早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理與評估隨訪基礎(chǔ)版特配迷你圓桌會使用

1、早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理與評估隨訪——標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)上的個體化策略,主要內(nèi)容,3,早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)管理,2,早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理策略早產(chǎn)兒院內(nèi)營養(yǎng)管理新策略早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受,我國是早產(chǎn)兒大國之一,Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,NO. 9 剛果民主共和國 341

2、400,,NO. 6 美國517400,NO. 8 菲律賓 348900,,NO. 1 印度3519100,NO. 2 中國1172300,NO. 10 巴西 279300,NO. 7孟加拉國 424100,NO. 4 巴基斯坦 748100,NO.5 印度尼西亞 675700,NO. 3尼日利亞 773600,世界衛(wèi)生組織早產(chǎn)兒報告：早產(chǎn)兒人數(shù)最多的10個國家,中國早產(chǎn)兒面臨的最大挑戰(zhàn)—營養(yǎng)管理,早產(chǎn)兒供需矛盾突出

3、早產(chǎn)兒發(fā)育不成熟，消化吸收功能弱宮內(nèi)營養(yǎng)儲備不足出生后并發(fā)癥多，代謝消耗快速生長需要更多的能量和營養(yǎng)素,中國早產(chǎn)兒EUGR發(fā)生率較高,Clarck RH, et al. Extrauterine Growth Restriction Remains a Serious Problem in Prematurely Born Neonates. Pediatrics 2003; 111: 986-90.早產(chǎn)兒營養(yǎng)調(diào)查協(xié)作組.新生

4、兒重癥監(jiān)護病房中早產(chǎn)兒營養(yǎng)相關(guān)狀況多中心調(diào)查974例報告.中華兒科雜志.2009;47(1):12-17.,12,EUGR: - 影響生長發(fā)育 - 對神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育影響是不可逆的,中國EUGR率高于美國,營養(yǎng)攝入不足，體重增長緩慢增加神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后差的機率,9.Ehrenkranz RA, Dusick AM, Vohr BR, et al. Growth in the Neonata

5、l Intensive Care Unit Influences Neurodevelopmental and Growth Outcomes of Extremely Low Birth Weight Infants. Pediatrics 2006;117:1253-61.,超低出生體重兒住院期間的生長 ：12.0 vs. 21.2 g/kg/天,早產(chǎn)兒追趕性生長過程中營養(yǎng)攝入不足和過多危害近期及遠期健康,王丹華.中國當(dāng)代兒科雜

6、志. 2014;16(7):664-669ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(5):596-60,營養(yǎng)攝入不足,,生長遲緩,,神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育障礙,營養(yǎng)攝入過多,遠期心血管疾病發(fā)生風(fēng)險高,,遠期代謝綜合征風(fēng)險高,目前早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理中存在的問題,當(dāng)早期早產(chǎn)兒需要的時候，我們給予他們的太少！當(dāng)后期他們的需求減少的時候，我們

7、給予的太多！,主要內(nèi)容,3,早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)管理,2,早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理策略 早產(chǎn)兒院內(nèi)營養(yǎng)管理新策略早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受,國際權(quán)威指南對早產(chǎn)兒營養(yǎng)的建議,超低和極低出生體重兒腸內(nèi)喂養(yǎng)的合理策略,權(quán)威指南推薦早產(chǎn)兒首選母乳喂養(yǎng),ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50:85–91《中華兒科雜志》編輯委員會 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組.早產(chǎn)

8、兒管理指南.中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南.中華小兒外科雜志.2013;34(10):782-787J Pediatr 2013;162:S17-25 J Pediatr 2013;162:S90-100Guidelines for Feeding Very Low BirthWeight Infants.Nutrients.2015;7:423-442,早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng),蛋白含量高，合理的蛋白組成含有低聚糖：促進腸道健康

9、菌群定植抗感染和免疫調(diào)節(jié)： 巨噬細(xì)胞 、乳鐵蛋白、溶菌酶和分泌性 IgA等富含長鏈多不飽和脂肪酸對促進早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和視網(wǎng)膜的發(fā)育有積極的意義,早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng),近期益處促進胃腸功能成熟、降低院內(nèi)感染、NEC 和 ROP 患病率遠期益處促進神經(jīng)運動發(fā)育和減少代謝綜合征的風(fēng)險這些益處影響早產(chǎn)兒的健康和遠期預(yù)后，是任何配方奶所不能替代的,母乳不能完全滿足早產(chǎn)兒特殊營養(yǎng)需求,指南推薦早產(chǎn)兒使用母乳營養(yǎng)補充劑強化母乳,ESPGHA

10、N Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50:85–91《中華兒科雜志》編輯委員會 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組.早產(chǎn)兒管理指南.中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南.中華小兒外科雜志.2013;34(10):782-787J Pediatr 2013;162:S17-25 J Pediatr 2013;162:S90-100Guideline

11、s for Feeding Very Low BirthWeight Infants.Nutrients.2015;7:423-442,強化母乳更適合早產(chǎn)兒營養(yǎng)需求,母乳+強化劑與未強化早產(chǎn)母乳的主要成分（單位/100ml）,Taeusch HW, et al. Avery’ Diseases of the Newborn. 8st Ed. 2004.,,使用母乳強化劑有利于早產(chǎn)兒體重增長,Kuschel CA, Harding JE.

12、 Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000343.,8項臨床研究結(jié)果的薈萃分析結(jié)果證實：母乳強化劑使用組較不使用強化劑的對照組更有利于早產(chǎn)兒體重增長,強化母乳喂養(yǎng)降低早產(chǎn)兒院內(nèi)感染率,母乳強化劑應(yīng)用研究協(xié)作組.中華兒科雜志.2012;50(

13、5):336-342,感染發(fā)生率 (%),,降低50%,P=0.021,來自北京協(xié)和醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院125名胎齡≤34周，出生體重≤1800g的早產(chǎn)兒納入研究,母乳強化劑的使用,添加時間：奶量50～100ml/kg.d增加速率：逐日增加注意事項 －觀察喂養(yǎng)耐受性 －現(xiàn)配現(xiàn)用,早產(chǎn)兒配方乳,ESPGHAN Committee on Nutrition. J

14、 Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50:85–91《中華兒科雜志》編輯委員會 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組.早產(chǎn)兒管理指南.中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南.中華小兒外科雜志.2013;34(10):782-787J Pediatr 2013;162:S17-25 J Pediatr 2013;162:S90-100Guidelines for Feeding Very Low Birt

15、hWeight Infants.Nutrients.2015;7:423-442,早產(chǎn)兒配方乳,能量密度: 標(biāo)準(zhǔn) 80 kcal/dl (部分可達90 kcal/dl 或100 kcal/dl)蛋白: 3.0或3.3 g/100 kcal脂肪: 40%* MCT; DHA, ARA碳水化合物: 40% 乳糖, 60% 葡萄糖聚合物礦物質(zhì): Ca 165 mg/100 kcal, P 83 mg/100 kcal鐵: 1.4

16、mg/dL,ESPGAN.JPGN 2010;50: 85–91,腸外營養(yǎng),定義：當(dāng)新生兒不能或不能完全耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時，完全或部分由靜脈供給熱量、液體、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等來滿足機體代謝及生長發(fā)育需要的營養(yǎng)支持方式,腸外營養(yǎng),薈萃分析顯示早產(chǎn)兒中早期積極的腸外營養(yǎng)減少體重丟失縮短恢復(fù)出生體重時間改善CGA 36周時的預(yù)后不增加患病率和死亡率,Moyses HE,et al. Am J Clin Nutr

17、 2013:97:816-26,腸外營養(yǎng)支持途徑,適用于短期(<2周)應(yīng)用液體滲透壓<900mOsm／L,中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南.中華小兒外科雜志.2013;34(10):782-787,周圍靜脈,包括：外周靜脈導(dǎo)人中心靜脈(PICC)置管、中心靜脈導(dǎo)管 (CVC)、臍靜脈導(dǎo)管適用于液體滲透壓高或使用時間長的情況預(yù)計較長時間接受腸外營養(yǎng)的患兒，推薦使用中心靜脈,中心靜脈,早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)的組成及每日需要量,中國新

18、生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南.中華小兒外科雜志.2013;34(10):782-787,ELBW和VLBW的 腸外營養(yǎng),生后2小時內(nèi)開始輸注氨基酸： 從3 g/kg/d開始 (最少 1.5g/kg/d) ，增加至3.5 ～4.0g/kg/d 生后24小時內(nèi)開始使用脂肪乳劑，從1.0 g/kg/d 開始，增加到2.5 ～3.0 g/kg/d 葡萄糖輸注速率從4 ～ 8mg/kg/min開始，血糖維持正常下每日增加 1 ～ 2 mg/kg

19、/min ,最大11 ～ 14 mg/kg/min 腸內(nèi)營養(yǎng)未達到全量的90%時不要停止TPN,早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀況的評估指標(biāo),定期進行營養(yǎng)評估:了解早產(chǎn)兒生長情況，利于早期發(fā)現(xiàn)生長發(fā)育異常的高危兒利于喂養(yǎng)方案營養(yǎng)干預(yù)策略的制定和效果評估體格發(fā)育指標(biāo)恢復(fù)出生體重時間，體重增加速度，階段性體重、頭圍、身長增長，體格發(fā)育指標(biāo)在生長曲線中百分位數(shù)水平及其變化，體重Z評分變化，等 采用生長發(fā)育曲線評估代謝評估血清BUN，白蛋白，前白蛋

20、白，AKP等,王丹華 .中國兒童保健雜志 .2011;19 ( 9):780-782J Pediatr 2013;162:S90-100,宮內(nèi)生長曲線最常用Fenton曲線,宮內(nèi)生長曲線是當(dāng)前早產(chǎn)兒早期生長評價的最主要方法,張亞欽,等.中國兒童保健雜志.2013;21(8):820-823http://www.ucalgary.ca/fenton/2013chart,男孩,女孩,主要內(nèi)容,3,早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)管理,2,早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理

21、策略早產(chǎn)兒院內(nèi)營養(yǎng)管理新策略早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受,早產(chǎn)兒未成熟腸道特點,細(xì)胞少, 酶活力不足腸道通透性增加腸道動不足和失調(diào)易罹患NEC缺乏正常菌群,早產(chǎn)兒小腸動力紊亂,Berseth CL, J Pediatr,胃十二指腸結(jié)合部,足月兒,早產(chǎn)兒（32周）,胃十二指腸結(jié)合部,近端十二指腸,十二指腸中段,遠端十二指腸,From: Cormack & Bloomfield, J Paed Child Health 2006;4

22、2:458-63,早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受,最主要表現(xiàn)為胃潴留，但在小的早產(chǎn)兒，胃潴留可以是胃腸道發(fā)育未成熟的表現(xiàn)腹脹和嘔吐也是喂養(yǎng)不耐受的表現(xiàn)無創(chuàng)通氣的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受最常見的臨床表現(xiàn)是腹脹VLBW早產(chǎn)兒出生后的第一周內(nèi)通常會出現(xiàn)膽汁樣潴留,Silvia Fanaro. Early Human Development 2013;89: S13–S20,根據(jù)臨床評估結(jié)果針對不同原因?qū)е碌奈桂B(yǎng)不耐受進行處理,仔細(xì)臨床評估評估,未發(fā)現(xiàn)異常,

23、根據(jù)臨床情況決定是否重新開始喂養(yǎng),重新開始喂養(yǎng),減少喂養(yǎng)（減少20%）延長喂養(yǎng)間隔時間（Q6如Q8）幫助排大便使用特殊配方（血便但一般情況好）,發(fā)現(xiàn)異常,檢查感染的方法：血常規(guī)，CRP，血培養(yǎng)檢查NEC的方法：腹部X線,禁食24小時從半量重新開始喂養(yǎng)臨床密切觀察,需要排除感染和NEC,考慮NEC或感染禁食并進行積極治療,X線正常,X線異常,早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的處理策略,判斷是否有病理性因素喂養(yǎng)方法喂養(yǎng)物質(zhì)促胃腸動力藥物

24、益生菌,Silvia Fanaro. Early Human Development 2013;89: S13–S20,非營養(yǎng)性吸吮促進胃腸道功能成熟早期微量喂養(yǎng)有助于建立腸內(nèi)營養(yǎng)目前的研究未顯示間隙喂養(yǎng)與持續(xù)喂養(yǎng)哪種方式更好，但在ELBW早產(chǎn)兒，持續(xù)喂養(yǎng)可能較好,,,母乳配方奶、深度水解蛋白配方、奶粉液態(tài)奶,處理早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受過程中的一些細(xì)節(jié)措施,體位: 喂養(yǎng)時嬰兒頭部抬高≥30度，右側(cè)臥以促進胃排空持續(xù)呼氣末正壓通氣(

25、 CPAP )可能導(dǎo)致胃腸膨脹(被吞下的空氣)：CPAP的患兒可經(jīng)幽門喂養(yǎng)或經(jīng)口胃管小量喂養(yǎng)并在喂養(yǎng)前1h開放胃管將氣體放出過量喂養(yǎng)( ≥175 mL/ kg-1?d-1 ) 可能導(dǎo)致嘔吐或腹瀉和殘留量：減少喂養(yǎng)量注意排便通暢,嚴(yán) 超 英,等.實用兒科臨床雜志.2010;25(14):1117-1120,主要內(nèi)容,3,早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)管理,2,早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理策略早產(chǎn)兒院內(nèi)營養(yǎng)管理新策略早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受,早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng):現(xiàn)狀,大

26、部分早產(chǎn)兒出院時生長和骨礦物化欠佳對營養(yǎng)素的需求仍高于足月兒出院后4-6個月的生長與神經(jīng)發(fā)育密切相關(guān)通常被忽視,喂養(yǎng)9個月后，出院后早產(chǎn)兒配方喂養(yǎng)組較普通配方組體重大,P=0.012,喂養(yǎng)9個月后，出院后早產(chǎn)兒配方喂養(yǎng)組較普通配方組身長長,P=0.005,早產(chǎn)兒出院后繼續(xù)強化喂養(yǎng)可獲得良好生長發(fā)育,Lucas A, et al. Pediatrics. 2001 Sep;108(3):703-11.,出院后強化營養(yǎng)幫助早產(chǎn)兒實

27、現(xiàn)追趕性生長,非母乳喂養(yǎng),早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)方案,母乳喂養(yǎng)：首選直接母乳喂養(yǎng)，需短期、動態(tài)觀察、評估，體重增長緩慢者需母乳部分強化母乳全部擠出，按調(diào)配要求加強化劑部分強化母乳抱授部分，擠出部分全強化,2024/3/11,早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)方案,2024/3/11,配方乳喂養(yǎng)根據(jù)早產(chǎn)兒出生體重、出院時是否存在EUGR及程度決定選擇普通嬰兒配方奶出院后配方奶(2階段早產(chǎn)兒配方奶),不同配方奶的主要營養(yǎng)成分水平,國外推薦出院后強化營養(yǎng)

28、的持續(xù)時間,ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(5):596-603The American Academy of Pediatrics has recognized the importance of the post discharge period and recommends PDF in the,給予出院后早產(chǎn)兒強

29、化營養(yǎng)配方至校正年齡9個月,歐洲兒科胃腸病肝病與營養(yǎng)學(xué)會,美國兒科學(xué)會,給予較大/出院后早產(chǎn)兒出院后強化營養(yǎng)配方喂養(yǎng)至少至校正月齡40周，甚至52周,我國推薦出院后強化營養(yǎng)的持續(xù)時間,早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)管理專家共識建議：PDF配方喂養(yǎng)的時間為早產(chǎn)兒出院后至少至校正年齡3個月， 有條件時可至校正年齡1歲同時還強調(diào)：臨床醫(yī)生可根據(jù)早產(chǎn)兒出院后定期隨訪中的營養(yǎng)狀況及其體格發(fā)育監(jiān)測的指標(biāo)，包括體重、身長、頭圍的生長曲線是否正常等進行判斷，充分考

30、慮個體差異后予以調(diào)整和指導(dǎo)因此，早產(chǎn)兒出院后強化營養(yǎng)的時間不能以某一個體重或時間的標(biāo)準(zhǔn)而定，要根據(jù)早產(chǎn)兒校正年齡體格生長各項指標(biāo)在同月齡的百分位數(shù)，最好達到生長曲線圖的25-50 百分位，而且要看個體增長速率是否滿意,朱建幸.中國新生兒科雜志.2009;24(3):168-169 王丹華.中國兒童保健雜志.2011;19(9):780-782中華小兒外科雜志.2013;34(10):782-787,早產(chǎn)兒出院后其他營養(yǎng)成分的補充

31、維生素和礦物質(zhì),2010年《 ESPGHAN早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持建議》推薦早產(chǎn)兒對維生素D的攝入量為800–1000IU/d，對鐵的攝入量為2–3mg·kg?1·d?12013年《國際早產(chǎn)兒喂養(yǎng)共識》指出：早產(chǎn)兒出院后追趕性生長階段對礦物質(zhì)的需求要高于足月兒，如果采用富含礦物質(zhì)的出院后配方奶或強化母乳喂養(yǎng)，無需額外補充礦物質(zhì)，至于維生素D，暫無證據(jù)表明早產(chǎn)兒出院后需要大劑量補充維生素D早產(chǎn)兒出院后鐵流失較多，E

32、SPGHN和AAP推薦早產(chǎn)兒出院后1年內(nèi)補充鐵劑，推薦補鐵劑量為2 mg/kg/d,J Pediatr 2013;162:S90-100,,建立早產(chǎn)兒出院后隨訪系統(tǒng),目的：評估生長、運動發(fā)育，早期干預(yù)，減輕后遺癥，幫助早產(chǎn)兒獲得良好預(yù)后隨訪時間：根據(jù)早產(chǎn)兒具體情況個體化調(diào)整出院后1-2周內(nèi)首次隨診校正年齡6個月內(nèi)每月一次校正年齡7-12月內(nèi)每2月一次建議隨訪到至少2歲,中國兒童生長發(fā)育曲線,2005測定、2009發(fā)布中國兒童生