新生兒外周同步換血

1、外周動(dòng)靜脈同步換血治療的護(hù)理,,,換血目的換血指征換血途徑換血量及速度換血的護(hù)理,,自Diamond和他的同事們于1946年引入了通過(guò)臍靜脈導(dǎo)管交替換血的技術(shù)以來(lái)，新生兒換血技術(shù)一直在不斷改進(jìn)，從臍血管到外周血管，從單管到雙管同步，從人工抽注到自動(dòng)進(jìn)行。以往較多采用的經(jīng)臍靜脈或外周靜脈單通道反復(fù)抽注血液的Diamond氏法換血。 奧地利Schober醫(yī)生最早報(bào)道自動(dòng)換血，現(xiàn)大坂Yodogawa醫(yī)院100％都采用自動(dòng)

2、換血術(shù)。,目 的,換出部分血中游離抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血,www.themegallery.com,換血指征,膽紅素腦病臨床分期,警告期 肌張力減退、嗜睡、吸吮力弱 約12-24h 痙攣期 肌張力增高、發(fā)熱、抽搐 約12-24h恢復(fù)期 肌張力恢復(fù)、抽搐減少、體溫正常 約2w后遺癥期 持久性錐體外系神經(jīng)異常 四聯(lián)癥：手足徐動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、

3、 聽(tīng)覺(jué)障礙、牙釉質(zhì)發(fā)育不全,,,臍靜脈插管單通道反復(fù)抽注換血,,,,外周動(dòng)靜脈同步換血,VS,臍靜脈插管單通道反復(fù)抽注換血,存在管道死腔，舊血換出率低 反復(fù)脫接注射器可致感染 抽注不同步，導(dǎo)致血壓波動(dòng) 并發(fā)癥：胃腸道缺血、出血和壞死性小腸結(jié)腸炎、心動(dòng)過(guò)緩、頻發(fā)早搏、影響腦的代謝以及引起顱內(nèi)壓增高。,,,,,外周動(dòng)靜脈同步換血,血容量始終保持穩(wěn)定，無(wú)血液動(dòng)力學(xué)的不良影響 對(duì)早產(chǎn)兒及極低體重兒有良好

4、的耐受性 可有效降低血清總膽紅素（主要是間接膽紅素） 迅速糾正溶血而導(dǎo)致的貧血，臨床效果滿(mǎn)意 方法簡(jiǎn)單、實(shí)用 并發(fā)癥少,換血途徑,換入途徑較粗頭皮靜脈、手背靜脈換出途徑橈動(dòng)脈（首選）、顳淺動(dòng)脈 、股動(dòng)脈 必要時(shí)臍靜脈切開(kāi),部位較表淺固定,且管腔相對(duì)較大,血流速度較快,,一字定位法十字法指壓顯露動(dòng)脈法,換血量及速度,換血總量 約為新生兒血容量（80ml+/kg）的2倍，即150~180ml/

5、kg，總量約 400~600ml?？倱Q血時(shí)間 2h內(nèi)輸注速度 要均勻，即200—300ml/h換出速度 每次更換血量為10-20ml，根據(jù)患兒的耐受力決定，基本是以入為出。,,換血量（X）與膽紅素?fù)Q出率（Y）的回歸曲線(xiàn)：Y＝3.265+0.316X，隨著換血量的增加，換出率逐漸降低22.65％ 14.61％ 8.51％，故150ml+/kg是最佳換血量

6、，可換出85%的致敏紅細(xì)胞和60%的膽紅素及抗體。,,,換血療法的護(hù)理,,（一）換血前的準(zhǔn)備　1告知，簽署同意書(shū)　環(huán)境準(zhǔn)備 在新生兒室輻射臺(tái)上進(jìn)行，室內(nèi)溫度維持26～28℃，空氣動(dòng)態(tài)消毒至少半個(gè)小時(shí)。,,3 用物準(zhǔn)備　無(wú)菌手套,治療碗、彎盤(pán)各 1個(gè), 血液標(biāo)本試管，輸血泵1部、一次性輸血器、24GA留置針、不同型號(hào)的注射器若 干、心電監(jiān)護(hù)儀等。藥物準(zhǔn)備 10 %葡萄糖、 生理鹽水、肝素1支、 10 %

7、葡萄糖酸鈣2支、 地西泮或苯巴比妥鈉、 急救藥物等。,,5 血源選擇Rh溶血病 Rh陰性、ABO血型同患兒ABO溶血病 O型紅細(xì)胞、AB型血漿6 換血前4h開(kāi)始禁食，或抽空胃液，使胃排空。 如已喂食，應(yīng)插胃管將其抽出，以防止嘔吐， 引起吸入性肺炎。,7 復(fù)溫　由醫(yī)生和護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行輸血查對(duì), 將所供血液置于室內(nèi)復(fù)溫30 min。8 動(dòng)靜

8、脈穿刺 ，靜脈留置針一路用于輸液,10%GS 維持，保持血糖的穩(wěn)定，同時(shí)便于給藥或搶救, 另一路用于輸血,用輸血泵控制速度。,,9 換血開(kāi)始前將連接輸出血液的各管道用肝素生理鹽水濕潤(rùn)保持抗凝狀態(tài) 。肝素的配制方法： 從2ml肝素鈉中抽0.16ml用NS稀釋至10ml，然后抽1ml注入100mlNS中，即1ml含1個(gè)單位的肝素,（二）換血時(shí)的護(hù)理1．將患兒置于輻射臺(tái)上，適度約束四肢。根據(jù)醫(yī)囑口服安

9、定或靜推苯巴比妥鈉,使患兒安靜。 給予心電監(jiān)護(hù)換血全過(guò)程,監(jiān)測(cè)血壓及心率、呼吸、血氧飽和度等。2．同時(shí)換血到一半時(shí)和結(jié)束時(shí)注射10％葡萄糖酸鈣？；每換50ml血輕搖血袋，以免紅細(xì)胞沉積。,,為什么要推鈣？ 枸櫞酸右旋葡萄糖保養(yǎng)液（ACD血100ml中含枸櫞酸鈉2.2g，枸櫞酸0.8g，葡萄糖2.45g），鈣離子與枸櫞酸鈉相結(jié)合，形成螯合物，致鈣離子的降低。什么是低鈣血癥？當(dāng)血鈣低于1.8mmol/L或游離鈣低于0.

10、9mmol/L時(shí)稱(chēng)低鈣血癥（Hypocalcemia）,,低鈣的表現(xiàn)有哪些？ 癥狀輕重不同，主要是神經(jīng)、肌肉的興奮性增高，表現(xiàn)為驚跳、手足抽搐、震顫、驚厥等。新生兒抽搐發(fā)作時(shí)常伴有不同程度的呼吸改變、心率增快和紫紺、或因胃腸平滑肌痙攣引起嚴(yán)重嘔吐、便血等胃腸癥狀。最嚴(yán)重的表現(xiàn)是喉痙攣和呼吸暫停。,,治療及注意事項(xiàng)： 10%葡萄糖酸鈣2ml/kg，用5%葡萄糖稀釋一倍緩慢靜注，不可注入過(guò)快以免引起循環(huán)衰竭和嘔吐等毒性反

11、應(yīng)。 注意：心率保持在80次以上，否則應(yīng)停止。 避免藥液外滲引起組織壞死。,,有觀點(diǎn)認(rèn)為：ACD可引起酸中毒，血鈣水平確有大幅度下降，但短時(shí)間后，有時(shí)不超過(guò)10分鐘即恢復(fù)正常。因此提出除非有心電圖及臨床檢查提示有低鈣血癥，否則不額外補(bǔ)鈣。,3．將首次及末次抽出的血標(biāo)本送檢。4．換血過(guò)程中應(yīng)注意保暖。5.密切觀察全身情況及反應(yīng)，持續(xù)監(jiān)視生命體征，換血完成后6h內(nèi)完成記錄。換血開(kāi)始、結(jié)束時(shí)間、出

12、入量、注射的藥物、患兒的反應(yīng)、生命體征等患兒情況。6．嚴(yán)格無(wú)菌操作。,,（三）換血后的護(hù)理 1．密切觀察病情，2-4h記錄一次，若有特殊情況及時(shí)處理并作好記錄。 傷口出血征象（臍部出血）、注意穿刺點(diǎn)有無(wú)流血，保持創(chuàng)口清潔，防止感染。 并發(fā)癥征象，如心功能不全、低血糖、低血鈣、低血鉀、酸中毒等 膽紅素腦病的早期癥狀,2 若繼續(xù)光療則按光療常規(guī)護(hù)理。注意觀察黃疸消退情況。 換血后初期，血漿膽紅

13、素 50%，但由于組織內(nèi)膽紅素再回入血漿、骨髓或脾臟中的致敏紅細(xì)胞的分解、換入紅細(xì)胞的衰老死亡， 30%，故8h、24h后再?gòu)?fù)查血清膽紅素濃度，決定是否需要進(jìn)行第2次換血。,,,,注意喂養(yǎng), 一般情況較好者, 可試喂糖水，如無(wú)嘔吐等異常情況可正常喂養(yǎng)。4 遵醫(yī)囑給予抗生素，預(yù)防感染。,,用物處理 換出的血液：2層或3層黃色醫(yī)療垃圾袋系好標(biāo)示識(shí) 清楚，以醫(yī)療垃圾處理血袋：醫(yī)療垃圾袋包裹置門(mén)口處回收帶血可循環(huán)使

14、用物品：清水沖洗后送供應(yīng)室消毒,成分輸血,好處：1.根據(jù)病情選擇，缺什么輸什么，提高治療效果。2. 減少輸血不良反應(yīng)，提高輸血安全性。3. 便于保存，使用方便。4. 一血多用，節(jié)省血源。5. 減少輸血傳染病。,,一、紅細(xì)胞成分 濃縮紅細(xì)胞 懸浮紅細(xì)胞或紅細(xì)胞懸液

15、 少白細(xì)胞紅細(xì)胞或 懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞 洗滌紅細(xì)胞 冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞,,二、血小板成分?。ㄒ唬?濃縮血小板 （二）機(jī)器單采血小板三、血漿（一） 新鮮冰凍血漿 （FFP）（二） 普通冰凍血漿,,（一） 濃縮紅細(xì)胞（CRC）制備方法：全血離心

16、后去除血漿剩余部分為濃縮紅細(xì)胞。 特點(diǎn)（1）體積大約是全血的一半左右；（2）血細(xì)胞比容0.65～0.80；（3）紅細(xì)胞含量幾乎和全血相同；（4）白細(xì)胞的含量也和全血基本相同；,,適應(yīng)證：（1）一般用于各種血容量正常的貧血病人；（2）急性出血或手術(shù)病人失血低于1500ml者；（3）心肝腎功能不全者；（4）小兒或老人輸血；（5）妊娠晚期伴有貧血者和一氧化碳中毒者等。,,（二）懸浮紅細(xì)胞或紅細(xì)胞懸液（CRCs)　

17、　 這是目前臨床上用量最大的一種紅細(xì)胞制劑?！?制備方法：基本與濃縮紅細(xì)胞相同，只是最后血漿分出后，將紅細(xì)胞添加劑加入到濃縮紅細(xì)胞袋中并混勻。代血漿（大多含羥乙基淀粉和葡萄糖）或晶體鹽保存液。,,特點(diǎn)：（1）血細(xì)胞比容0.50～0.65；（2）紅細(xì)胞含量和濃縮紅細(xì)胞相同；（3）白細(xì)胞的含量也和濃縮紅細(xì)胞基本相同；（4）在濃縮紅細(xì)胞的基礎(chǔ)上加入紅細(xì)胞添加液,降低了紅細(xì)胞的粘稠度使輸注時(shí)更加順利,全部操作在密閉

18、條件下完成。 適應(yīng)證：與濃縮紅細(xì)胞相同。,,（三）少白細(xì)胞紅細(xì)胞（LPRC）或懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞 特點(diǎn)：　在濃縮紅細(xì)胞或懸浮紅細(xì)胞的基礎(chǔ)上去除絕大部分的白細(xì)胞從而降低了由白細(xì)胞引起的免疫性輸血反應(yīng)和疾病的傳播。 殘存白細(xì)胞數(shù)量≤2.5×106/200ml全血。,,適應(yīng)證：（1）各類(lèi)需要輸注紅細(xì)胞的病人（2）特別適合于已有白細(xì)胞抗體的病人、骨髓移植和器官移植的病

19、人。,,（四）洗滌紅細(xì)胞（WRC）　　這是一種目前認(rèn)為比較安全的紅細(xì)胞制劑。特點(diǎn)：　 在少白細(xì)胞紅細(xì)胞的基礎(chǔ)上用無(wú)菌生理鹽水反復(fù)洗滌三遍以上制備而成，去除了80％以上的白細(xì)胞和98％的血漿蛋白，也去除了大量的細(xì)胞碎屑、代謝產(chǎn)物、抗凝劑、乳酸鹽、鉀、氨和微聚物，同時(shí)也損失了大約20％以上的紅細(xì)胞。,,適應(yīng)證：（1）各類(lèi)需要輸注紅細(xì)胞的病人（2）對(duì)血漿蛋白有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的病人（3）自身免疫性溶血性貧血；（4）陣發(fā)性血紅蛋白尿；