外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)

1、外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持,,,每日補(bǔ)液量 ： 生理需要量 額外喪失量 已喪失量,外科補(bǔ)液,每日補(bǔ)液總量: 生理需要量、已喪失量和額外喪失量三個(gè)部分。 還要根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和手術(shù)創(chuàng)傷的程度，考慮是否給予營(yíng)養(yǎng)支持。補(bǔ)液成份包括：水、鈉、鉀、氯、碳酸氫根和能量等。,補(bǔ)液方案的制定,⑴ 生理需要量（全補(bǔ)）：補(bǔ)液量2000ml，其中生理鹽水或平衡鹽溶液500ml，排尿正常者每日補(bǔ)10%KCl 30ml。 ⑵額

2、外喪失量（全補(bǔ)）：有無(wú)消化液?jiǎn)适?、發(fā)熱、出汗、非顯性失水和多尿等。 ⑶已損失量（先補(bǔ)一半）：有無(wú)缺水、低鈉血癥及其程度，根據(jù)前述方法補(bǔ)充。 ⑷ 如患者存在血容量嚴(yán)重不足和酸堿平衡紊亂，應(yīng)先給予糾正。,,營(yíng)養(yǎng)支持 近30年一大醫(yī)學(xué)進(jìn)展！,腹部手術(shù),熱卡需求量增加10%～30% 氮需求量增加50%～100%,每天總能量和氮需要量,幾類腹部手術(shù)后的氮丟失,平均氮丟失（g）   腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) 1

3、8 闌尾炎腹腔感染 49 胃次全切除術(shù) 54 復(fù)雜膽囊切除術(shù) 114 潰瘍病穿孔修補(bǔ)術(shù) 136 全胃切除術(shù) 175,,減輕術(shù)后負(fù)氮平衡氮供給量為0.25～0.30g/kg/day 熱氮比為：100～150kcal：1g 氨基酸一般不作為能量物質(zhì)來(lái)考慮 氮源（氨基酸）,,100g葡萄糖已有較理想的節(jié)氮效應(yīng)。 200g稍微進(jìn)一步減少術(shù)后氮排出。一般不超過(guò)300g/d 1g葡

4、萄糖代謝產(chǎn)生熱卡4kcal 必要時(shí)加用胰島素（5～10g：1單位）,糖的供給,手術(shù)應(yīng)激 ：神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 胰島素抵抗 高血糖 糖代謝紊亂 糖異生 糖利用率 糖耐量抗利尿激素 生長(zhǎng)激素 胰高血糖素 兒茶酚胺 糖皮質(zhì)激素,脂肪乳劑,能量密度較高(9kcal/g) 是較理想的術(shù)后能源有10%、20%、30% LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏 MCT/LCT：肝病、危重病等,,術(shù)后脂肪代謝 ：脂肪

5、氧化增加 脂肪廓清加快 加速利用脂肪,,能量供應(yīng)更合理 營(yíng)養(yǎng)支持效果明顯提高!復(fù)方氨基酸注射液?提供氮源脂肪乳劑?提供了高的能量雙能源葡萄糖注射液?提供基本的能量,,營(yíng)養(yǎng)支持方法 ： 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN） 腸外營(yíng)養(yǎng)（PN） PN + EN,PN適應(yīng)證,不能或不宜進(jìn)食 >5-7天消化吸收功能障礙 尤其是已存在營(yíng)養(yǎng)不良者,PN常用適應(yīng)證(1),(1)大手術(shù)的圍手術(shù)期 (

6、2)消化道外瘺：ＴＰＮ增加營(yíng)養(yǎng)，瘺出↓ (3)短腸綜合征：小腸切除>70% 早期需 TPN ， TPN→EN (4)胃腸道梗阻：食道、賁門、幽門梗阻 (5)嚴(yán)重創(chuàng)傷：嚴(yán)重感染、嚴(yán)重?zé)齻?多發(fā)創(chuàng)傷,PN常用適應(yīng)證(2),(6)慢性嚴(yán)重腹瀉 (7)中重度急性胰腺炎 (8)腫瘤大劑量化療或放療，胃腸反應(yīng)重者 (9)炎性腸道疾病 (10)嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)或神經(jīng)性厭食,總能量供給,能量的供應(yīng)要適當(dāng) “靜脈高營(yíng)

7、養(yǎng)”的提法已不合理術(shù)后營(yíng)養(yǎng)總能量供給一般為 30～35kcal/kg/day 非蛋白熱卡(NPC)25～30kcal/kg/day,PN中的熱量分配,非蛋白熱卡(NPC):占85%   碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d）   脂肪（乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d） 蛋白質(zhì)（氨基酸）：15% （50-80g/d）   熱氮比：100-150kC

8、al：1gN 糖脂比：7：3→5：5,其它營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),Ca、Mg、P 多種維生素 水溶性、脂溶性微量元素,,全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）輸注 是目前醫(yī)院內(nèi)或家庭腸外營(yíng)養(yǎng)治療的 一種非常成功的方法又稱“全合一”（all in one） 是“三合一”（three in one）的發(fā)展 。TNA含有PN所需的大多數(shù)營(yíng)養(yǎng)素，可按患者的個(gè)體化需要量配制。既可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)外周靜脈輸注 。,,PN時(shí)要增加鉀的補(bǔ)充， 尤其是應(yīng)用胰島素者一般每供給熱卡1

9、000kcal， 增加補(bǔ)氯化鉀1g,病 例1,女性，42歲。胃癌行全胃切除術(shù)后第2天，消瘦，體重45kg，皮膚稍干燥、舌稍干、無(wú)眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出腸液500ml，腹腔引出淡紅色液體200ml T38℃，P80bpm，Bp16/10kPa 血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl- 105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L 問(wèn)題:請(qǐng)制定本病例的24小時(shí)補(bǔ)液方案

10、,病例1的補(bǔ)液方案?,總液體量：? 5%糖鹽水：? 10%糖水：? 10%KCl：? 復(fù)合氨基酸溶液: ? 脂肪乳劑： ? 其它液體： ?,,生理需要量： 總液體量2000ml 氯化鈉4.5克→5%GNS或平衡鹽溶液500ml 10%KCl 30ml 余用其它液體:糖+其它,,額外喪失量 胃腸液：2/3補(bǔ)鹽，每1000ml補(bǔ)10%KCl10ml 膽汁：參照上

11、述，注意補(bǔ)堿 引流液：參照上述，注意補(bǔ)膠體物質(zhì)發(fā)熱：每升高1度補(bǔ)生理量的10%，糖鹽各半出汗：中度補(bǔ)500ml，糖鹽各半氣管切開(kāi)：每天1000ml糖水,,已喪失量 ：有無(wú)失水 輕度（體重4%） 中度（體重6% ） 重度（體重7% ） 補(bǔ)什么液體 ：等滲性：補(bǔ)糖鹽各半 高滲性：暫不補(bǔ)鹽水 低滲性：按缺鈉程度計(jì)算當(dāng)天只補(bǔ)1/2量,,特殊的已喪失量 有無(wú)低血鉀：要按照補(bǔ)鉀原則 有無(wú)代謝性酸中毒：中度以上才補(bǔ)堿 也

12、是先補(bǔ)1/2量,病例1的補(bǔ)液方案,女性，42歲。胃癌行全胃切除術(shù)后第3天，消瘦，體重45kg，皮膚稍干燥、舌稍干、無(wú)眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出腸液500ml，腹腔引出淡紅色液體200ml， T38℃，P80bpm，Bp16/10kPa 血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl- 105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L 問(wèn)題:請(qǐng)制定本病例的24小時(shí)補(bǔ)液方案,病例

13、1的補(bǔ)液方案醫(yī)囑,1. 生理量2000ml（其中5%GNS 500ml） 2.已喪失量:中度等滲性失水 45kg×4% ×1000 ×1/2=900ml （其中5%GNS 450ml） 3.額外喪失量：700ml+ 200ml=900ml 胃液、引流液共700ml （其中5%GNS 460ml） 體溫升高1℃:2000 × 10%=200ml（其中5

14、%GNS 100ml） 總液體量： 2000ml+ 900ml+ 900ml=3800 ml 其中 5%GNS: 500+450+460+100=1510ml→1500ml 葡萄糖+氨基酸+脂肪乳劑+其它=3800-1500=2300ml,病例1的補(bǔ)液方案醫(yī)囑,總熱卡：45 kg×30=1350kcal 葡萄糖：1350kcal ×60%=810kcal→200克 其中 5%GNS 1500ml →75克

15、 余125克糖可用25% GS 300ml+10% GS500ml=800ml 脂肪乳劑： 1350kcal ×40%=540kcal →60克 →10%脂肪乳500ml 氨基酸：45×0.25=11.25克氮→11.25×6.25=70克氨基酸 →7%氨基酸1000ml(10%AAco700ml) 10%KCl: 30ml（生理）+7ml（引流）+13ml（PN）=50ml 其它: 胰島素（20～40單位

16、）、多種維生素等葡萄糖+氨基酸+脂肪乳劑+其它=800+700~1000+500≈2300ml,病例2,男性，49歲。直腸癌行Miles手術(shù)后第2天，體重60kg ，昨天尿量2100ml，引出胃液100ml，腹腔引流液200ml T38℃，P84bpm，Bp 正常。血生化：Na+ 135mmol/L，K+ 4.3mmol/L,Cl- 106mmol/L,Tco 24mmol/L,Glu 13.5mmol/L 5%GNS 1000 m

17、l 10%GS 1000 ml 25%GS 300 ml 8.5%氨基酸 250ml 20%脂肪乳 250 ml 10%KCl 40 ml 力肽 100 ml Insulin 46 u 0.5%Flagyl 300ml 5%GS 500ml+抗菌素 摘要 醫(yī)生當(dāng)天的醫(yī)囑 加入三升袋 ?總液體量 ml ?總熱卡 kcal,醫(yī)囑組成,術(shù)前： 改善患者一般狀況：靜脈營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充水電解質(zhì)、輸血等。 對(duì)癥處理：解痙、減壓、抑酸。術(shù)后：