腸外營(yíng)養(yǎng)支持的合理應(yīng)用

1、腸外營(yíng)養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所,朱維銘,概　要,營(yíng)養(yǎng)支持的重要性與腸外營(yíng)養(yǎng)的必要性“全合一”輸注的理論依據(jù)低熱卡營(yíng)養(yǎng)支持的臨床意義合理選擇脂肪乳劑,營(yíng)養(yǎng)不良是臨床普遍問(wèn)題,國(guó)家病人組 發(fā)生率(%)USA普外科65USA普外科50USA內(nèi)科48USA內(nèi)科32?45USA普外科 31UK矯形外科18UK普外科

2、17?44UK炎性腸病30?50,創(chuàng)傷/應(yīng)激時(shí)的營(yíng)養(yǎng)需求與供給,摘自Jonathan Asprer: Principles＆ practice of parenteral nutrition: All In One Concept,EN/PN攝入量的比較研究,Woodcock et al. Nutrition, 2001,17(1): 1-12,熱卡攝入不足在EN中常見(jiàn),N=267,N=231,N=32,N=32,p<

3、;0.001,p<0.001,熱卡攝入不足的發(fā)生率％,Woodcock et al. Nutrition, 2001,17(1): 1-12,ICU病人熱卡缺失嚴(yán)重,48例外科ICU病人住ICU時(shí)間>5天共住ICU 669天EN 433天開(kāi)始EN時(shí)間3.1?2.2天熱卡供應(yīng)1090?930kcal,第1周,第2周,第3周,第4周,Villet S et al. Clin Nutr, 2005;24: 502-9,I

4、CU病人常伴有熱卡供給不足,接受EN的病人問(wèn)題更嚴(yán)重?cái)z入熱卡平均只有需要量的49%-70%只有50%-60%的病人能夠耐受EN營(yíng)養(yǎng)和熱卡不足是造成預(yù)后不良的重要因素,Stapleton RD et al. Crit Care Med; 2007:35,呼吸支持病人熱卡不足很常見(jiàn),呼吸機(jī)支持病人第1-6天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量只達(dá)到目標(biāo)量的50%-70%Rice et al. Variation in EN delivery in mech

5、anically ventilated patients. Nutrition, 2005;21: 786-92,呼吸支持前5天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及氮量的供給量<總需求量的66.6%Kyle et al. Hospitalized mechanically ventilated patients are at higher risk of EN underfeeding than Non-ventilated patients. Cli

6、n Nutri; 2006, 25: 727-35,EN時(shí)腸道不耐受的原因,蠕動(dòng)功能異常腸道灌注不足（腸缺血）消化液分泌減少肝、胰、胃、腸液等分泌不足,返流性食管炎誤吸惡心嘔吐腹脹腹瀉吸收不良,,危重病人EN實(shí)施中常見(jiàn)的問(wèn)題,Engel, Clin Nutr 2003;22:187-92,營(yíng)養(yǎng)不良的危害,免疫功能下降瘦肉體喪失，肌力下降，呼吸無(wú)力肺部感染，脫離呼吸機(jī)困難傷口愈合能力下降吻合口瘺，切口裂開(kāi)，切口疝

7、等器官功能障礙住院時(shí)間延長(zhǎng),營(yíng)養(yǎng)不良與危重病人并發(fā)癥,總的并發(fā)癥發(fā)生率? p = 0.0001 ARDS? p = 0.001 腎功能衰竭? p = 0.0001 感染? p = 0.02

8、7 褥瘡? p = 0.009,Dvir et al. Clin Nutr 22(suppl 1): 2003, S47 Braunschweig C et al. Indications for administration of parenteral nutrition in adults. NCP 2004, 19(3):l255-62,營(yíng)養(yǎng)支持能降

9、低上述并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率,營(yíng)養(yǎng)支持在外科的適應(yīng)證,外科病人手術(shù)時(shí)有營(yíng)養(yǎng)不良糾正營(yíng)養(yǎng)不良圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持重大復(fù)雜的手術(shù)重癥急性胰腺炎復(fù)雜創(chuàng)傷食道、胃、十二指腸、胰腺等手術(shù),危重病器官功能支持預(yù)防MODS嚴(yán)重分解代謝胃腸道疾病腸功能障礙,促進(jìn)病人康復(fù),臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的,維持氮平衡保持瘦肉體,維護(hù)細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu),,,腸外營(yíng)養(yǎng)使用時(shí)機(jī),

10、When the gut works, use it!But what should we do if the gut doesn't work?— PN何時(shí)使用EN，何時(shí)添加PN？,仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智,EN熱卡供給不足的應(yīng)對(duì)措施,Heidegger, Pichard et al. Int Care Med, 2007;33(6):963-9,EN+PN,營(yíng)養(yǎng)支持的理想模式,摘自Jonathan Asprer: Princi

11、ples＆ practice of parenteral nutrition: All In One Concept,腸外營(yíng)養(yǎng)的歷史,1937，Elman輸注水解蛋白和葡萄糖（靜脈營(yíng)養(yǎng)之父）1940，Wretlind臨床應(yīng)用水解蛋白1962，靜脈用脂肪乳誕生1968，Dudrick經(jīng)中心靜脈輸注不含脂肪乳的IVH1970，“AIO”（全合一）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)1972，Solassol報(bào)道AIO安全用于臨床1988，AIO廣泛普及，A

12、SPEN將其定名為TNA (Total Nutrient Admixture)1999，三腔袋誕生,Rombeau JL. Parenteral nutrition. Saunders Co. Philadelphia.5-6,單瓶輸注的弊病,營(yíng)養(yǎng)素利用率低易出現(xiàn)代謝并發(fā)癥高氨血癥，高血糖，脂肪超載綜合征……病人耐受性差護(hù)理工作量大……,單獨(dú)輸注氨基酸的缺陷,能量供給不足，外源性氨基酸經(jīng)糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖，起不到促進(jìn)蛋白合成

13、的作用機(jī)體不能儲(chǔ)存氨基酸，過(guò)快或過(guò)量輸注加重代謝負(fù)擔(dān)，對(duì)腦、肝臟功能造成損害，加重腎臟負(fù)擔(dān),,,單獨(dú)輸注氨基酸的缺陷,高氨血癥水解蛋白液含游離氨較高（目前少見(jiàn)）氨基酸輸入過(guò)快精氨酸不足，將氨轉(zhuǎn)成尿素受影響嚴(yán)重肝病、重度營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重感染滲透壓高，損傷血管內(nèi)皮，血栓性靜脈炎,單獨(dú)輸注葡萄糖的缺陷,高血糖葡萄糖輸入過(guò)快胰島素分泌不足胰島素功效下降，如“胰島素抵抗”感染、高代謝、代謝性疾病、臟器功能不全低血糖輸入外源性

14、葡萄糖，胰島素分泌迅速增加。停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降,單瓶輸注脂肪乳的缺陷,脂肪乳劑輸注過(guò)快的后果血漿甘油三酯、游離脂肪酸濃度迅速增高酮癥出血傾向脂肪顆粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺損傷，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄積于肝、肺，臟器功能受損被吞噬細(xì)胞及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，免疫抑制,,,脂肪超載綜合征,發(fā)熱微循環(huán)淤滯、血小板聚集、減少、凝血障礙、溶血等胃腸粘膜損傷、肝腫大、肝酶和膽紅素增高,脂肪超載綜合征的機(jī)理,

15、多不飽和脂肪酸,,慢輸PGE2、PGI2平滑肌舒張,快輸PGF2?、TXA2和LT平滑肌收縮,調(diào)節(jié)平滑肌活性血小板聚集PMN粘附、聚集、吞噬、釋放OFR,避免單瓶輸注副作用的措施,改進(jìn)輸注方式AIO方式放慢輸注速度減少輸注量改善臟器功能,“ 全合一”的概念,包括“各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)”建立在雙能源系統(tǒng)基礎(chǔ)上科學(xué)地混合配制同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 )所有成份同時(shí)輸注病人,混合順序,微量元素和電解質(zhì)加入氨基

16、酸磷酸鹽加入葡萄糖上述二種溶液混合于三腔袋中水溶性和脂溶性維生素混合后加入脂乳將該混合物加入三腔袋中排氣，輕搖其它藥物不能加入TNA中整個(gè)過(guò)程中注意無(wú)菌操作,“全合一”的特性和優(yōu)勢(shì),更少的護(hù)理時(shí)間更少的床旁技術(shù)設(shè)備較少的并發(fā)癥治療費(fèi)用減少病人的住院時(shí)間Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993,糖脂利用率?氮平衡?代謝性并發(fā)癥↓污染↓，導(dǎo)管感染↓各種成份得到稀釋靜脈

17、炎和血栓形成↓Velickovic G, et al, Med Hyg, 1995,配制TNA液,建立配置中心需要考慮的問(wèn)題,土建要求無(wú)菌要求空氣凈化其他相關(guān)設(shè)施,個(gè)性化配方，滿足特殊需要配置中心投資大配置時(shí)間長(zhǎng)，產(chǎn)出有限全國(guó)有配置中心的醫(yī)院<400家差錯(cuò)和污染問(wèn)題仍然難以避免,“全合一”的穩(wěn)定性,包裝容器透氧，不能長(zhǎng)期儲(chǔ)存吸附光線維生素B2是光增敏劑，促進(jìn)氨基酸的光分解VitA，K，C光穩(wěn)定性差,脂肪

18、乳劑的過(guò)氧化問(wèn)題氧氣脂肪乳劑的成分保存條件（光線、溫度、時(shí)間）輸液袋材料（醋酸乙烯EVA、透氣性）抗氧化劑濃度（VitE、C 、A等）微量元素硒、銅、鐵、鋅、錳新生兒、危重癥人和HPN患者尤其應(yīng)注意,提高“全合一”穩(wěn)定性的措施,TNA現(xiàn)配現(xiàn)用，當(dāng)天用完藥物不能混入，需通過(guò)Y型管輸注電解質(zhì)不直接加入脂乳總液體量大于1500ml，葡萄糖終濃度<23%鈣和磷分別加入不同的溶液氨基酸和葡萄糖混合后，確認(rèn)無(wú)沉淀加入脂

19、肪乳,“全合一”的污染問(wèn)題,北京協(xié)和醫(yī)院1990-1995年6540袋“全合一” 用0.22μ濾器“富集”濾膜電鏡檢查雜質(zhì)52次濾膜培養(yǎng)陽(yáng)性13個(gè)酵母菌4個(gè)硝酸鹽陰性桿菌6個(gè)黑曲酶菌3個(gè),電鏡下濾膜上的雜質(zhì)顆粒,電鏡下濾膜上的真菌,三腔袋和雙腔袋,“三腔袋”特點(diǎn),適合絕大多數(shù)病人（70%-90%）特殊病人需單獨(dú)配制減少污染機(jī)會(huì)使用方便,配方中如何能夠包含最新成分劑型更適合低熱卡要求,創(chuàng)傷/應(yīng)激病人的內(nèi)分泌改變,創(chuàng)傷

20、/應(yīng)激,下丘腦,垂體,自主神經(jīng)系統(tǒng),腎上腺素去甲腎上腺素,糖皮質(zhì)激素,胰島素胰高糖素,甲狀腺素,,,,,細(xì)胞因子,,糖原分解，血糖增高，葡萄糖利用障礙，脂肪動(dòng)員，蛋白分解,創(chuàng)傷/應(yīng)激時(shí)糖代謝的改變,創(chuàng)傷/應(yīng)激,下丘腦,髓質(zhì)腎上腺,去甲腎上腺素腎上腺素,肝糖原分解?糖異生? 胰高糖素釋放?胰島素分泌?胰島素阻抗（葡萄糖利用?）,高 血 糖,皮質(zhì)腎上腺,皮質(zhì)激素腎上腺,創(chuàng)傷/應(yīng)激時(shí)脂肪代謝的特點(diǎn),脂肪動(dòng)員成為手術(shù)創(chuàng)傷

21、病人能量的主要來(lái)源，大多數(shù)組織和器官均依賴脂肪酸獲得能量促進(jìn)脂肪動(dòng)員的因素應(yīng)激激素：糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、胰高糖素和生長(zhǎng)激素等交感神經(jīng)興奮脂肪動(dòng)員不受葡萄糖攝入的抑制,創(chuàng)傷/應(yīng)激時(shí)蛋白質(zhì)代謝的改變,糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、兒茶酚胺等使蛋白質(zhì)分解增加，負(fù)氮平衡蛋白質(zhì)丟失合成急性相蛋白通過(guò)糖異生滿足部分組織對(duì)葡萄糖的需求（糖150-200g/kg.d, 約合300-350g蛋白質(zhì)）為組織修復(fù)和更新提供原料骨骼肌分解最明顯,

22、營(yíng)養(yǎng)需要量的確定,間接能量測(cè)定儀25-35kcal/kg·dHarris-Benedict公式,避免過(guò)度喂養(yǎng),過(guò)度喂養(yǎng)的危害,高血糖控制血糖的優(yōu)點(diǎn)Van de Berghe,NEJM,2001,345:1359高血脂氮質(zhì)血癥代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）電解質(zhì)紊亂等,Varga P et al. Is parenteral nutrition guilty? Intensive care med,2003, 29:

23、 1861-4,,營(yíng)養(yǎng)支持認(rèn)識(shí)的進(jìn)步,高熱卡營(yíng)養(yǎng)支持（hyperalimentation）代謝支持（metabolic support）提供最低需要的營(yíng)養(yǎng)底物，減少機(jī)體的負(fù)荷代謝調(diào)理（metabolic intervention）應(yīng)用藥物或生物制劑，降低分解代謝或促進(jìn)合成代謝,營(yíng)養(yǎng)支持種類,根據(jù)提供能量的多少低熱卡營(yíng)養(yǎng)支持（hypocaloric nutrition）創(chuàng)傷/應(yīng)激早期等熱卡營(yíng)養(yǎng)支持（normocaloric

24、nutrition）代謝狀況穩(wěn)定的病人高熱卡營(yíng)養(yǎng)支持（hypercaloric nutrition）營(yíng)養(yǎng)不良或高分解代謝病人，1.25－1.5倍REE,低熱卡營(yíng)養(yǎng)支持的依據(jù),創(chuàng)傷/應(yīng)激早期高血糖，葡萄糖利用率下降創(chuàng)傷/應(yīng)激早期機(jī)體主要依賴脂肪分解供能適量提供葡萄糖可減少糖異生，減少蛋白質(zhì)分解提供足量氨基酸可增加蛋白合成，彌補(bǔ)蛋白質(zhì)的丟失,低熱卡營(yíng)養(yǎng)支持的特點(diǎn),減輕機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)，減少代謝并發(fā)癥減少蛋白質(zhì)分解早期進(jìn)行（術(shù)后2

25、4 — 48h內(nèi)開(kāi)始）應(yīng)用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)5 — 10天經(jīng)周圍靜脈進(jìn)行,低熱卡營(yíng)養(yǎng)支持的方法,碳水化合物 ≤200g/d減少或避免糖異生過(guò)多的碳水化合物加劇高血糖和乳酸酸中毒，增加肺負(fù)擔(dān)氨基酸 1.2~1.5g/kg.d不能減少蛋白質(zhì)丟失，但增加蛋白質(zhì)的合成,低熱卡營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)糖代謝的影響,Muller TF, Muller A, Bachem MG, Lange H. Immediate metabolic effects of

26、 different nutritional regimens in critically ill medical patients. Intensive Care Med 1995 ;21(7):561-6,低熱卡營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)能量消耗的影響,Muller TF et al. Immediate metabolic effects of different nutritional regimens in critically ill m

27、edical patients. Intensive Care Med 1995 ;21(7):561-6,術(shù)后病人不同營(yíng)養(yǎng)方式的比較,適當(dāng)提高脂肪熱卡比例,等氮等熱卡，不同糖脂比TPN對(duì)危重病人的影響多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，47例SAP病人糖脂比5/5或8/2，32kcal/kg，0.27g/kg 氮，共7天5/5患者氮平衡顯著優(yōu)于8/2每日節(jié)氮1.367 g8/2組第4天血糖和第8天GGT均顯著高于5/5組結(jié)論：糖脂

28、比8/2不利于節(jié)氮和控制血糖,Boulétreau P et al. Glucose-lipid ratio is a determinant of nitrogen balance during total parenteral nutrition in critically ill patients: a prospective, randomized, multicenter blind trial with

29、an intention-to-treat analysis. Intensive Care Med.  2005; 31(10):1394-400,CO2生成量的差別,前瞻性對(duì)照研究ICU病人8+8例營(yíng)養(yǎng)支持5天，氨基酸量15%TPN-L: 15%糖＋70%脂肪TPN-G: 75%糖＋10%脂肪,Tappy et al, Crit Care Med 1998, 26(5):860-7,膿毒癥時(shí)糖和脂肪氧化的變化,St

30、oner et al. The effect of sepsis on the oxidation of carbohydrate and fat. Br J Surg 1983, 70:32-5,脂肪酸的分類,依據(jù)脂肪酸碳鏈的長(zhǎng)度分類短鏈脂肪酸（2C - 4C）中鏈脂肪酸（6C - 12C）長(zhǎng)鏈脂肪酸（14C - 24C）依據(jù)不飽和雙鍵有無(wú)、多少和位置分類不飽和脂肪酸單不飽和脂肪酸： n-7、 n-9(橄欖油)多不飽和脂

31、肪酸 (PUFA)：n-3、n-6飽和脂肪酸依據(jù)機(jī)體能否自行合成分類非必需脂肪酸必需脂肪酸（C18 : 2，C18 : 3，C20 : 4）,部分脂肪乳劑中脂肪酸構(gòu)成,,,血管和支氣管，白細(xì)胞、血小板毛細(xì)血管通透性和炎癥反應(yīng)，免疫功能,生物活性遠(yuǎn)不如n-6松馳平滑肌抗血小板聚集、抗凝減輕免疫抑制和炎癥反應(yīng),收縮血管和支氣管白細(xì)胞趨化（產(chǎn)生細(xì)胞因子）加劇炎癥反應(yīng)抑制免疫功能,n-3、n-6與炎癥反應(yīng),n-3脂肪酸,三

32、烯酸環(huán)氧化物PGI3 、TXA3五烯酸脂氧化物 LTB5,n-6脂肪酸,二烯酸環(huán)氧化物PGI2、 PGE2、TXA2四烯酸脂氧化物 LTB4,n-3、n-6與細(xì)胞因子釋放,PUFA，膜磷脂+ PLA2,PUFA,花生四烯酸類炎性介質(zhì),激活細(xì)胞內(nèi)酶系統(tǒng),細(xì)胞增殖,受體活性,離子通道,釋放激素,基因表達(dá),激活中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等,細(xì)胞因子（IL，IFN，TNF，ICAM-1，L-selectin）,n-6 PUFA對(duì)感

33、染時(shí)炎癥反應(yīng)的影響,Mayer et al. Postulated effects of omega-6 and omega-3 (fish oil) based lipid emulsions on immune function in sepsis. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006, 9: 140-148,n-3 PUFA對(duì)感染時(shí)炎癥反應(yīng)的影響,Mayer et al. Postulated

34、effects of omega-6 and omega-3 (fish oil) based lipid emulsions on immune function in sepsis. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006, 9: 140-148,n-3脂肪酸的作用,調(diào)節(jié)免疫功能和炎癥反應(yīng)治療炎性腸病，銀屑病等免疫疾病改善細(xì)胞膜的流動(dòng)性和反應(yīng)性抗心率失常（延長(zhǎng)不應(yīng)期，降低細(xì)胞對(duì)刺激的反應(yīng)性）,松

35、馳平滑肌 — 治療ARDS減輕血小板聚集，改善組織血供改善組織灌注和移植器官功能降低毛細(xì)血管通透性，減輕水腫,n-3脂肪乳劑適應(yīng)證,創(chuàng)傷和手術(shù)后病人減輕炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫SIRS炎性腸道疾病患者支氣管哮喘改善器官血液灌注,n-3 PUFA對(duì)外科病人的影響,Z. Jiang et al.The impact of i.v. fish oil emulsion on clinical outcome and immune f

36、unctions of post-operative cancer patients: a randomized, double blind, controlled,multi-center clinical trial for 203 cases Clinical Nutrition 2005, 24: 609,n-3 PUFA對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良外科病人的影響,VK Malik et al. Perioperative parenteral

37、fish oil in malnourished surgical patients Clinical Nutrition 2005; 24: 590,n-3 PUFA對(duì)手術(shù)死亡率的影響,n-3 PUFA對(duì)腹腔感染的治療效果,Grecu I et al. Parenteral Fish Oil Supplementation in Patients with Abdominal Sepsis. Clin Nutr 2003, 22(Su

38、ppl 1): S23,住院時(shí)間明顯縮短,Grecu I et al. Parenteral Fish Oil Supplementation in Patients with Abdominal Sepsis. Clin Nutr 2003, 22(Suppl 1): S23,PUFA與脂質(zhì)過(guò)氧化,PUFA+OH- = PUFA- +H2OPUFA- +O2 = PUFAO2-PUFAO2- +PUFA=PUFA- +PUFAO2

39、H-脂質(zhì)過(guò)氧化物破壞細(xì)胞膜脂質(zhì)層、蛋白質(zhì)和DNA，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、組織損傷、器官功能障礙、削弱免疫功能、致癌,影響脂肪乳化學(xué)穩(wěn)定性的因素,氧氣脂肪乳劑的成分保存條件（光線、溫度、時(shí)間）輸液袋材料（醋酸乙烯EVA、透氣性）抗氧化劑濃度（維生素E、C 、A等）微量元素硒、銅、鐵、鋅、錳,降低脂肪乳劑中OFR危害的措施,用MCT/LCT或STG代替LCT應(yīng)用含橄欖油(?-9 MUFA)的脂肪乳劑添加維生素E避免過(guò)早加入微量元素

40、（不在貯存的脂肪乳劑或AIO中加入維生素和微量元素排除“三升袋”中的空氣低溫避光保存，現(xiàn)用現(xiàn)配，保存期<1周新生兒、危重癥人和HPN患者尤其應(yīng)注意,MCT特點(diǎn),飽和脂肪酸，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，不易過(guò)氧化分子量小，溶解度大，半衰期短，代謝和清除快而完全直接進(jìn)入線粒體氧化，較少依賴肉毒堿轉(zhuǎn)移酶系統(tǒng)更易被肝臟、肌肉等臟器利用，節(jié)省EFA比LCT更少與白蛋白結(jié)合,MCT特點(diǎn),刺激?-細(xì)胞釋放胰島素，改善葡萄糖利用不易再酯化，對(duì)肝

41、、肺等臟器影響小不在RES中沉積，不對(duì)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和免疫功能造成影響代謝生成酮體，能被腸粘膜上皮和免疫細(xì)胞利用不產(chǎn)生花生四烯酸，沒(méi)有免疫抑制,ATP 脂肪酰CoA 肉毒堿,長(zhǎng)鏈脂肪酸 + CoA,脂肪酰CoA合成酶,脂肪酰CoA,肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶I,肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶II,?-氧化,,線粒體,脂肪酰肉毒堿,長(zhǎng)鏈脂肪酸的氧化過(guò)程,ATP 脂肪酰CoA,

42、中鏈脂肪酸 + CoA,脂肪酰CoA合成酶,脂肪酰CoA,肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶I,肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶II,?-氧化,,線粒體,,脂肪酰肉毒堿,中鏈脂肪酸的氧化過(guò)程,MCT/LCT對(duì)危重病人的影響,Bach，20例感染病人，MCT/LCT組骨骼肌分解代謝率低于LCT組Adolph，嚴(yán)重創(chuàng)傷病人對(duì)MCT/LCT的氧化率比LCT高出一倍Jeevanandam，MCT/LCT組脂肪氧化率明顯高于LCT組，血漿FFA低于LCT組,MCT/LC

43、T對(duì)呼吸功能的影響,LCT有利于肺泡表面活性物質(zhì)生成，短期輸注對(duì)肺功能正常者無(wú)害甚至有益LCT增加PG和TXA2產(chǎn)生，影響ARDS合并感染者氧彌散，增加肺內(nèi)分流和肺血管阻力MCT代謝快，不易沉積，PG產(chǎn)生少，對(duì)肺功能影響小機(jī)械通氣者輸注MCT時(shí)應(yīng)減慢速度,MCT/LCT對(duì)肝功能的影響,肝功異常時(shí)肉毒堿和載脂蛋白合成減少M(fèi)CT不與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白，不加深黃疸肝硬化（代償期）病人對(duì)MCT和 LCT的代謝不受影響，但用量要適度,注意

44、事項(xiàng),MCT氧化過(guò)快，MCT/LCT緩慢輸注C8具有神經(jīng)毒性，血腦屏障破壞者慎用使用結(jié)構(gòu)脂肪乳劑,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,MCT/LCT與STG結(jié)構(gòu)的比較,MCT/LCT物理混合物,MCT,LCT,結(jié)構(gòu)甘油三酯（STG）,甘油,,,N-9單不飽和脂肪乳,含一個(gè)不飽和雙鍵，減少脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物量明顯減少減輕對(duì)免疫功能的不利影響改善肝功能適應(yīng)證HPN病人嬰幼兒器官功能障

45、礙病人,正確、合理使用脂肪乳劑,Guidelines of the German Sepsis Society (2006),patients with severe sepsis or septic shock should receive 30% - 50% of NPC in the form of lipidsPure LCT lipid emulsions should NOT be usedlipid emulsion