日業(yè)務(wù)查房

1、耐多藥結(jié)核病患者的護(hù)理查房,孔祥,,嚴(yán)謹(jǐn)、精準(zhǔn)、求實(shí)、創(chuàng)新,各位領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)士姐妹們大家下午好，歡迎參加我科護(hù)理查房,忠心地希望您能為本次查房留下寶貴意見和建議.,各位領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)士姐妹們大家下午好!歡迎參加我科護(hù)理查房,忠心地希望您能為本次查房留下寶貴意見和建議.,查房背景,,我國是全球27個(gè)耐多藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，耐多藥結(jié)核病患者數(shù)居全球第二位。耐多藥結(jié)核治療周期是普通結(jié)核病人的3-6倍，且易出現(xiàn)并發(fā)癥，治愈率不足50%，同時(shí)因要長

2、時(shí)間使用二線或更高級藥物控制病情，耐多藥結(jié)核病治療費(fèi)用可達(dá)普通結(jié)核病人的百倍。結(jié)核菌主要通過病人咳嗽、打噴嚏或大聲說話噴出的飛沫傳播，增加了結(jié)核菌的傳播機(jī)會(huì)和傳染面，平均每個(gè)多重耐藥性結(jié)核病患者在其一生中最少可感染20個(gè)人。,查房目的,,,讓護(hù)士掌握耐多藥結(jié)核病的概念、發(fā)生原因、隔離預(yù)防措施,,讓護(hù)士知曉患者的心理需求，對病人實(shí)施人性化護(hù)理,,讓護(hù)士知曉結(jié)核藥物一線、二線的治療方案，掌握一線藥物的不良反應(yīng),,掌握結(jié)核科常見檢驗(yàn)結(jié)果的正

3、常值,,病史簡介,1,,護(hù)理問題與護(hù)理診斷,2,,護(hù)理措施,3,,知識鏈接,4,查房內(nèi)容,病史簡介,一般資料：患者常俊利，男，43歲，主因“間斷性發(fā)熱1個(gè)月，上腹部疼痛10余天”于10月19日常診入院。,病史簡介,一般資料：患者常XX男，43歲，主因“間斷性發(fā)熱1個(gè)月，上腹部疼痛10余天”于10月19日常診入院,病史簡介,一般資料：患者?？±?，43歲，主因“間斷性發(fā)熱1個(gè)月，上腹部疼痛10余天”于10月19日常診入院。,既往

4、史：,胸膜炎病史10余年，規(guī)律服用利福平、異煙肼2年，肺結(jié)核病史3年，間斷在我院住院治療2次，給予抗結(jié)核、對癥治療，服用抗結(jié)核藥物多次引起白細(xì)胞減少，給予調(diào)整用藥，現(xiàn)已服用丙硫異煙胺腸溶片0.2g 2/日，吡嗪酰胺0.5g 2/日1年余,病史簡介,一般資料：患者?？±?，男，43歲，主因“間斷性發(fā)熱1個(gè)月，上腹部疼痛10余天”于10月19日常診入院。,現(xiàn)病史：,1個(gè)月前患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40℃，間斷口服（雙氯芬酸緩釋片1片

5、），退熱治療，平素有咳嗽、咳痰，咳少量黃白色粘痰，乏力、盜汗不明顯，10天前上腹部出現(xiàn)疼痛，呈間斷性鈍痛，可耐受，無惡心、嘔吐、腹瀉等不適，自行口服治療胃病藥物（具體不詳），癥狀時(shí)輕時(shí)重，治療效果差。,,入院查體：T 38.3℃ P128次/分 R 22次/分 BP 90/60mmHg體質(zhì)消瘦，慢性病容，神志清楚，自主體位，皮膚完整，呼吸音粗，可聞及散在干、濕啰音胸部CT ：右側(cè)胸廓塌陷，右側(cè)毀損肺，右側(cè)胸腔見包裹性液性密度影

6、，兩肺空洞形成腹部平坦上腹部壓痛，呈鼓音，腸鳴音4次/分,,入院查體：胃鏡：膽汁反流性胃炎，HP（+）心電圖：竇性心動(dòng)過速腹部B超：膽囊壁毛糙，脾大，脾內(nèi)多發(fā)鈣化斑,,實(shí)驗(yàn)室檢查：痰找抗酸桿菌:（+++）血沉: 49mm/h結(jié)核抗體: (+)B型鈉尿肽: 553pg/ml 白蛋白：29.2g/l谷草轉(zhuǎn)氨酶：80.1IU/L,,實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞（2015-4-23上次住院） ：2.63×109/l （

7、2015-10-20本院）：0.72×109/l （2015-10-21本院）：1.18×109/l （2015-10-24本院）：0.64×109/l （2015-10-26本院）：0.56×109/l本次住院均接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告（1.5、30）,,實(shí)驗(yàn)室結(jié)核分枝桿菌耐藥基因突變檢測 利福平耐藥突變 異煙肼耐藥決定區(qū)發(fā)生突變 鏈霉素耐藥突變 乙

8、胺丁醇耐藥突變,,醫(yī)學(xué)診斷：1、膽汁反流性胃炎伴幽門螺桿菌感染2、繼發(fā)性肺結(jié)核雙側(cè)涂（+） 復(fù)治合并肺部感染3、右側(cè)結(jié)核性滲出性胸膜炎4、白細(xì)胞減少5、藥物性肝病,,治療方案：1、注意休息，適量活動(dòng)2、抗感染、抗癆、保肝、抑制胃酸分泌、 升白細(xì)胞、對癥支持治療3、氧療,,病情觀察要點(diǎn)生命體征的變化咳嗽、氣短癥狀有無改善腹部疼痛癥狀有無改善,護(hù)理問題,,,,,,,,有感染的危險(xiǎn) 與白細(xì)胞減少有

9、關(guān)體溫過高 與結(jié)核菌感染及白細(xì)胞減少有關(guān)氣體交換受阻 與肺部病變致通氣不足或換氣減少有關(guān)清理呼吸道無效 與分泌物多咳嗽無力有關(guān)活動(dòng)無耐力 與結(jié)核中毒癥狀及組織缺氧有關(guān),,焦慮/抑郁 與病情反復(fù)遷延不愈有關(guān)有傳播疾病的危險(xiǎn) 與病人排菌和結(jié)核菌的傳播方式有關(guān)舒適的改變 與疼痛有關(guān)知識缺乏 缺乏預(yù)防、治療及消毒隔離知識營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與食欲減退、機(jī)體消耗增加有關(guān),護(hù)理措施,,,,,,,,有感

10、染的危險(xiǎn) 與白細(xì)胞減少有關(guān)1、對病人進(jìn)行保護(hù)性隔離的各項(xiàng)措施，住單間病室，指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生2、各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染。接觸病人前、后均做手衛(wèi)生3、嚴(yán)格禁止探視，做好規(guī)定陪護(hù)人員的宣教工作，陪護(hù)人員應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施4、觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等）,,體溫過高 與結(jié)核菌感染及白細(xì)胞減少有關(guān)1、病情觀察：監(jiān)測生命體征，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生先兆，如畏寒、寒戰(zhàn)、疲乏等，

11、并記錄2、高熱護(hù)理：可采用溫水擦浴、冰袋等物理降溫措施，已逐漸降溫為宜，防止虛脫。鼓勵(lì)病人多飲水。3、休息與環(huán)境：臥床休息，病室盡可能保持安靜并維持適宜的溫濕度4、飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的流質(zhì)半流質(zhì)飲食，以補(bǔ)充高熱引起的營養(yǎng)物質(zhì)消耗,,氣體交換受阻 與肺部病變致通氣不足或換氣減少有關(guān)1、保持適宜的環(huán)境、合適的體位2、指導(dǎo)病人采取有效的呼吸技術(shù)：如縮唇式呼吸、腹式呼吸3、適量活動(dòng)，以保持和改善肺功能4、避

12、免誘因，預(yù)防呼吸道感染，注意保暖,,清理呼吸道無效 與分泌物多咳嗽無力有關(guān)1、休息與環(huán)境：臥床休息，保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。 保持室溫在18~22℃，濕度50%~60%。2、鼓勵(lì)患者多飲水，每日1500ml，以稀釋痰液3、如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽，利用恰當(dāng)?shù)目人约记?，如拍背，有效的咳嗽，在病人咳嗽的全過程中進(jìn)行指導(dǎo)。4、遵醫(yī)囑使用抗生素和祛痰劑,,活動(dòng)無耐力：與乏力及營養(yǎng)攝入不足

13、有關(guān)1、休息與活動(dòng)：臥床休息至病情好轉(zhuǎn)，每日不得少于10小時(shí)睡眠生活規(guī)律2、監(jiān)測體重變化，每周測量并記錄，判斷患者營養(yǎng)狀況有無改善,,焦慮 /抑郁與病情反復(fù)遷延不愈有關(guān)1、對患者進(jìn)行心理護(hù)理，安慰患者，在病人呼叫時(shí)及時(shí)出現(xiàn)在病人身邊并給予心理支持以增強(qiáng)其安全感，使患者保持情緒穩(wěn)定2、用親切易懂的語言多與患者溝通，打開病人的心扉，盡量不讓患者有孤獨(dú)的感覺3、同時(shí)做好患者家屬的工作，不能冷淡或歧視患者，既要注意消毒隔離，也要關(guān)心

14、愛護(hù)患者,,有傳播疾病的危險(xiǎn) 與結(jié)核菌傳播有關(guān)1、患者用的衣被等物品要經(jīng)常清洗和在太陽直接照射下曝曬，餐具要專用，用后要煮沸消毒，病人的痰液要消毒后排放。2、家屬與患者近距離接觸時(shí)最好戴外科口罩，尤其病人咳嗽劇烈時(shí)更應(yīng)戴口罩，減少結(jié)核菌的擴(kuò)散和傳播3、病室內(nèi)要保持通風(fēng)良好，陽光充足，紫外線消毒（空氣流動(dòng)）4、讓病人養(yǎng)成不隨地吐痰的習(xí)慣，咳嗽打噴嚏時(shí)用紙巾遮住口鼻,潛在并發(fā)癥,,,,,,,感染性休克呼吸衰竭大咯血肺心病

15、自發(fā)性氣胸,,,,,,相關(guān)知識鏈接,,B型鈉尿肽:正常值：0—100pg/ml臨床意義：心衰定量標(biāo)志物，主要反應(yīng)心室功能。BNP100pg/ml提示心衰可能性90%BNP超過400pg/ml提示心衰可能性95%,,幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌在全球自然人群的感染率超過50%, 全世界沒有哪一種慢性傳染病會(huì)使全球超過半數(shù)的人口受到感染。我國感染率為55% 。目前認(rèn)為，幽門螺旋桿菌是引起胃與十二指腸炎癥和潰瘍的主要原因，且不可忽視的是

16、消化系統(tǒng)癌癥均由潰瘍病轉(zhuǎn)化來， 因此，必須高度警惕。,,幽門螺桿菌的傳染途徑、預(yù)防1、是傳統(tǒng)的飲食習(xí)慣，大多數(shù)人就餐時(shí)不分餐，因此極易發(fā)生幽門螺桿菌的相互感染。建議家庭及友好聚餐實(shí)行分餐。2、是不要在衛(wèi)生條件差的飯店就餐。3、是因口腔牙縫是幽門螺旋菌藏匿的地方，要以正確方式刷牙，并定期到口腔科清洗牙齒4、建議勿暴飲暴食，少食辛辣刺激食物、忌煙酒。,,白細(xì)胞的作用血液中的白細(xì)胞是人體防御細(xì)菌入侵的巡邏兵。當(dāng)細(xì)菌等異物入侵時(shí)，白細(xì)

17、胞便進(jìn)入被入侵部位，將細(xì)菌包圍、吞噬、消滅，故白細(xì)胞有人體“白色衛(wèi)士”之稱。可見白細(xì)胞數(shù)減少，就會(huì)削弱人體抗菌能力，容易受感染。,,白細(xì)胞降低的護(hù)理：當(dāng)白細(xì)胞＜1.0Ｘ109/L）時(shí)應(yīng)采取保護(hù)性隔離：住單人間病房嚴(yán)密觀測患者生命體征，尤其是體溫的變操作人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，操作前后洗健康教育：禁止患者一切室外活動(dòng)，臥床休息，避免或謝絕人員探視。做好心理指導(dǎo)做好飲食指導(dǎo),,耐藥結(jié)核病的定義：單耐藥：僅對一種一線抗結(jié)核藥物耐

18、藥多耐藥：對兩種及以上一線抗結(jié)核藥物耐藥，但不同時(shí)耐異煙肼和利福平耐多藥：至少同時(shí)耐異煙肼和利福平,,耐藥結(jié)核病的定義：廣泛耐藥：在耐多藥基礎(chǔ)上，再任意耐一種氟喹諾酮類和一種二線注射劑（卡那霉素、丁胺卡那、卷曲霉素）全耐藥：對所有一線抗結(jié)核藥物和二線抗結(jié)核藥物均耐藥,,耐多藥結(jié)核病的高危人群：復(fù)治失敗/慢性結(jié)核病例耐多藥結(jié)核病患者的密切接觸者初治失敗復(fù)發(fā)/返回治療2-3個(gè)月陽性初治患者,,耐藥的種類：獲得性耐藥（繼發(fā)

19、耐藥）原發(fā)耐藥（初始耐藥）,,耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因：獲得性耐藥： 患者因?yàn)闆]有完成或不恰當(dāng)?shù)闹委煻l(fā)展為耐藥原發(fā)耐藥： 患者因?yàn)槟退幘甑膫鞑ザl(fā)展為耐藥,,耐藥結(jié)核病的控制措施：通過有質(zhì)量保證的培養(yǎng)和藥敏及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥結(jié)核患者（早期發(fā)現(xiàn)）應(yīng)用二線抗結(jié)核藥物進(jìn)行合理治療管理（及時(shí)規(guī)范治療）標(biāo)準(zhǔn)化的登記報(bào)告系統(tǒng)（做好管理）,,選擇合適的實(shí)驗(yàn)室診斷工具：,,選擇合適的實(shí)驗(yàn)室診斷工具：,,痰液檢測―標(biāo)本的正確留取及意義痰

20、涂片檢查：清晨清水漱口后留取，痰中找到抗酸桿菌，是確診結(jié)核病的主要依據(jù)，并說明其有傳染性痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏檢查：使用無菌容器，抗生素使用前作為一般的細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，排除草綠色鏈球菌，表皮葡萄球菌等正常菌群的細(xì)菌對抗生素的敏感程度,,抗結(jié)核藥物的分類：一組：一線藥物：異煙肼（INH）利福平（RFP）乙胺丁醇（EMB）吡嗪酰胺（PZA）特點(diǎn)：療效好，毒性低應(yīng)用：能有效治療大部分結(jié)核病人,,抗結(jié)核藥物的分類：二組: 二線注射劑 (注射

21、抗結(jié)核藥物) 卡那霉素 Km 阿米卡星 Am 卷曲霉素 Cm 鏈霉素Sm,,抗結(jié)核藥物的分類：三組: 氟喹諾酮類藥物 左氧氟沙星 Lfx 莫西沙星 Mfx 加替沙星Gfx,,抗結(jié)核藥物的分類：四組: 口服抑菌二線抗結(jié)核藥物 乙硫異煙胺Eto 丙硫異煙Pto環(huán)絲氨酸Cs 特立齊酮 Trd 對氨基水楊PAS 氨基水楊酸鈉PAS –Na,特點(diǎn)：或療效較差、或毒性較大 應(yīng)用：用于對一線抗結(jié)核藥產(chǎn)

22、生抗藥性或不能耐受的患者,,抗結(jié)核藥物的分類：五組: 治療耐藥結(jié)核病其有效性和/或長期安全性缺乏數(shù)據(jù)藥物 貝達(dá)喹啉 氯法齊明 利奈唑胺 克拉維酸 胺苯硫脲 克拉霉素 亞胺培南/西司他汀大劑量異煙肼 美羅培南,,抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)：,,抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)：,,抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)：,耐多藥結(jié)核病的隔離措施,,1. 管理方面減少暴露時(shí)間感染控制領(lǐng)導(dǎo)+委員會(huì)（不同部門）感染控制計(jì)劃用以確保對感染性