股骨頭壞死診治原則

1、股骨頭壞死診治原則,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科 王虎主任醫(yī)師,股骨頭壞死（ONFH）又稱股骨頭缺血性壞死（AVN），國(guó)際骨循環(huán)學(xué)會(huì)（ARCO）及美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）新定義是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。,定義,股骨頭的結(jié)構(gòu),股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制,目前有兩種主流學(xué)說 1、脂肪栓塞：臨床已證實(shí)股骨頭壞死的血管內(nèi)有脂肪栓塞。

2、2、骨內(nèi)血管損害及骨內(nèi)高壓：軟骨下骨和松質(zhì)骨內(nèi)小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)破壞，發(fā)生血管炎，骨內(nèi)靜脈回流受阻，骨內(nèi)高壓而引起骨壞死。,5,病因,創(chuàng)傷因素：為股骨頭壞死的常見原因，股骨頭、股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)外傷性脫位等非創(chuàng)傷性因素：1、腎上腺糖皮質(zhì)激素2、乙醇中毒3、減壓病4、鐮刀細(xì)胞性貧血5、特發(fā)性股骨頭壞死,分期及分型,診斷,(一)伴有膝關(guān)節(jié)疼痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限。常有髖部外傷史、皮質(zhì)類固醇類藥物應(yīng)用史、酗酒史及潛水員等職業(yè)史X線平片：在股骨頭壞

3、死的診斷中仍有不可替代作用。(二)MRI影像：MR檢查對(duì)股骨頭壞死具有較高的敏感性。表現(xiàn)為T1WI局限性軟骨下線樣低信號(hào)或T2WI“雙線征”(三)X線影像：正位和蛙式位是診斷股骨頭壞死的x線基本體位，通常表現(xiàn)為硬化、囊變及“新月征”等。(四)CT掃描征象：通常出現(xiàn)骨硬化帶包繞壞死骨、修復(fù)骨，或表現(xiàn)為軟骨下骨斷裂口。,診斷,(五)放射性核素檢查：股骨頭急性期骨掃描可見冷區(qū)；壞死修復(fù)期表現(xiàn)為熱區(qū)中有冷區(qū)，即“面包圈樣”改變。單光子發(fā)射

4、計(jì)算機(jī)斷層顯像或許可能提高放射性核素檢查對(duì)股骨頭壞死診斷的靈敏度。正電子發(fā)射斷層掃描(Positron emission tomography，PET)可能比MRI和SPECT更早發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死征象，并可以預(yù)測(cè)股骨頭壞死的進(jìn)展。8|。(六)骨組織活檢：骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩多于50％，且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死。(七)數(shù)字減影血管造影：表現(xiàn)為股骨頭血供受損、中斷或淤滯。不建議在診斷時(shí)常規(guī)應(yīng)用。除(一)外，(二)至(七)另外符合

5、任意一條即可確診。,治療,治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。股骨頭壞死進(jìn)展較快，非手術(shù)治療效果不佳，多數(shù)患者需要手術(shù)治療。,一）股骨頭髓芯減壓術(shù),髓芯減壓術(shù)歷史久，療效肯定。目前可分為細(xì)針鉆孔減壓術(shù)和粗通道髓芯減壓術(shù)。其區(qū)別主要在于減壓通道的直徑不同，可配合干細(xì)胞移植 ( 或濃集自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植) 。,二）不帶血運(yùn)骨移植術(shù),不帶血運(yùn)骨移植術(shù) 應(yīng)用較多的有經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子減壓植骨術(shù)、經(jīng)股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術(shù)等。植骨方法包括壓緊植骨、

6、支撐植骨等。應(yīng)用的植骨材料包括自體皮松質(zhì)骨、異體骨、骨替代材料。,三）截骨術(shù),將壞死區(qū)移出股骨頭負(fù)重區(qū)。應(yīng)用于臨床的截骨術(shù)包括內(nèi)翻或外翻截骨、經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)等。截骨術(shù)以不改建股骨髓腔為原則選擇。,四）帶血運(yùn)自體骨移植,帶血運(yùn)自體骨移植 自體骨移植可分為髖周骨瓣移植及腓骨移植。髖關(guān)節(jié)周圍帶血管蒂骨瓣的選擇有多種。,五）人工關(guān)節(jié)置換術(shù),人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 股骨頭一旦塌陷較重( ARCO Ⅲc 期、Ⅳ期) ，出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重喪失或疼痛較重，

7、應(yīng)選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。,六、治療方案選擇的原則,選擇治療方案應(yīng)根據(jù)壞死分期、患者年齡、患者對(duì)保留關(guān)節(jié)治療的依從性等全面考慮。,六、治療方案選擇的原則,（一） 不同分期股骨頭壞死的治療選擇 對(duì)于ARCO 0期非創(chuàng)傷性O(shè)NFH，如果一側(cè)確診，對(duì)側(cè)高度懷疑ARCO 0期，宜嚴(yán)密觀察，建議每6個(gè)月進(jìn)行MRI隨訪。另外，學(xué)術(shù)界對(duì)無癥狀的ONFH治療存在爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為對(duì)壞死體積大（＞30％）、壞死位于負(fù)重區(qū)的ONFH應(yīng)積極治療，不應(yīng)等待癥

8、狀出現(xiàn)。學(xué)組推薦：髓芯減壓術(shù)或非手術(shù)治療手段聯(lián)合應(yīng)用。ARCOⅠ期： ONFH如果屬于無癥狀、 非負(fù)重區(qū)、病灶面積＜15％，可嚴(yán)密觀察，定期隨訪；有癥狀或病灶＞ 15％者，應(yīng)積極進(jìn)行保留關(guān)節(jié)治療，學(xué)組推薦：髓芯減壓術(shù)、帶血管自體 骨移植術(shù)同時(shí)結(jié)合下肢牽引及藥物等治療。,治療方案選擇的原則,ARCOⅡ期：ONFH 尚未塌陷的患者，學(xué)組推薦：髓芯減壓術(shù)、帶血管自體骨移植術(shù)、不帶血管的骨移植（壞死范圍?。?；ARCOIIIa

9、、IIIb期 ：ONFH學(xué)組推薦采用各種帶血管自體骨移植術(shù)、有限表面置換術(shù)治療。ARCOIIIc、IV期：ONFH患者中，如果癥狀輕、年齡小，可選擇保留關(guān)節(jié)手術(shù)，學(xué)組推薦：帶血管自體骨骨移植；其他患者可選擇表面置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。,,,治療方案選擇的原則,（二）年齡因素與治療方案的選擇 雖然關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一項(xiàng)成熟和經(jīng)典的骨科治療技術(shù)已經(jīng)在髖關(guān)節(jié)疾病的治療中取得了巨大的成功，大于55歲患者成骨能力差，血管

10、條件也不如青壯年,保頭治療成功率相對(duì)較低， 因此對(duì)于此年齡段ONFH病例，通常進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換。但對(duì)于中青年股骨頭缺血性壞死患者應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換遠(yuǎn)期效果并不理想。,,對(duì)于年齡在20~40歲 ONFH病例，由于患者活動(dòng)量較大，應(yīng)選擇即能保頭又不至于對(duì)可能進(jìn)行的THA造成不利影響的治療方案。,,對(duì)于中年處于ONFH較早期階段（無塌陷）應(yīng)盡最大努力保頭，如髓芯減壓術(shù)、帶血管自體骨移植術(shù)；如果處于ONFH中晚期，應(yīng)結(jié)合患者