肩痛及肩關節(jié)半脫位

1、肩痛及肩關節(jié)半脫位的預防與治療,香港職業(yè)治療學院二00四年七月,肩關節(jié)半脫位,肩關節(jié)半脫位在偏癱病例中是極為普遍。其發(fā)生率在上肢嚴重癱瘓的患者分別是73%,66%和60% (Najenso等1971; Najenson和Pikielni1965; Smith等1982)。肩關節(jié)半脫位本身並無疼痛。透過正確體位擺放和活動手法,肩關節(jié)半脫位是可以避免的。若避免不了,治療師必須先糾正脫位,再作進一步治療。,肩關節(jié)的結構,肩關節(jié)是由肩胛骨

2、、肱骨和鎖骨組成基本架構,肩胛骨關節(jié)盂和肱骨頭組成肩關節(jié)。三分之二的肱骨頭位於關節(jié)盂外。,肩峰,鎖骨,肩胛骨,肱骨,關節(jié)囊,肋骨,肩關節(jié)的結構,肩關節(jié)的穩(wěn)定性全賴周圍強壯的肌肉系統(tǒng)。“旋袖肌” (岡上肌、岡下肌、小圓肌、大圓肌和肩胛下肌)對於避免關節(jié)盂和肱骨分離特別重要。,肩關節(jié)的結構,正常情況下,肩胛骨關節(jié)盂朝向上、向前及向外,在預防向下脫位方面起著重要作用。上臂內(nèi)收時, 關節(jié)囊上部及喙肱韌帶緊張,被動地阻止了肱骨頭的側向移動(肩

3、關節(jié)的鎖定機制),也就防止了向下脫位。,正常 ‘肩胛骨-肱骨節(jié)奏’的既定定律,0° to 60° 60° to 120°,肩胛骨靜止肱骨和肩胛骨之活動是2:1肱骨必須先向外轉才把肩關節(jié)前伸,肩關節(jié)半脫位的種類,肩關節(jié)半脫位可跟據(jù)脫位方向分為三大類:肩關節(jié)下向脫位肩關節(jié)前向脫位肩關節(jié)上向脫位,肩關節(jié)下向脫位,,,肩關節(jié)下向脫位的誘因,患側軀幹完全癱瘓或鬆弛,肩胛骨的隱定性減低並往下

4、旋,令關節(jié)盂向下方傾斜,引致肱骨頭向下脫位。 患肢的重量會增加肱骨頭內(nèi)旋的傾向,加重肩關節(jié)下向脫位的情況。肱骨頭的位置會墮在肩胛骨關節(jié)盂之下。(肩峰角肱骨頭有1至2隻手指之過多虛位。),,,,1,2,3,肩關節(jié)前向脫位的誘因,多發(fā)生在肱骨頭的位置在肩胛骨關節(jié)盂之下、內(nèi)旋和在關節(jié)盂之前。驟眼看來,鎖骨長度縮短。 肩胛骨往下旋卻向上,肩胛骨的脊骨緣及下角可能突起。當肱骨頭的位置繼續(xù)往關節(jié)盂之前移離,肱骨遠端會成過度背伸及肘關節(jié)屈曲的姿

5、勢。 任何需要肱骨和手向前伸的動作,都十分困難,因為肱骨頭的位置被固定在肩胛骨關節(jié)盂之前而不能夠滑回關節(jié)盂中。 當患者嘗試高舉患肢時,所出現(xiàn)的動作多是肩關節(jié)向上、內(nèi)旋、過度背伸和肘關節(jié)屈曲等。長期肩關節(jié)前向脫位的患者中,肘關節(jié)屈曲及前臂內(nèi)收向腹部的情度變得更嚴重。,,,肩關節(jié)上向脫位的誘因,肱骨頭的位置在肩胛骨關節(jié)盂之上並固定在肩峰之下 。多發(fā)生在那些患者的肩胛骨上移、外展、內(nèi)旋和軀幹活動活躍。肱骨頭牢牢地保持著內(nèi)旋及外展的位置

6、, 令肘關節(jié)從正面看來在肩關節(jié)之下卻又向外與胸骨保持距離。 活動範圍只限於和肩關節(jié)向上、內(nèi)旋和外展。 久而久之,關節(jié)囊上部軟組織硬化,胸肌及旋袖肌亦會緊縮,造成長遠後違癥,難以建立獨立分離動作。,,,,肩關節(jié)半脫位,預防肩關節(jié)半脫位,所謂預防勝於治療。透過正確體位擺放和扶抱轉移手法,可以避免引致肩關節(jié)半脫位。正確體位擺放正確扶抱轉移手法使用上臂吊帶,正確體位擺放,仰臥軀幹平躺,將患側肩胛拉前並放一枕墊在肩胛下保持肩胛的正常位

7、置,另外,手肘、腕關節(jié)和手指保持伸直。,側臥-患側臥位 將患側肩胛拉前,肩關節(jié)前舉,肘關節(jié)伸直, 前臂後旋,掌心向上,手指伸直散開。健側上肢自然放在身上,避免前舉引起側側肩胛骨相對後縮。,正確體位擺放,側臥-健側臥位頭向健側臥, 軀幹與床面成直角, 將患側肩胛拉前,肩關節(jié)前舉, 手肘、腕關節(jié)和手指保持伸直,放置於胸前的枕墊上。健側上肢自然屈曲放在胸腹前。,坐椅當患者坐立時,把患肢放在桌面或輪椅桌上。保持肩胛向前, 肘、前臂、腕、指

8、各關節(jié)平放桌上。,正確扶抱轉移手法,病床轉移及站立 治療師面向患者,將患肢乘托在自己的手臂上,再將雙手按著患者兩邊肩胛或臀部等主控制點來協(xié)肋患者站起來。,坐姿 教導患者把雙手擺放在椅子的把手上,軀幹前傾及將重心左右轉移,把臀部及大腿慢慢向前、向後滑動。治療師可以手或膝按著患者患膝,協(xié)助患者將患側向後滑動。,使用上臂吊帶,如果正確使用,可以幫助維持肱骨頭在關節(jié)盂窩中,但無法刺激所需肌肉的活動。 近年眾多文獻當中對於肩帶在預防及糾正肩

9、關節(jié)半脫位成效的認受性普遍不高,意見參差 。若須使用,緊記只在患肢處於弛緩性癱瘓、缺乏承托時,才短暫性使用。,肩關節(jié)半脫位的治療,糾正肩關節(jié)半脫位被動肩關節(jié)活動偏癱上肢負重活動,糾正肩關節(jié)半脫位,雖然肩關節(jié)半脫位可分為三大類,但糾正的手法卻有其共通點,都是透過矯正肩胛骨的位置,恢復肩胛骨的正常姿勢,使關節(jié)盂位置正常,恢復盂肱關節(jié)的一種被動的功能,即肩關節(jié)肩的原有被動鎖定機制。,糾正肩關節(jié)下向脫位手法,治療師用手扶著肩胛骨的脊骨緣及

10、下角,同時將肩胛骨向外(upward rotation)牽拉,將肩胛骨覆原至正確位置。另一隻手把患側肱骨外旋(correct internal rotation)及向上輕提,以減低半脫位的分離。,,,糾正肩關節(jié)前向脫位手法,先糾正肩胛骨的位置,治療師用手扶著肩胛骨的脊骨緣及下角,同時將肩胛骨向下及外牽拉,將肩胛骨覆原及固定在正確位置。另一隻手把患側肱骨脫離內(nèi)旋,好讓肱骨頭與關節(jié)盂取得平衡後,把患側肱骨脫離過度背伸的情況,將肱骨頭托回

11、關節(jié)盂中。,,,糾正肩關節(jié)上向脫位手法,肩關節(jié)上向脫位是眾多脫位中,最難糾正。治療師用手扶著肩胛骨的脊骨緣及下角,同時將肩胛骨向下外牽拉,將肩胛骨覆原及固定在正確位置。另一隻手把患側肱骨外收,及若有須要,須同時輕輕往下拉,使肱骨頭離開肩峰。,肩關節(jié)復位手法,,,,,,,,,被動肩關節(jié)活動,肩胛骨活動 治療師可選擇將患者擺放在側臥或坐姿來進行肩胛骨活動。治療師用手扶著肩胛骨,另一隻手同時扶著鎖骨和肱骨,將整個肩關節(jié)牢牢按著,然後慢慢

12、盡量將肩胛骨往上、下、前、後牽拉。往上、下牽拉目的是將緊縮的背闊肌(latissimus)、斜方肌和菱形肌(scapula elevators)拉鬆;住前、後牽拉目的則是令肱骨頭向內(nèi)及外旋,將緊縮的旋袖肌拉鬆。,被動肩關節(jié)活動,治療師用手扶著肩胛骨,另一隻手同時扶著肱骨末端近肘關節(jié)的位置,肱骨頭須保持在外旋的姿勢。緊記既定的盂肱關節(jié)活動定律(即盂肱關節(jié)外展頭45°及前舉頭45°至60°,肩胛骨處於靜止狀

13、態(tài)。往後的60°至120°中,肱骨每移動2°,肩胛骨相對地上旋1°。接著的120°至180°中,須配合軀幹伸展)。,盂肱關節(jié)活動,,進行外展的被動活動時,治療師可利用握手手法,引導盂肱關節(jié)外展和外旋,並放在治療師膝蓋或目標上。最後要求患者進行下半身主導的向側重心轉移,增加盂肱關節(jié)外展和外旋的活動幅度。,偏癱上肢負重活動,偏癱上肢負重活動時,對關節(jié)的擠壓和加壓,反射性地刺激肌肉的

14、活動和關節(jié)的力學感應,促進肩關節(jié)的穩(wěn)定。,偏癱上肢負重活動,將患肢負重在桌上,進行下半身主導的向前重心轉移,將患肢負重在床上,進行下半身主導的向側重心轉移,偏癱上肢負重活動,肩痛,除了意外受傷, 中風患者肩痛的發(fā)展都比較典形。肩痛的初時, 患者在關節(jié)被動活動範圍的終末段才感到劇烈疼痛,並可準確指出疼痛部位。若情況沒有改善,不單活動範圍的終末段才感到劇烈疼痛,而是整個活動範圍、某一特定姿勢、甚至晚間臥床也感到痛楚,亦難以確切指出疼痛部位。

15、若再不改善治療方法, 患者不單終日感到劇烈疼痛,而且感到疼痛的範圍會伸至整個患肢和手部。影嚮治療效果。,肩痛的原因,肩胛肱骨協(xié)調(diào)活動的喪失患者上肢向外側被抬起,而肩胛保持固定時,肱骨與肩峰起互相擠壓作用,引起肩痛。 肩胛骨周圍的肌張力須與上肢肌張力相同,才能保持協(xié)調(diào)地以相同的速度一起運動,提供自然的保護。肩胛骨旋轉延遲的主因是肩胛骨後縮及下沉組織的肌張力增高所致。,肩痛的原因,肱骨外旋不充足患者上肢不能外旋是由于痙攣的肩內(nèi)旋肌強力

16、的牽拉所致。被動外展運動時,肱骨大結節(jié)(greater tuberosity)被喙肩弓阻擋而引起疼痛。 旋袖肌撕裂的一個常見因素,當上肢被粗暴地外展時,並沒有足夠外旋,不能使大結節(jié)避開肩峰,結節(jié)上勒帶嵌入肱骨大結節(jié)與肩峰之間,造成損傷。,肩痛的原因,肱骨在關節(jié)盂內(nèi)下移不充份由于痙攣阻礙了肱骨頭在關節(jié)盂內(nèi)必要的內(nèi)下運動,以致任何外展上肢的嘗試都會引起肩痛。觸診時,治療師能感到患者肱骨頭緊緊地貼于肩峰下。,肩痛的原因,不正確的處理手法或

17、活動 不正確的被動活動手法和上肢自我輔助運動 上肢被動運動時,若只抬起上肢遠瑞,而沒有控制肩胛骨,肩胛骨位置便保持靜止,肱骨亦沒有外旋,這情況下,軟組織便會受到擠壓,引起疼痛。疼痛和害怕疼痛的心理會增加屈肌張力, 增高屈肌痙攣模式的張力,令肩胛骨下沈、上肢內(nèi)旋。若繼續(xù)強行牽拉上肢,只會加劇損傷程度。,肩痛的原因,不正確的處理手法或活動不正確的扶抱轉移技巧 協(xié)肋患者調(diào)整坐姿、床椅轉移、行走時,只牽拉患者上肢,沒有支撐沈重的軀幹,

18、患者移動身體時迫使肩關節(jié)外展,極易導致肩的損傷。不正確的護理技巧護理活動(如穿衣服、洗腋窩等)中,胡亂抬起上肢。不正確的治療活動肩關節(jié)的滑輪(pully)練習沒有使肩胛骨充份旋轉和肱骨外旋,用滑輪鍛練容易造成肩週結構的損傷。,預防肩痛,跟治療肩關節(jié)半脫位的原理一樣,預防才是最有效益的方法。肩痛是絕對可以預防的。了解引起肩痛的原因,透過:正確體位擺放、扶抱轉移和護理投巧、正確的肩胛骨鬆解及上肢被動活動手法,可以避免對肩關節(jié)

19、造成不必要的損傷和疼痛。,治療肩痛,找出引致肩痛的原因,對正下藥。早期癥狀 在治療師引導或患者自助性上肢活動前,治療師必須鬆解肩胛骨及應用軀幹旋轉以抑制痙攣。 檢查及確定患者在進行自助性或利用器材的上肢活動時,姿勢和方法正確無誤,否則加以糾正。嚴重肩痛先減輕痛楚,才慢慢增加肩關節(jié)無痛性的活動範圍。鼓勵側臥,方便肩胛骨自由活動,但須逐漸進行。 患者雖感到肩痛,並不代表不能進行其它治療活動如軀幹轉移重心等。,治療肩痛,改變肩部

20、運動的方式,先從近端部份治療肩胛骨和肩,而不是從遠端手部抬起上肢。利用軀幹重心轉移的活動配合手法將肩帶(從腋下)往上托,拉長患側軀幹,仰制患側痙攣,間接幫助鬆解肩胛骨。 讓患者坐著,患者向前平舉雙手,身體前傾摸自己的雙腳(肩關節(jié)活動度為90°),其間治療師須把手放在肩胛骨上促進該運動。若肩痛好轉,可將肩關節(jié)活動度略為增加。此時,可要求患者叉握雙手,放在前面的一個大球或放在桌上的毛巾上,身前傾將球或毛巾推離身軀,再返回原位。這