(yùn)絡(luò)瘀型扁平疣并對(duì)其進(jìn)行臨床及實(shí)驗(yàn)研究。,（4）攝食-吞咽過(guò)程評(píng)定：通過(guò)意識(shí)程度，進(jìn)食情況，唇、舌、咀嚼運(yùn)動(dòng)，食團(tuán)運(yùn)送情況，吞咽后有無(wú)食物吸入，殘留等相關(guān)內(nèi)容來(lái)觀察和評(píng)定攝食-吞咽各個(gè)階段出現(xiàn)

12、的問(wèn)題。,（四）本人在選題上的學(xué)術(shù)思想,中醫(yī)有肝藏血，主疏泄的理論,情致不隨，郁久傷肝，肝氣郁結(jié)化火，肝旺血燥，肌膚失養(yǎng)，經(jīng)脈氣血失于調(diào)和郁于肌膚而發(fā)本病發(fā)為本病。據(jù)此而立清熱涼血化瘀解毒之法，擬祛疣湯，治療熱蘊(yùn)絡(luò)瘀型扁平疣并對(duì)其進(jìn)行臨床及實(shí)驗(yàn)研究。,吞咽功能障礙的治療方法：（1）口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（2）間接吞咽訓(xùn)練（3）攝食訓(xùn)練（4）電刺激（5）球囊擴(kuò)張術(shù)（6）針灸治療（7）輔助器具口內(nèi)矯治（8）手術(shù)治療,（四）本人在選題上

13、的學(xué)術(shù)思想,中醫(yī)有肝藏血，主疏泄的理論,情致不隨，郁久傷肝，肝氣郁結(jié)化火，肝旺血燥，肌膚失養(yǎng)，經(jīng)脈氣血失于調(diào)和郁于肌膚而發(fā)本病發(fā)為本病。據(jù)此而立清熱涼血化瘀解毒之法，擬祛疣湯，治療熱蘊(yùn)絡(luò)瘀型扁平疣并對(duì)其進(jìn)行臨床及實(shí)驗(yàn)研究。,針刺治療腦卒中后吞咽功能障礙的中醫(yī)理論 《千金要方》曰：“風(fēng)懿者，奄忽不知人，咽中窒然，舌強(qiáng)不能言，病在臟腑?！额?lèi)經(jīng)圖冀》：“風(fēng)池治中風(fēng)不語(yǔ)，湯水不能入口；百會(huì)治悲笑欲死”《針灸大成》“廉泉主…舌下腫難言，舌根縮

14、急不食，舌縱涎出。”《靈樞·經(jīng)脈》曰：“手少陰之其支者，從心系，上挾咽…脾足太陰之脈…挾咽，連舍本，散舌下”?！白汴?yáng)明胃經(jīng)其支者…從大迎前，下人迎，循喉嚨。”“足厥陰肝經(jīng)…循喉嚨之后，入頹顙。”這些經(jīng)脈都經(jīng)過(guò)喉咽部，通過(guò)針刺舌咽局部穴位可間接調(diào)整全身臟腑氣血以治其本，疏通十二經(jīng)脈經(jīng)氣以治其標(biāo)，有調(diào)和陰陽(yáng)，扶正祛邪，疏通經(jīng)絡(luò)，開(kāi)竅利咽的作用，可以改善吞咽障礙的癥狀。,（四）本人在選題上的學(xué)術(shù)思想,中醫(yī)有肝藏血，主疏泄的理論,情致

15、不隨，郁久傷肝，肝氣郁結(jié)化火，肝旺血燥，肌膚失養(yǎng)，經(jīng)脈氣血失于調(diào)和郁于肌膚而發(fā)本病發(fā)為本病。據(jù)此而立清熱涼血化瘀解毒之法，擬祛疣湯，治療熱蘊(yùn)絡(luò)瘀型扁平疣并對(duì)其進(jìn)行臨床及實(shí)驗(yàn)研究。,取穴：翳風(fēng)，扶突，風(fēng)池，人迎，廉泉，金津，玉液針?lè)ú僮鳎夯颊咦换虬肱P位，取翳風(fēng)穴常規(guī)消毒后，醫(yī)者一手持0.30mm×45mm毫針自翳風(fēng)穴向扶突穴透刺，進(jìn)針角度以與皮膚呈15°為宜；風(fēng)池穴常規(guī)消毒后，醫(yī)者同樣一手持0.30mm×

16、;45mm毫針向人迎穴透刺，進(jìn)針角度以與皮膚呈15°為宜；廉泉穴常規(guī)消毒后，取0.30mm×45mm毫針從廉泉分別向金津、玉液透刺，緩慢進(jìn)針，以酸、麻、脹等針感為最佳。,（四）本人在選題上的學(xué)術(shù)思想,中醫(yī)有肝藏血，主疏泄的理論,情致不隨，郁久傷肝，肝氣郁結(jié)化火，肝旺血燥，肌膚失養(yǎng)，經(jīng)脈氣血失于調(diào)和郁于肌膚而發(fā)本病發(fā)為本病。據(jù)此而立清熱涼血化瘀解毒之法，擬祛疣湯，治療熱蘊(yùn)絡(luò)瘀型扁平疣并對(duì)其進(jìn)行臨床及實(shí)驗(yàn)研究。,翳風(fēng)：

17、 乳突前下方與耳垂之間的凹陷中。主治：①耳鳴，耳聾：②口眼歪斜，牙關(guān)緊閉，頰腫；③瘰疬,（四）本人在選題上的學(xué)術(shù)思想,中醫(yī)有肝藏血，主疏泄的理論,情致不隨，郁久傷肝，肝氣郁結(jié)化火，肝旺血燥，肌膚失養(yǎng)，經(jīng)脈氣血失于調(diào)和郁于肌膚而發(fā)本病發(fā)為本病。據(jù)此而立清熱涼血化瘀解毒之法，擬祛疣湯，治療熱蘊(yùn)絡(luò)瘀型扁平疣并對(duì)其進(jìn)行臨床及實(shí)驗(yàn)研究。,扶突： 在結(jié)喉旁約3寸，當(dāng)胸鎖乳突肌的胸骨頭與鎖骨頭之間 主治：①咽喉腫痛，暴喑；②癭氣，瘰疬

18、；③咳嗽，氣喘；,（四）本人在選題上的學(xué)術(shù)思想,中醫(yī)有肝藏血，主疏泄的理論,情致不隨，郁久傷肝，肝氣郁結(jié)化火，肝旺血燥，肌膚失養(yǎng)，經(jīng)脈氣血失于調(diào)和郁于肌膚而發(fā)本病發(fā)為本病。據(jù)此而立清熱涼血化瘀解毒之法，擬祛疣湯，治療熱蘊(yùn)絡(luò)瘀型扁平疣并對(duì)其進(jìn)行臨床及實(shí)驗(yàn)研究。,風(fēng)池： 胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷中，平風(fēng)府穴 主治：①中風(fēng)，頭痛，眩暈，耳鳴等內(nèi)風(fēng)所致疾患；②感冒，鼻塞，目赤腫痛，耳聾，口眼歪斜等外風(fēng)所致疾患；③頸項(xiàng)強(qiáng)痛,（

19、四）本人在選題上的學(xué)術(shù)思想,中醫(yī)有肝藏血，主疏泄的理論,情致不隨，郁久傷肝，肝氣郁結(jié)化火，肝旺血燥，肌膚失養(yǎng)，經(jīng)脈氣血失于調(diào)和郁于肌膚而發(fā)本病發(fā)為本病。據(jù)此而立清熱涼血化瘀解毒之法，擬祛疣湯，治療熱蘊(yùn)絡(luò)瘀型扁平疣并對(duì)其進(jìn)行臨床及實(shí)驗(yàn)研究。,人迎： 喉結(jié)旁1.5寸，在胸鎖乳突肌的前緣，頸總動(dòng)脈之后 主治：①癭氣，咽喉腫痛，瘰疬；②高血壓；③氣喘,（四）本人在選題上的學(xué)術(shù)思想,中醫(yī)有肝藏血，主疏泄的理論,情致不隨，郁久傷肝，肝氣

20、郁結(jié)化火，肝旺血燥，肌膚失養(yǎng)，經(jīng)脈氣血失于調(diào)和郁于肌膚而發(fā)本病發(fā)為本病。據(jù)此而立清熱涼血化瘀解毒之法，擬祛疣湯，治療熱蘊(yùn)絡(luò)瘀型扁平疣并對(duì)其進(jìn)行臨床及實(shí)驗(yàn)研究。,廉泉： 微仰頭，在喉結(jié)上方，當(dāng)舌骨體上緣的中點(diǎn)處 主治：①舌強(qiáng)不語(yǔ)，暴喑，喉痹，吞咽困難；②舌緩流涎，舌下腫痛，口舌生瘡,（四）本人在選題上的學(xué)術(shù)思想,中醫(yī)有肝藏血，主疏泄的理論,情致不隨，郁久傷肝，肝氣郁結(jié)化火，肝旺血燥，肌膚失養(yǎng)，經(jīng)脈氣血失于調(diào)和郁于肌膚而發(fā)本病發(fā)

21、為本病。據(jù)此而立清熱涼血化瘀解毒之法，擬祛疣湯，治療熱蘊(yùn)絡(luò)瘀型扁平疣并對(duì)其進(jìn)行臨床及實(shí)驗(yàn)研究。,金津玉液： 在口腔內(nèi)，當(dāng)舌下系帶左右兩側(cè)的靜脈上，左為金津，右為玉液主治：重舌腫脹，難言，口舌生瘡，喉咽諸熱，口腔潰瘍，中風(fēng)后遺癥，頑固性嘔吐,（四）本人在選題上的學(xué)術(shù)思想,中醫(yī)有肝藏血，主疏泄的理論,情致不隨，郁久傷肝，肝氣郁結(jié)化火，肝旺血燥，肌膚失養(yǎng)，經(jīng)脈氣血失于調(diào)和郁于肌膚而發(fā)本病發(fā)為本病。據(jù)此而立清熱涼血化瘀解毒之法，擬

22、祛疣湯，治療熱蘊(yùn)絡(luò)瘀型扁平疣并對(duì)其進(jìn)行臨床及實(shí)驗(yàn)研究。,選穴的現(xiàn)代理論依據(jù) 金津、玉液：是吞咽神經(jīng)走行及末梢分布之處，針刺有激醒之功效，同時(shí)點(diǎn)刺可使瘀去新生，加強(qiáng)局部血運(yùn)。 風(fēng)池：針刺可改善腦的血液循環(huán)，增加腦血流量，并可以使處于休克狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞覺(jué)醒，加速吞咽反射的恢復(fù)，而有利于自覺(jué)癥狀迅速改善。 廉泉：位于舌骨體上緣的中點(diǎn)處，因該穴下面有舌下神經(jīng)及吞咽神經(jīng)的分布，針之可直接刺激吞咽神經(jīng)。 翳風(fēng)：適度的刺激可以使延髓吞

23、咽中樞周?chē)倪\(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維興奮，橫紋肌收縮增強(qiáng)。 扶突、人迎：局部取穴促進(jìn)病患處血液循環(huán)。,透刺法的理論依據(jù) “透刺法”是一針透刺多穴或多經(jīng)的針刺方法，透血通絡(luò)使“氣至病所，達(dá)到針刺通經(jīng)脈調(diào)氣血”的作用。此法源自《靈樞·經(jīng)筋》的“燔針劫刺……以痛為輸”之進(jìn)一步運(yùn)用和發(fā)展。我國(guó)運(yùn)用針刺透穴治病之法始于扁鵲。明·楊繼洲在《針灸大成》發(fā)展了透刺法。透刺刺激力強(qiáng)，為重刺法，具有取穴少，針感強(qiáng)的特點(diǎn)，本法

24、具有協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，疏通經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣流通，上下相接，免傷衛(wèi)氣作用。臨床多用于痹癥的治療。而吞咽困難屬喉痹，此法可以促進(jìn)針刺感應(yīng)的傳導(dǎo)與擴(kuò)大，改善局部的血液循環(huán)，因此，效果較一般針刺手法顯著。,小結(jié) 現(xiàn)代研究表明，針灸可以減少腦神經(jīng)的進(jìn)一步損害，還可以經(jīng)過(guò)刺激神經(jīng)，改善大腦供血，改善病變腦組織的微循環(huán)障礙和新陳代謝，有利于神經(jīng)反射通路的重建和修復(fù)，使被抑制的神經(jīng)細(xì)胞覺(jué)醒，因此處于“閑置”狀態(tài)下的腦細(xì)胞得以代償損傷的腦細(xì)胞的

25、功能，吞咽功能得以改善。,(五)工作總體安排與進(jìn)度計(jì)劃 2008.11－2009.12 查閱資料，完成 文獻(xiàn)綜述與開(kāi)題報(bào)告。 2009.12－2010.12 在長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科進(jìn)行臨床觀察。 2009.12－2010.03 完成學(xué)位論文。 2010.03－2010.06 準(zhǔn)備畢業(yè)答辯。,謝謝！,三、開(kāi)題報(bào)告具備條件 (一)學(xué)術(shù)條件 1、

26、我導(dǎo)師景瑛教授學(xué)識(shí)淵博，臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富，在科研、教學(xué)、臨床方面具有成功的指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)，具備指導(dǎo)學(xué)生完成課題的條件，我科的患者量也比較大，有足夠的觀察病例。,2、經(jīng)過(guò)一年的研究生系統(tǒng)學(xué)習(xí)，我已基本具備了研究生階段所應(yīng)具備知識(shí)結(jié)構(gòu)和初步開(kāi)展科研工作的能力。 3、查閱了近年來(lái)關(guān)于扁平疣的臨床及實(shí)驗(yàn)研究的文獻(xiàn)資料，較全面的掌握了本項(xiàng)研究的進(jìn)展情況；閱讀了與本課題相關(guān)的參考文獻(xiàn)八十余篇，并已完成有關(guān)課題的綜述一篇,四、參考文獻(xiàn)