即時(shí)和長(zhǎng)期佩戴臂懸?guī)?duì)腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位的影響

1、即時(shí)和長(zhǎng)期佩戴臂懸?guī)?duì)腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位的影響,Arm Slings,翻自,背景,偏癱肩痛（HSP）是中風(fēng)后造成功能喪失的最常見的并發(fā)癥之一。發(fā)病率從5％上升到84％，平均發(fā)病率為55％。HSP往往會(huì)導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，住院時(shí)間延長(zhǎng)，破壞康復(fù)過程中的早期關(guān)鍵階段，因此對(duì)長(zhǎng)期治療結(jié)果有負(fù)面影響。由于復(fù)雜的肩關(guān)節(jié)解剖和生物力學(xué)，HSP的最終原因是多方面的，但肩關(guān)節(jié)半脫位（GHS）通常被認(rèn)為是導(dǎo)致肩痛的主要原因之一。,半脫位通常被認(rèn)為與

2、上肢功能差也有關(guān)。半脫位同時(shí)也是發(fā)展成為肩關(guān)節(jié)綜合征或其他并發(fā)癥（關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，臂叢神經(jīng)損傷，軟組織粘連和肩峰撞擊綜合征）的重要危險(xiǎn)因素。這些吊帶通常在臨床上用來(lái)減少疼痛或增加功能，目的是通過支撐手臂來(lái)抵抗癱瘓上肢的肱骨向下的重力，從而預(yù)防或治療半脫位，避免進(jìn)一步創(chuàng)傷。但吊帶也可能會(huì)限制手臂伸展和感覺輸入，并且隨著時(shí)間的推移產(chǎn)生攣縮。鑒于可能對(duì)病人產(chǎn)生負(fù)面影響，應(yīng)對(duì)吊帶的類型及應(yīng)用方法進(jìn)行評(píng)估。由于沒有標(biāo)準(zhǔn)的指南，治療師常常必須依

3、靠自己的主觀判斷和以前的經(jīng)驗(yàn)（如果有的話）來(lái)確定如何針對(duì)患者選擇最合適的吊帶。,本研究將比較2種不同類型的吊帶。一種是Actimove® Sling（BSN醫(yī)療SA公司，Leuven，比利時(shí)）支持病人的前臂，間接固定和支持肩部。一種是Shoulderlift Brace（V!Go, Wetteren，比利時(shí)）直接支撐肩關(guān)節(jié)，即允許前臂自由移動(dòng)。,研究目的,actimove吊帶,shoulderlift吊帶,可以通過影像學(xué)分

4、析肩峰和肱骨的距離（AHD）來(lái)評(píng)估糾正肩關(guān)節(jié)半脫位的吊帶。然而，超聲也是一個(gè)可靠的方法，可以用來(lái)測(cè)量腦卒中患者的GHS，將被用于這項(xiàng)研究。 本研究的目的是兩個(gè)： -通過超聲測(cè)量肩峰肱骨的距離（AHD）確定使用 actimove和shoulderlift吊帶的即時(shí)和長(zhǎng)期的影響。 -探討吊帶對(duì)偏癱肩痛和肩關(guān)節(jié)被動(dòng)ROM的影響。,材料與方法,參與者入選標(biāo)準(zhǔn),分組,患者被隨機(jī)分配到三個(gè)不同的組：第一組是不穿吊帶的對(duì)照組（在白天時(shí)手

5、臂置于適當(dāng)?shù)奈恢?，在行走中按要求給予患者一定的支撐），第二組穿actimove吊帶，第三組穿shoulderlift吊帶。分組是通過抽取數(shù)字1, 2，3（與組號(hào)相對(duì)應(yīng)）來(lái)執(zhí)行的。為了保證分組的公正，在介入前準(zhǔn)備了信封。一個(gè)獨(dú)立沒有被告知數(shù)字含義的人，他被要求畫這個(gè)信封。,設(shè)備安裝由訓(xùn)練有素的治療師、護(hù)理人員或家庭成員完成。參加者6周內(nèi)在每天的活動(dòng)時(shí)間戴著他們的裝置，躺在床上和正式治療期間不佩戴。治療依從性沒有系統(tǒng)地評(píng)估，但是所有的團(tuán)隊(duì)成

6、員都被告知程序并控制患者的依從性。所有患者，接受同等標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)計(jì)劃。對(duì)嚴(yán)重受損的上肢，治療計(jì)劃著重于避免相關(guān)并發(fā)癥（如痙攣、攣縮、疼痛）和進(jìn)行適合損傷程度的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。此外，患者的PT應(yīng)注重平衡（坐、站）和步態(tài)。PT通過不同的混合方法進(jìn)行干預(yù)（如Bobath，運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)，PNF）。所有患者均接受職業(yè)康復(fù)，如果需要的話也會(huì)進(jìn)行言語(yǔ)治療和認(rèn)知訓(xùn)練。所有被招募的病人同意參加這項(xiàng)研究，并在參與前簽署了知情同意書。研究受到了根特大學(xué)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委

7、員會(huì)批準(zhǔn)。,人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),在59名患者篩選資格，32人包括在研究中。其中一個(gè)病人決定結(jié)束，是因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)過早參與佩戴actimove吊帶使她不舒服。另外三個(gè)病人被排除在外，其中兩個(gè)是因?yàn)樵诟深A(yù)開始時(shí)沒有半脫位，一個(gè)是因?yàn)椴∪瞬蛔袷卦搮f(xié)議。,組與組之間通過中風(fēng)后的時(shí)間，手臂功能，軀干控制和疼痛相比較。 與對(duì)照組和actimove組相比，shoulderlift組比較年輕，檢測(cè)到的年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.033）。 然而，年齡和偏癱肩

8、痛之間無(wú)相關(guān)性。,分別在研究開始和治療6周后進(jìn)行。,測(cè)量,肩峰肱骨的距離（AHD）的超聲檢查,患者坐在一個(gè)有靠背，無(wú)扶手的椅子上，雙腳平放在地板上。肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂中立位，肱骨處于中立位。必要時(shí)，用墊子支撐手臂，但肘部不允許支撐，以消除對(duì)肩關(guān)節(jié)的影響。根據(jù)測(cè)量，肩部位于中立或內(nèi)旋位。,一個(gè)經(jīng)過培訓(xùn)的治療師，使用Colormaster 128 EXt-IZ (Telemed UAB, 維爾紐斯, 立陶宛)來(lái)進(jìn)行超聲測(cè)量

9、。超 聲傳感器被放置肩峰外側(cè)沿肱骨縱軸來(lái)確定AHD。肩峰外 側(cè)緣與肱骨頭之間的距離有兩種不同的方式來(lái)定義：到 肱骨頭的最短距離和大結(jié)節(jié)上緣最近的邊緣的距離。肩關(guān)節(jié)半脫位的程度（dAHD1）=患側(cè)的AHD-健側(cè)的AHD。 矯正程度（dAHD2）=無(wú)吊帶時(shí)AHD-有吊帶時(shí)AHD。 應(yīng)用支持裝置后立即再測(cè)量AHD。僅在內(nèi)旋時(shí)測(cè)量比較兩種 吊帶，因?yàn)楫?dāng)佩戴actimove吊帶時(shí)，不可能定位在中立位。 當(dāng)佩戴shoulde

10、rlift吊帶時(shí)，只有當(dāng)患者沒有佩戴肩部部 分時(shí)才能進(jìn)行超聲檢查，因?yàn)榕宕骱蟛豢赡軐鞲衅鞣胖?在肩峰上。,疼痛,疼痛強(qiáng)度使用視覺模擬評(píng)估?；颊弑灰笤谛菹r(shí)、活動(dòng)時(shí)和晚上，對(duì)肩部疼痛程度從0到10分進(jìn)行評(píng)估。使用了問卷來(lái)研究疼痛的其他方面，如頻率和手臂在不同位置下的舒適度的評(píng)估。由于肩關(guān)節(jié)評(píng)分問卷SRQ中不是所有問題都適合中風(fēng)患者，所以只有從肩部評(píng)定問卷中選用有關(guān)強(qiáng)度的具體問題?；颊哂?個(gè)選項(xiàng)來(lái)回答關(guān)于肩痛的頻率和強(qiáng)度的問題，

11、并評(píng)估手臂在不同位置的舒適度。問卷總分為35分。,次要結(jié)果測(cè)量,被動(dòng)ROM,01,測(cè)量患者仰臥位下肩部和肘部的被動(dòng)ROM。 記下肩關(guān)節(jié)屈曲，外展，外旋和肘關(guān)節(jié)伸展時(shí)的無(wú)痛ROM。,改良Ashworth,02,評(píng)估仰臥位患者上肢痙攣狀態(tài)。,軀干損傷量表（TIS）,03,評(píng)估軀干控制，該測(cè)試包含3個(gè)子量表（靜態(tài)，動(dòng)態(tài)坐位平衡和軀干協(xié)調(diào)），得分范圍為0至23.,Fugl Meyer,04,評(píng)估量化上肢運(yùn)動(dòng)缺陷。統(tǒng)計(jì)分析均采用上肢總分和肩肘評(píng)分

12、。,統(tǒng)計(jì)分析,使用社會(huì)科學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件版本23（spss 23.0）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用夏皮羅-威爾克檢驗(yàn)正態(tài)分布。采用單因素方差分析比較各組在發(fā)病前后的半脫位平均水平。為了比較所有組的開始和結(jié)束時(shí)半脫位的平均水平，進(jìn)行了重復(fù)測(cè)量分析的一般線性模型。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較各組在干預(yù)開始和干預(yù)后的平均矯正水平。根據(jù)正態(tài)的Kruskal Wallis試驗(yàn)或單因素方差分析進(jìn)行比較，在開始和結(jié)束的干預(yù)的人口數(shù)據(jù)和組間臨床測(cè)量的手段。比較發(fā)病和臨床測(cè)量

13、的手段后，使用了不同的群體的Wilcoxon符號(hào)檢驗(yàn)干預(yù)。變量間的相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)分析。在所有測(cè)試中，概率值低于0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,對(duì)肩峰和肱骨距離的影響,起初，兩組之間的半脫位程度和應(yīng)用吊帶的立即矯正間無(wú)明顯差異。Shoulderlift吊帶將半脫位程度矯正63％，而actimove吊帶矯正36％。經(jīng)過6周的時(shí)間，組間無(wú)明顯差異，無(wú)論是半脫位程度還是應(yīng)用吊帶后的矯正。在治療后階段，Shoulderli

14、ft組的矯正減少到28％，而actimove組為24％（表二）。,dAHD1 = 患側(cè)AHD-健側(cè)AHD=半脫位水平;dAHD2 = 患側(cè)AHD-患側(cè)佩戴吊帶AHD=糾正程度。,進(jìn)行重復(fù)測(cè)量的一般線性模型，用于確定時(shí)間組相互作用效應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)旋位測(cè)量的半脫位有顯著差異（圖5a; p = 0.025）。 shoulderlift組的dhad1在6周內(nèi)增加了12.44％（1.03毫米）。 六周后隨著時(shí)間的推移，actimove組肩峰肱骨的距

15、離保持相對(duì)不變，顯示關(guān)節(jié)半脫位只有2.77%（0.27毫米）的小部分減少。在對(duì)照組中，肩峰肱骨的距離減小有37.59％（3.30mm），這意味著半脫位程度明顯減輕。對(duì)于中立位的測(cè)量，得到相同的結(jié)果，但沒有達(dá)到顯著水平。,臨床測(cè)量及相關(guān)性,在研究開始時(shí)，所有組之間疼痛變量沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 6周后，與其他兩組相比，actimove組患者休息時(shí)疼痛更多（p = 0.036）。評(píng)估6周內(nèi)疼痛評(píng)分時(shí)，無(wú)明顯變化。根據(jù)調(diào)查問卷，所有患者報(bào)告了鍛煉，

16、運(yùn)動(dòng)和日常護(hù)理中的疼痛評(píng)分。3組疼痛和半脫位程度無(wú)相關(guān)性。上肢痙攣在6周前后均較低。兩組兩次都沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)的差異，在6周內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)明顯的變化。此外，痙攣和肩痛之間也沒有相關(guān)關(guān)系，也沒有發(fā)現(xiàn)半脫位的相關(guān)性。開始時(shí)，所有組的ROM都做了比較。所有的組在開始和6周后的ROM（所有方向）之間中均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)變化。值得注意的是，與shoulderlift組相比，actimove和對(duì)照組外展、外旋的ROM降低。與開始時(shí)所有組的上肢功能（FMUE）相

17、比較，6周后Shoulderlift組和對(duì)照組患者的評(píng)分顯著增加（P＜0.05）。上肢功能評(píng)分和半脫位水平不相關(guān)。,,表3中提供了開始時(shí)和6周后所有臨床測(cè)量的概述。,表四—6周內(nèi)活動(dòng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度與肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外展的ROM 的相關(guān)性。,肩外展的ROM與干預(yù)結(jié)束時(shí)測(cè)量的疼痛強(qiáng)度（VAS）顯著相關(guān)。,結(jié)論,目前的研究結(jié)果表明，不穿吊帶能減少肩關(guān)節(jié)半脫位的程度，而穿吊帶似乎不能防止疼痛和肩部半脫位。因此，吊帶可能不是首選的治