2018年患者十大安全目標管理培訓

1、患者十大安全目標及措施,,上海藍十字腦科醫(yī)院醫(yī)務科2016年9月16日,,生命所系 性命相托,,,,海恩法則的啟示,保證安全，預防為主： 1、要預防死亡重傷事故，必須預防輕傷害事故；2、要預防輕傷害事故，必須預防無傷害無驚事故；3、預防無傷害無驚事故，必須消除日常不安全行為與不安全狀態(tài)；4、能否消除日常不安全行為與不安全狀態(tài)，取決于日常管理是否到位。,,目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。(腕帶、交接

2、、確認)目標二：建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通、完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時傳遞關鍵信息、做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。(有效溝通、特殊情況、口頭醫(yī)囑、雙重復核、保留安瓶)目標三：強化手術安全核查，防治手術患者、手術部位及術式錯誤。（體表標示、四方確認 、手術暫停、安全核對 ）目標四：嚴格執(zhí)行“手衛(wèi)生”規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求減少醫(yī)院感染的風險。（七步洗手、無菌操作、醫(yī)療廢棄）,,目標五：規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安

3、全。（藥品擺放、安全用藥、藥師介入、配伍禁忌、重點藥品觀察、高危藥品警示）目標六：強化臨床實驗室“危急值”報告制度。（危急值、登記報告）目標七：防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害的發(fā)生。目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。（防跌倒、防壓瘡、防墜床、警示標記、報告評定）目標九：主動上報醫(yī)療安全不良事件。目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，提高患者對醫(yī)療服務質量和安全的滿意度。,,身份溝通核部位洗手用藥驗危急別倒別壓不良報鼓勵病安

4、與管理,,目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。,主控部門：醫(yī)務科、 護理部相關支持配合部門：各臨床科室、醫(yī)技科室支持配合。,,一、建立患者身份識別制度，目的是通過嚴格執(zhí)行查對制度，以提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性，確保所執(zhí)行的診療活動過程準確無誤，保障每一位患者的安全。二、正確識別患者身份的要求：（一）腕帶管理：1、急診、住院患者均需佩戴識別身份的腕帶：2、腕帶標識清楚，需注明患者姓名、出生年

5、月、住院號、性別、藥物過敏名稱等信息，紅色腕帶代表藥物過敏者，藍色腕帶代表無藥物過敏史者；急診昏迷、神志不清的無名氏患者佩戴的“腕帶”，標記為“無名氏+大寫字母”作為臨時姓名。3、佩戴腕帶前需核對患者信息。腕帶佩戴松緊適宜，保證皮膚完整無損傷、手部血運良好?；颊叱鲈簳r及時取下腕帶。,,（二）識別方法1、院內所有場所都應使用“姓名”和“出生年月”兩種方法識別患者身份。2、對實施手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中使

6、用“腕帶”，作為操作前、用藥前、輸血前診療活動時識別患者的一種必備的手段。3、在重癥監(jiān)護病房、手術室、急診搶救室、新生兒等科室使用“腕帶”，作為操作前、用藥前、輸血前診療活動時識別患者的一種必備的手段。（三）在以下情況必須嚴格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份：1、在標本采集、給藥或輸血等各類診療活動前。2、臨床科室、手術室、藥房、血庫、檢驗中心、醫(yī)技檢查科室等任何與患者有關的診療活動。3、在交接患者的關鍵流程中，有對患者準確性識

7、別的具體措施、交接程序與記錄。（四）關鍵流程患者身份識別措施：1、患者門診就診、入院身份核對（1）門診掛號處：患者需填寫掛號信息單或持有效證件掛號，確保第一手資料的準確性。,,（2）入院患者身份核實要求：a）所有類型患者身份（醫(yī)保、市外醫(yī)保、農合、自費）入院前均須核對。b)門診入院患者由入院登記處負責核對，急診入院患者由急診護士核對，方能辦理入院手續(xù)，并在《入院證》反面記錄核對情況；因故未能當時進行身份核對（未帶證件、病情重等

8、），由門、急診與收治病區(qū)當值護士進行書面交接。病區(qū)護士長督促患者在入院三日內提供身份核實相關證明，并核實。對未帶醫(yī)保卡者則作“特殊”記錄，若三日內能提供醫(yī)?？ǎ≡菏召M將患者電腦信息改為“醫(yī)?！睜顟B(tài)。c)統(tǒng)一規(guī)范核對內容的要求：醫(yī)保病人：醫(yī)?？ǎㄏ嗥磺逦鷷r需核對身份證）自費病人：身份證d）科室將患者身份核對的情況及時與醫(yī)保辦溝通，由醫(yī)保辦負責完成患者身份核對的電腦標記。,,（五）發(fā)現患者“冒名頂替”時的處理：1、科室發(fā)現患者

9、“冒名頂替”者，護士長要求患者提供有效證件，確認患者真實身份，發(fā)現科室負責人（科室主任或護士長）知會住院登記處更改患者電腦基本信息（姓名、年齡、性別、住址等），住院登記處完成信息變更后，通知科室醫(yī)護人員隨同病歷存檔。2、若患者不配合更改信息，由科室主任、護士長告知風險并勸其辦理出院。以“冒名”者身份的資料進行歸檔的病案，要由醫(yī)保辦、醫(yī)務科負責人作特殊簽字，并另行存放。,,目標一應知應會,1.我院住院患者的唯一標識是住院號，使用住院號可

10、以獲得患者的信息，所有住院患者帶腕帶。對門診就診患者使用醫(yī)保卡或新型農村合作醫(yī)療卡和身份證號碼等進行管理。2.在執(zhí)行下列操作時，需要(請問您叫什么名字？)讓患者或其家屬陳述患者姓名，并要求同時使用兩種以上方式核對患者身份，如姓名、出生年月、床號、病歷號：（1）在有創(chuàng)診療活動前（2）在標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時（3）在轉接患者時3.在轉接患者時，除了要核對患者身份還要進行登記。轉入、轉出科室完整填寫《轉科病人交

11、接記錄單》。我院使用的交接單有三種《危重病人交接記錄單》《轉科病人交接記錄單》《手術病人交接記錄單》4.在實施操作、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者身份的辯識工具。對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辯識工具。,,,目標二：建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通、完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時傳遞關鍵信息、做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。,主控部門：醫(yī)務科相關支持配合部門：各臨床科室、醫(yī)技科室支持配合。,,一、目的：建立醫(yī)務

12、人員之間的有效溝通程序，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，確保在緊急、特殊情況下對患者做出正確的處置，以減少在信息傳遞過程中的差錯。二、管理制度（一）口頭醫(yī)囑執(zhí)行管理規(guī)定：1、醫(yī)院原則上不主張使用口頭醫(yī)囑，僅在患者病情緊急需立即處理和搶救時才允許執(zhí)行醫(yī)師使用口頭醫(yī)囑。2、執(zhí)行口頭醫(yī)囑時要求：（1）醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行護士應立即復述口頭醫(yī)囑內容，用藥需經雙人核對，執(zhí)行前再次復述，得到醫(yī)師確認后方可執(zhí)行。（2）口頭醫(yī)囑執(zhí)行后記錄至《護理

13、記錄單》中。（3）執(zhí)行護士保留空安瓿至搶救結束后，再次核對確保無誤。（4）醫(yī)生于搶救結束后立即補開口頭醫(yī)囑。,,（二）處理危急值的醫(yī)囑管理：臨床輔助科室向病區(qū)電話通知患者相關檢查的危急值，管床醫(yī)生或值班醫(yī)生接到通知后，口頭復核匯報的數值，得到對方的確認后，登記在《危急值登記本》中，根據危急值的臨床意義，開出醫(yī)囑，對患者采取有效措施進行處理，并及時在病程中記錄。三、實施與監(jiān)測：1、特殊情況下醫(yī)囑的正確執(zhí)行從兩個方面檢查：搶救醫(yī)囑

14、的規(guī)范執(zhí)行情況和危急值正確處理與分析、記錄情況。2、在督導檢查期間分別抽查內、外科重危、搶救醫(yī)囑5份，從上述兩個方面檢查：搶救醫(yī)囑的規(guī)范執(zhí)行和危急值正確處理與分析、記錄情況。,,目標二應知應會（一）,A醫(yī)生：1.新入院病人、轉科、手術后病人的醫(yī)囑應盡快在病人到達病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在半小時內開出。2.下達醫(yī)囑的時間要精確到分，由HIS系統(tǒng)自動生成，不得修改。特殊情況需要對醫(yī)囑進行補充說明的，醫(yī)生要在“醫(yī)囑說明

15、欄”中注明如靜滴每分鐘的滴數或毫升數。3.醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。,,目標二應知應會（二）,B護士：護士應及時處理執(zhí)行醫(yī)囑，做到雙人核對，不得擅自更改或取消醫(yī)囑。對明顯違反診療常規(guī)醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護士有責任及時通知醫(yī)生進行更改。對可疑醫(yī)囑，必須查清確認后方可執(zhí)行。醫(yī)囑處理遵循先臨時后長期的原則。按照：“核對-確認-生成-打印各種執(zhí)行單和醫(yī)囑變更單-執(zhí)行”處理醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑需

16、簽名及記錄執(zhí)行時間。因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時（如患者拒絕執(zhí)行、臨時離開醫(yī)院等），要及時向主管醫(yī)生報告，并在護理記錄單中記錄，必要時向接班護士交班。護士根據醫(yī)生的醫(yī)囑對病人進行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護士不得給病人進行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護士有權根據心肺復蘇搶救程序等護理規(guī)范對病人進行緊急處置，并及時報告醫(yī)生。,,目標三：強化手術安全核查，防治手術患者、手術部位及術式錯誤。,主控部門：手術室、手術科室相關支

17、持配合部門：手術室、各手術科室支持配合。,,一、定義：手術安全核查；是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方分別在麻醉實施前、手術切皮前和患者離開前，同時對患者身份和手術部位等內容進行確認的工作。二、手術安全核查制度（一）外科術前核查:1、手術患者均應佩戴有患者身份識別信息的標識以便核查。2、病區(qū)責任醫(yī)師、責任護士——確定患者的術前討論與各項病史記錄、知情同意、檢驗/影像檢查資料。特別要求的儀器或植入物等準備工作已經

18、全部完成。病區(qū)術前核查內容嚴格按《外科手術交接記錄單》進行逐項核對并簽名。,,3、外科手術醫(yī)師――根據?？剖中g方式確定常規(guī)手術部位。如遇選擇側開術式患者則在手術部位切皮處做體表標記，并行術前訪視，主動邀請患者參與認定，避免錯誤的患者、錯誤的部位、實施錯誤的手術。體表標記需在手術鋪巾時仍然清晰可見。（二）外科手術患者交接核查：1、病區(qū)---手術間，與轉運醫(yī)生雙方確認手術前準備完成情況及記錄，所需必要的文件資料（如：病歷、影像資料、術中

19、特殊用藥等）是否備妥。并按《外科手術交接記錄單》進行逐項核對并簽名。2、在手術間，護士與麻醉醫(yī)師使用兩種身份識別方式確認患者身份，手術方式并與當日手術安排表核對無誤后方可執(zhí)行術前麻醉準備。,,3、麻醉醫(yī)生與巡回護士使用兩種身份識別方式確認患者身份，核對手術方式、手術部位、基本情況，核對無誤后方可完成交接，4、實施“暫?！辈閷Τ绦颍夯颊哌M入手術間后，在手術開始實施前時刻（即切皮前），手術確認由麻醉醫(yī)師主持，外科醫(yī)師、麻醉師、巡回護士

20、三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》，最后確認無誤方可實施手術。（三）實施手術確認的步驟如下：1、麻醉實施前，由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術室護士按《手術安全核查表》中內容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡），手術方式、手術部位與標示、知情同意、麻醉安全檢查、體外循環(huán)設備安全檢查、皮膚準備、靜脈通路建立、過敏史、抗菌藥皮試結果、術前備血等其它內容。2、手術開始前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術室護士按上述方式核對患者身份、手術方式、手

21、術部位與標識并確認風險預警等內容，手術室護士陳述手術物品及儀器準備情況。,,3、患者離開手術室前，由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士按上術方式共同檢查患者身份，實際手術方式，清點用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性，各種管道，確認患者去向等內容。4、由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術室護士三方檢查人確認后分別簽名。5、手術確認必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。三、實施與監(jiān)測1、所有手術病人入手術

22、室時應佩戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。2、手術安全核查表格應按核查制度適時填寫并簽字。3、外科術前、術中、術后確保每一例患者的手術核查制度落實。,,目標三應知應會（一）,1.患者、手術部位標識：（1）凡有左右之分的手術均須做手術部位標記。 標注時間：A急診：由外科主刀醫(yī)生診斷后取得病人及家屬同意后做標記。B住院：手術前一天由主刀醫(yī)生取得病人及家屬同意后做標記。（2）手術標記方式以記號筆標示手術切開線或以空心圓標示

23、并注明為“左”、“右”側（以L，t 、R，t標注）。（3）無法標示手術部位，如眼睛，已有紗布、石膏、牽引器等統(tǒng)一標記于部位或包扎物上方4—5cm處。（4）不做手術部位標記，準備好一份書面的替代程序（手術部位確認圖表）。A單器官手術，如腹部、心臟、陰道、尿道、肛門手術等； B沒有明確部位的手術或操作，如心導管手術；C牙齒的侵入性操作，但需在病歷上記錄或相關的放射資料做好記號；D不適合做皮膚標記的嬰幼兒；E病人拒絕標記部位。,,,手術部

24、位確認圖（替代）,,（三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。 1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。 2.實施“三步安全核查”，并正確記錄： （1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

25、 （2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 （3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。,,3.手術院感風險評估表應在手術結束后填寫。 4.手

26、術安全核查項目填寫完整。 5.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術室之外的內科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。 6.手術核查手術風險評估執(zhí)行率≥95%。 7.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。,,目標三應知應會（二）,2.擇期手術的術前管理及評估：（1）完成術前檢查與評估工作后，方可下達擇期手術醫(yī)囑（了解病人術前準備是否充分、術前檢查是否齊全、所有結果是否回報、是否適合手術）

27、。（2）病人病情、手術風險、自付費項目等內容需知情告知。（3）術中病理診斷（快速冰凍）應實現術前知情告知和簽字制度：“根據術中所見，可能會進行快速冰凍診斷，明確腫瘤性質或切緣。術中冰凍診斷可能診斷不明或偏差，最終病理診斷以石蠟切片診斷為準?！?,目標三應知應會（三）,3.嚴格執(zhí)行《手術安全核查制度》規(guī)定，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方共同實施麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前的“三步安全核查”，正確記錄并簽名。4.準備切開

28、皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對手術類型與切口清潔程度、麻醉分級和手術時間等內容，并正確記錄。,,目標四：嚴格執(zhí)行“手衛(wèi)生”規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求減少醫(yī)院感染的風險。,主控部門：護理部、院感辦 相關支持配合部門：全院門診部、住院部各臨床、醫(yī)技科室支持配合。,,一、定義：手衛(wèi)生：為醫(yī)務人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手：醫(yī)務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，

29、去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科手消毒：外科手術前醫(yī)務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。二、管理制度詳見《手衛(wèi)生SOP》,,三、實施與監(jiān)測：（兩種方法）隨機目測法：每月抽查重點科室（手術室、治療室、口腔科）各10個操作，并計算出洗手依從性。隨機手部采樣監(jiān)測：每月全院5-10份隨機手部采樣，以結果

30、監(jiān)測為導向提高洗手依從性。（采樣科室覆蓋全院各科室）四、培訓1、對象：全院員工2、培訓形式：講授、視頻3、效果：全院人員掌握手衛(wèi)生指證、七步洗手法等。,,（二）醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。1.對員工提供手衛(wèi)生培訓。 2.有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。 3.手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%。其他部門不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%4.職能部門有對規(guī)

31、范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。,,目標四應知應會,1、加強手衛(wèi)生意識，有肉眼可見污物時要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。2、普通洗手方法：手術室、ICU工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風險時使用七步法，每步至少要做5次。3、快速手消毒擦手：使用六步法。,,目標五：規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全,主控部門：藥劑科相關支持配合部門：全院門診部、住院部各科室支持配合。

32、,,一、目的：保障患者用藥安全包括從藥品采購、儲存、處方、醫(yī)囑、使用、觀察等各個環(huán)節(jié)，涉及藥師、醫(yī)師、護師等多個職種，以及患者本人，需要通過各方面共同努力，目標是要做到確保每一位患者的用藥安全，減少不良反應。主要措施如下：二、組織管理：1、成立藥事管理與藥物治療學委員會，監(jiān)測與保障醫(yī)院庫存藥品的及時供應（普通用藥、非庫存用藥、急救用藥）；監(jiān)管與調整用藥目錄；藥物的臨床使用及不良反應監(jiān)測等；2、采購管理：設立藥品庫存下限，保證正常用

33、藥供應，隨時可得；搶救用藥保證快速、恰當到位；3、藥庫嚴格按照《醫(yī)院藥品管理制度》中的《藥品入庫驗收制度》對藥品進行驗收，合格藥品方可入庫；,,4、藥房接到廠商或政府的召回通知后，即通知各科室封存待召回藥品，各科室立即停止使用藥品，封存，退回藥房統(tǒng)一處理。三、藥品庫存管理：（一）病區(qū)藥柜內的注射藥、內服藥與外用藥分開、定位存放，設定科室的備用基數，貴重藥品、特殊藥品上鎖管理。定期核查，班班交接。藥品使用后及時補充，發(fā)生損壞或近效期

34、及時更換；（二）依據《醫(yī)院藥品管理制度》中的《藥品貯存和效期管理制度》，保證安全、清潔的存放環(huán)境；（三）恰當標簽與儲存，防止混淆、差錯，降低誤用的風險：,,1、藥品標簽包括藍色內服藥標簽、紅色外用藥標簽、針劑有效期、片劑批號及有效期標簽等；2、藥品定位存放，并有相應內容的打印標簽；3、藥品標簽應保持字跡清楚，整潔干凈，如有污損應即時更換。（四）相似藥品管理：相似藥品包括品名相似、包裝相似、片型外觀相似、成分相同規(guī)格不同、成分

35、相同廠家不同等五大類，醫(yī)院應采取以下措施防止誤用：1、對一些易混淆的藥品，如通用名相同生產廠家不同、同一生產廠家規(guī)格不同、通用名相同規(guī)格不同等藥物可在電腦系統(tǒng)中進行標記，標記不得用作其它用途；,,2、藥房對相似的藥品應在藥品儲存處貼上警示標識并盡可能分開存放，提醒藥師發(fā)藥時注意；3、為了臨床科室區(qū)分片型相似的藥品，藥房不定期為臨床科室提供相似藥品的圖片和外形的文字特征；4、藥房對新進的藥品包裝、外形以公告的形式告知臨床科室；5、

36、實行單劑量擺、發(fā)藥。,,（五）冰箱藥品管理：1、藥品冰箱正常溫度：2～8°C，使用高低溫度計，監(jiān)測每日最高與最低溫度，每日檢查冰箱溫度并記錄。一旦冰箱溫度超過正常范圍，即可及時發(fā)現與處理，保證藥品質量；2、開啟藥品的保存：需注明開啟日期、有效日期；3、定期清潔藥柜和冰箱，使藥品保存在清潔的環(huán)境中。,,四、麻醉/精神藥品管理1、在藥房內專柜上鎖存放。公司所屬各醫(yī)院藥房以外的區(qū)域原則不存放此類藥品；2、嚴格按照《醫(yī)院藥品

37、管理制度》中的《麻醉藥品、精神藥品管理制度》，實行五專管理：專人負責、專用處方、專柜加鎖、專用賬冊、專冊登記；3、藥品數量、批號與電腦一致，處方編號、使用狀態(tài)與電腦一致，專柜中放有藥品、處方使用記錄。,,五、高危藥品的管理（一）定義：高危險藥品是指藥理作用顯著且迅速、使用不當易導危害人體的藥品。高危險藥品包括高濃度電解質制劑、肌肉松弛劑及胰島素制劑等，具體品種如下：1、高濃度電解質：10%氯化鉀、25%硫酸鎂注射液、10%氯化鈉

38、注射液、10%葡萄糖酸鈣注射液。2、肌松藥：羅庫溴銨、順苯阿曲庫溴銨。3、其他：胰島素制劑。（二）管理總則1、藥房應設置高危險藥品專門的存放藥架，不得與其他混合存放。高危險藥品存放藥架應標識醒目，設置明顯警示標識以示提醒；,,2、高危險藥品使用前要進行充分安全性論證，有確切適應癥時才能使用。高危險藥品調配發(fā)放要實行雙人復核，確保發(fā)放準確無誤；3、加強高危險藥品的效期管理。保持先進先出，保持安全有效；4、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉

39、抄和執(zhí)行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明；5、在開具有執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌；6、進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸注流速、預防輸液反應；,,7、病區(qū)應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明；8、藥師應定期和臨床醫(yī)護人員溝通，加強高危險藥品的不良反應監(jiān)測，并定期總結匯總，及時反饋給臨床醫(yī)護人員，為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥

40、的方法及用藥不良反應的的咨詢服務指導；9、新引進高危險藥品要經過充分誰，引進后要及時將藥品信息告知臨床，促進臨床合理應用；10、高危藥品管理的人員資格；必須是具有注冊職業(yè)執(zhí)照的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士、藥師，并且是醫(yī)院正式員工。,,六、用藥監(jiān)測1、藥物使用效果的監(jiān)測：使用藥物后，需監(jiān)測患者的用藥情況，評價藥物對患者癥狀或疾病的作用、效果、調整劑量或劑型；2、藥物不良反應的監(jiān)測：依據《醫(yī)院用藥管理制度》中的《用藥觀察制度》，注意觀察患者

41、有無發(fā)生輸液反應、藥物不良反應，一旦發(fā)生及時處理并按規(guī)定登記上報；3、用藥差錯的監(jiān)測：醫(yī)務人員應監(jiān)測藥物使用環(huán)節(jié)中的差錯信息，建立差錯報告，統(tǒng)計差錯類型，分析差錯原因，改進差錯環(huán)節(jié)，降低差錯風險；4、藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法及不良反應的咨詢服務指導。,,七、藥品監(jiān)測1、藥品入庫驗收抽檢率為10﹪，《檢查入庫驗收單》；2、麻醉藥品、一類精神藥品入庫驗收抽查率100﹪，檢查《麻醉藥品、一類精神藥品驗收記錄》；3、藥庫

42、每月在《科室月質量分析報告》中向醫(yī)務科上報監(jiān)控普通藥品、精麻藥品、高危藥品情況；4、冰箱溫度合格率=100%；5、效期藥品管理合格率=100﹪；6、藥房高危藥品管理合格率 =100﹪。,,八、藥品人員培訓1、對象：藥房、藥庫人員2、培訓形式：講授、演示3、效果：安排專人掌握藥品驗收標準、驗收不合格藥品的處理方法及監(jiān)控方法。九、醫(yī)務科監(jiān)控：醫(yī)務科不定期檢查主控部門（藥房）的檢查情況，并隨機抽查。,,目標五應知應會,1.放射

43、性藥物有防護裝置。（目前本院沒有）2.病區(qū)內麻醉藥品實行“五?！保簩９?、專鎖、專冊、專方、專人。3.普通病區(qū)高濃度電解質的限量儲存，其他藥物分開儲存，存放處以“高濃度電解質”專用標識提醒。4.對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。5.護士按時發(fā)藥，確保服藥到口。6.發(fā)生輸液反應時，應該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。7.發(fā)現嚴重、群發(fā)不良事件及時報告并記錄。8.臨床藥師為醫(yī)護人員、

44、患者提供合理用藥的知識和藥物不良反應的咨詢服務。,,目標六：強化臨床實驗室“危急值”報告制度,主控部門：檢驗科相關支持配合部門：全院門診部、住院部各臨床科室支持配合。,,一、定義：危急值：所謂檢查“危急值”即當這種檢驗結果出現時，說明患者可能正處于危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會?！拔＜敝怠笔潜硎疚＜吧臋z驗結果。

45、,,二、“危急值”處理制度1、 所謂檢驗“危急值”即當這種檢驗結果出現時，說明患者可能正處于危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。“危急值”是表示危及生命的檢驗結果。2、“危急值”制度的建立是《醫(yī)療事故處理條例》舉例中的重要部分，也是臨床實驗室認可的重要條件之一。,,3、在“危急值”臨床實際應用過程中，不同性質的醫(yī)院有不同

46、的危急值。同時，由于檢驗樣本的分析前段并不都能由臨床實驗室所控制，有時出現的“危急值”并不是患者的實際檢驗結果，患者并無相應危急癥狀。4、每年檢驗科要與臨床科室負責人商討，對于本醫(yī)院的常見病、多發(fā)病中某些重要檢驗項目的“危急值”指標進行評估和修改并寫入醫(yī)院相應管理制度之中，并正式公布。,,三、 臨床檢驗中危急值的處理（一）當出現上述危急值時，應立即復查：1、檢查室內質控是否在控，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，確認樣本狀態(tài)（如無凝

47、塊或無凝固，無溶血等），確認樣本采集是否符合要求；2、詢問醫(yī)生該結果是否與病情想符；3、無條件復查，檢驗人員應積極同臨床取得聯(lián)系，注意觀察病人檢測項目測定值的變化，該復查及時通知臨床，及時復查。,,（二）再確認儀器設備：試劑、醫(yī)務、樣本等正常的情況下，若復查結果與第一次結果吻合，檢驗科應本著急中之急，重中之重的原則，盡快發(fā)出報告，及時電話通知臨床，并在《檢驗科危急值結果登記本》上詳細記錄，記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、

48、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目。電話報告給臨床醫(yī)生，醫(yī)生無法接聽電話時報告給科室，并有記錄。（三）臨床醫(yī)生接到電話后首先考慮兩點：一是該結果是否與臨床癥狀相符；二是如果臨床癥狀不符，樣本的留取是否有問題；如果需要則應重新抽血留樣本，進行復查。,,四、監(jiān)控方式：1、危急值上報合格率為100%，抽查《危急值登記本》，檢查率為100%；2、 危急值處理及時率為90%，抽查《危

49、急值登記本》，檢查率為100%；4.3 每月檢驗科在《科室月質量分析報告》中向醫(yī)務科上報監(jiān)控的危急值情況。五、培訓：1、對象：檢驗科全體人員2、培訓形式：講授；演示3、效果：全體人員掌握危急值標準；處理方法及監(jiān)控方法。,,六、相關支持配合部門：需要各臨床科室配合：1、電話報告臨床科室時，需要告知接電話者的姓名。2、臨床接到電話后要及時處理，并在“住院醫(yī)生工作站”危急值窗口或病歷中填寫處理意見。,,目標六應知應會（一）,1

50、.必要時重復檢測標本或重新采樣。2.對首次出現危急值的病人，操作者應在發(fā)現危急值后5分鐘內與臨床聯(lián)系。住院病人聯(lián)系病區(qū)護士，門診病人聯(lián)系病人。3．檢查科室按危急值登記要求詳細記錄患者的姓名、門診號（或住院號、科室、床號）、收樣時間、出報告時間、檢驗結果（包括記錄重復檢測結果）、向臨床報告時間、報告接受人員姓名和檢查科室人員姓名等。,,目標六應知應會（二）,護士：住院部臨床科室護士接到檢查科室危急值報告電話后，應將病人的姓名、住院號

51、、檢查項目和結果、接電話的時間、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值報告電話后，應將病人的姓名、住院號、檢查項目和結果、接電話的時間、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本或病情交接本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員。接電話的護士作完記錄后，復讀給報告者，確認后必須即刻通知到一名相關主管醫(yī)生和責任護士，夜間或中午通知值班醫(yī)生。根據醫(yī)囑積極處理并及時準確記錄。,,目標六應知應會討論（三）,醫(yī)生：被

52、通知的醫(yī)生在護士的登記本上確認簽字（？），注明簽字時間（精確到分鐘）。醫(yī)生接到危急值報告后，確認危急值是否與臨床相符，并開具醫(yī)囑。如危急值與臨床癥狀不符，重新留樣進行復查。病區(qū)接到危急值電話報告后必須在半小時內完成上述流程。,,目標七：防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害的發(fā)生,主控部門：護理部相關支持配合部門：全院門診部、住院部各科室護理管理單元支持配合,,一、定義：高危跌倒人群：住院患者經跌倒風險因子評估，總分>=

53、5分為跌倒高危病人，需加強防護措施。默認高危跌倒人群：凡入住ER（急診監(jiān)護室）、PICU（兒童重癥監(jiān)護室）。,,二、以下屬于跌倒風險高危人群：1、年齡≥70歲，ICU、CCU、外科特護房患者及年齡≤14歲住院兒童，皆為高危跌倒患者；2、雙目失明、白內障、青光眼、色盲等視覺異常疾?。?、躁狂、重度抑郁等精神異常疾??；4、六個月內有暈厥、黑朦、跌倒史或需要他人物品協(xié)助(如：臥床、步態(tài)不穩(wěn)、失禁、入廁協(xié)助、尿頻、腹瀉者)；5、認知

54、異常或智力低下，無法知曉或無法表達；6、使用鎮(zhèn)靜藥物、抗心律失常、擴管、利尿、降壓、降糖、抗凝等藥物；,,三、跌倒監(jiān)控措施：1、對于跌倒安全高危人群，床頭要掛“防跌倒”牌。2、對于跌倒高危人群要進行安全宣教，特殊病人每班交接，值班護士對此類病人加強巡視。3、年齡>65歲者，晚間慎用鎮(zhèn)靜安眠藥，使用安定、思諾思等鎮(zhèn)靜安眠藥物時，要加強患者意識及活動的觀察，并加強藥物宣教。4、保持病人活動區(qū)域光線明亮，干燥清潔無障礙物，發(fā)現

55、水跡要及時清理，清潔工清潔地面時放置醒目的防跌倒提示牌。5、易跌倒人群：必要時要求家屬陪同。6、病人晚間睡前督促大小便，減少夜間反復起床次數，減少跌倒風險。7、患者發(fā)生跌倒后及時評估傷情并報醫(yī)生處理，認真觀察病情變化，并做好記錄，防止意外事件發(fā)生。,,四、發(fā)生跌倒上報流程：1、跌倒事件發(fā)生后及時上報科室主任、科室護士長或值班醫(yī)生，相關科室2小時內口頭匯報護理部，特殊情況需即刻匯報；2、患者跌倒事件發(fā)生之24小時內，填寫“意外事

56、件上報表”，交至護理部并跟蹤措施是否落實；3、當事件可能引起沖突、糾紛隱患，需及時上報醫(yī)務科和分管院長。,,五、患者跌倒/墜床傷情認定制度1、患者一旦發(fā)生跌倒/墜床，發(fā)現者應立即通知值班醫(yī)生；2、值班醫(yī)生接到報告立即評估患者，評估生命體征、神志意識、肢體活動度、有無外傷指征；3、據評估情況選擇適宜的輔助檢查，必要時上報上級醫(yī)生協(xié)助診療，或申請急會診確定傷情程度；4、傷情一經確定，根據傷情程度選擇合適有效的治療措施，嚴密觀察病情

57、變化，必要時轉院治療。六、監(jiān)測1、護理部監(jiān)控：跌倒、墜床監(jiān)控率為100%，每月抽查各護理單元(詢問病人、查閱病歷、現場評估)；2、對住院患者進行跌倒評估的檢查，并對存在的問題進行匯總分析，不斷改進。,,七、培訓1、培訓對象：護士、醫(yī)生、護工及后勤、保潔人員；2、培訓形式：講課、演示3、培訓效果：護士掌握跌倒墜床風險評估及防范措施、跌倒墜床事件上報，監(jiān)控管理制度、全院人員參與對高?；颊叩陌踩芾?。八.需配合部門1、醫(yī)療：病

58、情評估與宣教；在“病危通知書”上注明：患者為跌倒高危人群需留陪，請家屬簽名，醫(yī)囑開例“留陪”。,,2、總務器械科：器械科定期檢查平車、床及剎車的功能、衛(wèi)生間、照明設施、病床等的維修工作須在24h內完成、維修完的設備勿遺留在病區(qū)。3、護理部：院內檢查患者，選用合適的工具（年齡大于70歲以上，必要時用輪椅送予檢查）。4、后勤保潔部門：（1）保證病區(qū)地面無明顯水漬。（2）地面清潔拖地時工具不應太濕，并放置“警示牌”。（3）進行病區(qū)地

59、面清潔應避免人群流動頻繁時段。（4）清潔過程中請保障通道通暢。（5）實施清潔時，應告知病人不要下床活動，以防跌倒。,,目標七應知應會,1.新入院病人、住院病人每天、特殊用藥和病情變化時根據《住院病人跌倒/墜床危險因子評估表》對患者進行評估，總分記錄在評估表中，總分≧4為高危病人。2.責任護士對高危病人及家屬做好預防跌倒/墜床的宣教，并簽字，床尾掛標識。3.落實跌倒/墜床預防措施：床尾標識、床欄、地面防滑標識、衛(wèi)生間防滑墊。4.

60、跌倒/墜床處理規(guī)范：（1）立即妥善安置墜床病人，評估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經系統(tǒng)的相應癥狀與體征。（2）醫(yī)生及時評估病人，開立相關醫(yī)囑；護士確認有效醫(yī)囑并及時給予相應的處理。（3）向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級匯報事件，記錄事件。（4）填寫不良事件報告。,,目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生,主控部門：護理部相關支持配合部門：住院部各臨床科室支持配合,,一、定義：壓瘡--身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙等，局部組

61、織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏至使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損及壞死。壓瘡按性質分類：難免性壓瘡：由于患者病情危重，或治療條件約束等原因，各種護理措施均落實而發(fā)生難以避免的皮膚問題（包括病情難免壓瘡，手術難免壓瘡）。非難免性壓瘡：由于護理不當導致病人出現皮膚壓瘡。壓瘡按來源分類：外院帶入壓瘡，入院前患者身體受壓部位已經發(fā)生的壓瘡。院內發(fā)生壓瘡：病人在住院期間發(fā)生的壓瘡，包括難免性壓瘡和非難免性壓瘡。,,二、壓瘡報告制度：1

62、、凡帶入壓瘡、發(fā)生壓瘡，發(fā)現護士應及時上報護士長及護理部；2、節(jié)假日發(fā)生壓瘡或帶入壓瘡者，值班護士在10h內報護士長，次日上報護理部；3、對于皮膚存在高危因素的病人，科室應按照《壓瘡管理制度》進逐項評分，凡壓瘡可能發(fā)生者，并給予相應護理措施；4、對疑難或有爭議的皮膚問題，科室及時上報護理部，并由護理質量管理組討論后再給予定性；5、壓瘡轉歸或患者出院或死亡，應在《壓瘡上報表》中填寫皮膚轉歸情況，并選擇轉歸情況“治愈，好轉，未愈”，

63、表格歸檔后不能遂意更改，出院患者在72小時內仍可以補填。,,三、壓瘡監(jiān)控制度：1、所有新入病人4小時內，轉入病人24小時內常規(guī)進行皮膚評估，如有病情變化及時再評估；2、對帶入壓瘡、發(fā)生壓瘡、壓瘡高?；颊撸剖易o士長須親自指導皮膚護理措施，督促檢查措施落實情況，如有異常24小時內上報護理部；3、對上報護理部的皮膚問題，護理部或護理質量管理組應24h內到相關科室，檢查皮膚情況是否屬實，并提出建議及措施，特殊情況及時商議分析；護理部要及

64、時跟蹤檢查科室對壓瘡的護理落實及皮膚進展情況；4、科室壓瘡病人，如皮膚問題有進展，惡化需要及時通知護士長、科室主任及護理部；5、護理記錄要及時體現護理措施；6、護理部要定期對皮膚高危病人進行抽查，護理措施及時落實的情況。,,四、皮膚壓瘡風險評估及防范措施：1、對所有新入病人及轉入病人，常規(guī)進行皮膚評估；2、如評估皮膚存在高危因素的病人，科室應按照有關壓瘡標準進行逐項評分，如患者為壓瘡皮膚高?；颊撸⒔o予相應預防護理措施；3、

65、外科大型手術患者術后當天至術后第六天內默認為皮膚高?；颊?，常規(guī)給予預防護理措施；4、為皮膚高?；颊呒凹覍龠M行壓瘡預防的知識宣教；5、護理記錄及時體現護理措施；6、皮膚高?；颊咭暻闆r采取以及預防措施：（1）每班嚴格床邊交接皮膚；（2） 每2小時協(xié)助患者翻身跟換體位；（3） 必要時使用氣墊；（4） 受壓處及骨隆凸處墊軟枕；（5） 保持患者皮膚清潔、干燥；（6） 防止病人滑動形成摩擦力和剪切力；（7）給予高蛋白、高熱量、高

66、維生素飲食。,,五、培訓1、對象：全體護士2、培訓形式：講授、演示3、效果：全體護士掌握皮膚壓瘡風險評估及防范措施，壓瘡的上報、監(jiān)控管理制度。六、相關支持配合部門1、醫(yī)療：配合病人病情的判定、協(xié)助護理措施的實施；2、采購部：進購壓瘡治療護理的新型用具及材料。,,目標八應知應會,1.壓瘡風險評估的要求：新入科病人、住院病人每天、病情變化時（影響壓瘡風險評分）。2.高危壓瘡患者的管理要點：（1）落實預防措施，措施每班評估；

67、（2）報護理部；（3）做好病宣教，病人配合；（4）轉歸要記錄。3.壓瘡患者的管理要點：（1）報護理部后網絡直報；（2）落實壓瘡診療措施，監(jiān)控壓瘡進展情況，每班評估；（3）院內壓瘡科內討論整改措施；（4）轉歸記錄。,,目標九：主動上報醫(yī)療安全不良事件,主控部門：醫(yī)務部、護理部相關支持配合部門：全院門診部、住院部各臨床、醫(yī)技科室支持配合,,一、定義：醫(yī)療安全不良事件（medical adverse event）：是指在臨

68、床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。,,二、管理制度1、醫(yī)院鼓勵員工積極主動呈報醫(yī)療安全不良事件，遵循重在對事件根本原因的分析改進，而僅非對當事人懲罰處理的原則，保證醫(yī)院質量持續(xù)提高，促進患者安全；2、報告范圍：凡在醫(yī)院內發(fā)生的或在院外轉運病人時發(fā)生的不良事件均屬主動報告的范圍；3、根據醫(yī)療安全不良事