12月業(yè)務(wù)查房

1、腦出血，慢性腎衰業(yè)務(wù)查房,基本資料,床號(hào) 87床 姓名 陳蘭英性別 女性年齡 48歲主訴：患者以“ 反復(fù)下肢浮腫4年余，頭暈4天。”為 主訴入院。診斷：1.腦出血(左側(cè)小腦半球腦血腫形成)2. 腦疝（待排） 3.慢性腎衰竭( 尿毒癥期)4.腎性高血壓5.腎性貧血,基本資料,既往史： 患者4年余前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，乏力，伴夜尿增多（3~4次/晚），未經(jīng)

2、診治，癥狀反復(fù)。3年前因“頭暈、胸悶”至樟木頭醫(yī)院就診，測(cè)血壓270/？mmHg，肌酐800umol/L，診斷為“慢性腎衰竭（尿毒癥期）”，予護(hù)腎排毒（尿毒清）、利尿、降壓（硝苯地平片）等藥對(duì)癥支持治療，具體劑量不詳，好轉(zhuǎn)后回四川南充縣醫(yī)院聯(lián)合中藥湯劑治療，血肌酐可降至500umol/L，后自行停藥。2年前患者睡眠時(shí)突發(fā)呼吸困難，胸悶，間有咳嗽，無痰，意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，外院查血肌酐1400umol/L，HGB 44g/L，轉(zhuǎn)

3、我院行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，術(shù)后于長(zhǎng)期我院行血液透析治療，目前每周2次。4天前患者無明顯誘因開始出現(xiàn)頭暈，呈天旋地轉(zhuǎn)感，改變體位時(shí)癥狀可加重，間有頭痛，發(fā)作時(shí)伴有惡心、嘔吐，多為胃內(nèi)容物，無伴肢體偏癱、口角歪斜、言語不清，無視物重影、耳鳴，遂來我院就診，查頭顱CT提示“左側(cè)小腦半球腦血腫形成，腦疝待排”，因患者及其家屬拒絕外科手術(shù)及入住ICU治療，現(xiàn)予收入我科進(jìn)一步治療。過敏史：否認(rèn)食物、藥物過敏史 家族史：無家族及遺傳病史.,護(hù)理體檢

4、,體溫：36.9℃，脈搏：100次/分，呼吸：21次/分，血壓：202/103mmHg，血氧：93%神志清，精神疲倦， 雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，直徑約2.0mm，訴有頭暈，間有頭疼，無伴肢體偏癱、口角歪斜、言語不清，無視物重影、耳鳴，雙下肢無明顯浮腫，左上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟，通暢。,輔助檢查,,頭顱CT影像描述示 ：左側(cè)小腦半球血腫形成（較大面積40mmx31mm）1、考慮左側(cè)小腦半球腦出血，腦疝形成； 2

5、、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及左側(cè)椎動(dòng)脈硬化。胸部X片示：1、雙肺感染，建議治療后復(fù)查； 2、心影增大，左側(cè)膈面粘連，左側(cè)少量積液可能。,治療用藥,硝普鈉泵降血壓止血敏、卡絡(luò)磺鈉 等止血甘露醇，速尿 降顱壓利尿阿莫西林克拉維酸鉀抗感染補(bǔ)鈣補(bǔ)鈉補(bǔ)氯治療絕對(duì)臥床休息低流量吸氧抬高床頭15～30度,病情進(jìn)展,,,精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，直徑2.0mm，訴頭暈頭疼，無惡心，四肢可自由活動(dòng),雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)對(duì)光反

6、射靈敏，右側(cè)對(duì)光反射遲鈍，左側(cè)直徑3.0mm，右側(cè)直徑2.5mm，無頭暈惡心不適,雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)對(duì)光反射靈敏，右側(cè)對(duì)光反射遲鈍，左側(cè)直徑2.0mm，右側(cè)直徑2.5mm，頭暈癥狀較前緩解,患者精神差，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)對(duì)光反射靈敏，右側(cè)對(duì)光反射遲鈍，左側(cè)直徑2.0mm，右側(cè)直徑2.5mm，訴仍有頭暈無頭疼。,一、病因,大約半數(shù)是因高血壓所致，以高血壓合并小動(dòng)脈硬化最常見。其他病因包括腦動(dòng)脈粥樣硬化、血液病、動(dòng)脈瘤、

7、動(dòng)靜脈畸形、腦淀粉樣血管病變、腦動(dòng)脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。,腦出血亦稱腦溢血或中風(fēng)、卒中，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動(dòng)脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20～30℅，本病好發(fā)于50～65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血。,二、病情觀察,1）多數(shù)有高血壓、頭痛病史，寒冷季節(jié)發(fā)病率高。2）起病常突然而無預(yù)感，少數(shù)患者有前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)多頭痛、頭暈、肢體麻木或活動(dòng)不便、口齒不清等，可能與

8、血壓增高有關(guān)。3）多在體力活動(dòng)或精神激動(dòng)時(shí)發(fā)病，大多在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至高峰。4）急性期常見的主要表現(xiàn)有頭痛、頭暈、嘔吐、脈搏減弱、意識(shí)障礙、偏癱、失語、偏盲、大小便失禁等。5）發(fā)病時(shí)有明顯的血壓升高，一般在170/110 mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多數(shù)患者腦膜刺激征呈陽性，瞳孔常有雙側(cè)不等大，眼底可見動(dòng)脈硬化、出血。,6）常有心臟異常體征。幕上病變者對(duì)側(cè)肢體軟癱，兩眼出血側(cè)偏斜，破入腦室或腦干出血?jiǎng)t出現(xiàn)深昏迷、高熱

9、、去大腦強(qiáng)直、雙側(cè)瞳孔縮小或擴(kuò)大。,三、治療,1.保持病室安靜，臥床休息，減少探視。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，注意瞳孔和意識(shí)變化。保持呼吸道通暢，改善腦缺氧，及時(shí)清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度并偏向一側(cè)，間斷給氧，痰多不易吸出時(shí)立即氣管切開。,2.保持水、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)。病后每日入液量可按尿量＋500 ml計(jì)算，如有高熱、多汗、嘔吐、腹瀉，適當(dāng)增加入液量，維持中心靜脈壓5～12 cmH20，防止低鈉血癥，以免加

10、重腦水腫。,三、治療,3.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。腦出血后腦水腫約在48 h達(dá)高峰，維持3～5 d后逐漸消退，可持續(xù)2～3 w或更長(zhǎng)。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素，可采取下列措施：,三、治療,4.控制高血壓，根據(jù)患者年齡、病前有無高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平。180/105 mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥，>180/105 mmHg宜選用卡托普利、倍他樂克等降壓藥。5.

11、手術(shù)治療。,五、護(hù)理,1 急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息4～6周，不宜長(zhǎng)途運(yùn)送及過多搬動(dòng)，翻身應(yīng)保護(hù)頭部，動(dòng)作輕柔，以免加重出血，抬高床頭15～30度，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。生命體征平穩(wěn)后開始被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，從床上到床邊到下床活動(dòng)，循序漸進(jìn)，時(shí)間由5～10 min開始，漸至每次30～45 min，如無不適可2～3次/d，失語者進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練。,五、護(hù)理,2嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識(shí)等變化。根據(jù)病情進(jìn)行腦科監(jiān)護(hù)，直至病情穩(wěn)定

12、為止。若血壓升高，脈搏減慢甚至嘔吐，則為顱壓升高表現(xiàn)，密切注意神志、瞳孔變化，立即報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行脫水、降顱壓處理，防止腦疝發(fā)生。3 保持床單位干燥整潔，保持皮膚衛(wèi)生，尤應(yīng)注意眼角膜、外陰及臀部清潔，每日用溫水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受壓處，預(yù)防褥瘡。4神志不清、躁動(dòng)及合并精神癥狀者加護(hù)欄、適當(dāng)約 束，防止跌傷，必要時(shí)給予少量鎮(zhèn)靜劑。,五、護(hù)理,5舌根后墜明顯時(shí)，取側(cè)臥位；及時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，合并呼吸節(jié)律或深度改變時(shí)，

13、做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備，確保呼吸道通暢?！? 保持癱瘓肢體功能位置，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂。,7 保持大便通暢。便秘者使用緩泄劑，必要時(shí)用開塞露通便，切忌大便時(shí)用力過度和憋氣，導(dǎo)致再次發(fā)生腦出血。8做好心理護(hù)理，避免情緒激動(dòng)，解除患者不安、恐懼、憤怒、抑郁等心理，保持心情舒暢。,護(hù)理問題,P1再出血P2潛在并發(fā)癥：腦疝形成P3有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P4便秘P5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)P6知識(shí)缺乏,P1：再出血：與顱內(nèi)壓增

14、高有關(guān),1 嚴(yán)密觀察意識(shí)、生命體征及瞳孔變化.2 遵醫(yī)囑按時(shí)給予脫水機(jī)和利尿劑3 急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息4～6周絕對(duì)臥床，床頭抬高15~30度，床上大小便。4 氧氣持續(xù)2.0L/min吸入 5.保持情緒穩(wěn)定，限制探視，避免血壓驟然升高 6.定時(shí)復(fù)查頭顱CT,P2、潛在并發(fā)癥：腦疝,,1,1、評(píng)估腦疝先兆：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、一側(cè)瞳孔散大、意思障礙。一旦出現(xiàn)要立即匯報(bào)醫(yī)師。2、

15、經(jīng)常巡視病房，觀察病人。3、告知病人保持情緒穩(wěn)定的重要性，盡量減少搬動(dòng)，減少打擾。4、備好搶救設(shè)備，隨時(shí)配合搶救,P3皮膚完整性受損的護(hù)理,床鋪平整、干凈，衣物柔軟寬松擦洗動(dòng)作輕柔，避免擦、撞、跌、燙定時(shí)翻身，清理大小便，保持會(huì)陰部清潔，（用生理鹽水清洗干凈，待干，涂薄薄一層造口護(hù)膚粉，噴液體輔料，形成膜保護(hù)會(huì)陰極肛周皮膚）長(zhǎng)期受壓部位與泡沫敷貼或水膠體敷貼保護(hù)。睡氣墊床，Q2h翻身（動(dòng)作輕柔）,P4、便秘 與長(zhǎng)期臥床運(yùn)

16、動(dòng)減少有關(guān),1、評(píng)估病人排便習(xí)慣。 2、囑病人多吃含纖維素的食物如，多吃水果。 3、告知病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，排便時(shí)不要太用力。 4、每天可順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。 5、囑病人一有便意立即排便。,1,P5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理,1 不能進(jìn)食者給予鼻飼，發(fā)病1～2 h內(nèi)禁食。?。?）急性期患者給予低脂優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、高熱量高鈣低鉀飲食?！。?）一般病人限制鈉鹽攝入（少于3 g/d），鈉鹽過多儲(chǔ)留會(huì)加重腦水腫。但該病人低納血癥

17、，可以5g左右,?。?）食物溫度適宜，對(duì)于尚能進(jìn)食者，喂水或食不宜過急，遇嘔吐或返嗆時(shí)應(yīng)暫停片刻，防止食物嗆入氣管引起窒息或吸入性肺炎?！。?）昏迷不能進(jìn)食者鼻飼流質(zhì)，4～5次/d，每次200～300 ml，如牛奶、豆?jié){、藕粉、蒸蛋或混合勻漿等。定時(shí)回抽胃液，觀察有無上消化道出血，保持口腔清潔。,六、知識(shí)缺乏 與缺乏保健知識(shí)及與病程不了解有關(guān),,1,1、用通俗的語言向病人及其家屬講解相關(guān)知識(shí)。2、鼓勵(lì)病人提出問題，耐心給予

18、解答。3、告知病人控制血壓的重要性，要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血壓4、告知病人要保持情緒穩(wěn)定，保持大便通暢，戒煙戒酒。5、可用詢問的方式讓病人復(fù)述所說內(nèi)容。 6、定時(shí)發(fā)放健康教育處方，提供適合病人所需學(xué)習(xí)的材料。,課后思考題,1甘露醇的用藥注意事項(xiàng)有哪些？2腦疝的先兆表現(xiàn)有哪些？出現(xiàn)腦疝要如何處理？,課后練習(xí),1（1）甘露醇應(yīng)快速靜脈滴入，若速度慢，不能提高血漿膠體滲透壓而達(dá)不到利尿消腫的作用。 （2）使用過程中防止藥物外滲而至局

19、部組織壞死。注意觀察患者意識(shí)、瞳孔和尿量。 （3）甘露醇應(yīng)在無結(jié)晶的情況下使用，若結(jié)晶應(yīng)加溫溶解后再用。2如果病人出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，血壓急劇升高，脈搏減弱，一側(cè)瞳孔散大，反射遲鈍，就考慮并發(fā)腦疝。應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用甘露醇降低顱內(nèi)壓，保持呼吸道通暢，吸氧，對(duì)呼吸功能障礙的可使用呼吸機(jī)輔助呼吸，密切觀察患者生命體征，瞳孔和意識(shí)，確診后盡快手術(shù)清除血腫，無法確診者可行腦脊液分流術(shù)和側(cè)腦室外引流術(shù)來降低顱內(nèi)壓。,